十八项核心制度中病历书写与管理制度

十八项核心制度中病历书写与管理制度第一章总则第一条本制度依据《医疗管理条例》《医疗机构病历管理规定》《医疗纠纷预防和处理条例》等国家法律法规，参照行业诊疗规范及集团母公司关于医疗质量管理与风险防控的总体要求制定。为规范公司医疗业务中的病历书写与管理，提升医疗服务质量，有效防范医疗纠纷与法律风险，保障患者与医疗机构双方合法权益，结合公司实际运营需求，特制定本制度。第二条本制度适用于公司医疗业务部门及所有参与病历书写与管理工作的员工，包括但不限于医生、护士、药剂师、行政管理人员等。适用于公司所有医疗机构、诊疗科室及涉及患者诊疗信息记录与管理的业务场景，涵盖门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告等全部病历文书。第三条本制度中下列术语定义：（一）病历专项管理：指公司为规范病历书写、确保病历质量、防范医疗风险而建立的一整套管理制度、操作流程、监督机制及持续改进措施。（二）病历书写风险：指因病历记录不规范、不完整、不准确，或存在主观臆断、推诿责任等情形，可能引发医疗纠纷、法律诉讼或行政处罚的潜在风险。（三）病历合规：指病历书写与管理活动严格遵循国家法律法规、行业规范及公司内部制度要求，确保病历内容的合法性、真实性、完整性与及时性。第四条病历专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：病历管理应覆盖所有诊疗环节、所有医疗文书，确保无死角、无遗漏。（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位病历书写的具体责任人，实现全程可追溯。（三）风险导向原则：重点关注高风险病历环节，强化风险识别与管控。（四）持续改进原则：定期评估病历管理效果，优化流程与标准。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对病历专项管理工作负总责，全面领导病历管理制度的建设与执行。分管医疗业务的公司领导为直接责任人，负责具体工作的组织协调与监督落实。第六条设立病历专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，医疗业务部门负责人、质量管理部负责人、法务合规部负责人等组成。领导小组负责统筹病历管理的顶层设计，协调跨部门问题，审批重大事项，并定期召开会议审议管理成效。第七条质量管理部为本制度牵头部门，负责病历管理制度的制定与修订，组织专项培训与考核，开展病历质量检查与风险排查，监督整改落实情况，并定期向领导小组汇报工作进展。第八条医务部为病历管理的专责部门，负责病历书写规范的制定与解释，对病历记录的合规性进行审核，指导临床科室优化病历管理流程，参与重大医疗纠纷的病历鉴定与处置。第九条各医疗科室及下属单位为病历管理的实施主体，科室负责人对本科室病历质量负首要责任，应落实专人管理，定期自查，及时整改问题，并配合上级部门的检查与考核。第十条基层执行岗位（如医生、护士）为病历书写的直接责任人，必须严格遵守病历书写规范，确保内容真实、客观、准确、及时，不得伪造、篡改或故意遗漏病历信息。员工应签署《岗位合规承诺书》，并履行风险上报义务，对发现的病历问题及时向上级反映。第三章专项管理重点内容与要求第十一条病历书写时限要求：门（急）诊病历应在患者就诊时当场完成，住院病历应在患者入院后24小时内完成首次病程记录，手术记录应在术后24小时内完成。所有危急值记录须实时书写，不得延迟。第十二条病历内容完整性要求：病历必须包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、医嘱等核心要素，不得缺项或代填。电子病历系统应设置强制填写项，确保关键信息不遗漏。第十三条病历书写规范性要求：所有文字记录须使用中文，特殊情况下可使用外文，但应附中文翻译。医学术语应准确规范，避免使用模糊表述或主观性描述。电子病历应采用系统提供的模板，不得随意修改格式。第十四条病历审核与签字要求：门（急）诊病历须当班医师签字，住院病历须经主治医师审核签字，手术记录须术者、麻醉师、科主任签字确认。电子病历系统应设置自动审核功能，对关键信息错误进行提示。第十五条病历保管与保密要求：纸质病历应归档保存三十年，电子病历应确保数据安全、可追溯，不得擅自删除或修改。对患者隐私信息（如身份证号、联系方式）应严格脱敏处理，未经授权不得外泄。第十六条禁止性行为：严禁虚构病历内容、伪造检查结果、涂改病历记录；严禁将病历交由非授权人员书写或代签；严禁以任何形式泄露患者隐私信息；严禁利用病历内容进行不正当竞争或利益输送。第十七条病历风险防控重点：重点关注危急值记录与处理、手术同意书签署、特殊检查操作、用药安全等环节，建立专项监控机制，对高风险环节加强培训和检查力度。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：本制度每年由质量管理部牵头组织修订，根据国家法律法规变化、行业规范更新及公司业务发展情况及时调整。重大修订需经领导小组审议通过。第十九条风险识别预警机制：每季度由质量管理部组织全院病历风险排查，对发现的问题进行分级评估，发布预警通知，要求相关科室限期整改。高风险问题纳入重点监控名单。第二十条合规审查机制：将病历书写合规性审查嵌入医疗决策、合同签订、绩效考核等关键环节。实行“未经合规审查不得实施”原则，对不合格病历一律不予受理或退回重写。第二十一条风险应对机制：一般病历问题由科室负责人负责整改，重大问题由质量管理部牵头协调，严重违规行为由法务合规部介入处理。建立应急响应流程，对突发医疗纠纷中的病历处置提供指导。第二十二条责任追究机制：对违反病历管理规定的员工，视情节轻重给予警告、罚款、降职等处理；造成严重后果的，依法依规追究法律责任。违规行为与绩效考核、评优评先直接挂钩。第二十三条评估改进机制：每年开展病历管理成效评估，通过患者满意度调查、同行评议、抽查复核等方式检验制度有效性，形成评估报告，提出优化建议并纳入次年工作计划。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：公司主要负责人应定期听取病历管理工作汇报，协调解决跨部门问题。各部门负责人应将病历管理纳入年度工作目标，明确分管领导，确保责任落实。第二十五条考核激励机制：将病历书写质量纳入科室及个人绩效考核，优秀病历案例予以表彰奖励，不合格案例实行“一票否决”。与年度评优评先直接挂钩，形成正向激励。第二十六条培训宣传机制：每年至少开展两次全员病历管理培训，管理层重点学习合规履职要求，基层员工重点学习操作规范。通过内部刊物、宣传栏、信息化系统推送等方式强化制度意识。第二十七条信息化支撑：推广应用电子病历系统，实现病历文书自动生成、实时监控、智能审核等功能。建立病历数据安全防护体系，确保系统稳定运行与数据完整。第二十八条文化建设：编制《病历管理合规手册》，发布典型案例警示教育。每年签订《病历管理承诺书》，营造“人人重合规、事事讲规范”的浓厚氛围。第二十九条报告制度：各科室每月报送病历问题整改情况，质量管理部每半年汇总形成管理报告。重大医疗纠纷