老龄化基层医疗的医养结合政策建议的实施责任主体

老龄化基层医疗的医养结合政策建议的实施责任主体演讲人2026-01-09

实施责任主体的多维构成与核心定位01责任主体的协同机制与实施路径02当前实施中的挑战与优化路径03目录

老龄化基层医疗的医养结合政策建议的实施责任主体引言：老龄化浪潮下的基层医养使命作为一名长期深耕基层医疗与养老服务领域的工作者，我曾亲眼见证无数老年人在“就医”与“养老”之间的挣扎：八十二岁的王奶奶患有高血压和糖尿病，子女常年在外打工，每周需往返三公里外的社区卫生中心取药、测血糖，却在某次跌倒后因未能及时获得康复护理，最终卧床不起；七十五岁的李爷爷退休后独居，突发心梗时因家中无人发现，错失最佳救治时机……这些案例背后，折射出我国老龄化进程中基层医疗与养老服务“割裂”的痛点——当老年群体对“连续性、整合型”健康服务的需求日益迫切，传统“医”“养”分治的模式已难以为继。

医养结合，作为应对老龄化的重要制度创新，其核心在于通过医疗资源与养老资源的有机整合，为老年人提供疾病预防、诊疗护理、康复照料、安宁疗护等全周期健康服务。而基层医疗作为医疗卫生服务的“网底”，是老年人获取健康服务的“最后一公里”，其医养结合服务的质量直接关系到亿万老年人的晚年福祉。然而，政策从“文本”走向“实践”的过程中，“谁来实施”这一责任主体问题，始终是决定成效的关键。若责任边界模糊、主体缺位或协同不足，再好的政策也将沦为“空中楼阁”。基于此，本文将从医养结合的基层实践出发，系统梳理政策实施的责任主体架构、核心职责及协同机制，以期为构建“政府主导、多方协同、责任明晰”的基层医养结合体系提供路径参考。01ONE实施责任主体的多维构成与核心定位

实施责任主体的多维构成与核心定位基层医养结合的实施绝非单一主体的“独角戏”，而是涉及政府、医疗机构、养老服务组织、家庭、社会力量等多方主体的“协奏曲”。各主体在资源禀赋、功能定位、服务能力上存在差异，需在明确权责边界的基础上形成合力。结合我国基层治理结构与医养结合服务供给特点，实施责任主体可划分为六大核心维度，各主体既独立承担特定职责，又相互支撑、协同联动。

政府：政策制定与资源统筹的“主导者”政府在基层医养结合实施中扮演“总设计师”与“护航者”角色，其核心职责是通过顶层设计、资源投入与监管保障，为医养结合提供制度性基础与环境性支持。具体而言，政府责任可细分为三个层面：

政府：政策制定与资源统筹的“主导者”政策法规体系的构建者需从国家、省、市、县四级政府联动出发，建立健全医养结合政策框架。在国家层面，应出台《基层医养结合服务条例》等专项法规，明确医养结合的法律地位、服务标准及各方权责；在地方层面，需结合区域老龄化程度与医疗资源分布，制定实施细则，例如：东部地区可侧重“医养融合型”社区卫生服务中心建设，西部地区可聚焦“远程医养”服务覆盖。同时，需推动政策衔接，将医养结合纳入地方政府绩效考核体系，建立“一把手”负责制，避免政策“碎片化”。

政府：政策制定与资源统筹的“主导者”资源保障的供给者医养结合服务的公益性决定了政府需承担主要的资源投入责任。一方面，应加大财政专项投入，将基层医养结合服务经费纳入年度财政预算，重点支持社区嵌入式医养结合设施（如日间照料中心、护理站）、家庭病床建设及适老化改造；另一方面，需优化医保支付政策，探索“医养结合包”付费模式，将居家上门医疗、长期护理、康复护理等服务纳入医保报销范围，降低老年人支付负担。例如，浙江省已试点“基本医保+大病保险+医疗救助+商业补充保险”的多层次支付体系，对居家医养服务报销比例提高至70%，有效激发了服务需求。

政府：政策制定与资源统筹的“主导者”监管评估的监督者需建立跨部门（卫健、民政、医保、市场监管）协同监管机制，制定《基层医养结合机构服务规范》《居家医养服务质量标准》等文件，明确服务流程、人员资质、安全规范等要求。同时，引入第三方评估机构，对医养结合服务的可及性、质量、满意度进行定期评估，结果与财政补贴、医保支付挂钩，形成“优胜劣汰”的激励机制。针对部分机构存在的“套取医保”“服务缩水”等问题，需加大执法力度，保障政策落地“不走样”。

基层医疗机构：服务供给与资源整合的“核心枢纽”基层医疗机构（包括社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室等）是医养结合服务的“直接提供者”，其服务能力与资源整合效率直接决定政策实施效果。相较于上级医院，基层医疗机构具有“贴近社区、熟悉居民、服务连续”的优势，应成为医养结合的“网底”支撑。其核心职责包括：

基层医疗机构：服务供给与资源整合的“核心枢纽”全周期健康服务的“供给者”需构建“预防-治疗-康复-护理-安宁疗护”一体化的服务链条。在预防层面，开展老年人健康体检、慢病筛查、健康宣教，建立“一人一档”电子健康档案；在治疗层面，针对高血压、糖尿病等老年常见病提供基本诊疗服务，并通过家庭医生签约服务实现“首诊在基层”；在康复与护理层面，设立康复理疗室、安宁疗护病房，提供中医理疗、康复训练、压疮护理等服务；在长期照护层面，为失能、半失能老年人提供居家上门护理、家庭病床服务，解决“照护难”问题。例如，上海市某社区卫生服务中心通过“家庭医生+护士+康复师+社工”团队服务模式，为签约老年人提供每周3次的上门康复护理，使失能老人再住院率下降40%。

基层医疗机构：服务供给与资源整合的“核心枢纽”医养资源整合的“连接者”需主动与辖区内养老机构、日间照料中心、居家养老服务中心等建立合作关系，通过“两院一体”（社区卫生服务中心与养老机构合并）、“签约合作”（基层医疗机构与养老机构签订服务协议）、“嵌入式服务”（在养老机构内设医疗点）等模式，实现医疗资源与养老资源的无缝对接。同时，需牵头组建“医养联合体”，整合上级医院、康复中心、社会组织的资源，为老年人提供“小病在社区、大病转医院、康复回社区”的分级诊疗服务。

基层医疗机构：服务供给与资源整合的“核心枢纽”服务能力建设的“推动者”针对基层医疗机构普遍存在的“人员短缺、技能不足、设施落后”问题，需加强人才队伍建设与硬件升级。在人才方面，通过“定向委培”“轮岗培训”“职称倾斜”等政策，吸引全科医生、康复师、护士从事医养结合服务；与上级医院建立“师徒结对”关系，提升基层医务人员的服务技能。在硬件方面，配备智能健康监测设备（如血压计、血糖仪、远程心电监测仪）、适老化诊疗设施，为服务提供技术支撑。

养老服务组织：照护服务与日常支持的“基础载体”养老服务组织（包括养老院、日间照料中心、居家养老服务组织等）是老年人日常生活的“主要照料者”，其与医疗服务的融合程度直接影响医养结合的深度。养老服务组织的核心职责在于将“医疗元素”嵌入传统养老服务，实现“养中有医、医中有养”：

养老服务组织：照护服务与日常支持的“基础载体”医养融合服务的“落地者”对于养老机构，需根据规模与老年人需求设立医务室、护理站或与医疗机构签约合作，配备基本医疗设备和药品，提供日常用药管理、健康监测、简单诊疗等服务；对于社区嵌入式养老设施，需引入家庭医生团队，定期开展巡诊、健康咨询，为居家老年人提供“助餐+助医+助护”组合服务。例如，成都市某社区日间照料中心通过“政府购买服务+社会组织运营”模式，与社区卫生中心合作，为老年人提供“上午照料、下午康复”的医养服务，日均服务超100人次。

养老服务组织：照护服务与日常支持的“基础载体”个性化照护方案的“制定者”需结合老年人的健康状况、自理能力、经济条件等因素，制定差异化照护方案。对健康老年人，侧重文化娱乐、健康促进等服务；对慢性病老年人，侧重用药提醒、健康监测、并发症预防；对失能失智老年人，侧重生活照料、康复护理、心理疏导等服务。同时，需建立老年人照护需求评估机制，依据评估结果确定服务等级与补贴标准，确保资源精准投放。

养老服务组织：照护服务与日常支持的“基础载体”社会支持的“链接者”养老服务组织需主动链接社区志愿者、慈善组织、企业等社会力量，构建“专业照护+志愿服务”的服务网络。例如，组织志愿者定期探访独居老人，提供陪伴、代购等服务；联合企业开发适老化产品（如智能手环、防跌倒垫），降低老年人生活风险；与慈善合作设立“医养救助基金”，为经济困难老年人提供免费或低偿服务。

家庭：情感支持与日常照护的“第一责任人”家庭作为传统养老的“基本单元”，在医养结合体系中仍承担不可替代的作用。尽管社会化服务日益完善，但家庭的情感慰藉、日常照护与健康管理功能，是机构服务无法完全替代的。政府与社会需通过政策支持与能力建设，强化家庭照护能力，减轻家庭照护负担：

家庭：情感支持与日常照护的“第一责任人”家庭照护的“主要承担者”家庭成员需承担老年人的日常起居照料（如饮食、洗漱、用药提醒）、情感陪伴及健康监测等责任。尤其对失能失智老年人，家庭成员的照护是保障其生活质量的关键。然而，当前家庭照护面临“照护者老龄化、照护技能不足、照护压力大”等困境，需通过政策支持缓解其压力。

家庭：情感支持与日常照护的“第一责任人”家庭能力建设的“受益者”政府需实施“家庭照护者支持计划”：一方面，开展免费照护技能培训（如老年护理、康复技巧、心理疏导），提升家庭成员的照护能力；另一方面，提供“喘息服务”，通过短期机构照护、日间托养、上门照护等方式，让家庭照护者获得休息时间。例如，北京市已试点“家庭照护者喘息服务补贴”，对符合条件的照护者给予每月600-1200元的补贴，累计服务时长不超过6个月。

家庭：情感支持与日常照护的“第一责任人”医养服务的“参与者”鼓励家庭成员参与家庭医生签约服务，作为“健康联系人”，协助医务人员管理老年人健康；通过“互联网+医养”平台，实时获取老年人健康数据，及时反馈异常情况；在制定老年人照护方案时，充分听取家庭成员的意见，确保服务符合老年人生活习惯与家庭需求。

社会力量：市场活力与创新服务的“补充者”社会力量（包括企业、社会组织、公益基金等）是医养结合服务体系的重要补充，其通过市场化运作、专业化服务与创新模式，弥补政府与市场机制的不足，提升服务供给效率与多样性。社会力量的核心职责在于：

社会力量：市场活力与创新服务的“补充者”多元化服务的“提供者”鼓励企业参与医养结合设施建设与服务供给，例如：投资建设社区医养结合中心，提供“医养康护”一体化服务；开发智慧医养产品（如远程医疗系统、智能健康监测设备），提升服务便捷性；推出“商业长期护理保险”，作为医保的补充，满足老年人多样化照护需求。例如，泰康保险集团打造的“泰康之家”养老社区，通过“保险+医养”模式，整合医疗、护理、养老资源，为老年人提供高品质服务。

社会力量：市场活力与创新服务的“补充者”服务创新的“探索者”社会组织与公益基金可发挥灵活性与创新性优势，探索新型医养结合模式。例如，针对农村地区医疗资源短缺问题，组织“流动医疗+养老服务队”，定期深入乡村提供巡诊、健康宣教等服务；针对失智老人照护难题，开发“记忆照护”专项服务，通过音乐疗法、怀旧疗法等非药物干预手段，改善老人生活质量。

社会力量：市场活力与创新服务的“补充者”资源对接的“桥梁者”社会力量需搭建“政府-市场-社会”资源对接平台，例如：举办医养结合项目洽谈会，促进社会资本与基层合作；设立医养结合创投基金，支持初创型医养服务企业；发布《医养结合社会责任报告》，引导企业履行社会责任，推动行业可持续发展。

信息技术平台：数据支撑与效率提升的“赋能者”在数字化时代，信息技术是推动基层医养结合高效实施的重要工具。通过搭建“互联网+医养结合”平台，可实现医疗数据共享、服务流程优化、资源精准匹配，为责任主体协同提供技术支撑。信息技术平台的核心职责包括：

信息技术平台：数据支撑与效率提升的“赋能者”健康数据的“整合者”建立统一的老年人健康信息数据库，整合社区卫生服务中心、养老机构、家庭的健康数据（如病史、用药记录、体检报告、照护记录），实现“一人一档、动态更新”。通过数据共享，避免老年人重复检查、重复用药，提升诊疗效率。

信息技术平台：数据支撑与效率提升的“赋能者”服务供需的“匹配者”开发“医养服务供需对接平台”，老年人可通过平台预约家庭医生、上门护理、康复服务等，平台根据需求自动匹配最近的医疗机构或养老服务组织，并实时跟踪服务进度。例如，浙江省“浙里养”平台已整合全省1.2万家医养机构，实现服务“一键预约、全程可溯”。

信息技术平台：数据支撑与效率提升的“赋能者”智能监测的“守护者”利用物联网、人工智能等技术，为老年人配备智能手环、跌倒报警器、远程心电监测设备等，实时监测生命体征与活动状态，异常数据自动推送至家庭医生或子女手机，实现“早发现、早干预”，降低意外风险。02ONE责任主体的协同机制与实施路径

责任主体的协同机制与实施路径明确责任主体后，需通过制度设计与机制创新，推动各主体从“各自为战”走向“协同联动”，形成“1+1>2”的合力。协同机制的构建需以“老年人需求”为导向，以“信息共享”为基础，以“利益联结”为纽带，重点解决“主体间责任不清、资源分散、服务脱节”等问题。

建立跨部门协同的“联席会议制度”针对医养结合涉及卫健、民政、医保、财政等多部门的现状，需成立由政府牵头、多部门参与的“基层医养结合联席会议制度”，明确各部门职责分工与协作流程：-卫健部门：负责基层医疗机构能力建设、医疗质量监管、家庭医生团队组建；-民政部门：负责养老服务设施规划、养老机构资质审核、照护需求评估；-医保部门：负责医保政策调整、支付方式改革、费用审核结算；-财政部门：负责资金保障、补贴政策制定、经费使用监管。联席会议定期召开（每季度至少一次），协调解决政策落地中的难点问题（如医保支付衔接、设施用地保障等），形成“问题共商、责任共担、成果共享”的工作格局。

构建“医养联合体”资源整合模式以基层医疗机构为龙头，整合上级医院、养老机构、社会组织、家庭等资源，组建“医养联合体”，实现“资源共享、优势互补、服务连续”。联合体内部可建立“双向转诊机制”：基层医疗机构为养老机构提供医疗支持，养老机构为基层医疗机构提供慢性病管理对象；上级医院为基层医疗机构提供技术指导与转诊通道，基层医疗机构为上级医院提供康复期患者托管服务。例如，武汉市某“医养联合体”通过“社区卫生中心+养老院+三甲医院”合作模式，实现老年人“小病不出社区、大病转诊三甲、康复回社区”的闭环服务。

完善“激励约束并重”的政策保障机制为调动各主体参与医养结合的积极性，需建立“正向激励+反向约束”的政策体系：-正向激励：对开展医养结合服务的基层医疗机构，在医保总额指标、设备配置、人才招聘上给予倾斜；对养老机构内设医疗机构，简化审批流程，给予税收减免；对社会力量参与的医养结合项目，通过PPP模式、政府购买服务等方式给予资金支持。-反向约束：对服务质量不达标、存在违规行为的机构，减少补贴、暂停医保支付直至吊销资质；对政策执行不力的部门，进行通报批评与问责，确保政策落地见效。

强化“以老年人为中心”的需求反馈机制医养结合服务的最终目标是满足老年人需求，因此需建立“需求调研-服务设计-效果评估-持续改进”的闭环机制。通过问卷调查、深度访谈、座谈会等方式，定期收集老年人及其家庭对医养结合服务的需求与意见；根据需求调整服务内容，例如，针对农村老年人“就医远、负担重”的问题，增加巡回医疗频次；针对城市老年人“智慧设备使用难”的问题，开展“一对一”培训服务。同时，建立老年人满意度评价机制，评价结果与主体绩效考核直接挂钩，倒逼服务质量提升。03ONE当前实施中的挑战与优化路径

当前实施中的挑战与优化路径尽管我国基层医养结合已取得一定进展，但在责任主体落实中仍面临诸多挑战：部分地区政府主导作用发挥不足，政策碎片化问题突出；基层医疗机构服务能力薄弱，难以满足多样化需求；养老服务组织医疗资源匮乏，“医养融合”深度不够；家庭照护负担沉重，社会力量参与动力不足；信息平台建设滞后，“数据孤岛”现象普遍。针对这些问题，需进一步优化实施路径：

强化政府主导，破解政策碎片化问题建议国家层面出台统一的《基层医养结合促进法》，明确各主体责任与政策衔接机制；建立中央与地方财政分担机制，加大对中西部地区的转移支付力度；推动医保、民政、卫健等部门数据共享，打破“信息壁垒”，实现政策协同。

提升基层能力，夯实服务供给基础实施“基层医养结合能力提升工程”，通过定向培养、在职培训、人才引进等方式，解决基层人才短缺问题；加大对基层医疗机构的设备投入与信息化建设支持，推广“智慧家庭医生”服务模式，提升服务效率；建立上级医院与基层医疗机构的人才“下沉”机制，推动优质医疗资源下沉。

推动医养深度融合，激发服务主体活力鼓励基层医疗机构与养老机构通过“两院一体”、签约合作、连锁经营等方式深