老年肾病患者低蛋白饮食的优化方案

老年肾病患者低蛋白饮食的优化方案演讲人01老年肾病患者低蛋白饮食的优化方案02低蛋白饮食在老年肾病患者中的理论基础与核心价值03老年肾病患者低蛋白饮食的特殊性：挑战与需求04老年肾病患者低蛋白饮食的优化方案：从“原则”到“实践”05监测与随访：“动态调整”确保安全有效06多学科协作：“团队作战”优化管理07总结与展望：回归“以患者为中心”的优化本质目录01老年肾病患者低蛋白饮食的优化方案老年肾病患者低蛋白饮食的优化方案在临床实践中，老年肾病患者（通常指年龄≥65岁、合并慢性肾脏病CKD3-5期或肾衰竭的患者）的饮食管理始终是肾内科与老年医学科关注的重点。低蛋白饮食（LowProteinDiet，LPD）作为延缓肾功能进展、减少尿毒症毒素生成的核心措施，其应用却常因老年患者的特殊性——如营养不良高发、合并症复杂、生理机能退化——而面临诸多挑战。我曾接诊过一位82岁的李奶奶，她因CKD4期接受低蛋白饮食治疗，家属为“严格控制蛋白”，几乎完全杜绝动物蛋白，3个月后出现重度营养不良、肌少症加重，甚至因肌肉无力跌倒骨折。这个案例让我深刻意识到：老年肾病患者的低蛋白饮食绝非简单的“蛋白减量”，而是需要基于循证医学、结合个体特征的“系统性优化”。本文将从理论基础、老年特殊性、具体优化策略、监测与随访、多学科协作五个维度，全面探讨老年肾病患者低蛋白饮食的优化方案，旨在为临床实践提供兼具科学性与人文关怀的指导。02低蛋白饮食在老年肾病患者中的理论基础与核心价值低蛋白饮食在老年肾病患者中的理论基础与核心价值低蛋白饮食并非针对肾病患者的“特殊限制”，而是基于肾脏生理病理机制的精准干预。在展开老年患者的优化方案前，需首先明确其理论基础，这是所有策略制定的逻辑起点。1低蛋白饮食延缓肾功能进展的核心机制肾脏作为人体“代谢工厂”，每日需滤过约180L血浆，其中蛋白质代谢终产物（如尿素氮、肌酐、尿酸、吲哚类等）需通过肾小球滤过排出。当肾功能受损（eGFR下降），肾小球滤过率（GFR）降低，这些毒素在体内蓄积，进一步损伤肾小管间质，形成“高滤过-高代谢-肾损伤”的恶性循环。低蛋白饮食通过以下机制打破这一循环：-减轻肾小球高滤过负担：实验研究表明，高蛋白饮食（>1.3g/kg/d）会增加肾小球毛细血管内压，导致“肾小球高滤过”，而低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）可降低肾小球滤过负荷，延缓肾小球硬化进展。MDRD研究（1994年）首次证实，在CKD3-4期患者中，低蛋白饮食（0.6g/kg/d+α-酮酸）可使肾功能下降速率延缓30%-40%。1低蛋白饮食延缓肾功能进展的核心机制-减少蛋白尿与肾小管损伤：蛋白尿不仅是肾损伤的标志，更是肾小管间质纤维化的“驱动因素”。低蛋白饮食可降低肾小球基底膜通透性，减少尿蛋白排泄；同时，肾小管内filteredproteinload减少，减轻肾小管重吸收负担，延缓小管间质损伤。-改善代谢性酸中毒：老年肾病患者常合并代谢性酸中毒（因肾脏排酸、产氨能力下降），而高蛋白饮食代谢产生的硫酸盐、磷酸盐会加重酸中毒。低蛋白饮食减少酸性物质生成，联合碳酸氢钠补充，可纠正酸中毒，抑制肌肉蛋白分解（酸中毒是肌肉消耗的独立危险因素）。2不同CKD分期的低蛋白饮食目标：个体化“量”的界定低蛋白饮食的“量”并非一刀切，需根据CKD分期、年龄、营养状态动态调整。国内外指南（如KDIGO2012、中国CKD营养治疗专家共识2021）明确：01-CKD3期（eGFR30-59ml/min/1.73m²）：推荐蛋白摄入量0.6-0.8g/kg/d（理想体重），其中优质蛋白（含必需氨基酸EAA丰富的动物蛋白）占比≥50%。02-CKD4-5期（eGFR<30ml/min/1.73m²）：蛋白摄入量可降至0.6g/kg/d，但需同时补充α-酮酸（0.12g/kg/d），以弥补EAA不足，防止负氮平衡。032不同CKD分期的低蛋白饮食目标：个体化“量”的界定-老年患者“特殊考量”：≥65岁患者因基础代谢率下降、肌肉量减少，不宜过度限制蛋白（如<0.6g/kg/d），否则易导致“蛋白质-能量消耗（PEW）”。ESPEN指南（2020）建议，老年CKD患者蛋白摄入量下限为0.6g/kg/d，合并营养不良时可暂提至0.8g/kg/d，待营养状态改善后再逐步下调。3低蛋白饮食与“营养安全”的平衡：避免“治疗过度”低蛋白饮食的核心矛盾在于“延缓肾损”与“预防营养不良”的平衡。老年患者因咀嚼功能减退、食欲下降、消化吸收功能减弱，本身已是营养不良高发人群（研究显示，老年CKD患者营养不良发生率高达40%-60%）。若单纯强调“低蛋白”，忽视营养支持，可能引发：-肌少症（sarcopenia）：肌肉质量下降、力量减弱，增加跌倒、骨折、死亡风险；-免疫功能低下：抗体生成减少，感染风险升高（老年CKD患者感染是第二大死亡原因）；-生活质量下降：乏力、厌食、抑郁，影响治疗依从性。因此，优化方案的首要原则是“在保证肾损延缓效果的前提下，最大限度维持营养状态”，而非“为低蛋白而低蛋白”。03老年肾病患者低蛋白饮食的特殊性：挑战与需求老年肾病患者低蛋白饮食的特殊性：挑战与需求老年患者并非“年轻患者的简单老龄化”，其生理、病理、心理特征决定了低蛋白饮食需解决“多重叠加问题”。只有充分认识这些特殊性，才能制定真正有效的优化策略。1生理机能退化：消化、吸收、代谢的“老年化改变”-消化功能减退：老年人唾液淀粉酶、胃蛋白酶分泌减少，胃排空延迟，肠道黏膜萎缩，导致蛋白质消化吸收效率下降。例如，60岁以上健康人对蛋白质的生物利用度比年轻人降低10%-15%，合并CKD时因肠道水肿、毒素蓄积，这一比例可能达20%以上。-肌肉合成代谢减弱：老年患者“肌肉合成抵抗”现象显著，即使摄入足够蛋白质，肌肉合成率仍低于年轻人，加之CKD常合并“胰岛素抵抗”，进一步加剧肌肉消耗。研究显示，老年CKD患者每日需1.2-1.5g/kg/d蛋白才能维持肌肉量，但这一剂量对肾功能不全患者可能过高，需通过“优质蛋白+支链氨基酸”优化。-水电解质调节能力下降：老年肾脏浓缩稀释功能减退，对钠、钾、磷的调节能力减弱。低蛋白饮食虽可减少磷摄入（每100g优质蛋白含磷约100-200mg），但仍需警惕“隐性高磷”（如加工食品、植酸磷），同时避免低钾、低钙导致的电解质紊乱。2合并症复杂：多病共存下的“饮食冲突”老年肾病患者常合并多种慢性疾病，低蛋白饮食需兼顾各疾病需求，避免“顾此失彼”：-糖尿病肾病（最常见合并症，占比约30%）：需控制血糖，但部分降糖药（如二甲双胍）可能因低蛋白饮食（减少碳水化合物摄入）而调整剂量；同时，糖尿病肾病本身需限制蛋白，但过度限制可能导致血糖波动（因碳水化合物摄入不足）。-心脑血管疾病：需限制饱和脂肪、胆固醇（如动物内脏），但优质蛋白（如鱼类、瘦肉）富含不饱和脂肪酸（如ω-3），对心血管有益，需平衡“限脂”与“优质蛋白”的关系。-痛风/高尿酸血症：需限制嘌呤（如海鲜、肉汤），但动物蛋白是优质蛋白主要来源，需选择低嘌呤优质蛋白（如鸡蛋、牛奶），避免“因噎废食”。3心理与社会因素：依从性的“隐形枷锁”1-认知功能减退：部分老年患者（如阿尔茨海默病）无法理解饮食限制的目的，易自行随意进食；或因“记不住”饮食方案，出现漏餐、误食高蛋白食物。2-焦虑与抑郁：老年患者常因“不能吃这个、不能吃那个”产生“被剥夺感”，甚至拒绝治疗。我曾遇到一位70岁患者，因家属反复强调“不能吃肉”，出现抑郁情绪，体重短期内下降8kg，最终不得不暂停低蛋白饮食。3-社会支持不足：独居老人或家属缺乏营养知识，无法正确执行饮食方案；经济条件差者可能因“优质蛋白价格高”（如深海鱼、蛋白粉）选择廉价低质量蛋白（如油炸食品），进一步加重营养不良。4营养评估的复杂性：“传统指标”的局限性老年肾病患者营养评估不能仅依赖“白蛋白（ALB）”这一传统指标，因ALB半衰期长（20天），且受感染、炎症、肝功能等多因素影响，无法及时反映营养状态。需结合：01-主观评估：主观整体评估（SGA）、患者自评量表（如SNAQ），重点关注近期体重变化（3个月下降>5%提示营养不良）、食欲、进食量。02-客观指标：前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期营养）、肌酐身高指数（CrHI，反映肌肉量）、握力（男性<30kg、女性<20kg提示肌少症）、小腿围（<31cm提示营养不良）。03-功能性指标：6分钟步行距离（<400m提示活动耐力下降）、日常生活能力量表（ADL）评分，反映营养状态对功能的影响。0404老年肾病患者低蛋白饮食的优化方案：从“原则”到“实践”老年肾病患者低蛋白饮食的优化方案：从“原则”到“实践”基于上述理论基础与特殊性，老年肾病患者低蛋白饮食的优化方案需围绕“个体化、全面性、动态化”展开，涵盖蛋白质、热量、电解质、微量营养素、烹饪方式、行为干预等多个维度。1蛋白质优化：“质”与“量”的精准平衡蛋白质是优化方案的核心，需同时解决“吃多少”和“吃什么”的问题。1蛋白质优化：“质”与“量”的精准平衡1.1“量”的个体化制定：分期+状态+目标-初始剂量：根据CKD分期（eGFR）、理想体重（IBW，男性=身高-105，女性=身高-110）计算，CKD3期0.7-0.8g/kg/d，CKD4-5期0.6-0.7g/kg/d；合并营养不良（如ALB<35g/L、体重下降>5%）时，暂提至0.8g/kg/d，待ALB回升至>38g/L、体重稳定后，每2周下调0.1g/kg/d，直至目标剂量。-动态调整：若患者出现感染、手术、创伤等应激状态，需暂时提高蛋白摄入至1.0-1.2g/kg/d（应激期过后1-2周恢复原剂量），避免“分解代谢大于合成”加重营养不良。1蛋白质优化：“质”与“量”的精准平衡1.2“质”的优化：优质蛋白为主，植物蛋白“巧搭配”-优质蛋白选择：优先选择“高生物利用度、低磷、低嘌呤”的动物蛋白，如：-鸡蛋（每日1-2个，含优质蛋白6-12g，磷约100mg）；-牛奶（每日250ml，含优质蛋白7.5g，磷约225mg，CKD5期患者需限至125ml/d）；-瘦肉（如鸡肉、鱼肉，每日50-75g，选择“白肉优于红肉”，深海鱼如三文鱼富含ω-3，每周2-3次）；-乳清蛋白粉（消化吸收率高，适合吞咽困难者，每日10-20g，分2次餐间补充）。-植物蛋白“限量使用”：植物蛋白（如豆类、谷物）因含必需氨基酸不全、磷/植酸含量高，需严格限制（每日<25g），但可少量选用“低磷豆制品”（如北豆腐、内酯豆腐，每日50g），替代部分动物蛋白，降低成本（尤其对经济困难者）。1蛋白质优化：“质”与“量”的精准平衡1.2“质”的优化：优质蛋白为主，植物蛋白“巧搭配”-EAA与α-酮酸补充：对于严格低蛋白饮食（<0.6g/kg/d）或持续营养不良者，需补充必需氨基酸（EAA）或α-酮酸（如开同，含8种EAA+5种α-酮酸），剂量0.1-0.2g/kg/d。研究证实，α-酮酸可通过“氮节约作用”减少尿素生成，同时促进蛋白质合成，且不增加肾脏负担。2热量补充：“零氮平衡”的能量保障热量是蛋白质合成的基础，若热量不足（<25kcal/kg/d），即使摄入足够蛋白，也会被分解供能，导致负氮平衡。老年患者热量需求计算需考虑：-基础能量消耗（BEE）：采用Harris-Benedict公式计算，男性BEE=66.473+13.751×体重(kg)+5.003×身高(cm)-6.755×年龄；女性BEE=655.0959+9.563×体重(kg)+1.849×身高(cm)-4.676×年龄，再根据活动量（卧床1.2，轻度活动1.3）调整总热量（TEE=BEE×活动系数）。-碳水化合物与脂肪比例：碳水化合物占比50%-60%（以复合碳水为主，如全麦面包、燕麦、红薯，避免简单糖），脂肪占比30%（不饱和脂肪占70%，如橄榄油、坚果、深海鱼，限制饱和脂肪如猪油、黄油），蛋白质占比10%-15%（即0.6-0.8g/kg/d）。2热量补充：“零氮平衡”的能量保障-特殊人群热量调整：肥胖者（BMI≥28）需减少热量至25-30kcal/kg/d；消瘦者（BMI<18.5）可增加至35kcal/kg/d（避免过度增加心脏负担）。实践技巧：对于食欲差者，可采用“少食多餐”（每日5-6餐），在两餐间添加“能量密度高”的食物，如花生酱（每勺含热量100kcal、蛋白质4g）、牛油果（每100g含热量160kcal、蛋白质2g），或口服营养补充（ONS，如全安素、能全素，每次200ml，含热量200kcal、蛋白质10g）。3电解质与微量营养素管理：“精准调控”避免失衡老年肾病患者电解质紊乱风险高，需根据血生化结果动态调整饮食：3电解质与微量营养素管理：“精准调控”避免失衡3.1磷：从“限制”到“控制”-高磷血症（血磷>1.51mmol/L）：除限制蛋白（每100g优质蛋白含磷100-200mg）外，需避免“隐形磷”（如加工食品、碳酸饮料、植酸磷——全谷物、坚果），烹饪时“水煮去磷”（如肉类先煮5分钟倒掉汤水），必要时磷结合剂（如碳酸钙、司维拉姆）随餐服用。-低磷血症（血磷<0.81mmol/L）：少见，多因过度限制磷或腹泻，可补充低磷蛋白（如鸡蛋清），每日2-3个，或口服磷制剂（如磷酸钠盐）。3电解质与微量营养素管理：“精准调控”避免失衡3.2钾：根据血钾“灵活调整”-高钾血症（血钾>5.0mmol/L）：限制高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜），烹饪时“切泡水”（蔬菜切后泡2小时，可去除30%-50%钾），避免低钠盐（含钾）。-低钾血症（血钾<3.5mmol/L）：适量补充高钾低蛋白食物（如南瓜、冬瓜、苹果汁），每日200-300ml，或口服氯化钾溶液。3电解质与微量营养素管理：“精准调控”避免失衡3.3钙与维生素D：预防肾性骨病-低钙血症（血钙<2.1mmol/L）：补充钙剂（如碳酸钙600mg/d，随餐服用），同时限制磷（避免高磷血症导致的“钙磷沉积”）；-维生素D缺乏（25-OH-D<20ng/ml）：补充活性维生素D（如骨化三醇0.25-0.5μg/d），或普通维生素D（800-1000IU/d），需监测血钙、磷、PTH（甲状旁腺激素），防止维生素D中毒。3电解质与微量营养素管理：“精准调控”避免失衡3.4其他微量营养素：针对性补充-维生素B族：老年CKD患者因食欲差、饮食限制，易缺乏维生素B1、B6、B12，可复合维生素B片（每日1片）；-铁：合并贫血者（Hb<110g/L），优先选择“低磷铁剂”（如蔗糖铁，静脉补充），口服铁剂（如琥珀酸亚铁）需避免与茶、钙剂同服；-膳食纤维：预防便秘（老年患者活动少，易便秘），可选用可溶性纤维（如燕麦、魔芋），每日25-30g，避免不溶性纤维（如粗粮过多）加重肠道负担。4个体化饮食方案设计：“一人一策”的精准落地老年患者饮食方案需结合“生活习惯、合并症、自理能力”定制，避免“标准化方案”的生搬硬套。以下提供三类常见场景的方案示例：3.4.1场景一：独居、轻度认知障碍、CKD4期患者（75岁，男性，eGFR25ml/min/1.73m²，BMI22，ALB36g/L）-目标蛋白：0.7g/kg/d（理想体重65kg，总量45.5g/d）；-热量：30kcal/kg/d=1950kcal/d；-饮食结构：-早餐（7:00）：鸡蛋1个（6g蛋白）+牛奶200ml（6g蛋白）+燕麦50g（5g蛋白）+苹果1个（低钾，200kcal）；4个体化饮食方案设计：“一人一策”的精准落地-午餐（12:00）：米饭100g（复合碳水，200kcal）+清蒸鲈鱼75g（15g蛋白）+炒冬瓜200g（低磷、低钾，100kcal）+橄榄油10g（90kcal）；-晚餐（18:00）：面条100g（200kcal）+豆腐50g（3g蛋白）+鸡胸肉50g（10g蛋白）+凉拌菠菜100g（先泡水去钾，50kcal）；-加餐（10:00、15:00）：全安素200ml（10g蛋白、200kcal）×2次；-行为干预：家属安装“智能药盒”提醒服药，每周1次营养师上门指导，用“图片卡”标注高/低蛋白食物（如“红叉”标注肉类，“绿勾”标注豆腐）。4个体化饮食方案设计：“一人一策”的精准落地3.4.2场景二：合并糖尿病、吞咽困难、CKD5期患者（82岁，女性，eGFR15ml/min/1.73m²，糖尿病10年，BMI20，ALB32g/L）-目标蛋白：0.6g/kg/d（理想体重55kg，总量33g/d）+α-酮酸0.12g/kg/d（6.6g/d）；-热量：35kcal/kg/d=1925kcal/d；-饮食调整：-吞咽困难：将食物改为“糊状”（如用搅拌机制作蔬菜泥、肉泥），避免固体食物误吸；4个体化饮食方案设计：“一人一策”的精准落地-糖尿病：碳水化合物控制均匀（每餐50g，分3餐+3次加餐），选择低GI食物（如燕麦、红薯），避免精米白面；-示例：早餐（7:30）：蔬菜鸡蛋羹（鸡蛋1个+菠菜50g，6g蛋白）+无糖酸奶100ml（3g蛋白）+全麦面包50g（50g碳水）；午餐（12:00）：鱼肉泥（三文鱼50g，10g蛋白）+南瓜泥200g（30g碳水）+橄榄油5g（45kcal）；晚餐（18:00）：鸡肉豆腐羹（鸡胸肉50g+豆腐50g，13g蛋白）+山药泥150g（30g碳水）；加餐：ONS（200ml，10g蛋白）×3次；-电解质管理：因CKD5期，血钾偏高（5.2mmol/L），避免香蕉、橙子，蔬菜切后泡水，选用低钾水果（如苹果、梨）。4个体化饮食方案设计：“一人一策”的精准落地3.4.3场景三：重度营养不良、合并感染、CKD4期患者（78岁，男性，eGFR30ml/min/1.73m²，BMI18，ALB28g/L，肺部感染）-目标蛋白：短期1.0g/kg/d（理想体重60kg，总量60g/d），感染控制后降至0.8g/kg/d；-热量：40kcal/kg/d=2400kcal/d；-营养支持：-经口饮食：每日6餐，每餐添加“蛋白粉”（乳清蛋白10g/次）和“能量包”（花生酱10g/次）；4个体化饮食方案设计：“一人一策”的精准落地-若经口摄入不足<80%，加用ONS（500ml/d，含蛋白25g、热量500kcal），必要时鼻饲（选用肾型匀浆膳，蛋白0.8g/kg/d，热量35kcal/kg/d）；-监测：每日监测体重、出入量，每3天查ALB、前白蛋白，感染控制后逐步下调蛋白剂量。5烹饪方式与行为干预：“细节决定成败”老年患者饮食方案的执行，很大程度上依赖于“烹饪方式”的改良和“行为干预”的依从性提升。5烹饪方式与行为干预：“细节决定成败”5.1烹饪方式：“三减一增”原则-减盐：每日盐摄入<5g（约1啤酒瓶盖），避免酱油、味精、咸菜，用“葱姜蒜、香草（如迷迭香、百里香）、醋、柠檬汁”调味；-减油：每日油摄入20-25g（约2-3汤匙），优先选择橄榄油、菜籽油，避免油炸、油煎，采用蒸、煮、炖、凉拌；-减磷：肉类先“水煮去汤”，避免喝肉汤、老火汤（汤中磷含量是肉的3-5倍）；-增膳食纤维：蔬菜切细丝或泥（便于吞咽），保留水果皮（如苹果皮，含可溶性纤维），每日添加奇亚籽（5g，含5g膳食纤维、2g蛋白）。5烹饪方式与行为干预：“细节决定成败”5.2行为干预：“多维度”提升依从性-教育方式：对老年患者采用“一对一演示+图文手册”（如用大字版“食物交换份表”），避免复杂术语，用“举例说明”（如“1个鸡蛋=1两瘦肉，每天最多吃2个鸡蛋”）；-心理疏导：定期评估患者情绪（如用老年抑郁量表GDS），对有焦虑、抑郁者，由心理医生介入，通过“认知行为疗法”改变“饮食=剥夺”的错误认知；-家属参与：邀请家属参与饮食咨询，教会家属“低蛋白食谱制作”（如“低蛋白米饭”：用低蛋白面粉替代部分大米），家属监督可提高依从性约50%；-工具辅助：使用“智能营养APP”（如“肾康饮食”），扫描食物条码即可查看蛋白、磷含量；对视力差者，家属可语音输入食物名称，APP自动计算当日蛋白摄入量。05监测与随访：“动态调整”确保安全有效监测与随访：“动态调整”确保安全有效低蛋白饮食不是“一成不变”的方案，需通过定期监测与随访，根据患者反应、指标变化及时调整，避免“治疗不足”或“过度治疗”。1监测指标：营养、肾功能、电解质的“三位一体”1.1营养指标：反映“营养状态”1-常规指标：每月测1次体重（晨起空腹、排便后，固定时间）、BMI、ALB、前白蛋白（半衰期短，反映近期营养）；2-肌肉指标：每3个月测1次握力（使用握力计）、小腿围（用软尺测量，最大周径）、肌酐身高指数（CrHI=实测尿肌酐/理想尿肌酐×100%，<80%提示肌肉减少）；3-功能性指标：每6个月评估1次6分钟步行距离（反映活动耐力）、ADL评分（反映日常生活能力）。1监测指标：营养、肾功能、电解质的“三位一体”1.2肾功能指标：反映“延缓效果”-eGFR：每3个月测1次（CKD4-5期患者需每月1次），若eGFR下降速率>3ml/min/1.73m²/年，需排查饮食是否过度限制（如蛋白<0.6g/kg/d）、感染、药物等因素；-尿蛋白定量：每6个月测1次（24小时尿蛋白），若尿蛋白增加>30%，需评估血压、血糖控制是否达标，必要时调整RAAS抑制剂剂量。1监测指标：营养、肾功能、电解质的“三位一体”1.3电解质与微量营养素：反映“代谢平衡”-电解质：每月测1次血钾、磷、钙，若血钾>5.5mmol/L或磷>1.78mmol/L，需强化磷限制、调整磷结合剂；若血钙<2.0mmol/L，需补充钙剂和活性维生素D；-微量营养素：每6个月测1次25-OH-D（维生素D）、铁蛋白、叶酸，针对性补充。2随访频率与内容：“个体化”随访计划-初始阶段（饮食调整后1个月）：每周1次随访，内容包括饮食日记检查（记录3天饮食，计算蛋白摄入量）、体重变化、有无乏力、恶心等症状，调整饮食方案；-稳定期（连续3个月指标稳定）：每2-4周1次随访，重点监测营养指标（ALB、前白蛋白）、肾功能（eGFR、尿蛋白），评估依从性；-特殊情况（感染、手术、体重骤降）：立即随访，必要时住院治疗，调整蛋白和热量摄入。06多学科协作：“团队作战”优化管理多学科协作：“团队作战”优化管理老年肾病患者低蛋白饮食管理绝非肾内科医生“单打独斗”，需肾内科、营养科、老年