村卫生室常见病随访制度

PAGE村卫生室常见病随访制度一、总则（一）目的为加强村卫生室对常见病患者的管理，提高医疗服务质量，促进患者康复，特制定本随访制度。本制度旨在规范随访工作流程，确保随访的及时性、准确性和有效性，保障患者的健康权益，提升村卫生室的整体服务水平，更好地满足村民对基本医疗服务的需求。（二）适用范围本制度适用于本村卫生室对辖区内患有常见疾病的患者进行随访管理。常见疾病主要包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病后遗症等。（三）基本原则1.以人为本原则：以患者为中心，关注患者的健康需求，提供全面、个性化的随访服务。2.规范有序原则：严格按照规定的流程和标准进行随访，确保随访工作的规范化、标准化。3.及时准确原则：及时开展随访工作，准确记录患者信息和病情变化，为后续治疗提供依据。4.保密原则：保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息和病情资料。二、随访职责分工（一）村医职责1.负责对分管患者进行随访，按照规定的时间和内容完成随访工作。2.详细记录患者的随访信息，包括症状、体征、用药情况、检查结果等，并及时更新患者的健康档案。3.根据患者的病情变化，给予相应的健康指导和治疗建议，必要时及时转诊上级医疗机构。4.协助卫生室负责人做好随访资料的整理和分析工作，为制定医疗服务计划提供依据。（二）卫生室负责人职责1.组织和协调随访工作，制定随访计划和方案，确保随访工作的顺利开展。2.定期检查随访工作的执行情况，对随访记录进行审核，发现问题及时督促整改。3.负责与上级医疗机构沟通协调，及时了解最新的诊疗规范和技术，为村医提供业务指导。4.对随访工作中发现的共性问题进行分析总结，提出改进措施，不断完善随访制度。三、随访内容（一）一般情况1.了解患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。2.询问患者的生活习惯，如饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。（二）病情变化1.询问患者近期的症状表现，如是否有头痛、头晕、心慌、气短、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等不适症状。2.了解患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用药时间、用药依从性等，评估药物治疗效果和不良反应。3.对于患有慢性病的患者，测量血压、血糖、心率等指标，观察病情控制情况。（三）健康指导1.根据患者的病情和生活习惯，给予针对性的健康指导，如饮食调整、运动建议、戒烟限酒等。2.向患者宣传常见疾病的防治知识，提高患者的自我保健意识和能力。3.指导患者正确使用药物，告知患者用药注意事项和复诊时间。（四）心理支持关注患者的心理状态，了解患者是否存在焦虑、抑郁等情绪问题，给予心理支持和安慰，必要时提供心理咨询渠道。四、随访方式（一）电话随访对于病情相对稳定、居住距离卫生室较近且方便联系的患者，主要采用电话随访的方式。通过电话与患者沟通，了解患者的病情变化和健康状况，给予相应的指导和建议。（二）上门随访对于行动不便、病情较重或需要面对面检查的患者，村医应上门进行随访。上门随访时，携带必要的检查设备，如血压计、血糖仪等，为患者进行检查，并详细了解患者的情况，提供个性化的服务。（三）门诊随访患者前来卫生室就诊时，在诊疗过程中同时进行随访。对患者近期的病情进行询问和了解，更新健康档案信息，给予进一步的健康指导和治疗建议。五、随访频率（一）慢性病患者1.高血压、糖尿病患者：每周至少随访1次。对于血压、血糖控制不稳定的患者，应增加随访次数，根据病情调整治疗方案。2.冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病后遗症等患者：每2周至少随访1次。重点关注患者的症状变化、用药情况和并发症发生情况。（二）急性病患者1.对于感冒、发热、腹泻等急性病患者，在病情好转后1周内进行随访，了解患者的康复情况，给予饮食、休息等方面的指导。2.对于外伤患者，根据伤口愈合情况进行随访，一般在伤口拆线后1周内随访1次，观察伤口有无感染、愈合不良等情况，指导患者进行伤口护理。六、随访记录与档案管理（一）随访记录要求1.村医应使用统一的随访记录表，认真填写随访信息，确保记录内容真实、准确、完整。2.随访记录应包括随访时间、患者基本信息、病情变化、健康指导、下次随访时间等内容，不得漏项。3.对于患者的症状、体征、检查结果等信息，应详细记录，必要时可附图说明。（二）档案管理1.建立健全患者健康档案，将随访记录及时归入患者健康档案中。健康档案应一人一档，长期保存。2.定期对健康档案进行整理和更新，确保档案信息的连续性和完整性。3.严格遵守档案管理制度，保护患者隐私，防止档案信息泄露。未经患者同意，不得擅自向他人提供患者的健康档案信息。七、随访结果处理（一）病情稳定1.如果患者病情稳定，按照既定的随访计划继续进行随访管理。2.给予患者表扬和鼓励，增强患者的自我保健信心，同时提醒患者注意保持健康的生活方式。（二）病情变化1.当发现患者病情出现变化时，村医应详细评估病情，根据患者的具体情况调整治疗方案或及时转诊上级医疗机构。2.对于需要转诊的患者，村医应协助患者联系上级医疗机构，提供必要的病情资料和转诊建议，并跟踪患者的转诊情况。（三）并发症或不良反应1.如果患者出现并发症或药物不良反应，应立即采取相应的救治措施，并及时向上级医疗机构报告。2.对并发症或不良反应进行详细记录和分析，总结经验教训，为今后的治疗提供参考。八、质量控制与考核（一）质量控制1.卫生室负责人定期对随访工作进行检查，随机抽取一定数量的随访记录进行审核，检查随访内容是否完整、准确，随访频率是否符合要求，健康指导是否到位等。2.对随访工作中发现的问题及时进行反馈和整改，确保随访工作质量不断提高。（二）考核1.建立随访工作考核制度，将随访工作纳入村医绩效考核内容。考核指标包括随访完成率、随访记录质量、患者满意度等。2.根据考核结果，对表现优秀的村医给予表彰和奖励，对未达到考核要求的村医进行督促和指导，必要时进行相应的处罚。九、培训与监督（一）培训1.定期组织村医参加随访业务培训，培训内容包括随访制度、随访流程、常见疾病诊疗规范、健康指导方法等。2.通过邀请上级专家授课、开展内部交流讨论、观看教学视频等方式，提高村医的随访业务水平和服务能力。（二）监督1.卫生室负责人加强对