医院档案查阅借阅制度

医院档案查阅借阅制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国档案法》《中华人民共和国档案法实施条例》等相关国家法律法规，参照行业档案管理最佳实践，结合集团母公司关于企业档案规范化管理的总体要求，以及本公司加强档案管理、防控专项风险、提升业务流程效率的内部需求，制定本制度。制度旨在明确医院档案查阅借阅的管理规范，确保档案信息的安全、完整、可用，促进档案资源的有效利用，防范泄密、损毁、滥用等风险，推动医院档案管理工作的制度化、标准化、科学化。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工在履行职责过程中涉及医院档案的查阅与借阅活动。适用范围包括但不限于医院行政管理档案、医疗业务档案、科研档案、财务档案、基建档案、设备档案、人事档案等各类门类档案，以及档案的收集、整理、保管、利用、鉴定、销毁等全生命周期管理活动。业务场景覆盖日常行政办公、医疗决策支持、科研项目管理、审计监督、外部合作交流等所有可能涉及档案查阅借阅的情形。第三条本制度中下列术语的定义：（一）“XX专项管理”指医院档案查阅借阅管理的全过程控制，包括风险识别、制度执行、监督考核、持续改进等系统性管理活动，旨在确保档案查阅借阅行为的合规性与安全性。（二）“XX风险”指因档案查阅借阅管理不当可能导致的档案信息泄露、损毁、丢失、不当使用等风险，以及由此引发的法律责任、经济损失或声誉损害。（三）“XX合规”指档案查阅借阅活动严格遵守国家法律法规、行业规范、公司制度，确保查阅借阅行为在授权范围内进行，并符合档案管理安全要求。第四条档案查阅借阅管理应遵循以下核心原则：（一）“全面覆盖”原则：档案查阅借阅管理范围应覆盖所有类型档案、所有业务场景、所有参与人员，确保无死角、无盲区。（二）“责任到人”原则：明确各级管理者和执行岗位的档案管理职责，建立“谁主管、谁负责，谁使用、谁负责”的责任体系。（三）“风险导向”原则：聚焦档案查阅借阅中的关键风险点，实施差异化管控，优先防范重大风险。（四）“持续改进”原则：定期评估档案查阅借阅管理效果，动态优化管理措施，提升管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对医院档案查阅借阅管理承担第一责任，负责统筹推动档案管理工作的战略规划、资源保障和风险防控；分管领导承担直接责任，负责档案管理制度的制定、执行监督及组织协调。各级管理者应将档案管理纳入绩效考核范畴，确保管理要求落实到位。第六条设立医院档案查阅借阅管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，相关部门负责人为成员。领导小组负责统筹协调档案管理重大事项，审批重大档案查阅借阅申请，监督评价档案管理工作的有效性，并定期召开会议研究解决管理中的重点难点问题。第七条档案管理部门作为档案查阅借阅管理的牵头部门，主要职责包括：（一）制定和完善档案查阅借阅管理制度、操作规程，并组织实施；（二）开展档案查阅借阅需求评审、权限审批、过程监督，确保查阅借阅行为符合制度要求；（三）组织档案安全风险评估，制定风险防控措施，并监督落实；（四）定期对档案查阅借阅情况进行统计分析，提出改进建议；（五）开展档案管理培训和宣贯，提升全员档案意识。第八条法务合规部作为档案查阅借阅管理的专责部门，主要职责包括：（一）审核档案查阅借阅申请的合规性，确保符合法律法规及公司制度；（二）参与重大档案查阅借阅项目的风险评估，提出合规建议；（三）处理档案查阅借阅相关的投诉举报，开展违规行为调查；（四）协助制定和完善档案管理相关法律支持政策。第九条各业务部门和下属单位作为档案查阅借阅管理的业务部门，主要职责包括：（一）负责本部门档案的日常管理，确保档案收集完整、归档及时；（二）根据业务需求提出档案查阅借阅申请，并确保申请用途合法合规；（三）对本部门员工档案查阅借阅行为进行监督，防止违规操作；（四）配合档案管理部门开展档案安全检查，及时整改发现的问题。第十条档案查阅借阅的基层执行岗位人员（如档案管理员、业务经办人员等）应履行以下合规操作责任：（一）严格遵守档案查阅借阅申请、审批、登记、归还等操作规程；（二）妥善保管查阅借阅的档案，防止损毁、遗失或泄露；（三）发现档案查阅借阅过程中的异常情况，及时向档案管理部门或专责部门报告；（四）签署岗位合规承诺书，明确个人在档案管理中的责任和义务。第三章专项管理重点内容与要求第十一条档案查阅申请与审批管理：档案查阅应提交书面申请，说明查阅目的、档案范围、查阅期限等，经部门负责人审核同意后，报档案管理部门审批。涉及重大敏感档案（如医疗纠纷档案、人事争议档案等）的查阅，需经领导小组审批。审批通过后，方可办理查阅手续。第十二条档案查阅权限控制：（一）内部查阅：员工因工作需要查阅档案，应凭有效身份证明及申请审批单，在档案管理部门登记后查阅；（二）外部查阅：外部人员查阅档案需提供单位介绍信、身份证明及查阅目的说明，经档案管理部门和法务合规部双重审核后，方可办理查阅手续，并指定专人陪同；（三）禁止查阅与本人工作职责无关的档案，严禁擅自扩大查阅范围或泄露查阅内容。第十三条档案查阅场所与设备管理：档案查阅应在指定场所进行，并由档案管理员全程监督。禁止在非查阅场所或非档案专用设备上查阅档案，禁止将档案带离查阅场所，禁止使用手机、拍照、复印等方式违规复制档案内容。第十四条档案借阅管理：（一）档案借阅应严格限制在必要范围内，借阅期限不得超过30日，特殊情况需延期应重新审批；（二）借阅档案需办理借阅登记手续，明确归还责任人和时间；（三）借阅档案应保持原貌，禁止涂改、圈划、抽撤等行为；（四）借阅档案期间发生损毁、遗失，借阅人应承担相应责任，并按档案价值赔偿。第十五条档案查阅记录管理：（一）档案查阅应建立详细台账，记录查阅人、查阅时间、查阅档案、查阅目的等信息；（二）查阅记录应妥善保管，保存期限不少于5年，并作为档案管理审计的依据；（三）禁止伪造、篡改查阅记录，严禁擅自删除或泄露查阅信息。第十六条敏感档案特殊管理：（一）涉及患者隐私、商业秘密、人事敏感信息的档案，属于敏感档案，查阅需经特别审批，并采取双人监管、加密存储等措施；（二）敏感档案禁止外借，确需查阅的，应在档案管理部门监督下进行，并全程录音录像；（三）敏感档案查阅后应及时销毁或退回，禁止留存备份。第十七条档案归还与销毁管理：（一）档案查阅或借阅完成后，应及时归还档案管理部门，确保档案完整无缺；（二）档案销毁应严格遵循国家法律法规及公司制度，由档案管理部门提出申请，经领导小组审批后执行，并记录销毁过程；（三）禁止擅自销毁档案，禁止将档案内容非法转移至个人设备或外部存储介质。第十八条档案查阅风险防控：（一）档案管理部门应定期开展档案查阅风险排查，重点关注查阅申请的合规性、查阅过程的监督性、查阅记录的完整性；（二）发现异常查阅行为（如查阅目的不符、查阅范围过度、查阅记录缺失等），应立即中止查阅，并调查原因；（三）对可能引发重大风险的查阅申请，应启动事前评估，必要时可要求查阅人提供担保或限定查阅方式。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：档案查阅借阅管理制度应根据国家法律法规变化、行业监管要求、公司业务调整及时修订，修订程序包括需求征集、方案拟定、内部评审、发布实施等环节。档案管理部门应每年至少开展一次制度评估，提出修订建议。第二十条风险识别预警机制：（一）档案管理部门应结合历史数据、业务特点、外部环境等因素，定期开展档案查阅借阅风险排查，形成风险清单；（二）对识别出的风险，应进行分级评估（一般风险、重大风险），并制定针对性防控措施；（三）重大风险需发布预警通知，明确风险内容、影响范围、应对措施及责任部门，并跟踪整改落实。第二十一条合规审查机制：（一）档案查阅借阅的全流程应嵌入合规审查环节，包括申请阶段、审批阶段、查阅阶段、归还阶段；（二）审查要点包括查阅目的的合法性、查阅权限的合规性、查阅过程的规范性、查阅记录的完整性；（三）未经合规审查或审查不通过的档案查阅申请，禁止实施；审查不合格的，应退回并要求整改。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险：由档案管理部门牵头，相关业务部门配合，采取临时管控措施（如限制查阅范围、加强过程监督）；（二）重大风险：启动应急预案，由领导小组统筹协调，各部门协同处置，必要时向上级报告；（三）风险事件处置完毕后，应总结经验教训，完善防控措施，并纳入后续管理。第二十三条责任追究机制：（一）违规查阅借阅档案的，根据情节轻重，给予警告、通报批评、绩效扣减、纪律处分等处理；（二）造成档案损毁、泄露或引发法律纠纷的，依法承担赔偿责任，情节严重的移交司法机关处理；（三）对管理失职的，追究相关管理者的领导责任，并纳入绩效考核。第二十四条评估改进机制：（一）档案管理部门应每年开展档案查阅借阅管理评估，内容包括制度执行情况、风险防控效果、员工合规意识等；（二）评估结果应形成报告，提交领导小组审议，并作为制度修订的依据；（三）评估中发现的管理漏洞，应立即整改，并跟踪改进效果。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）公司主要负责人应定期听取档案管理工作汇报，解决重大问题；（二）分管领导应每月检查档案管理制度的执行情况，确保管理要求落到实处；（三）各部门负责人应将档案管理纳入本部门工作计划，提供必要资源支持。第二十六条考核激励机制：（一）将档案查阅借阅管理的合规情况纳入部门年度考核，考核结果与绩效奖金挂钩；（二）对档案管理工作中表现突出的部门和个人，给予表彰奖励；（三）对违反档案管理制度的，取消评优资格，并按规定处罚。第二十七条培训宣传机制：（一）每年至少开展一次全员档案管理培训，内容包括制度要求、操作规范、风险防范等；（二）对基层执行岗位人员，应开展专项操作培训，确保其掌握合规流程；（三）通过内部刊物、宣传栏、电子屏等渠道，普及档案管理知识，营造全员合规氛围。第二十八条信息化支撑：（一）建设档案管理系统，实现档案电子化存储、检索、查阅、借阅全流程线上管理；（二）通过系统设置权限控制、操作留痕、实时监控等功能，提升管理效率与安全性；（三）定期对系统进行维护升级，确保系统稳定运行，并保障数据安全。第二十九条文化建设：（一）编制《医院档案管理合规手册》，明确行为规范、风险警示、责任追究等内容；（二）组织全员签订档案管理合规承诺书，强化责任意识；（三）开展档案管理主题活动，如“合规档案月”，提升全员档案意识。第三十条报告制度：（一）风险事件报告：发生档案查阅借阅违规行为的，应立即向档案管理部门和法务合规部报告，并采取补救措施；（二）年度管理报告：档案管理部门应每年编制年度管理报告，内容包括制度