老年骨质疏松患者老年综合评估指导补充方案

老年骨质疏松患者老年综合评估指导补充方案演讲人01老年骨质疏松患者老年综合评估指导补充方案02老年骨质疏松患者老年综合评估的核心价值03老年骨质疏松患者CGA的核心维度与实施路径04基于CGA的老年骨质疏松患者个体化干预方案05方案实施与动态管理：从“静态评估”到“全程关怀”06总结与展望：回归“全人关怀”的老年骨质疏松管理目录01老年骨质疏松患者老年综合评估指导补充方案02老年骨质疏松患者老年综合评估的核心价值老年骨质疏松患者老年综合评估的核心价值在老龄化进程加速的今天，骨质疏松症已成为威胁我国老年人健康的“沉默杀手”。据《中国骨质疏松症流行病学调查报告（2023）》显示，我国60岁以上人群骨质疏松患病率高达36%，其中女性为51%，男性为10.7%，而老年骨质疏松患者并发骨折的发生率超过20%，且5年内再骨折风险翻倍。传统骨质疏松管理模式多聚焦于骨密度检测和药物干预，却往往忽视了老年患者的独特性——多重共病、功能衰退、心理社会因素交织，这些“非骨骼因素”恰恰是决定治疗效果与生活质量的关键。作为一名深耕老年医学十余年的临床工作者，我曾接诊过一位78岁的李奶奶，她因“轻微跌倒导致腰椎骨折”入院，骨密度T值-3.5，属于严重骨质疏松。但深入评估发现，她不仅患有高血压、糖尿病，还存在肌力下降（握力＜18kg）、平衡障碍（计时起走试验＞12秒）、抑郁焦虑（GDS-15评分＞10分），且独居、缺乏照护支持。老年骨质疏松患者老年综合评估的核心价值单纯给予抗骨质疏松药物治疗后，她依然因“害怕再次跌倒”而长期卧床，3个月内并发肺部感染和肌肉萎缩。这一案例让我深刻意识到：老年骨质疏松的管理必须跳出“唯骨密度论”的局限，通过老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）构建“全人视角”的评估-干预体系，才能实现“预防骨折、维持功能、提升生活质量”的终极目标。CGA作为老年医学的核心工具，通过多维度、跨学科的系统评估，识别老年患者的生理、心理、社会功能等问题，为个体化干预提供依据。对于骨质疏松患者，CGA的价值在于：①揭示“隐性风险因素”（如肌少症、跌倒倾向）；②平衡“治疗获益与负担”（如药物不良反应与肝肾功能）；③整合“医疗资源与社会支持”（如居家改造与社区康复）；④实现“从疾病治疗到健康促进”的转变。本文将基于CGA框架，结合骨质疏松病理特征，构建一套覆盖评估、干预、随访的全程指导补充方案。03老年骨质疏松患者CGA的核心维度与实施路径老年骨质疏松患者CGA的核心维度与实施路径CGA的核心在于“全面性”与“个体化”，需根据老年骨质疏松患者的特点，重点聚焦以下六大维度，每个维度需结合标准化工具与临床观察，形成“量化评估-风险分层-问题导向”的闭环。躯体功能评估：从“骨骼健康”到“整体功能”的延伸骨质疏松的本质是“骨量减少+骨微结构破坏”，但其直接危害是“骨折风险”，而骨折的发生与“跌倒”和“骨骼强度”共同相关。因此，躯体功能评估需超越骨密度，聚焦与跌倒和功能衰退相关的指标。躯体功能评估：从“骨骼健康”到“整体功能”的延伸肌肉-骨骼功能评估-肌力评估：肌肉是“骨骼的卫士”，肌力下降（尤其是下肢肌力）是跌倒的独立危险因素。推荐使用握力计（握力＜18kg为男性肌力下降，＜16kg为女性）和5次坐立试验（完成时间＞12秒提示下肢肌力不足）。对于无法完成标准测试的患者，可采用“徒手肌力分级法”（MMT）评估股四头肌、腘绳肌等关键肌群。-平衡与步态评估：平衡功能障碍是跌倒的直接前兆。推荐“计时起走测试”（TUGT）：从坐位起立，行走3米后转身返回原位坐下，时间≥10秒提示跌倒高风险；“Berg平衡量表”（BBS）评分＜40分需进行跌倒预防干预。步态评估可采用“10米步行测试”（步速＜0.8m/s提示功能下降）或观察“步态对称性、步幅、步频”等参数。躯体功能评估：从“骨骼健康”到“整体功能”的延伸肌肉-骨骼功能评估-骨密度与骨折风险评估：双能X线吸收法（DXA）是诊断金标准，但需结合临床骨折风险（FRAX®工具）：10年内主要骨质疏松性骨折概率≥20%或髋部骨折概率≥3%需启动抗骨质疏松治疗。对于已发生骨折的患者，需评估“骨折类型”（椎体骨折、髋部骨折、桡骨远端骨折）、“愈合情况”（如椎体骨折后椎体高度丢失率＞20%提示畸形风险）及“并发症”（如骨不连、内固定失败）。躯体功能评估：从“骨骼健康”到“整体功能”的延伸感官与神经系统评估-视觉与听觉：老年人视力下降（如白内障、青光眼）和听力障碍会显著增加跌倒风险。推荐“国际标准视力表”（视力＜0.3）和“纯音测听听阈测试”（听力＞40dBHL提示障碍）。-神经系统：周围神经病变（如糖尿病足）、帕金森病、脑卒中后遗症等会导致感觉异常或运动协调障碍，需通过“10g尼龙丝触觉试验”（足底感觉减退提示跌倒风险）、“指鼻试验”“跟膝胫试验”等评估。躯体功能评估：从“骨骼健康”到“整体功能”的延伸日常生活活动能力（ADL）评估ADL是衡量独立生活能力的核心指标，包括基础ADL（BADL，如穿衣、进食、如厕）和工具性ADL（IADL，如购物、做饭、用药）。推荐“Barthel指数”（BI＜60分提示重度依赖，60-90分提示中度依赖）和“Lawton-BrodyIADL量表”（评分＜5分提示无法独立生活）。对于骨质疏松患者，需特别关注“转移能力”（如从床上到轮椅的转移）和“户外活动能力”，这些直接影响骨折后的康复效果。认知与心理功能评估：识别“隐性障碍”对治疗的影响老年骨质疏松患者常合并认知功能障碍（如阿尔茨海默病、血管性痴呆）或心理问题（如抑郁、焦虑），这些会严重影响治疗依从性、康复积极性及生活质量。认知与心理功能评估：识别“隐性障碍”对治疗的影响认知功能评估-筛查工具：对于社区或门诊患者，推荐“简易精神状态检查”（MMSE），文盲≥17分、小学≥20分、初中及以上≥24分为正常；对于轻度认知障碍（MCI）高风险人群，可采用“蒙特利尔认知评估”（MoCA），评分＜26分提示需进一步神经科评估。-专项评估：对于疑似痴呆患者，需评估“记忆力”（如逻辑记忆测试）、“执行功能”（如连线测试B）和“语言功能”（如命名能力），以明确痴呆类型（阿尔茨海默病、路易体痴呆等），因为不同类型的痴呆对跌倒和骨折的影响机制不同（如路易体痴呆的“跌倒-意识障碍”发作）。认知与心理功能评估：识别“隐性障碍”对治疗的影响心理状态评估-抑郁与焦虑：骨质疏松患者因慢性疼痛、活动受限、形象改变（如驼背），抑郁发生率高达30%-50%。推荐“老年抑郁量表”（GDS-15），评分≥5分提示抑郁风险；“医院焦虑抑郁量表”（HADS-A/HADS-D）评分≥8分需进一步干预。-疾病认知与恐惧：“跌倒恐惧”（FallEfficacyScale-International，FES-I评分≥19分）和“骨质疏松疾病感知问卷”（B-IPQ）可评估患者对疾病的恐惧程度和认知偏差，这些是导致“活动减少-肌力下降-跌倒风险增加”恶性循环的关键。认知与心理功能评估：识别“隐性障碍”对治疗的影响睡眠质量评估睡眠障碍（如失眠、睡眠呼吸暂停）会增加夜间跌倒风险，同时影响骨代谢（睡眠不足导致皮质醇升高，抑制成骨细胞）。推荐“匹兹堡睡眠质量指数”（PSQI），评分＞7分提示睡眠质量差，需结合“多导睡眠监测”（PSG）明确是否存在睡眠呼吸暂停（AHI＞15次/小时）。社会支持与生活环境评估：构建“安全网”与“安全区”老年骨质疏松患者的管理离不开家庭、社区和社会的支持，生活环境的安全性直接决定跌倒风险。社会支持与生活环境评估：构建“安全网”与“安全区”社会支持系统评估-家庭支持：评估“家庭结构”（独居、空巢、与子女同住）、“照护者能力”（照护者年龄、健康状况、照护知识）和“家庭关系”（是否存在虐待或忽视）。推荐“社会支持评定量表”（SSRS），评分＜20分提示社会支持不足。-社区资源：了解社区是否提供“老年食堂”“日间照料中心”“康复指导站”“跌倒预防课程”等服务，以及社区医疗机构的“骨质疏松随访管理”能力。对于农村或偏远地区患者，需评估“就医可及性”（如距离最近医院的交通时间、医疗费用负担）。社会支持与生活环境评估：构建“安全网”与“安全区”居家环境安全评估1跌倒50%发生在居家环境，需通过“居家环境跌倒风险评估表”系统评估：2-地面：是否平整（避免地毯边缘卷曲）、防滑（卫生间、厨房使用防滑砖）；3-光线：走廊、卫生间、楼梯间是否有充足照明（建议安装感应夜灯）；4-家具：是否稳固（避免过高或过低的家具，常用物品放在腰部高度）、通道是否畅通（避免堆放杂物）；5-卫生间：是否安装扶手（马桶旁、淋浴区）、使用防滑垫、坐便器（建议升高座圈）；6-辅助设备：是否使用助行器（需根据步态评估选择合适类型，如四轮助行器稳定性更高）、拐杖（长度调整为身高-1/4cm，手柄握距舒适）。社会支持与生活环境评估：构建“安全网”与“安全区”经济与医疗资源评估骨质疏松治疗（如唑来膦酸、特立帕肽）及骨折后康复费用较高，需评估患者“经济来源”（退休金、子女赡养、医保类型）、“医疗支付能力”及“药物可及性”（如是否进入国家集采目录）。对于经济困难患者，需协助申请“医疗救助”或“慈善援助项目”。多重共病与用药评估：破解“复杂交织”的困境老年骨质疏松患者常合并多种慢性疾病（如高血压、糖尿病、慢性肾病），平均每位患者服用5-9种药物，多重共病和多重用药会相互影响，增加骨折风险和治疗难度。多重共病与用药评估：破解“复杂交织”的困境多重共病评估-共病数量与严重程度：采用“Charlson共病指数”（CCI）评估，评分≥3分提示预后较差；重点关注“增加跌倒风险的疾病”（如体位性低血压、白内障、骨质疏松性骨折本身）。-疾病相互作用：例如，糖尿病会加速骨流失（高血糖抑制成骨细胞，增加破骨细胞活性）；慢性肾病（CKD3-5期）会导致矿物质代谢紊乱（高磷、低钙、活性维生素D缺乏），需根据肾功能分期调整抗骨质疏松药物（如禁用噻嗪类利尿剂，慎用双膦酸盐）。2.用药评估（MedicationReconciliation）-药物清单审核：建立“完整用药清单”，包括处方药、非处方药、中药、保健品，重点筛查“增加跌倒风险”和“影响骨代谢”的药物：多重共病与用药评估：破解“复杂交织”的困境多重共病评估-增加跌倒风险：镇静催眠药（地西泮）、抗精神病药（奥氮平）、抗抑郁药（阿米替林）、降压药（α受体阻滞剂）、利尿剂（呋塞米）；-影响骨代谢：糖皮质激素（泼尼松＞5mg/d＞3个月，增加骨折风险2-3倍）；质子泵抑制剂（PPI，长期使用抑制钙吸收）；抗癫痫药（苯妥英钠，诱导肝酶降解维生素D）。-用药重整：遵循“5R原则”（Rightdrug,Rightdose,Rightroute,Righttime,Rightpatient），例如：将长效苯二氮䓬改为短效、睡前服用；停用不必要的PPI，改用H2受体拮抗剂；调整糖皮质剂量至最低有效剂量。多重共病与用药评估：破解“复杂交织”的困境多重共病评估-依从性评估：采用“Morisky用药依从性量表-8”（MMAS-8），评分＜6分提示依从性差，需分析原因（如忘记服药、担心不良反应、经济负担），通过“药盒提醒”“手机APP”“家属监督”等方式干预。营养与代谢评估：筑牢“骨骼健康”的物质基础骨量的维持依赖于钙、维生素D、蛋白质等营养素的充足摄入，而老年患者常因食欲下降、消化功能障碍、饮食误区导致营养缺乏。营养与代谢评估：筑牢“骨骼健康”的物质基础营养风险筛查采用“简易营养评估问卷”（MNA-SF），评分≤11分提示营养不良风险，需进一步进行“人体测量”（体重指数BMI＜18.5kg/m²、上臂围AC＜22cm、三头肌皮褶厚度TSF＜10mm）和“生化指标”（白蛋白＜35g/L、前白蛋白＜180mg/L、血红蛋白＜120g/L（女性）或＜130g/L（男性））。营养与代谢评估：筑牢“骨骼健康”的物质基础骨营养素评估-钙摄入：推荐每日摄入量（RDA）为1000mg（50岁以上），我国老年人平均摄入量仅400-500mg。评估“饮食钙来源”（牛奶300ml/d含钙300mg，豆制品100g含钙100mg，深绿色蔬菜100g含钙80mg），不足部分需补充钙剂（碳酸钙或柠檬酸钙，分次服用，避免与高纤维食物同服）。-维生素D：老年人皮肤合成维生素D能力下降，户外活动减少，普遍缺乏（血清25(OH)D＜30nmol/L为缺乏，30-50nmol/L为不足）。推荐每日摄入600-800IU，缺乏者需口服维生素D2或D3（初始剂量50,000IU/周，4周后改为维持量），目标血清水平为75-125nmol/L。营养与代谢评估：筑牢“骨骼健康”的物质基础骨营养素评估-蛋白质：老年人蛋白质摄入不足（RDA1.0-1.2g/kgd，合并肌少症者1.2-1.5g/kgd）会导致肌肉合成减少、骨量流失。优选“优质蛋白”（乳清蛋白、鸡蛋、瘦肉、鱼类），对于消化功能差者，可采用“蛋白粉补充”（如乳清蛋白粉20-30g/日）。-其他营养素：维生素K（参与骨钙素羧化，推荐摄入量90-120μg/d，来源：菠菜、西兰花）、镁（影响维生素D活化，推荐摄入量330-420mg/d，来源：坚果、全谷物）、锌（促进骨形成，推荐摄入量9.5-11mg/d，来源：牡蛎、瘦肉）。营养与代谢评估：筑牢“骨骼健康”的物质基础代谢状态评估-血糖控制：糖尿病（HbA1c＞7%）会通过“晚期糖基化终产物（AGEs）”促进破骨细胞分化，抑制成骨细胞功能。1-肾功能：CKD患者需监测“估算肾小球滤过率（eGFR）”，根据eGFR调整活性维生素D和磷结合剂的使用。2-肝功能：长期服用双膦酸盐需定期监测肝肾功能（每6-12个月1次），避免药物蓄积。3跌倒风险评估：构建“主动预防”的第一道防线跌倒是骨质疏松性骨折的直接诱因，约30%的老年人每年至少跌倒1次，而跌倒史是未来跌倒的最强预测因素。因此，跌倒风险评估需贯穿CGA全程。跌倒风险评估：构建“主动预防”的第一道防线跌倒风险分层采用“莫尔斯跌倒评估量表”（MFS），评分≥45分为高风险，25-44分为中风险，＜25分为低风险。结合“跌倒史”（过去1年跌倒≥2次）、“平衡功能”（BBS＜40分）、“用药情况”（服用≥4种药物）等指标，构建“多因素跌倒风险模型”。跌倒风险评估：构建“主动预防”的第一道防线跌倒原因分析对于跌倒患者，需通过“跌倒事件回顾”明确原因：-内在因素：急性疾病（如肺炎、尿路感染）、血压波动（体位性低血压，收缩压下降＞20mmHg）、头晕/晕厥（心源性、血管性）；-外在因素：环境障碍（地面湿滑、光线昏暗）、助行器不适用（如拐杖过长过短）；-行为因素：穿不合适的鞋（拖鞋、高跟鞋）、匆忙起身、独自外出。跌倒风险评估：构建“主动预防”的第一道防线跌倒预防策略0504020301-运动干预：核心是“抗阻运动+平衡训练”，如靠墙静蹲（增强股四头肌）、太极（改善平衡和协调性）、弹力带训练（上肢肌力），每周3-5次，每次30分钟；-环境改造：如前述居家安全评估，重点消除“地面障碍物”“卫生间湿滑”“光线不足”等风险；-辅助设备：根据步态评估选择合适的助行器（四轮助行器稳定性最高），避免使用“轮椅”或“床栏”（除非必要，否则会增加依赖性）；-疾病管理：控制体位性低血压（穿弹力袜、缓慢起床），治疗心律失常（如房颤），控制血糖和血压；-教育与培训：对患者及照护者进行“跌倒预防知识”培训（如“起身30秒再站立”“夜间床边放置便盆”），发放“跌倒预防手册”。04基于CGA的老年骨质疏松患者个体化干预方案基于CGA的老年骨质疏松患者个体化干预方案CGA的最终目的是“发现问题、解决问题”，需根据评估结果制定“躯体-心理-社会”三位一体的个体化干预方案，并定期随访调整。躯体功能干预：从“强化骨骼”到“激活功能”骨质药物治疗根据骨折风险分层和共病情况，选择抗骨质疏松药物：-基础治疗：所有患者需补充钙剂（500-600mg/d）和维生素D（600-800IU/d）；-一线药物：对于骨折高风险患者（FRAX®≥20%或T值≤-2.5），推荐双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周，或唑来膦酸5mg/年），注意监测“颌骨坏死（ONJ）”和“非典型股骨骨折（AFF）”风险（用药前拍摄口腔全景片，用药期间避免拔牙）；-二线药物：对于双膦酸盐不耐受或疗效不佳者，可选择“RANKL抑制剂”（地诺单抗60mg/6个月，需注意低钙血症风险，提前补充钙剂和维生素D）、“组织蛋白酶K抑制剂”（奥当卡肽，适用于绝经后骨质疏松）、“甲状旁腺激素类似物”（特立帕肽20μg/日，适用于严重骨质疏松或骨折后，疗程≤2年）；躯体功能干预：从“强化骨骼”到“激活功能”骨质药物治疗-合并疾病用药：对于糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP），在基础治疗上加用“双膦酸盐”或“特立帕肽”；对于慢性肾病（CKD3-5期）患者，避免使用含铝磷结合剂，选择“碳酸钙”或“司维拉姆”。躯体功能干预：从“强化骨骼”到“激活功能”运动康复处方运动是“最经济的抗骨质疏松药物”，需遵循“个体化、循序渐进、安全第一”原则：-运动类型：-抗阻运动（如哑铃弹力带、固定自行车）：增强肌力，每周2-3次，每组10-15次，2-3组；-平衡与柔韧性训练（如太极、瑜伽、单腿站立）：改善平衡，每周3-4次，每次20-30分钟；-有氧运动（如快走、游泳）：提高心肺功能，每周150分钟中等强度（心率最大储备的50%-70%）；-运动禁忌：骨折急性期、严重心肺疾病、血压＞180/110mmHg、未控制的糖尿病；躯体功能干预：从“强化骨骼”到“激活功能”运动康复处方-注意事项：运动前充分热身，运动后拉伸，避免“弯腰、扭腰、跳跃”等动作，穿防滑运动鞋。躯体功能干预：从“强化骨骼”到“激活功能”感官与神经系统干预-视觉障碍：配戴合适的眼镜，定期检查眼底，白内障成熟后手术；01-听力障碍：佩戴助听器，避免因听不到环境声（如脚步声、提醒声）跌倒；02-周围神经病变：控制血糖（HbA1c＜7%），使用“甲钴胺”“α-硫辛酸”营养神经，避免接触高温（如热水袋）以防烫伤。03认知心理干预：打破“恶性循环”的心理枷锁认知功能障碍干预-MCI患者：进行“认知训练”（如记忆游戏、计算练习）、“体育锻炼”（有氧运动+抗阻运动）、“社交活动”（老年大学、社区活动），延缓进展为痴呆；-痴呆患者：照护者需提供“结构化照护”（固定作息、简化环境），使用“记忆辅助工具”（日历、提醒贴），避免单独外出，防止走失。认知心理干预：打破“恶性循环”的心理枷锁抑郁焦虑干预1-轻度抑郁/焦虑：心理干预为主，如“认知行为疗法（CBT）”（纠正“我老了就会骨折”等负面认知）、“支持性心理治疗”（倾听患者诉求，给予情感支持）；2-中重度抑郁/焦虑：药物治疗为主，选择“SSRI类药物”（如舍曲林、西酞普兰，起始剂量半片，逐渐加量），避免使用“三环类抗抑郁药”（如阿米替林，增加跌倒风险）；3-恐惧管理：通过“成功经验积累”（如在家属陪伴下完成短距离步行）、“榜样示范”（邀请恢复良好的患者分享经验），降低“跌倒恐惧”，鼓励患者逐步恢复活动。认知心理干预：打破“恶性循环”的心理枷锁睡眠障碍干预-失眠：睡眠卫生教育（规律作息、睡前避免饮茶咖啡、减少屏幕使用），短期使用“非苯二氮䓬类药物”（如唑吡坦，7.5mg/晚，不超过2周）；-睡眠呼吸暂停：建议使用“持续气道正压通气（CPAP）”，侧卧位睡眠，避免饮酒和镇静药。社会支持与环境干预：构建“安全友好”的照护网络家庭支持强化-照护者培训：指导照护者“助行器使用方法”“跌倒后处理流程”（如不急于搬动，判断有无骨折畸形、意识障碍，立即拨打120）、“心理疏导技巧”（鼓励患者表达情绪，避免过度保护）；-家庭会议：邀请患者、家属、医生、康复师共同参与，制定“家庭照护计划”，明确分工（如子女负责买菜、陪诊，配偶负责提醒服药）。社会支持与环境干预：构建“安全友好”的照护网络社区资源整合-对接社区服务：协助患者申请“居家养老服务”（如助洁、助浴、助医）、“老年食堂”（解决用餐问题）、“康复指导站”（定期进行平衡和肌力训练）；-参与社区活动：鼓励患者加入“骨质疏松患者互助小组”“太极队”“广场舞队”，通过社交活动减少孤独感，增强康复信心。社会支持与环境干预：构建“安全友好”的照护网络居家环境改造-政府补贴项目：部分地区为高龄、独居、经济困难的老年人提供“居家适老化改造补贴”（如安装扶手、防滑砖、感应夜灯），协助患者申请；-个性化改造：对于使用轮椅的患者，需将门口通道拓宽至80cm，卫生间安装grabbar（高度距地70-80cm），床边放置“床边桌”（方便取物）。多重共病与用药干预：实现“精准化”管理共病管理“一站式”服务-多学科团队（MDT）：组织老年科、骨科、内分泌科、康复科、营养科医生共同参与，制定“共病管理方案”（如糖尿病患者的“血糖-骨代谢”双目标管理）；-定期随访：建立“健康档案”，每3-6个月评估1次共病控制情况（如血压＜140/90mmHg，HbA1c＜7%，eGFR稳定）。多重共病与用药干预：实现“精准化”管理用药安全“全程化”管理-药物重整门诊：为多重用药患者提供“用药重整服务”，减少不必要的药物，简化用药方案（如将“多种降压药”调整为“单片复方制剂”）；-用药依从性监测：通过“电子药盒”“手机APP提醒”“家属监督”等方式，提高服药依从性；定期检测“骨转换标志物”（如CTX、P1NP），评估药物疗效（治疗6-12个月后，CTX降低≥50%提示有效）。营养与代谢干预：打造“骨健康”的营养基石个体化营养处方-高钙饮食：推荐“每日一杯奶+一份豆制品+一份深绿色蔬菜”（如牛奶300ml+北豆腐100g+菠菜100g），每日钙摄入量达到1000mg；01-维生素D强化：户外活动（如散步30分钟，10:00-15:00，暴露面部和手臂），冬季或无法户外活动者，口服维生素D3800-1000IU/d。03-优质蛋白补充：对于消化功能正常者，推荐“每日一个蛋+一份瘦肉+一份鱼”（如鸡蛋1个+瘦肉50g+鱼100g），蛋白质摄入量1.2-1.5g/kgd；对于咀嚼困难者，可采用“肉末粥、蒸蛋、鱼羹”等易消化食物；02营养与代谢干预：打造“骨健康”的营养基石营养不良干预-口服营养补充（ONS）：对于MNA-SF评分≤11分或BMI＜18.5kg/m²者，使用“全营养制剂”（如安素、全安素），20-30g/日，分2-3次餐间服用；-中医食疗：可选用“山药粥（健脾补肾）”“黑豆炖排骨（补肾填精）”“芝麻糊（补钙润肠）”等食疗方，改善食欲和营养状况。跌倒预防“系统化”干预：构建“三级预防”体系一级预防（针对跌倒高风险人群）-平衡-肌力训练：参加“预防跌倒康复课程”（如太极、八段锦），每周3次，持续3个月；1-环境改造：完成居家安全评估，消除所有跌倒隐患；2-健康教育：发放“跌倒预防手册”，讲解“起身三部曲”（坐30秒→站30秒→走30秒）。3跌倒预防“系统化”干预：构建“三级预防”体系二级预防（针对已跌倒患者）-跌倒原因分析：通过“跌倒事件回顾”，明确内在和外在因素，针对性干预（如调整降压药、更换防滑鞋）；01-强化康复：增加“功能性训练”（如模拟跨越障碍物、上下台阶），提高日常生活活动能力；02-保护装置：对于髋部骨折高风险患者，可佩戴“髋部保护器”（如HipSaver），降低骨折风险。03跌倒预防“系统化”干预：构建“三级预防”体系三级预防（针对骨折后患者）-早期康复：骨折后48小时内开始“床上运动”（如踝泵运动、股四头肌等长收缩），预防肌肉萎缩；-负重训练：根据骨折愈合情况（如X线片显示骨痂形成），逐步进行“部分负重→完全负重”训练；-长期随访：骨折后1年内，每3个月评估1次跌倒风险和骨密度，预防再骨折。01030205方案实施与动态管理：从“静态评估”到“全程关怀”方案实施与动态管理：从“静态评估”到“全程关怀”CGA不是一次性的“评估清单”，而是一个“动态循环”的管理过程，需建立“评估-干预-随访-再评估”的闭环，根据患者病情变化及时调整方案。实施流程1.初始评估：患者入院或首次就诊时，由老年科医生主导，联合康复师、营养师、药师、心理师完成CGA，形成“CGA报告”，明确主要问题（如“肌力下降、跌倒高风险、抑郁焦虑”）；2.方案制定：根据CGA结果，MDT共同制定“个体化干预方案”，明确干预目标（如“3个月内握力提高2kg，6个月内跌倒次数减少50%”）、干预措施（如“抗阻运动+舍曲林+居家改造”）、责任分工（如医生负责药物调整，康复师负责运动指导）；3.执行与监督：由个案管理师负责监督方案执行，每周1次电话随访，了解患者依从性和病情变化，及时解决问题（如“患者因畏难情绪不愿运动，需家属陪同