口腔院感制度

口腔院感制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》及行业相关感染控制标准制定，同时遵循集团母公司关于安全生产和风险防控的管理规定，结合本口腔医疗机构的实际运营需求，旨在强化院感防控专项管理，规范诊疗行为，降低交叉感染风险，保障患者及员工健康安全，维护医疗秩序稳定。第二条本制度适用于本口腔医疗机构各部门、下属单位及全体员工，涵盖门诊、住院、消毒供应、医疗废物处理、设备采购、人员培训等业务场景，以及所有涉及患者诊疗、环境清洁、物资管理、院感监测等环节的日常运营活动。第三条本制度中下列术语含义如下：（一）“XX专项管理”是指医疗机构针对感染控制风险建立的全流程、系统性管理机制，包括风险识别、评估、防控、监测、处置等环节，确保诊疗活动符合感染防控标准。（二）“XX风险”是指因诊疗操作、环境因素、人员行为、物资管理等问题可能导致的感染传播或公共卫生事件的风险，包括高风险操作、薄弱环节、突发事件等潜在威胁。（三）“XX合规”是指本机构诊疗活动、环境管理、物资采购、人员操作等均符合国家法律法规、行业规范及本制度要求，不存在违规行为或隐患。第四条口腔院感专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：确保所有诊疗环节、场所、设备、人员均纳入感染防控体系，不留死角。（二）责任到人原则：明确各级管理主体及岗位人员的防控职责，建立可追溯的责任体系。（三）风险导向原则：以风险等级评估为基础，优先防控高风险环节，动态调整管理措施。（四）持续改进原则：通过监测、评估、反馈、优化形成闭环管理，不断提升防控能力。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为本机构口腔院感防控工作的第一责任人，对专项管理工作负总责，确保制度落实、资源投入、风险防控等关键环节有效管控；分管领导为直接责任人，负责专项管理的日常监督、决策审批及考核执行。第六条设立口腔院感专项管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管领导主持，成员包括医务部、护理部、后勤保障部、设备采购部、人力资源部等关键部门负责人，统筹协调本机构的感染防控工作。领导小组职能包括：（一）制定并修订口腔院感专项管理制度，审议防控方案；（二）统筹协调跨部门风险排查、应急响应及资源调配；（三）监督考核各部门专项管理成效，定期发布工作报告。第七条明确三类主体的职责分工：（一）牵头部门（医务部）：负责专项管理制度建设、风险识别评估、监督考核、培训宣贯等统筹工作，每季度组织一次全院感染防控培训。（二）专责部门（护理部、消毒供应中心）：负责诊疗操作规范审核、流程优化、消毒隔离技术指导、院感监测数据管理等专业领域合规监督。（三）业务部门/下属单位（各门诊、住院部）：落实本领域感染防控要求，开展日常风险自查、环境清洁、物资管理及员工行为监督。第八条基层执行岗（医生、护士、技师等）的合规操作责任包括：（一）严格遵守诊疗操作规程，规范手卫生、消毒隔离技术；（二）按规定报告院感事件、异常情况及违规行为；（三）参与岗位合规承诺，签署《个人院感防控责任书》。第三章专项管理重点内容与要求第九条诊疗操作规范：（一）业务操作合规标准：严格执行手卫生“六步洗手法”，规范穿戴手套、口罩、防护服，一次性器械不得复用；采用标准预防措施，对特殊患者（如免疫功能低下者）实施强化防护。（二）禁止性行为：严禁使用过期或非合规消毒剂，禁止将无菌器械用于非无菌操作，杜绝交叉污染。（三）重点防控点：关注拔牙、种植、正畸等高风险操作的环境净化、器械灭菌及术后感染监测。第十条环境清洁与消毒：（一）业务操作合规标准：诊室每日终末消毒，地面、桌面等高频接触面每日消毒；患者等待区、走廊等公共区域每2小时清洁消毒一次；空调系统定期清洁消毒。（二）禁止性行为：严禁使用未经批准的消毒产品，禁止将不同患者使用的清洁工具混用。（三）重点防控点：加强对口腔黏膜、唾液等生物污染区域的消毒效果监测，确保消毒时间、浓度达标。第十一条消毒供应管理：（一）业务操作合规标准：可复用器械需经清洗、消毒/灭菌、包装，灭菌效果需定期监测并记录；一次性器械严格执行“开箱即用”原则，不得重复包装使用。（二）禁止性行为：严禁将灭菌器械存放于非专用柜或过期使用，杜绝灭菌参数不达标。（三）重点防控点：加强灭菌设备维护保养，定期抽查器械包装完整性及生物监测结果。第十二条医疗废物管理：（一）业务操作合规标准：感染性废物需使用专用包装袋，封口严密，贴标签后及时转运；锐器盒满装时封口，禁止过满。（二）禁止性行为：严禁将感染性废物混入普通垃圾，禁止私自处理或外运。（三）重点防控点：强化转运环节的密闭防护，确保交接记录完整可追溯。第十三条个人防护用品管理：（一）业务操作合规标准：防护用品需专柜存放，按有效期使用，使用后及时清洗或报废；重复使用的需灭菌处理。（二）禁止性行为：严禁将防护用品用于非防护目的，禁止混用不同患者使用的物品。（三）重点防控点：监测防护用品库存，确保关键时刻供应充足，避免资源短缺。第十四条人员培训与防护：（一）业务操作合规标准：新员工入职需完成院感防控培训，每年考核一次；高风险岗位需定期强化培训。（二）禁止性行为：严禁未培训人员接触高风险操作，杜绝无防护措施暴露于污染环境。（三）重点防控点：关注员工手卫生依从性，通过视频抽查、检查表评估等方式加强监督。第十五条患者宣教与分流：（一）业务操作合规标准：向患者提供感染防控知识（如佩戴口罩、保持距离），高风险患者优先安排诊疗。（二）禁止性行为：严禁对患者拒绝防护措施强制诊疗，杜绝因宣教不到位引发纠纷。（三）重点防控点：建立发热患者筛查机制，疑似感染患者需引导至独立诊室就诊。第十六条突发事件应急：（一）业务操作合规标准：发生院感事件时，立即启动应急预案，隔离污染区域，启动全员排查。（二）禁止性行为：严禁瞒报、迟报事件，杜绝因处置不当扩大影响。（三）重点防控点：定期演练应急预案，确保员工熟悉流程，物资储备充足。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：（一）每年由医务部牵头，联合各部门评估制度有效性，根据法规变化、业务调整及时修订；（二）重大政策（如新指南发布）需1个月内完成制度同步调整，并组织全员培训。第十八条风险识别预警机制：（一）每季度开展专项风险排查，由领导小组组织，各部门配合，形成风险清单；（二）风险分级评估，高风险项需制定专项整改方案，发布预警通知并跟踪落实。第十九条合规审查机制：（一）将感染防控审查嵌入业务决策（如新设备采购需评估风险）、合同签订（如消毒剂采购需资质审核）、项目启动（如新服务项需制定防控方案）；（二）明确“未经审查不得实施”原则，审查不合格项目需整改后重审。第二十条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门整改，重大风险需领导小组统筹处置，启动应急资源调配；（二）明确应急流程：报告→评估→隔离→处置→总结，建立跨部门协同机制；（三）风险事件上报至领导小组，重大事件需及时向监管机构（X）报告。第二十一条责任追究机制：（一）违规情形及处罚标准：如违反手卫生规定，轻微者通报批评，屡犯者扣减绩效；（二）联动绩效考核，院感指标占比不低于X%，考核结果与评优挂钩；（三）情节严重者按《员工手册》处理，涉嫌违法的移交司法机关。第二十二条评估改进机制：（一）每年由领导小组委托第三方（X）开展体系有效性评估，形成报告；（二）评估内容包括制度执行率、风险控制效果、员工依从性等，针对薄弱环节优化流程；（三）评估结果作为次年预算、培训计划的重要依据。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）各级领导需明确防控职责，主要负责人每月听取工作报告，分管领导每季度检查落实情况；（二）设立专项管理办公室（医务部内设），负责日常协调、资料归档、信息报送等具体工作。第二十四条考核激励机制：（一）将感染防控指标纳入部门年度考核，权重不低于X%，考核结果与团队奖金挂钩；（二）设立“院感防控标兵”奖项，优秀案例通报表扬并给予奖励。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层需接受合规履职培训，重点学习政策法规、风险管控；（二）一线员工需完成岗前培训及年度复训，考核合格后方可上岗；（三）利用宣传栏、内部APP等载体，定期推送防控知识，营造全员参与氛围。第二十六条信息化支撑：（一）通过电子病历系统记录消毒灭菌参数，建立院感监测数据库；（二）开发物资管理系统，实现防护用品自动预警，避免断供；（三）利用视频监控抽查手卫生等关键操作，提升规范率。第二十七条文化建设：（一）编制《口腔院感防控手册》，图文并茂展示操作标准及违规后果；（二）每年签署《全员合规承诺书》，明确个人责任；（三）开展“零感染”主题月活动，强化意识，树立标杆。第二十八条报告制度：（一）风险事件上报：一般事件每月汇总，重大事件即时上报至领导小组；