医疗机构的值班和交接班制度

医疗机构的值班和交接班制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗质量安全核心制度体系》等国家相关法律法规，参照行业先进管理实践，结合医疗机构运营特点及内部风险防控需求，制定本制度。旨在规范医疗机构值班与交接班管理，确保医疗服务连续性、安全性与规范性，提升患者满意度与医疗质量，防范因值班、交接班管理不到位引发的医疗风险与法律责任。第二条本制度适用于医疗机构内部所有参与值班与交接班工作的部门、科室及全体员工，包括但不限于临床科室、医技科室、行政后勤部门、药剂科、检验科等，覆盖门诊、住院、急诊、手术等医疗服务场景。第三条本制度涉及的核心术语定义如下：（一）“值班专项管理”指医疗机构为确保非正常工作时段医疗服务持续、安全运行，建立标准化值班、交接班流程，明确岗位职责、风险防控措施及应急处置机制的管理活动。（二）“医疗风险”指在医疗服务过程中可能对患者健康、生命安全构成威胁，或导致医疗纠纷、法律纠纷的不确定性事件，如值班期间患者病情变化未及时交接、交接班记录不完整等。（三）“合规操作”指值班人员、交接班人员及管理者在值班、交接班过程中，严格遵守国家法律法规、行业规范及医疗机构内部管理制度的行为标准。第四条值班与交接班专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖原则：确保所有医疗服务场景、科室、时段的值班与交接班管理无死角，实现标准化、流程化运行。（二）责任到人原则：明确各级管理人员、值班人员及交接班人员的职责，做到责任可追溯、奖惩可量化。（三）风险导向原则：聚焦高风险环节（如急诊、手术、危重症患者护理），强化风险识别与防控措施。（四）持续改进原则：定期评估值班与交接班管理效果，根据实际需求、法规变化及风险动态优化制度。第二章管理组织机构与职责第五条医疗机构主要负责人为值班与交接班专项管理的第一责任人，对制度的全面执行、风险防控及合规性负总责；分管医疗、护理、行政的领导为直接责任人，负责制度的落地实施、监督考核及资源保障。第六条设立“值班与交接班管理领导小组”，由主要负责人牵头，分管领导任副组长，成员包括医务部、护理部、质控部、后勤保障部等关键部门负责人。领导小组负责统筹协调值班与交接班管理的顶层设计、重大决策审批、跨部门协作及年度考核。第七条领导小组的主要职责包括：（一）审议值班与交接班管理制度、流程及应急预案的修订方案；（二）协调解决值班与交接班管理中的重大问题与跨部门冲突；（三）组织开展专项培训、考核与评估，确保制度有效执行；（四）监督重大风险事件的处置，提出改进建议。第八条牵头部门为医务部（或护理部，根据机构架构调整），负责：（一）统筹制定、修订值班与交接班管理制度及操作指南；（二）组织风险识别与评估，编制年度管理计划；（三）监督各科室值班与交接班记录的规范性、完整性；（四）开展全员培训与宣贯，提升合规意识。第九条专责部门为质控部，负责：（一）审核值班与交接班流程的合规性，提出优化建议；（二）抽查值班记录、交接班日志，评估管理效果；（三）牵头处理因值班与交接班疏漏引发的医疗纠纷或投诉；（四）建立风险数据库，分析共性问题。第十条业务部门及下属单位（如各临床科室、医技科室）负责：（一）落实本科室值班与交接班具体方案，明确班次安排、人员分工；（二）组织开展科内培训，确保值班人员掌握操作规范；（三）定期自查，及时上报问题与改进需求；（四）配合领导小组开展专项检查与考核。第十一条基层执行岗（值班医生、护士、技师等）的合规操作责任包括：（一）严格遵守值班纪律，按时到岗，不得擅离职守；（二）完整记录值班期间的诊疗、护理、检查等关键信息；（三）交接班时清晰说明未处理完事项、风险隐患及应对措施；（四）发现违规行为或重大风险时，第一时间上报直属上级或领导小组。第三章专项管理重点内容与要求第十二条交接班记录的合规标准：值班记录应包含患者基本信息、诊疗过程、病情变化、特殊处置、未完成事项等，要求字迹工整、术语规范、无错别字。交接班日志需逐项确认，并由接班人员签字。第十三条禁止性行为包括：（一）无交接班记录或记录要素缺失；（二）交接班时隐瞒重要病情或风险信息；（三）未按规定口头交接即离开岗位；（四）值班期间从事与工作无关的活动（如闲聊、娱乐）。第十四条专项风险防控要点：（一）急诊值班风险：需重点交接急危重症患者病情、抢救措施、设备状态等，确保绿色通道畅通；（二）手术值班风险：交接手术麻醉计划、术中突发状况、术后注意事项，防止信息遗漏；（三）夜间值班风险：强化对病情不稳定患者的动态监测，规范药品、物资交接；（四）多科室协作风险：建立跨科室交接机制，如ICU与呼吸科患者转科时需三方共同确认。第十五条交接班流程规范：（一）口头交接：接班人员提前15分钟到岗，与值班人员逐项沟通；（二）书面确认：交接班双方在记录本上签字，电子病历需同步更新；（三）疑难问题：由医务部或护理部安排专家协助会诊交接。第十六条特殊时段管理要求：（一）节假日值班：需提前公布排班表，确保人员充足；（二）传染病高发期：强化感染防控交接，如患者隔离措施、消毒记录；（三）大型活动保障：明确值班人员职责，预留机动力量。第十七条危情处置交接：对于突发公共卫生事件或群体性医疗纠纷，需建立分级上报机制，交接班时重点说明处置进展、资源需求及协同单位。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：医务部/护理部每年结合法律法规变化、行业案例及内部审计结果，修订值班与交接班管理细则，经领导小组审批后发布。第十九条风险识别预警机制：（一）季度性排查：各科室每月汇总交接班风险事件，医务部汇总分析；（二）分级预警：一般风险由科室整改，重大风险上报领导小组启动应急预案；（三）发布预警通知：质控部定期发布风险提示，如“夜间用药交接不规范”等。第二十条合规审查机制：（一）嵌入式审查：将交接班合规性纳入病历检查、质量考核；（二）双盲抽查：质控部随机抽取科室、时段进行突击检查；（三）红线条款：值班记录缺失、关键信息隐瞒等视为硬性红线，一经发现严肃处理。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险：科室限期整改，专责部门跟踪复查；（二）重大风险：启动“值班与交接班危机处置预案”，由领导小组成立专项工作组；（三）上报要求：涉及法律诉讼、重大舆情的事件需在2小时内上报至领导小组。第二十二条责任追究机制：（一）违规情形：如值班期间醉酒、未记录病情变化等；（二）处罚标准：轻微违规书面警告，重复发生降级或待岗；（三）联动机制：违规情况同步纳入绩效考核，情节严重者按纪律处分条例处理。第二十三条评估改进机制：（一）年度评估：领导小组委托第三方机构或内部质控小组开展测评；（二）流程优化：根据评估结果调整班次时长、交接频次、培训重点；（三）案例复盘：选取典型事件组织全院讨论，推广优秀做法。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：明确各级领导值班与交接班管理责任清单，如院长负责审批重大调整，科室主任负责执行监督。第二十五条考核激励机制：（一）部门考核：将科室合规率纳入年度评优，未达标取消评奖资格；（二）个人考核：值班人员违规计入个人档案，优秀者优先晋升；（三）专项奖励：对提出改进建议被采纳的科室给予资金支持。第二十六条培训宣传机制：（一）管理层培训：每半年开展合规履职培训，强调管理责任；（二）一线培训：新员工岗前必学交接班规范，年度复训考核；（三）宣传载体：设立公示栏、微信公众号专栏，定期推送制度要点。第二十七条信息化支撑：（一）电子病历系统：开发交接班模块，自动提示关键要素；（二）移动端APP：值班人员可通过扫码完成交接，实时同步数据；（三）智能预警：系统自动识别记录缺失、高风险词语（如“病情加重未记录”）。第二十八条文化建设：（一）合规手册：编制《值班与交接班合规操作手册》，人手一册；（二）承诺书：全员签署合规承诺书，置于岗位公示；（三）文化墙：宣传“交接即责任”理念，营造重细节、防风险的氛围。第二十九条报告制度：（一）风险事件报告：值班期间发生的重大问题需在24小时内提交《风险处置报告》；（二）年度报告：医务部/护理部汇总全年管理情况，包括问题统计、改进成效；（三）报告格式：统一使用“医疗机构值班与交接班管理年度报告模板”。第