症状学基础教材培训课件

诊断学症状学体格检查实验诊断症状症状（Symptom）：当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改变时，病人主观感觉到的异常感觉或不适感称之为症状。如疼痛、乏力、食欲减退等。体征（sign）：经体格检查客观发现到的异常表现称为体征。如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。【学习要求】一、了解发热的定义、发热的分度及发生机制二、熟悉发热的临床过程及特点，热型及其意义三、掌握发热的病因与分类和问诊要点第一节发热一、定义二、发热常见病因三、发热机制四、发热的临床表现五、发热的问诊要点六、发热的临床处理原则第一节发热第一节发热一、定义发热（fever）：在某种情况下，体温中枢兴奋或功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热。正常体温（temperature）？体温的测量方法？体温测量的标准？发热的临床分度？正常体温：口腔温度：36.3～37.2℃腋窝温度：比口腔温度低0.2-0.4℃直肠温度：比口腔温度高0.3-0.5℃生理变异±1℃体温指的是机体内部的温度，而以体表温度来表示，临床常用腋窝温度（方便易行）体温测量以口腔温度为标准肛温最能接近体温体温的的测量方法：口测法腋测法肛测法发热的临床分度：低热37.3—38.℃中等度热38.1—39.℃高热39.1—41℃超高热41℃以上二、发热常见病困（一）感染性发热（二）非感染性发热1．无菌性坏死物质的吸收2．变态反应3．内分泌与代谢性疾病4．体温调节中枢功能紊乱5．神经官能症三、发热机制

外源性致热源内源性致热源中枢机制调定点上移下丘脑是体温中枢的高级部分，次级部分是延脑、桥脑、中脑和脊髓等。至于致热原的作用部位，迄今尚难确定。发热发病学基本环节示意图直接OVLT下丘脑EPNa+/Ca2+

cAMPPGE“调定点”上移皮肤血管收缩散热

骨骼肌寒战产热

体温升高致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物类固醇致炎物发热激活物单核细胞①③④②致热原（pyrogen）传统上把能引起人体或动物发热的物质通称为致热原。根据来源又分为外源性致热原和内源性致热原。（一）外源性致热原：如微生物、致炎物、抗原-抗体复合物、淋巴因子、类固醇、内毒素、外毒素、结合菌素等。（二）内源性致热原：

1、白细胞致热原（leucocyticpyrogen，LP）现公认LP就是IL-1。

2、新发现的内源性致热原

1）干扰素（IFN）

2）肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子（TNF）

3）巨噬细胞炎症蛋白-1

致热原的概念

1、致热源性发热

(多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素通过血脑屏障发热通过激活白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热>散热2、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等四、发热的临床表现发热分度发热临床过程热型伴随症状发热的临床过程（一）、体温上升期（stadiumincrementi）（二）、高峰期（fastigium）（三）、退热期（stadiumdecrementi或defervescence）典型病例

患儿，女，2岁。发热、咽痛3天，惊厥半小时

3天前上午，患儿畏寒，诉“冷”，出现“鸡皮疙瘩”和寒战，皮肤苍白。当晚发热，烦躁，不能入睡，哭诉头痛、喉痛。次日，患儿思睡，偶有恶心、呕吐。入院前0.5h突起惊厥而急送入院。尿少、色深。入院后立即物理降温，输液，纠酸及抗生素等治疗。1h后大量出汗，体温降至38.4C。住院4天痊愈出院。

常见的发热热型将病人的体温按一定时间记录，绘制成曲线图即所谓热型。了解热型，有助于鉴别诊断。影响热型的因素指体温明显升高在39℃～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超过1℃。指24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线型。

体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。

指体温逐渐上升达39℃或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型。

指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型。

指发热病人体温曲线无一定规律的热型。伴随症状寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。五、发热的问诊要点1．有何诱因如受凉、进不洁饮食等。2．起病缓急突然发热（如大叶性肺炎）还是逐渐体温增高（如伤寒）。3．发热程度高热还是低热（常见于结核病、胆道感染等）。4．每日温差波动在1C以内还是2C以上。5．发热持续及间歇的时间。6．退热情况骤退或渐退,自动退热或用药后退热。六、发热的处理原则对一般发热不急于解热，体温过高（如40℃以上）使患者明显不适、头痛、意识障碍和惊厥者。恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗），心肌梗塞或心肌劳损者选用适宜的解热措施。典型病例

患儿，女，2岁。发热、咽痛3天，惊厥半小时

3天前上午，患儿畏寒，诉“冷”，出现“鸡皮疙瘩”和寒战，皮肤苍白。当晚发热，烦躁，不能入睡，哭诉头痛、喉痛。次日，患儿思睡，偶有恶心、呕吐。入院前0.5h突起惊厥而急送入院。尿少、色深。

PE：T41.4C，P116次/分，R24次/分BP13.3/8kPa。

典型病例重病容。面红。口唇干燥，咽部明显充血，双侧扁桃体肿大（++）。颈软。心率116次/分，律整。双肺呼吸音粗糙。实验室检查：WBC17.4109/L（正常4~10109/L），杆状2%，淋巴16%，酸性2%，分叶80%。CO2CP17.94mmol/L（正常23~31mmol/L)。入院后立即物理降温，输液，纠酸及抗生素等治疗。1h后大量出汗，体温降至38.4C。住院4天痊愈出院。Question?

1.试分析上述患儿发热的激活物和体温升高的机制。

2.该患儿的体温变化表现出哪几个期？各期有何临床症状？

3.假若患儿不入院治疗，体温是否继续升高？为什么？

4.患儿的治疗措施是否正确？假如你接诊该患儿，又如何处理？THEEND症状学泰山医学院附属医院内分泌科邓仰欣疼痛

疼痛是常见症状，可由许多疾病引起也常是病人就诊的主诉。类型部位：胸痛、腹痛、头痛、腰背痛性质：刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、绞痛、以及钝痛或隐痛、搏动性痛等疼痛发生机制当各种损伤性刺激时产生的致痛物质（乙酰胆碱、5－羟色胺、组织胺及其同类的多肽类、钾离子、氢离子及酸性代谢产物等），直接兴奋神经末梢的痛觉感受器，冲动传入脊髓后根的神经节细胞，经由脊髓丘脑侧束，进入内囊传至在脑皮层中央后回的第一感觉区，引起疼痛疼痛问诊内容对疼痛病人应详细询问：疼痛的部位、性质、程度、放散与否；是持续性或发作性，发作时间，间歇长短；发生的诱因、时间、急剧或缓慢；影响疼痛加重与减轻的因素。（一）疼痛的部位与放散的方向疼痛的部位与病变部位有关，疼痛部位一般能准确反映病变部位。某些内脏器官所引起的疼痛，可以产生放射痛如心肌梗塞时，疼痛可放散到左臂达指尖、左颈、下颌至舌部。右下肺炎时当波及到胸膜，疼痛常可放射至右上腹，易误诊为急腹症。肾结石的疼痛，可放散到大腿内侧。（二）疼痛的性质和程度疼痛的性质刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、绞痛、以及钝痛或隐痛、搏动性痛等。不同疾病引起疼痛的性质也各异。（三）疼痛发作特点脏器平滑肌痉挛可引起疼痛发作，其特点在不同疾病差别可甚大，诱因各有不同。发作的急缓和持续的时间长短不同，例如肠绞痛等骤起骤停，阵阵发作；消化性溃疡病的疼痛，起病多缓慢，持续数天或数周，且常有一定的规律性，饿时疼痛发作，进食后好转。（四）诱因与缓解疼痛的因素

了解诱发或缓解疼痛的因素，常有助于疼痛性疾病的诊断。与吞咽有关的疼痛见于口、咽与食道的疾病。与排便有关的疼痛起源于低位肠管疾病，疼痛在食后数小时内发生,而在进食后或服用碱性药物缓解者，提示可能为消化性溃疡。脂肪餐后发作的腹痛，常起源于胆道与胰腺疾病疼痛在全身运动数分钟之后出现在休息后消失者，提示病因多为缺血性或神经性因素。动脉粥样硬化或血栓闭寒性脉管炎可引起间歇性跛行使病人时走时歇。心绞痛在含服亚硝酸甘油片后迅速缓解疼痛因咳嗽、喷嚏和牵拉肢体而出现或加剧者，提示起源于脊神经根受刺激，疼痛在皮肤刺激时加剧或改变者，起源于外周感觉通路或中枢神经系统的病变。如与呼吸运动有关的疼痛常由于呼吸系统的疾病所致。（五）伴随症状疼痛常伴随不同症状，例如腹疼伴有腹泻、呕吐，可见于食物中毒；头痛伴有视力不良，可见于屈光不正；腰痛伴有尿急、尿频、尿痛，可见于肾盂炎。第六节胸痛胸痛是临床常见的症状，胸内、胸外疾病均可引起。胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相平行。第六节胸痛【学习要求】1、掌握胸痛的主要病因和临床表现2、了解胸痛伴随症状（一）常见病因1．呼吸系统疾病肺组织本身疾病不引起胸痛，因为肺脏没有感觉神经，当病变侵及壁层胸膜时才出现疼痛。膈胸膜受累时疼痛可向肩部、上腹及腹部放散，当气管及支气管神经受刺激时，亦可引起胸痛。常见于肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出液）及胸膜粘连、肺梗塞、胸膜肿瘤、气管及支气管炎等。2．心脏血管疾病心肌梗塞、心绞痛、主动脉瘤、心肌炎及心包炎等。3．肝胆疾病（肝炎、胆囊炎、胆石症）疼痛常在右胸或右肩部。

4．纵隔及食道疾病食道及纵隔炎、食道及纵隔肿瘤等。5．其它胸壁及皮肤、皮下组织或肋间肌炎症、创伤、带状疱疹、胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤、过度换气综合征、肋间神经痛等。（二）问诊要点1．胸痛的部位胸膜及肺部病变多在病侧；胸壁病变多在局部，按压时加重，气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；支气管炎亦常在胸骨后有紧缩样的持续痛，心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放散到左肩及左臂。2．疼痛时间及影响疼痛的因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变由于胸廓运动时加重；心血管病变往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝基甘油片后缓解。3．胸痛的性质与持续时间胸膜病变所致者我为刺痛；心绞痛为压榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持续时间长，发作频繁，应考虑有急性心肌梗死之可能；食道炎多为烧灼痛。4．胸痛的伴随症状（1）伴有高热、咳嗽、常见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病、支气管扩张及肺癌等。（2）伴有胸闷、呼吸困难。见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺水肿，见于心肌梗死。（3）伴有吞咽困难，见于食道癌：伴有上腹饱胀、出汗、呕吐等，可见于胆道疾病。第十三节腹痛腹痛可为急性或慢性，是临床常见症状。大多数由于腹腔内脏器功能性失常或器质性病变所致。此外，腹外脏器的病变也可引腹痛。第十三节腹痛【学习要求】一、掌握腹痛的病因二、掌握腹痛的发生机制及特点三、熟悉腹痛的临床表现四、了解腹痛的伴随症状（一）常见病因1．腹壁疾病如外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活动。2．腹腔内血管梗阻如肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主动脉炎、夹层动脉瘤等。3．腹膜病变如急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。4．腹腔内脏疾病（1）炎症或溃疡（2）内脏穿孔或破裂（3）空腔脏器阻塞或脏器扭转（4）肿瘤（5）寄生虫病5．腹腔外脏器及全身性疾病（1）胸部疾病（2）中毒及代谢障碍（3）变态反应性疾病（二）问诊要点1．腹痛发生的缓急突然发生的腹痛，常见于急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石、内脏出血等。缓慢起病者见于溃疡病、慢性肝胆疾病、肠寄生虫病等。2．腹痛的性质与程度突然发生刀割样痛多见于内脏穿孔；阵发性绞痛多为空腔脏器痉挛或梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛及胆道、输尿管结石、机械性肠梗阻等；持续性剧痛多见于炎症性病变，如肝脓肿、腹膜炎、其次为癌肿晚期如肝癌、胰腺癌等；持续性钝痛多见于实质性脏器肿胀，如肝瘀血及肠寄生虫症；慢性隐痛或烧灼痛多见于消化性质溃疡病。3．腹痛的部位腹痛的部位常为病变的所在，如右上腹痛多为肝、胆、十二指肠疾病；剑突下痛见于胃、胰腺疾患、右下腹痛考虑为回盲部、阑尾、右侧附件等疾患，但应注意腹外脏器的放散痛，如心肌梗死、大叶肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。4．诱发、加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。胃粘膜脱垂病人餐后右侧卧位疼痛加剧，而左侧卧位时减轻。十二指肠淤滞症或胰体癌病人仰卧时疼痛出现或加剧，而前倾坐位时消失或缓解。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。急性出血性坏死性肠炎多见与饮食不洁有关。5．腹痛的伴随症状（1）急性腹痛伴有黄疸可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌、急性溶血.等。（2）腹痛伴发热如有高热或驰张热，常提示腹内脏器急性炎症或化脓性病变；低热或不规则热，常提示结核或肿瘤等。（3）腹痛伴呕吐常见于食物中毒、肠梗阻、急性胰腺炎等。（4）腹痛伴有腹泻常见于肠炎、过敏性疾病、肠结核、结肠肿瘤等。（5）腹痛伴血便如阿米巴痢疾、肠癌、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等。（6）腹痛伴血尿如泌尿道结石等。（7）腹痛伴腹部包块炎症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核、非炎症性肿块见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等。（8）腹痛伴休克见于急性内出血（内脏破裂宫外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。第四节咳嗽与咳痰【学习要求】：一、了解咳嗽与咳痰的发生机制二、熟悉咳嗽与咳痰的病因、临床表现、伴随症状和问诊要点第四节咳嗽与咳痰咳嗽是一种防御性反射动作，借以将呼吸道的异物或分泌物排出。可是频繁的刺激性咳嗽以致影响工作与休息，则失去其保护性意义。当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，因此人们可以随意作咳嗽动作，并能在一定程度上抑制咳嗽。咳痰是呼吸道内许多的分泌物，借助咳嗽经呼吸道由口腔排出体外的动作。正常成人的呼吸道粘膜每日分泌少量的粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。一、咳嗽常见原因（一）呼吸道疾病呼吸道各部位如咽喉、气管、支气管和肺的异物、炎症、肿瘤、出血以及刺激性气体吸入等。（二）胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激。（三）心血管疾病如二尖瓣狭窄或其它原因所致左心功能不全引起的肺瘀血与肺水肿，肺泡及支气管内有浆液性漏出物，可引起咳嗽。右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时，也可出现咳嗽。（四）皮肤受凉时可引起反射性咳嗽。二、临床表现（一）咳嗽的性质干性咳嗽：咳嗽而无痰或痰量甚少。常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液时。常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病。（二）咳嗽出现的时间与规律骤然发生的咳嗽，多由于急性呼吸道炎症及气管炎或大支气管内异物等引起。长期慢性咳嗽，多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张和肺结核等。发作性咳嗽，多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。周期性咳嗽可见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。卧位咳嗽比较明显的可见于慢性左心功能不全；肺结核病人常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。（三）咳嗽的音色是指咳嗽声音的改变。咳嗽声音嘶哑是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等。咳嗽无声或声音低微，可见于极度衰弱的病人或声带麻痹。咳嗽声音高亢（金属声咳嗽），可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。（四）痰的性状与痰量咳痰为呼吸道疾病的一个症状，问诊时需注意；每日痰量的多少，痰量与体位、时间的关系。痰的性质是泡沫痰、粘液痰、脓性痰或混合痰；痰是白色、黄绿色、还是铁锈色、粉红色、有无鲜血混杂等；痰的气味，有无特殊的腐败臭味，如厌氧菌肺部感染有恶臭味。急性支气管炎起初有白色粘液痰，以后为黄色粘稠脓性痰；支气管扩张、肺脓肿病人长期咯脓性痰；肺水肿病人咯粉红色泡沫痰，大叶性肺炎病人咯铁锈色痰。（五）注意病人的年龄、职业。有无粉尘与有害气体长期吸入史，有无大量吸烟史，有无心、肺病史以及全身情况。三、咳嗽伴随的症状（一）伴有发热常表示呼吸道和肺部有感染存在，如肺脓肿、支气管扩张并感染。（二）伴有胸痛及呼吸困难常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸。（三）伴有哮喘常见于支气管哮喘、心脏性哮喘、气管内异物、痉挛性支气管炎。（四）伴有紫绀常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心功能不全时。（五）伴有杵状指多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌。（六）伴咯血（见咯血）第八节呼吸困难呼吸困难是常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常。严重者可见鼻扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助肌参与呼吸运动。第八节呼吸困难【学习要求】1.熟悉呼吸困难的病因、临床表现，特别是肺原性和心源性呼吸困难。2.熟悉呼吸困难的病史询问要点。一、常见病因（一）肺原性呼吸困难由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所致。可分为三种类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难1．吸气性呼吸困难由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。2．呼气性呼吸困难由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音。3．混合性呼吸困难见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，病人表现呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。（二）心原性呼吸困难由循环系统疾病所引起，主要见于左心或右心功能不全。1．左心功能不全2．右心功能不全1．左心功能不全呼吸困难主要是由于肺郁血，使其换气功能发生障碍所致。其肌理为(1)肺泡内压力增高，刺激肺牵感受器，通过迷走神经反射作用于呼吸中枢；（2）肺郁血影响肺毛细血管的气体交换；（3）肺泡弹力减低，使其扩张与收缩范围减少，降低肺活量；（4）肺循环血压升高刺激呼吸中枢。2．右心功能不全呼吸困难主要由于体循环郁血。机理：（1）右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射地兴奋呼吸中枢；（2）血氧含量养活与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；（3）由于肝肿大、腹水等影响呼吸动度。心原性呼吸困难的特点为：

劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，减轻肺郁血的程度，有利于膈肌的活动和增加肺活量，常迫使病人采取端坐呼吸。

夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时常的症状，夜间发作的原因，一般认为是睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺瘀血加重之故。（三）中毒性呼吸困难见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒）、高热、吗啡、巴比妥类药物中毒等。（四）血原性呼吸困难重度贫血、高铁血红板白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，使红细胞携氧量减少，血氧含量减低。呼吸常加快加深。（五）神经精神性呼吸困难重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困难发作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可随注意力转移而好转）也属神经官能症范畴。二、问诊要点（一）呼吸困难起病时间、发作的缓急，若为突发，在小儿应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。（二）呼吸困难与体位、运动的关系心原性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。（三）呼吸困难是否伴有呼吸系统，循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。第七节紫绀【学习要求】1．了解发绀的发生机制。2．熟悉发绀的病因和临床表现，问诊要点。第七节紫绀紫绀是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的现象。紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。当毛细血管中血液的还原血红蛋白量超过5g/100ml时，即血氧未饱和度超过6.6容积／100ml时，皮肤粘膜即可出现紫绀。一、常见病因和分类（一）血液中还原血红蛋白增多（二）异常血红蛋白血症一、常见病因和分类（一）血液中还原血红蛋白增多1．中心性紫绀2．周围性紫绀3．混合性紫绀1．中心性紫绀此类紫绀是由心、肺疾病引起动脉血氧饱和度降低所致。其特点为全身性、且紫绀的皮肤是温暖的。可分为（1）肺性紫绀：由于呼吸功能不全，肺氧合作用不足、致体循环毛细血管中还原血红蛋白量增多而出现紫绀。常见于严重的呼吸系统疾病，呼吸道阻塞、肺部疾病（肺瘀血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等）、胸膜病变（胸腔大量积液、气胸等）。（2）心性性紫绀：由于体循环静脉与动脉血相混合，部分静脉血未经过肺脏进行氧合作用、而经由异常通路流入循环，如分流量超过输出量的三分之一时，即可出现紫绀。可见于法乐氏四联症等紫绀型先天性心脏等。2．周围性紫绀特点是紫绀常出现于肢体下垂部分及周围部位（如肢端、耳垂及颜面），皮肤是冰冷的，若经按摩或加温紫绀可消失，此点有助与中心性紫绀鉴别。常见于：（1）周围组织耗氧量增加；瘀血性周围性紫绀，见于右心衰竭、缩窄性心包炎等。（2）动脉缺血；见于严重休克时，心输出量明显减少，周围循环缺血缺氧，皮肤和粘膜呈青灰色。亦可见于小动脉收缩（寒冷时）、闭塞性脉管炎、雷诺病等。3．混合性紫绀中心性与周围性紫绀并存，可见于心功能不全，因血液在肺内氧合不足及周围血流缓慢、毛细血管内脱氧过多所致。（二）异常血红蛋白血症

1．药物或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症2．硫化血红蛋白血症。3．先天性高铁血红蛋白血症1．药物或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症。由于血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，而失去与氧结合的能力。血中高铁血红蛋白量达3g/100ml即可出现紫绀。可由于伯氨喹啉，亚硝酸盐；氯酸钾、磺胺类、非那西丁、苯丙矾、硝基苯、苯胺中毒所引起。紫绀的特点是急骤出现、暂时性、病情严重，若静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C，紫绀可消退。分光镜检查可证明血中存在高铁血红蛋白。进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜，也可出现紫绀、称为肠原性青紫是中毒性高铁血红蛋白血症的一种类型。2．硫化血红蛋白血症主要是服用了硫化物，在肠内形成大量硫化氢而产生硫化血红蛋白所致、临床上比较少见。3．先天性高铁血红蛋白血症，自幼有紫绀，但无心、肺疾病存在。二、问诊要点及伴随症状问诊时要注意紫绀出现的年龄，有无服用特殊药物及食物，心肺疾病史及伴随症状。如伴有高度呼吸困难的紫绀常见于重症心、肺疾病；紫绀明显而无呼吸困难者见于高铁血红蛋白血症；紫绀并杵状指（趾），说明紫绀严重、病程较长、主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血经蛋白症；急性紫绀伴衰竭状态或意识障碍，常见于某些药物或化学物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全；肢端紫绀常由于局部循环障碍所致、如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。第五节咯血咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。第五节咯血【学习要求】一．掌握咯血的主要病因及临床表现，咯血量的判断，咯血与呕血的鉴别要点。二．了解咯血的基本概念，伴随症状。一、常见病因（一）支气管疾病常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、支气管炎、支气管内结石、支气管内异物。（二）肺部疾病常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞、肺吸虫。（三）心血管疾病最常见于风湿性二尖瓣狭窄及左心衰竭，由于肺郁血而引起的咯血，血量较少。由于支气管粘膜下层静脉由曲张破裂引起的咯血，则血量较多。肺静脉与支气管静脉间有侧支循环，由于肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉压升高，以致发生曲张与破裂，出血较急。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。（四）全身性疾病1．血液病如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。2．急性传染病常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。3．其它如结缔组织病、替代性月经。二、问诊要点应注意咯血的诱因、量、颜色、夹杂物、咯血前后情况及伴随症状。（一）详细询问诱因、生活习惯及既往史，可提供诊断线索。如咯血病人有吃生石蟹史，则应考虑吸虫病之可能。（二）咯血量咯血的量可分为

痰中带血，少量咯血（每日咯血量少于100ML），中等量咯血（每日咯血量100--500ML），大咯血(每日血量500ML以上)咯血量的多少往往与呼吸道血管破裂情况有关。痰中带血丝或小血块，多由于粘膜或病灶毛细血管渗透性增高,血液渗出所致，大咯血，可由于呼吸道内的小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。三、鉴别诊断咯血须与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。大量咯血还须与呕血（上消化道出血）相鉴别（见咯血）。四、伴随症状（一）咯血伴发热可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。（二）咯血伴胸痛可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。（三）咯脓血痰可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，

此型称为干性支气管扩张。（四）咯血伴呛咳可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。（五）咯血伴有皮肤粘膜出血须注意流行性出血热、血液病。（六）咯血伴黄疸须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。第十一节呕血【学习要求】一、掌握呕血的概念二、掌握呕血的常见病因三、熟悉呕血的问诊要点四、熟悉呕血与咯血的鉴别诊断五、了解呕血的伴随症状第十一节呕血消化道出血经口腔呕出，称为呕血，呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色。出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。（一）呕血的病因1．食道疾病如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。2．胃及十二肠疾病消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次，见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。3．肝、胆、胰腺疾病肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食道静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌、胆石症等所致的胆道出血。4．血液系疾病如再生障碍性贫血、急性白血症等。5．其它如重症肺性脑病、及溢血、重症尿毒症及某些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。呕血主要的三大原因是：（1）消化性溃疡；（2）食道、胃底静脉曲张破裂出血（3）急性胃粘膜出血。（二）问诊要点首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。1．呕血与咯血的鉴别2．呕血的伴随症状（1）呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史，出血前有情绪紧张过度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。（2）呕血前曾服用阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平等药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。（3）呕血发生在40岁以上的病人，尤其是男性，既往无胃病史，近来有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。（4）呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。（5）呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。（6）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。（7）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发生呕血，须考虑应激性胃溃疡。第十六节黄疸【学习要求】一、掌握黄疸的概念、分类及胆红素的正常值。二、掌握溶血性、肝细胞性黄疸、胆汁瘀积性黄疸，先天性非溶血性黄疸的临床特点及其相互之间的鉴别三、熟悉胆红素的正常代谢。四、熟悉各型黄疸的病因及发生机制第十六节黄疸

黄疸是因胆红素代谢障碍，血液中胆红素浓度增加，致使巩膜、粘膜、皮肤染成黄色。正常血清胆红素：8.55～17.10umol/L(0.5～1.0mg/d1)隐性黄疸：17.1～34.2umol(1～2mg/d1)显性黄疸：血清胆红素浓度高34.2umol/L(2mg/d1)胆红素代谢过程：血清胆红素的主要来源是血红蛋白。正常细胞的平均寿命为120天，红细胞经网状内皮系统破坏和分解后，形成胆红素、铁和珠蛋白三种成份。此种胆红素呈非结合状态，当非结合胆红素到达肝脏后，被肝细胞微突所摄取，由胞浆载体蛋白Y和Z携带至肝细胞微粒体内，大部分胆红素经葡萄糖醛酸转移酶的催化，与葡萄糖醛基相结合，形成结合胆红素。结合胆红素由肝细胞排泌入毛细胆管，与其它从肝脏排泌的物质形成胆汁，排入肠道。在肠道经细菌分解成为尿胆素。其中大部分随粪便排出。称粪胆元，小部分经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉回到肝脏，转变为胆红素，再随胆汁排入肠内，这一过程称为胆经素的肠肝循环。被吸收回肝的小部分尿胆元进入体循环，经肾脏排出。一、常见病因（一）非结合胆红素增高1．红细胞破坏增多。2．肝细胞摄取与结合能力障碍1．红细胞破坏增多先天性或后天性溶血时，大量红细胞破坏，形成过量的非结合胆红素，超过肝脏的处理而潴留血中形成黄疸。此种黄疸属溶血性黄疸。见于地中海贫血，自身免疫性溶血性贫血、异型错误输血反应等。2．肝细胞摄取与结合能力障碍如Y、Z蛋白及或葡萄糖醛酸转移酶活力减低缺如，使正常代谢所产生的非结合胆红素不能转化为结合胆红素，引起血中非结合胆红素增高，出现黄疸，此种黄疸属特发性黄疸。如Gilbert综合征，新生儿生理性黄疸等。（二）结合胆红素增高此因肝细胞胆汁分泌器原发性代谢性损害，使结合胆红素不能排泄至胆道，或因肝内的毛细胆管、肝外胆管、总阻管或壶腹部阻塞，胆红素反流入血，从而出现黄疸，此种黄疸属梗阻性黄疸。此种黄疸属梗阻性黄疸。见于：1．肝外胆管阻塞如胆结石、胰头癌、胆管及总胆管癌、胆道闭锁等。2．肝内胆管阻塞如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等。3．肝内胆汁淤积如药物性黄疸、病毒性肝炎、妊娠复发性黄疸。（三）结合与非结合胆红素均增高为肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泻功能均受损所致的黄疸，又称为肝细胞性黄疸。见于各种肝病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及钩端螺旋体病等二、问诊要点（一）详细询问病史有无家族遗传病史、肝炎接触史，有无输血、服药（氯丙嗪、甲基睾丸素、避孕药物），中毒（毒蕈、四氯化碳等）史，既往有无胆道手术史。（二）黄疸发作与年龄的关系儿童与青少年时出现黄疸，可能与先天性或遗传性因素有关；中年人阻塞性黄疸多见于胆道结石；老年人出现黄疸多为癌症。（三）黄疸发生与发展情况黄疸急骤出现，见于急性肝炎、胆囊炎、胆石症及大量溶血；缓慢发生或呈波动性，多为癌性黄疸，特发性黄疸。急性肝细胞性黄疸一般在数周内消退，胆汁性肝硬化可持续数年以上，黄疸进行性加重见于胰头癌。（四）伴随症状1．黄疸伴发热需追问黄疸与发热之关系。病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，少数为高热，肝胆化脓性感染多与发热、寒战同时出现黄疸，癌性黄疸病人常有晚期发热。2．黄疸伴腹痛持续性隐痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝癌等；阵发性绞痛见于胆道结石、胆道蛔虫病；无痛性进行性黄疸见于胰头癌。3．黄疸伴贫血溶血性黄疸常伴有严重贫血；癌症所致黄疸常伴有贫血、恶液质等。4．黄疸伴皮肤瘙痒阻塞性黄疸因胆盐和胆汁成份反流入体循环，刺激皮肤周围神经末梢，故常有皮肤瘙痒，肝细胞性黄疸也可有轻度瘙痒，溶血性黄疸无此症状。5．尿、粪颜色的变化阻塞性黄疸时尿如浓茶，粪色浅灰或陶土色，溶血性黄疸急性发作时，尿可呈酱油色。第三节水肿【学习要求】掌握水肿的基本概念熟悉水肿的发生机理掌握水肿的病因和临床表现了解其伴随症状对病因诊断的意义第三节水肿组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。局部水肿常由于毛细血管渗透性增加（如炎症反应），全身性水肿容易在组织比较疏松以及身体最低的部位出现，严重时可在胸腹腔内出现积液。水肿产生的机理目前尚有争论，主要的因素有：钠和水的异物潴留：毛细血管滤过压升高；毛细血管渗透性增高；血浆胶体渗透压降低，淋巴回流受阻；组织压力降低。其中主要的病理生理学基础是钠和水的异常潴留。一、常见病因（一）心原性水肿（二）肾原性水肿（三）肝原性水肿（四）营养不良性水肿（五）特发性水肿（六）其他（一）心原性水肿各种心脏病发生右心衰竭时可出现水肿，水肿首先出现在身体最低部位，如下肢、臀部、背部等，严重时可引起全身水肿。（二）肾原性水肿肾小球肾炎、肾病综合征等均可出现水肿。水肿首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。（三）肝原性水肿如肝硬化时，由于门静脉压升高或肝功能不全引起低蛋白症时，可出现水肿。其特点为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显。（四）营养不良性水肿主要由于低蛋白血症引起血管内胶体透压降低所致。常发生于摄食不足，肠道吸收障碍、慢性消耗性疾病等。此外，维生素B1缺乏症，也是产生水肿的附加因素。（五）特发性水肿女性多见，水肿可出现在眼睑及下肢，其发生原因：1．部份病人由于直立时交感神经兴奋不足，导致脑部供血不足，通过容量感受器反射地引起醛固酮分泌增加所致，常伴有其它神经衰弱症状。2．部分女性于经前7－14天出现，月经来潮后消退、可能与性激素功能失调有关。（六）其他如结缔组织疾病所致铁水肿（硬皮病、皮肌炎）药物（肾上腺皮质激素、甘草等）所致的水肿；内分泌疾病所致水肿（如粘液性水肿）。二、问诊要点水肿发生的时间与出现的部位，肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原性水肿多由腹水开始。水肿病人应询问有关心脏、肝脏、肾脏等病史；营养与进食情况；女性病人的月经史；水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、尿量的关系等。第九节心悸心悸是指病人自觉心跳或心慌、常伴有心前区不适感。一般认为与心脏过度活动有关、当心率不齐、致心搏量不正常时，都可引起心悸。第九节心悸【学习要求】一、掌握心悸的定义。二、熟悉心悸的发生机制和原因。一、常见病因（一）心脏搏动增强1．生理性见于正常人在剧烈体力活动或精神激动之后、饮酒及服用麻黄素、咖啡因肾上腺素等药物也可心搏增强而感心悸。2．病理性见于心室肥大（如风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病等）、贫血高热、甲状腺能亢进等引起心输出量增加的疾病均可引起心悸。（二）心律失常如心动过速或心动过缓（如高度房室传导阻滞等）及心律不规则（如早搏、心房纤颤等）均可使病人感到心悸。（三）心神经官能症是由于植物神经功能失调，致心脏血管功能紊乱引起的一种临床综合征、患者除感觉心悸外尚有左胸部刺痛或隐痛、呼吸不畅，且常伴有其它神经官能的症状。二、问诊要点问诊时要注意心悸发生的时间、与劳动的关系及伴随症状。（一）心悸伴胸痛可见于冠状动脉缺血、心肌炎、心神经官能症等。（二）心悸伴发热可见于风湿热、甲状腺机能亢进、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎及其它发热疾病等。（三）心悸伴昏厥、抽搐可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、心室颤动引起的心原性脑缺氧综合症。（四）心悸伴呼吸困难可见于急性心肌梗死、心功能不全、重症贫血等。第二十节尿频、尿急与尿痛【学习要求】一、掌握尿频、尿急和尿痛的概念，病因及临床表现二、了解尿频、尿急、尿痛的伴随症状及临床意义第二十节尿频、尿急与尿痛一、基本概念尿频：指排尿次数增多。正常成人白天4—6次，夜间0—2次。尿急：指病人一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛：指病人排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感。尿频，尿急，尿痛合称膀胱刺激征。二、病因及临床表现（一）尿频：1、生理性尿频2、病理性尿频（1）排尿次数增多而每次尿量正常：见于糖尿病，尿崩症，急性肾衰多尿期等。（2）排尿次数增多而每次尿量减少：见于炎症，结核，结石，肿瘤及神经源性膀胱等。二、病因及临床表现（二）尿急：见于急性膀胱炎，尿道炎，前列腺炎，输尿管下段结石，膀胱癌及神经源性膀胱。少数与精神因素有关。尿急常伴尿频，尿痛等。二、病因及临床表现（三）尿痛：见于尿道炎，膀胱炎，前列腺炎，膀胱结核及结石，肿瘤。尿道炎多在排尿开始时出现疼痛；膀胱炎多在排尿终了时疼痛加重；前列腺炎尿痛的同时亦有耻骨上区，腰骶部疼痛。三伴随症状1、尿频、尿急与尿痛同时出现：（1）伴发热、脓尿：见于急性膀胱炎；（2）伴会阴部胀感：见于急性前列腺炎；（3）伴血尿：见于膀胱结核。2、尿频、尿急伴排尿终末疼痛：见于输尿管末端结石。3、尿急不伴尿痛：与精神因素有关；尿急伴尿痛：见于膀胱三角区、后尿道及前列腺炎症。4、50岁以上男性尿频伴进行性排尿困难：见于前列腺增生症。5、40岁以上无痛性血尿或膀胱刺激征后出现血尿：见于膀胱癌。6、伴神经系统受损病史和体征：见于神经源性膀胱。四问诊要点应问清每天排尿次数，每次的排尿量，有无尿急、尿痛，尿痛与排尿的关系，以及伴随症状。第二十一节少尿与多尿【学习要求】一、掌握少尿与多尿的概念，病因及发生机制二、了解少尿与多尿伴随症状的临床意义第二十一节少尿与多尿一、基本概念正常成人24小时尿量平均为1500ml。如24小时尿量小于400ml，或每小时尿量小于17ml，称为少尿。如24小时尿量超过2500ml称为多尿。二、病因及发生机制1、少尿（1）肾前性：见于任何原因的休克，大出血，严重失水，心衰，肾综，肝肾综合征，大面积烧伤等。由于肾血流量减少，肾小球滤过率降低所致。（2）肾性：由于肾实质病变所致肾小球和肾小管功能损害，见于急性肾炎、急进性肾炎、急性间质性肾炎及急性肾小管坏死等。（3）肾后性：由任何原因所致的尿路梗阻