医保基金管理突出问题专项整治制度

医保基金管理突出问题专项整治制度第一章总则第一条为深入贯彻落实国家关于医疗保障基金管理的法律法规及相关政策要求，严格规范企业医保基金使用行为，有效防范和化解专项领域风险，切实维护基金安全，根据集团母公司相关风险防控规定及企业内部控制管理需求，结合医保基金管理实际，制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖医保基金使用、管理、监督等全流程业务场景，包括但不限于医疗费用报销、采购、结算、数据管理等环节。第三条本制度下列术语定义如下：（一）“医保基金专项管理”指企业为确保医保基金合法合规使用，围绕基金支付、结算、审计等环节建立的管理制度、流程及控制措施；（二）“专项领域风险”指医保基金管理过程中可能出现的合规风险、操作风险、财务风险等，包括但不限于虚报冒领、过度治疗、利益输送等；（三）“专项合规”指企业医保基金管理活动符合国家法律法规、行业准则及企业内部制度要求，不存在违法违规行为。第四条医保基金管理突出问题专项整治应遵循以下原则：（一）全面覆盖原则，确保管理范围无死角、无盲区；（二）责任到人原则，明确各层级、各岗位的职责权限；（三）风险导向原则，聚焦高风险环节实施重点管控；（四）持续改进原则，动态优化管理机制，提升防控能力。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对医保基金管理突出问题专项整治工作负总责，承担首要领导责任；分管领导对专项管理工作负直接领导责任，统筹推进落实。第六条设立医保基金管理突出问题专项整治领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要领导担任组长，分管领导担任副组长，相关部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职责：（一）统筹协调专项管理工作，研究解决重大问题；（二）审批专项管理制度、风险防控方案及年度计划；（三）监督评价专项管理成效，推动问题整改。第七条领导小组下设办公室，办公室设在[牵头部门名称]，由其负责人担任办公室主任，负责领导小组日常工作，包括：（一）组织制定专项管理制度及实施细则；（二）协调跨部门专项管理任务，监督落实情况；（三）汇总分析风险数据，提出管理建议。第八条牵头部门职责如下：（一）负责专项管理制度体系建设，定期评估修订；（二）组织开展专项风险排查，制定防控措施；（三）监督考核各部门专项管理绩效，实施奖惩；（四）组织专项培训及宣传，提升全员合规意识。第九条专责部门职责如下：（一）负责医保基金使用业务的合规审核，确保流程规范；（二）参与专项领域流程优化，降低操作风险；（三）牵头处置专项风险事件，完善应急预案。第十条业务部门及下属单位职责如下：（一）落实本领域专项管理要求，开展日常风险防控；（二）严格执行医保基金使用标准，杜绝违规操作；（三）配合完成专项检查及整改工作。第十一条基层执行岗责任如下：（一）严格遵守医保基金管理操作规范，签署岗位合规承诺；（二）及时上报异常情况及风险隐患，协助调查处置；（三）参与专项培训，掌握合规要求。第三章专项管理重点内容与要求第十二条医保基金使用审批环节管控：医疗费用报销需严格遵循“实名核验、合理必需、标准适配”原则，确保资料真实完整。禁止以下行为：（一）虚构就医记录或伪造诊疗证明；（二）超标准、超范围报销医疗费用；（三）重复报销已支付项目。第十三条供应商管理环节管控：医保基金相关采购活动须实施供应商尽职调查，重点关注以下内容：（一）供应商资质合法性，包括执业许可、医保协议等；（二）交易价格合理性，参照市场公允水平；（三）履约行为合规性，定期开展履约评价。禁止关联交易及利益输送。第十四条招标采购环节管控：医保基金使用项目必须通过公开招标或竞争性谈判方式实施，确保过程透明。禁止以下行为：（一）规避招标或虚假招标；（二）泄露招标信息或操纵评标结果；（三）向特定供应商定向采购。第十五条资金结算环节管控：医保基金支付需严格遵循“三单匹配”原则（发票、病历、清单），确保资金流向合法。禁止以下行为：（一）虚构结算信息套取资金；（二）违规垫付或提前支付；（三）转移支付至非指定账户。第十六条业务操作权限管控：建立医保基金使用分级授权机制，明确各级审批权限及责任，严禁越权审批。重点防控以下风险：（一）权限滥用导致超标准支付；（二）未授权操作引发资金损失。第十七条数据安全管理管控：医保基金相关数据需实施分级保护，确保信息安全。禁止以下行为：（一）非法采集、泄露患者隐私信息；（二）未授权访问或导出敏感数据；（三）系统漏洞导致数据篡改风险。第十八条异常行为监测管控：建立医保基金使用异常监测系统，对大额支付、高频次交易等异常情况进行实时预警。重点防控以下风险：（一）伪造交易流水规避监管；（二）通过拆分项目规避报销限制。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：根据国家医保政策调整、行业准则变化及业务发展需求，每年至少开展一次专项制度评估，及时修订完善。第二十条风险识别预警机制：每年至少开展两次专项风险排查，结合行业通报、案件数据等实施分级评估，发布风险预警通知。第二十一条合规审查机制：医保基金使用决策、合同签订、项目启动等关键环节必须嵌入合规审查，实行“未经审查不得实施”原则。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，每月汇总上报；（二）重大风险由领导小组牵头处置，启动应急流程；（三）风险处置结果须向领导小组报告，明确责任协同及改进措施。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形分为一般违规、重大违规及严重违规，对应不同处罚标准；（二）处罚方式包括绩效扣减、纪律处分、移送处理等；（三）违规记录纳入个人诚信档案，与晋升、评优挂钩。第二十四条评估改进机制：每半年开展一次专项管理有效性评估，通过数据分析、现场检查等方式发现问题，优化管理漏洞。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：各级领导干部须定期听取专项管理汇报，协调解决重大问题，确保工作推进。第二十六条考核激励机制：将专项合规情况纳入部门年度考核，优秀单位给予奖励，不合格单位实施约谈整改。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层每年至少参加一次合规履职培训；（二）一线员工每季度接受一次操作规范培训；（三）通过内部刊物、电子屏等加强合规宣传。第二十八条信息化支撑：开发医保基金管理信息系统，实现流程自动化、风险实时监控及数据智能分析。第二十九条文化建设：（一）编制专项合规手册，明确行为规范；（二）组织全员签订合规承诺书；（三）设立合规举报通道，营造全员参与氛围。第三十条报告制度：（一）风险事件须在2小时内上报至专责部门，24小时内形成初步报告；（二）