基层卫生室院感制度

PAGE基层卫生室院感制度一、总则1.目的为有效预防和控制基层卫生室医院感染，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康与安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本基层卫生室全体工作人员及在卫生室接受诊疗服务的患者。3.基本原则基层卫生室医院感染管理遵循预防为主、依法管理、科学规范、全员参与的原则。严格执行国家有关医院感染管理的法律法规、规章和标准，积极采取有效措施，预防和控制医院感染的发生、传播和流行。二、组织管理1.院感管理小组成立以卫生室负责人为组长，各科室负责人为成员的医院感染管理小组。负责全面领导和管理本卫生室的医院感染工作，制定医院感染管理工作计划和制度，组织实施医院感染预防与控制措施，定期对医院感染管理工作进行检查、评估和总结。2.职责分工组长职责：全面负责卫生室医院感染管理工作，组织制定和修订医院感染管理制度，定期召开会议研究解决医院感染管理工作中的重大问题，监督检查医院感染管理措施的落实情况。成员职责：协助组长开展医院感染管理工作，负责本科室医院感染预防与控制措施的具体实施，对本科室工作人员进行医院感染知识培训，及时报告本科室医院感染病例和隐患，参与医院感染管理的调查和分析工作。三、人员管理1.培训教育定期组织全体工作人员参加医院感染相关法律法规、规章制度、标准和技术规范的培训，提高工作人员医院感染意识和防控能力。新入职人员必须接受医院感染知识岗前培训，经考试合格后方可上岗。根据不同岗位需求，开展针对性的医院感染知识培训，如医护人员手卫生、无菌操作技术、消毒隔离等。2.健康管理工作人员每年进行一次健康体检，包括传染病筛查，取得健康证明后方可从事诊疗工作。患有传染病或其他不适宜从事诊疗活动疾病的工作人员，应及时调整工作岗位。3.职业防护为工作人员提供必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等，并指导其正确使用。对从事有可能接触患者血液、体液、分泌物等职业暴露风险较高的工作人员，进行职业暴露应急处理培训，发生职业暴露后应及时报告并采取相应的处理措施。四、诊疗环境管理1.布局流程基层卫生室的布局应合理，符合功能流程和洁污分开的原则，分为清洁区、半清洁区和污染区。诊疗区域应设置合理的候诊区、诊断室、治疗室、处置室、药房、观察室等，各区域之间应保持良好的通风和采光。治疗室应划分无菌区、清洁区和污染区，并有明显的标识。无菌物品存放区应保持清洁干燥，温度、湿度适宜，无菌物品应分类放置，并有明显标识，按有效期先后顺序摆放。2.清洁消毒每天对诊疗环境进行清洁，保持环境整洁、卫生。地面、桌面、台面等物体表面应每天用清洁消毒剂擦拭消毒，遇污染时应及时清洁消毒。定期对诊疗环境进行空气消毒，可采用紫外线灯照射、空气净化器等方法。紫外线灯应定期监测强度，强度低于规定要求时应及时更换。诊疗用品应一人一用一消毒或灭菌，可重复使用的诊疗器械、器具和物品应按照消毒灭菌原则进行处理。接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平，进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。3.医疗废物管理按照医疗废物管理相关规定，对医疗废物进行分类收集、存放和处置。医疗废物应使用专用包装袋、利器盒进行收集，并有明显的警示标识。医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，做好交接登记工作。严禁将医疗废物混入生活垃圾中，严禁自行买卖、转让医疗废物。五、诊疗操作管理1.无菌技术操作医护人员在进行无菌操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，穿戴工作服、口罩、帽子，必要时戴无菌手套。无菌物品应在有效期内使用，开启后的无菌物品应注明开启日期和时间，使用时间不得超过24小时。进行无菌操作时，应保持操作区域清洁、干燥，避免在人员流动频繁或尘土飞扬的环境中进行无菌操作。2.手卫生医护人员应严格执行手卫生制度，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，应及时洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。洗手应采用流动水，按照七步洗手法认真揉搓双手，确保每个部位都能洗到，洗手时间不少于15秒。配备足够数量的洗手设施和速干手消毒剂，放置位置应方便医务人员使用。3.注射、输液操作严格执行注射、输液操作规程，做到一人一针一管一用一灭菌，严禁使用过期、变质、污染的注射、输液器具。注射、输液前应向患者或家属告知所用药物的名称、剂量、用法、不良反应等，取得患者或家属的同意并签字。注射、输液过程中应密切观察患者反应，如有异常应及时处理。4.侵入性操作进行侵入性操作时，如穿刺、插管等，应严格掌握适应证，做好术前评估和准备工作。操作人员应严格遵守无菌技术操作规程，戴无菌手套、口罩、帽子，必要时穿无菌手术衣。术后应密切观察患者病情变化，做好伤口护理，预防感染发生。六、消毒灭菌管理1.消毒灭菌原则根据物品的性能、污染程度选择合适的消毒灭菌方法，严格按照消毒灭菌技术规范进行操作。耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品，应采用低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等。环境和物体表面的消毒应遵循先清洁后消毒的原则，根据污染情况选择合适的消毒剂进行消毒。2.消毒灭菌方法压力蒸汽灭菌：适用于耐高温、耐湿的医疗器械、器具和物品的灭菌。灭菌参数应符合要求，定期对灭菌设备进行监测和维护，确保灭菌效果。紫外线消毒：主要用于空气和物体表面的消毒。紫外线灯应定期擦拭，保持清洁，定期监测强度，确保消毒效果。化学消毒剂消毒：根据不同消毒对象和消毒目的，选择合适的化学消毒剂。严格按照消毒剂的使用浓度、作用时间进行消毒，注意消毒剂的有效期和储存条件。低温灭菌：对于不耐热、不耐湿的医疗器械、器具和物品，可采用低温灭菌方法。操作人员应严格遵守低温灭菌操作规程，做好灭菌效果监测。3.消毒灭菌效果监测定期对消毒灭菌设备进行监测，如压力蒸汽灭菌器的物理监测、化学监测和生物监测，紫外线灯的强度监测，化学消毒剂的浓度监测等，确保消毒灭菌效果符合要求。对消毒灭菌后的物品进行抽样检测，如无菌物品的无菌检测，使用中消毒剂的染菌量检测等，及时发现问题并采取相应措施。七、感染监测与报告1.监测方法建立医院感染病例监测制度，采用前瞻性监测方法，对所有患者进行医院感染监测。医护人员应及时发现医院感染病例，填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理小组。定期对医院感染监测资料进行分析，了解医院感染的发生情况、分布特点和危险因素，为制定医院感染防控措施提供依据。2.监测指标医院感染发病率：指一定时期内住院患者中发生医院感染新病例的频率。医院感染患病率：指在一定时期内，一定人群中实际存在医院感染病例的频率。医院感染漏报率：指医院感染漏报病例数与已报病例数之比。抗菌药物使用率：指住院患者中使用抗菌药物的人数占同期住院患者总人数的比例。清洁手术切口感染率：指清洁手术切口发生感染的病例数与同期清洁手术切口手术例数之比。3.报告制度医院感染病例一经确诊，应在24小时内报告医院感染管理小组。医院感染管理小组应及时对报告的医院感染病例进行调查、分析和处理，并在2个工作日内填写医院感染病例登记表，上报上级卫生行政部门。发生医院感染暴发时，应立即报告医院感染管理小组，并在1小时内上报上级卫生行政部门和疾病预防控制机构。同时，积极采取控制措施，防止感染的进一步传播。八、抗菌药物管理1.使用原则严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物。能用窄谱抗菌药物的不用广谱抗菌药物，能用单一抗菌药物的不用联合抗菌药物。严格控制预防用抗菌药物的使用，避免无指征预防性使用抗菌药物。2.使用管理建立抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。医师应按照抗菌药物分级管理制度的规定，使用相应级别的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物须经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意后，方可使用。药师应认真审核医师处方，对不合理使用抗菌药物的处方应及时与医师沟通，提出修改意见。定期对抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等指标进行监测，及时发现问题并采取相应措施。3.培训与教育定期组织医护人员参加抗菌药物合理使用培训，提高医护人员的抗菌药物合理使用水平。培训内容包括抗菌药物的分类、作用机制、适应证、禁忌证、不良反应、合理使用方法以及细菌耐药性监测等。九、应急处置与预案1.应急处置流程当发生医院感染暴发、疑似医院感染暴发或其他突发公共卫生事件时，应立即启动应急处置流程。医院感染管理小组应迅速组织人员进行调查、分析和处理，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒隔离、合理使用抗菌药物等，防止感染的进一步传播。及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告事件的发生情况、调查处理进展和结果等。2.应急预案制定医院感染应急预案，明确应急处置的组织机构、职责分工、报告程序、处置措施等内容。定期对应急预案进行演练，提高工作人员的应急处置能力和协同配合能力。根据演练结果和实际情况，及时对应急预案进行修订和完善。十、监督与考核1.监督检查医院感染管理小组定期对卫生室各科室的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、诊疗操作规范、消毒灭菌效果、医疗废物管理等。对监督检查中发现的问题，应及