医院安全防范定期自查自纠制度

医院安全防范定期自查自纠制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《医疗机构管理条例》等国家相关法律法规，以及行业安全质量标准、集团母公司企业内控管理要求，结合医院运营管理实际，为强化安全防范意识，规范日常管理行为，防控专项风险，提升整体安全管理水平，制定本制度。同时，为落实企业主体责任，健全风险防控体系，保障患者、医务人员及医院自身合法权益，特制定本制度。第二条本制度适用于医院各部门、各下属单位及全体员工，涵盖医院医疗、护理、后勤、行政、财务、信息等所有业务场景及运营环节，确保安全防范工作覆盖全院、全员、全过程。第三条本制度中的核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”是指医院为防控特定领域风险而建立的管理体系，包括政策制定、组织协调、风险识别、管控执行、监督考核等全流程管理活动。（二）“XX风险”是指在医院运营过程中可能引发人身伤害、财产损失、社会责任事故等不利后果的潜在危险，包括但不限于医疗安全风险、消防安全风险、治安防范风险、信息安全风险、设备运行风险等。（三）“XX合规”是指医院及其员工在业务操作、决策执行、资源管理等方面严格遵守国家法律法规、行业规范及企业内部制度，确保行为合法、程序正当、结果合理。第四条专项管理应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则。“全面覆盖”要求安全防范工作无死角、无盲区，覆盖所有业务领域和人员岗位；“责任到人”要求明确各层级、各岗位的管控责任，确保风险防控责任落实到人；“风险导向”要求聚焦高风险领域和关键环节，优先配置资源、强化管控措施；“持续改进”要求定期评估管理效果，根据内外部环境变化及时优化制度流程，不断提升管理水平。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人对医院安全防范工作负总责，承担第一责任人的责任；分管安全、医疗、行政等工作的领导为直接责任人，具体负责分管领域的安全防范统筹协调和监督管理。第六条医院设立XX专项管理领导小组，作为安全防范工作的决策和指挥机构，负责统筹全院安全防范工作。领导小组由医院主要负责人任组长，分管领导任副组长，相关部门负责人为成员，主要履行以下职责：（一）审定医院安全防范总体规划和年度工作计划；（二）协调解决安全防范工作中的重大问题；（三）决策重大风险事件的应急处置方案；（四）监督评估各部门安全防范工作成效。第七条XX专项管理领导小组下设办公室，办公室设在XX部门（如医务部、安全管理部等），负责日常协调、信息汇总、督办落实等工作，主要职责包括：（一）组织编制和修订安全防范管理制度；（二）定期开展风险排查和隐患整改；（三）协调各部门开展安全培训和应急演练；（四）向领导小组报告工作进展和重大事项。第八条牵头部门（XX部门）负责安全防范专项管理的统筹推进，主要职责包括：（一）制定和完善安全防范管理制度体系；（二）组织开展全院性风险识别和评估；（三）监督各部门落实安全防范责任；（四）定期汇总分析安全防范工作数据，提出改进建议。第九条专责部门（如医务部、护理部、设备科、信息科等）负责本领域安全防范的业务合规审核和流程优化，主要职责包括：（一）制定本领域安全操作规程和风险管控标准；（二）审核相关业务流程的合规性，提出优化建议；（三）牵头处置本领域发生的风险事件；（四）组织本领域员工开展安全培训和考核。第十条业务部门及下属单位（如各临床科室、后勤保障部、财务部等）负责落实本领域安全防范要求，主要职责包括：（一）执行医院安全防范各项规章制度；（二）开展日常风险排查和隐患整改；（三）组织本部门员工进行安全操作培训；（四）及时上报风险事件和异常情况。第十一条基层执行岗员工应严格遵守安全操作规程，履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确个人安全职责；（二）主动识别和上报工作过程中的风险隐患；（三）拒绝执行违规指令，及时制止不安全行为；（四）参与应急演练，提升自救互救能力。第三章专项管理重点内容与要求第十二条医疗安全管控。业务操作须符合诊疗规范，禁止超资质执业、违规操作。重点防控医疗差错、输血反应、手术安全等风险，具体要求包括：（一）严格执行患者身份识别制度，防止错误诊疗；（二）规范用药管理，落实处方审核和药品追溯制度；（三）强化手卫生依从性，降低感染传播风险；（四）完善不良事件上报机制，及时分析整改。第十三条消防安全管控。禁止违规使用易燃易爆物品、堵塞消防通道。重点防控火灾隐患、疏散逃生风险，具体要求包括：（一）定期开展消防设施巡检和维护，确保完好有效；（二）按标准配置灭火器、应急照明等消防器材；（三）定期组织消防演练，提升员工应急处置能力；（四）严禁占用安全出口，保持疏散通道畅通。第十四条治安防范管控。禁止非法侵入、盗窃、暴力伤害等违法行为。重点防控盗窃案件、医闹事件、外来人员管理风险，具体要求包括：（一）加强重点区域（如药品库、财务室、数据中心）的监控覆盖；（二）规范门禁管理，落实外来人员登记制度；（三）设立投诉举报渠道，及时处置纠纷矛盾；（四）开展反恐防暴培训，配备必要的防卫器械。第十五条信息安全管控。禁止非法获取、泄露、篡改患者隐私及医院核心数据。重点防控数据泄露、系统攻击、网络钓鱼风险，具体要求包括：（一）建立数据访问权限控制机制，落实最小权限原则；（二）定期开展网络安全巡检，修复系统漏洞；（三）加强员工信息安全意识培训，禁止违规外传敏感信息；（四）落实数据备份和容灾恢复措施，确保业务连续性。第十六条设备运行管控。禁止违规操作、维护保养不到位。重点防控医疗设备故障、辐射伤害风险，具体要求包括：（一）建立设备台账，规范操作规程和日常巡检；（二）定期开展设备检测和校准，确保性能达标；（三）落实辐射设备防护措施，监测放射剂量；（四）配备应急备用设备，减少故障影响。第十七条后勤保障管控。禁止违规管理、物资浪费。重点防控物资短缺、能源安全风险，具体要求包括：（一）优化物资库存管理，确保急救物资充足；（二）规范水电使用，落实节能降耗措施；（三）加强电梯、空调等设备维护，保障正常运行；（四）完善应急预案，应对极端天气等突发事件。第十八条医疗废物管控。禁止违规收集、转运、处置。重点防控环境污染、交叉感染风险，具体要求包括：（一）按类别规范医疗废物分类收集和暂存；（二）与合规机构合作进行无害化处置，全程视频监控；（三）加强转运人员防护，落实消毒隔离措施；（四）定期开展环保合规审核，确保达标排放。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制。医院每年至少组织一次专项管理制度评估，根据国家政策变化、行业标准调整及医院业务发展情况，及时修订完善相关条款，确保制度适用性和前瞻性。第二十条风险识别预警机制。医院每季度至少开展一次专项风险排查，由牵头部门组织专责部门、业务部门及下属单位共同参与，对排查结果进行分级评估，并向领导小组报告。高风险问题须立即发布预警通知，要求相关单位限期整改。第二十一条合规审查机制。将安全防范审查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，实行“未经审查不得实施”原则。具体流程包括：（一）业务部门提交合规审查申请，附相关材料；（二）牵头部门组织专责部门进行合规评估；（三）领导小组审批重大事项，签署合规确认书；（四）审查结果存档备查，定期抽查执行情况。第二十二条风险应对机制。根据风险等级实行分级处置：（一）一般风险由业务部门自行整改，限期报告结果；（二）重大风险由牵头部门牵头处置，领导小组监督协调；（三）突发重大事件立即启动应急预案，成立临时处置小组，明确责任分工、上报流程及善后措施。第二十三条责任追究机制。对违规行为实行分级处罚：（一）违反操作规程导致一般问题的，给予警告或通报批评；（二）违反消防安全、信息安全等核心制度的，取消评优资格并扣减绩效；（三）造成严重后果的，依法依规追究行政责任，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。第二十四条评估改进机制。每年年末开展专项管理有效性评估，由牵头部门牵头，专责部门、业务部门及下属单位参与，评估内容包括制度执行率、风险整改率、员工培训覆盖率等。评估结果作为次年工作计划的参考依据，持续优化管理漏洞。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障。各级领导须明确安全防范工作职责，定期研究解决重大问题。医院设立专项管理专项经费，保障制度运行、培训演练、设备维护等需求。第二十六条考核激励机制。将安全防范工作纳入部门年度考核，考核结果与绩效、评优直接挂钩。对表现突出的单位和个人给予表彰奖励，对履职不力的进行约谈问责。第二十七条培训宣传机制。分层级开展安全培训：（一）管理层需接受合规履职培训，掌握风险管控要求；（二）一线员工需接受岗位操作规范培训，考核合格后方可上岗；（三）定期发布安全防范知识手册，利用宣传栏、电子屏等渠道强化意识。第二十八条信息化支撑。通过信息化系统实现以下功能：（一）流程自动化：将风险排查、隐患整改、合规审查等流程线上化，提高执行效率；（二）风险实时监控：利用传感器、视频监控等技术手段，动态监测重点区域安全状况；（三）数据智能分析：建立风险趋势模型，提前预警潜在问题。第二十九条文化建设。通过以下措施营造全员合规氛围：（一）编制XX专项合规手册，明确行为规范和红线底线；（二）组织全员签订合规承诺书，强化责任意识；（三）设立安全防范先进典型，发挥示范引领作用。第三十条报告制度。明确风险事件及年度管理情况的上报要求：（一）风险事件须在X小时内上报牵头