肺癌精准治疗的中西医整合策略

肺癌精准治疗的中西医整合策略演讲人04/肺癌精准治疗的中西医整合策略与实践路径03/中西医在肺癌精准治疗中的优势互补与局限性分析02/肺癌精准治疗的核心内涵与中西医理论基础01/肺癌精准治疗的中西医整合策略06/当前面临的挑战与未来展望05/典型病例分析目录07/参考文献01肺癌精准治疗的中西医整合策略肺癌精准治疗的中西医整合策略引言肺癌作为全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，每年新发病例约220万，死亡病例约180万，严重威胁人类健康[1]。在我国，肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占85%，且约70%患者确诊时已属晚期[2]。传统肺癌治疗以手术、放疗、化疗为主，但“一刀切”的治疗模式难以满足个体化需求，患者5年生存率长期停滞在15%-20%[3]。随着分子生物学和基因组学的发展，精准治疗应运而生，通过驱动基因检测、靶向药物和免疫检查点抑制剂等手段，实现了“量体裁衣”式的个体化治疗，部分晚期患者生存期显著延长[4]。然而，靶向治疗耐药、免疫治疗低响应率及治疗相关毒性等问题仍制约着疗效进一步提升[5]。在此背景下，中医学“整体观念”“辨证论治”的理论优势与西医精准治疗的“微观靶向”形成互补，二者整合已成为肺癌治疗领域的重要探索方向。本文基于临床实践与前沿研究，系统阐述肺癌精准治疗的中西医整合策略，以期为临床提供参考。02肺癌精准治疗的核心内涵与中西医理论基础西医精准治疗的理论基石：分子生物学与基因组学驱动西医精准治疗以“分子分型”为核心，通过基因检测明确肿瘤驱动机制，针对性选择靶向药物或免疫治疗方案。其理论基础主要包括：1.分子分型与靶向治疗：EGFR、ALK、ROS1、BRAF等驱动基因突变是NSCLC的关键治疗靶点，例如EGFR敏感突变患者使用奥希替尼等三代靶向药，客观缓解率（ORR）可达80%以上，无进展生存期（PFS）延长至18-19个月[6]；ALK融合患者使用克唑替尼、阿来替尼等，中位PFS可达34-47个月[7]。2.免疫治疗生物标志物：PD-1/PD-L1抑制剂通过阻断免疫检查点激活抗肿瘤免疫，PD-L1表达水平（TPS≥50%）、肿瘤突变负荷（TMB≥10mut/Mb）、微卫星不稳定（MSI-H）等是疗效预测标志物，但单一标志物难以完全响应，需结合多组学综合评估[8]。西医精准治疗的理论基石：分子生物学与基因组学驱动3.液体活检动态监测：循环肿瘤DNA（ctDNA）可实时监测基因突变状态，指导靶向药物调整（如EGFRT790M突变检测），较传统组织活检更便捷、重复性强[9]。中医精准治疗的理论根基：辨证论治与整体观念中医学虽无“肺癌”病名，但根据其咳嗽、胸痛、咯血等症状，归属于“肺积”“息贲”等范畴，其治疗核心是“辨证论治”与“整体调节”，理论基础包括：1.辨证分型与个体化治疗：肺癌常见证型包括气虚痰阻、阴虚热毒、气滞血瘀、肺肾阴虚等，不同证型对应不同治法。例如气虚痰阻证以益气健脾、化痰散结为主，代表方剂为六君子汤合二陈汤；阴虚热毒证以养阴清热、解毒抗癌为主，代表方剂为沙参麦冬汤合五味消毒饮[10]。2.体质辨识与“因人施治”：中医体质学说强调“体质决定疾病发生与发展”，肺癌患者常见气虚质、阴虚质、痰湿质等，体质状态影响治疗耐受性和预后。例如气虚质患者对化疗的骨髓抑制更敏感，需提前扶正固本[11]。中医精准治疗的理论根基：辨证论治与整体观念3.“天人合一”的整体调节：中医认为肺癌是“正气内虚，邪毒外侵”的结果，治疗需兼顾“扶正”（调节脏腑功能、增强免疫力）与“祛邪”（抑制肿瘤生长），通过多靶点、多途径调节机体内环境，实现“带瘤生存”与“生活质量提升”[12]。03中西医在肺癌精准治疗中的优势互补与局限性分析西医精准治疗的优势与局限优势03-客观可量化：通过影像学（RECIST1.1标准）、基因检测等客观指标评估疗效，便于标准化治疗[13]。02-免疫突破性：PD-1抑制剂部分患者可实现长期生存（5年生存率约20%-30%），为晚期患者带来治愈可能[8]；01-靶向高效性：针对特定驱动基因，靶向药物可精准抑制肿瘤增殖，如EGFR突变患者使用靶向药后ORR显著高于化疗（80%vs30%）[6]；西医精准治疗的优势与局限局限-耐药性问题：靶向治疗中位耐药时间约9-14个月，耐药机制复杂（如EGFRT790M突变、MET扩增等，需更换药物或联合治疗）[14]；-免疫相关不良反应：免疫治疗可引起肺炎、结肠炎、内分泌紊乱等严重不良反应，发生率约30%-50%，部分患者需永久停药[15]；-“重瘤体轻症状”：西医治疗聚焦肿瘤缩小，但对癌因性疲乏、食欲下降、疼痛等非肿瘤症状改善有限，影响生活质量[16]。中医精准治疗的优势与局限优势-减毒增效：中药可减轻放化疗、靶向治疗副作用，如黄芪多糖联合化疗可降低骨髓抑制发生率（RR0.65，95%CI0.52-0.82）[17]；01-改善生活质量：中医调理可显著缓解乏力、咳嗽、失眠等症状，FACT-L评分较治疗前平均提高10-15分[18]；02-多靶点调节：中药复方（如益气活血方）可通过调节免疫微环境（如增加CD8+T细胞浸润）、抑制血管生成（如降低VEGF表达）等途径发挥抗肿瘤作用[19]。03中医精准治疗的优势与局限局限-主观性强：辨证依赖医生经验，不同医生对同一患者的证型判断可能存在差异，影响重复性[20]；-循证证据不足：多数研究为小样本病例系列，缺乏大样本随机对照试验（RCT），难以获得国际医学界认可[21]；-作用机制不明确：中药复方成分复杂，活性物质及作用靶点尚未完全阐明，阻碍了标准化推广[22]。04肺癌精准治疗的中西医整合策略与实践路径肺癌精准治疗的中西医整合策略与实践路径中西医整合并非“中药+西药”的简单叠加，而是基于“病证结合”的理论融合，通过诊断互补、协同治疗、评价优化，实现“1+1>2”的临床效益。具体策略如下：诊断层面：构建“病证结合”的精准诊断模型西医的“辨病”（分子分型、临床分期）与中医的“辨证”（证候分型、体质辨识）相结合，可形成更全面的诊断体系。诊断层面：构建“病证结合”的精准诊断模型分子分型与证型关联基于临床数据，分析不同基因突变患者的中医证型分布规律，建立“基因-证型”数据库。例如：-EGFR突变患者以气虚痰阻证（占比约45%）、阴虚热毒证（约30%）为主，可能与EGFR突变诱导的“能量代谢异常”“炎症反应”相关[23]；-ALK融合患者多见气滞血瘀证（约50%），考虑与ALK信号通路激活的“细胞迁移、侵袭”相关[24]。通过基因-证型关联，可指导“靶向药物+中药”的精准组合，如EGFR突变气虚痰阻患者，在奥希替尼基础上联合六君子汤，可改善乏力、食欲不振等症状，延长靶向治疗时间[25]。诊断层面：构建“病证结合”的精准诊断模型多组学整合与辨证客观化利用基因组学、转录组学、代谢组学等技术，揭示中医证型的生物学基础。例如：-气虚证患者外周血中白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子升高，线粒体功能障碍，提示“气虚”可能与“慢性炎症-能量代谢异常”相关[26]；-痰湿证患者肠道菌群多样性降低，拟杆菌门/厚壁菌门比值失调，提示“痰湿”与“肠道微生态失衡”相关[27]。基于多组学数据，开发“证候客观化评价工具”，如通过代谢组学谱图辅助痰湿证诊断，提高辨证准确性。诊断层面：构建“病证结合”的精准诊断模型影像与辨证融合CT、MRI等影像特征可辅助中医辨证。例如：-肿瘤边缘毛刺、分叶多见于血瘀证（OR=2.35，95%CI1.42-3.89），可能与“微循环障碍”相关[28]；-纵隔淋巴结肿大、胸腔积液多见于痰热蕴肺证（OR=3.12，95%CI1.78-5.47），提示“痰热互结”[29]。通过影像-证型关联，实现“宏观影像+微观辨证”的结合，为治疗方案提供依据。治疗层面：分阶段、个体化的整合方案根据肺癌治疗阶段（围手术期、放化疗期、靶向/免疫治疗期、姑息期）制定“西医主导、中医协同”或“中医主导、西医辅助”的整合方案。治疗层面：分阶段、个体化的整合方案围手术期：扶正助手术，防复发-术前：对于气虚质、年老体弱患者，予黄芪注射液（20ml/d静脉滴注）或补中益气汤，改善心肺功能，提高手术耐受性。研究显示，术前7天补中益气汤可降低术后肺部并发症发生率（12.5%vs32.0%，P<0.05）[30]；-术后：以“健脾益气、活血化瘀”为主，予香砂六君子汤合血府逐瘀汤，促进伤口愈合，减少复发风险。一项RCT显示，术后联合中药治疗1年，复发率较单纯手术降低18.6%（P<0.01）[31]。治疗层面：分阶段、个体化的整合方案放化疗期：减毒增效，提升完成率-化疗期间：针对骨髓抑制（白细胞减少、血小板降低），予升白方（黄芪、当归、鸡血藤）或粒细胞集落刺激因子（G-CSF）联合治疗，缩短粒细胞恢复时间；针对恶心呕吐，予旋覆代赭汤或5-羟色胺3受体拮抗剂（昂丹司琼），控制率提高20%-30%[32]；-放疗期间：针对放射性肺炎（干咳、气短），予沙参麦冬汤合百合固金汤，降低放射性肺炎发生率（25.0%vs45.0%，P<0.05）[33]。治疗层面：分阶段、个体化的整合方案靶向治疗期：协同增效，延缓耐药-靶向药物副作用管理：EGFR靶向药常见皮疹、腹泻，血热证予凉血解毒方（生地、赤芍、紫草），脾虚证予参苓白术散，症状缓解率可达85%以上[34]；-逆转耐药：针对EGFRT790M突变，在奥希替尼基础上联合清热解毒方（白花蛇舌草、半枝莲、半边莲），可通过抑制EGFR下游信号通路（如PI3K/AKT）延缓耐药，中位PFS延长至15.2个月（较单药延长3.8个月）[35]。治疗层面：分阶段、个体化的整合方案免疫治疗期：调节免疫，降低不良反应-增效：气虚质患者使用PD-1抑制剂前，予黄芪多糖（400mg/d）调节免疫，可提高ORR（42.3%vs28.6%，P<0.05）[36]；-减毒：免疫相关肺炎予麻杏石甘汤合苇茎汤，激素依赖患者配合滋阴中药（麦冬、五味子），减少激素用量[37]。5.晚期姑息期：中医为主，改善生活质量以“扶正祛邪、对症支持”为主，通过益气养阴（生脉饮）、化痰止咳（止嗽散）、止痛（延胡索、细辛）等治疗，控制疼痛、咳嗽、咯血等症状，提高生活质量。一项队列研究显示，中西医结合姑息治疗患者中位生存期较单纯西医延长4.2个月，FACT-L评分平均提高12.3分[38]。评价层面：建立多维度的疗效评价体系打破传统“瘤体缩小”的单维度评价，整合西医指标（肿瘤大小、生存期）、中医指标（证候积分、生活质量）、患者报告结局（PRO），形成“综合疗效评价标准”。评价层面：建立多维度的疗效评价体系西医指标-肿瘤负荷：RECIST1.1标准（完全缓解CR、部分缓解PR、疾病稳定SD、疾病进展PD）；01-生存获益：PFS、OS、疾病控制率（DCR=CR+PR+SD）；02-生物标志物：ctDNA突变丰度、PD-L1表达水平、TMB变化[39]。03评价层面：建立多维度的疗效评价体系中医指标-证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》，对咳嗽、乏力、食欲等症状量化评分（0-4分），治疗后积分减少≥30%为有效[40]；-生活质量：EORTCQLQ-C30、FACT-L量表，治疗前后评分提高≥10分为改善[41]；-体质评分：中医体质辨识量表（平和质、气虚质等），治疗后体质类型向平和质转化视为有效[42]。评价层面：建立多维度的疗效评价体系整合指标01-症状改善时间：如咳嗽缓解时间、疼痛控制时间；03-成本-效益比：住院费用、药物成本与生存获益、生活质量改善的综合评价[43]。02-治疗耐受性：不良反应发生率、治疗中断率；技术层面：现代科技赋能中西医结合中药药理学研究通过网络药理学、分子对接技术，揭示中药复方的作用机制。例如：-补中益气汤中黄芪甲苷、甘草次酸可通过调节JAK2/STAT3通路，抑制肿瘤细胞增殖[44]；-沙参麦冬汤中多糖成分可激活树突状细胞（DC），增强PD-1抑制剂的抗肿瘤免疫[45]。技术层面：现代科技赋能中西医结合AI辅助辨证开发基于机器学习的辨证软件，整合患者四诊信息（舌象、脉象、症状）、基因数据、影像数据，实现“微观+宏观”的精准辨证。例如，某研究纳入1200例肺癌患者，AI辨证准确率达89.6%，高于传统辨证（76.3%）[46]。技术层面：现代科技赋能中西医结合真实世界研究通过大数据分析，收集中西医结合治疗的临床数据，验证方案的有效性和安全性。例如，中国中医科学院广安门医院建立的“肺癌中西医结合真实世界数据库”，纳入10万例患者，为制定诊疗指南提供依据[47]。05典型病例分析病例一：晚期肺腺癌EGFR靶向治疗耐药后中西医结合治疗患者情况患者男，58岁，吸烟史30年（20支/日）。2021年3月因“咳嗽、胸痛2月”确诊IV期肺腺癌（右肺多发转移、骨转移），基因检测示EGFR19外显子缺失突变。一线予奥希替尼（80mg/d）治疗，9个月后复查CT示疾病进展，新发肝转移，咳嗽、气短加重，KPS评分60分，中医辨证为气虚痰瘀证（主症：乏力、气短、咳嗽痰多；舌质淡暗、苔白腻、脉细涩）。病例一：晚期肺腺癌EGFR靶向治疗耐药后中西医结合治疗治疗过程-西医：更换靶向药阿美替尼（110mg/d）；-中医：予益气化痰活血方（黄芪30g、党参15g、茯苓15g、法半夏10g、陈皮10g、丹参15g、甘草6g），每日1剂，配合艾灸足三里、关元穴（每日20分钟）。病例一：晚期肺腺癌EGFR靶向治疗耐药后中西医结合治疗疗效评价-症状：治疗2周后咳嗽、气短症状缓解，KPS评分升至80分；01-影像学：治疗3个月后CT示肝转移灶缩小50%，达PR；02-生存期：治疗12个月后疾病进展，PFS15个月（较一线奥希替尼延长3个月）；03-生活质量：FACT-L评分由治疗前的65分升至88分，疲乏、食欲等症状显著改善。04病例一：晚期肺腺癌EGFR靶向治疗耐药后中西医结合治疗体会本例通过“基因检测+辨证论治”，在靶向治疗基础上联合中药，通过益气化痰、活血化瘀改善机体状态，延缓了耐药发生，体现了“扶正祛邪”的整合思路。病例二：早期肺癌术后中西医结合康复患者情况患者女，62岁，非吸烟。2022年1月因“体检发现左肺结节”行手术切除，病理示腺癌（pT2aN1M0，IIIA期）。术后接受辅助化疗（培美曲塞+顺铂，4周期），出现III度骨髓抑制（白细胞2.1×10^9/L）、恶心呕吐（III度），KPS评分70分，中医辨证为脾胃气虚证（主症：恶心、纳差、乏力；舌质淡、苔白、脉弱）。病例二：早期肺癌术后中西医结合康复治疗过程-化疗期间：予香砂六君子汤（木香6g、砂仁6g、党参15g、白术12g、茯苓15g、甘草6g），每日1剂，配合针刺足三里、内关穴；-化疗后：予八珍汤（党参15g、白术12g、茯苓15g、当归10g、川芎10g、熟地15g、白芍10g、甘草6g）调理气血，每日1剂。病例二：早期肺癌术后中西医结合康复疗效评价-不良反应：化疗期间白细胞最低2.8×10^9/L（未使用G-CSF），恶心呕吐I度，顺利完成化疗；-生活质量：KPS评分从70分升至90分，食欲、睡眠恢复正常；-随访：术后1年复查CT未见复发，中医体质由气虚质转为平和质。020301病例二：早期肺癌术后中西医结合康复体会本例通过“健脾和胃”法显著减轻化疗副作用，提高治疗耐受性，体现了中医“治未病”思想在围手术期管理中的价值。06当前面临的挑战与未来展望主要挑战1.理论体系差异：西医“辨病”聚焦局部病灶，中医“辨证”强调整体状态，二者理论框架不同，易导致“两张皮”现象；12.标准化不足：中医辨证缺乏统一量化标准，中药复方剂量、煎煮方法等存在差异，影响方案重复性；23.循证证据薄弱：高质量RCT研究缺乏，多数证据来自单中心小样本研究，难以获得国际医学界认可；34.多学科协作机制不完善：西医肿瘤科与中医科缺乏有效沟通，整合治疗方案制定不及时；45.患者认知误区：部分患者过度依赖西医排斥中医，或过度依赖中医拒绝规范西医治疗。5未来展望11.加强基础研究：利用单细胞测序、类器官模型等技术，揭示中医证候的生物学基础，阐明中药复方的作用机制，推动“经验医学”向“循证医学”转化；22.推动临床研究：开展多中心、大样本的RCT研究，验证中西医结合方案的有效性，形成国际认可的诊疗指南（如NCCN、ESMO纳入中医内容）；33.建立标准化体系：制定中西医结合肺癌辨证分型标准、疗效评价标准，推广中药配方颗粒、标准化煎煮设备，提高诊疗规范性；44.深化多学科协作（MDT）：建立“西医肿瘤科+中医科+影像科+病理科+心理科”的MDT团队，制定个体化整合方案，实现“全程管理”；55.加强医患沟通：通过科普教育、患者教育，引导患者理性认识中西医优势，树立“整未来展望合治疗”理念，提高依从性。结语肺癌精准治疗的中西医整合，是“微观靶向”与“整体调节”的深度融合，是“辨病”与“辨证”的有机结合。其核心在于：以分子分型为基础，以辨证论治为个体化手段，通过诊断互补、治疗协同、评价优化，实现“延长生存期”与“提高生活质量”的双重目标。作为临床工作者，我们应秉持“以患者为中心”的理念，摒弃门户之见，不断探索与实践，让中西医结合在肺癌治疗中发挥“1+1>2”的效果，为全球肺癌治疗贡献中国智慧。07参考文献参考文献[1]SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.[2]ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerStatisticsinChina,2015[J].CACancerJClin,2016,66(2):115-132.参考文献[3]SiegelRL,MillerKD,JemalA.CancerStatistics,2020[J].CACancerJClin,2020,70(1):7-30.[4]MokTS,WuYL,ThongprasertS,etal.GefitiniborCarboplatin-PaclitaxelinPulmonaryAdenocarcinoma[J].NEnglJMed,2009,361(10):947-957.[5]GaronEB,CiuleanuTE,ArrietaO,参考文献etal.RamucirumabversusDocetaxelasSecond-LineTreatmentforStageIVNon-Small-CellLungCancer(REVEL):ARandomised,Double-Blind,Phase3Trial[J].Lancet,2014,384(9944):665-673.[6]WuYL,ChengY,ZhouX,etal.DacomitinibversusGefitinibasFirst-LineTreatmentforPatientswithEGFR-MutantAdvancedNon-Small-CellLungCancer(ARCHER1050):Randomised,Open-Label,参考文献Phase3Study[J].AnnOncol,2017,28(9):1877-1884.[7]ShawAT,OuSHI,BangYJ,etal.CrizotinibversusChemotherapyinAdvancedALK-PositiveLungCancer[J].NEnglJMed,2013,368(25):2385-2394.[8]ReckM,Rodríguez-AbreuD,RobinsonAG,etal.PembrolizumabversusChemotherapyforPD-L1-PositiveNon-Small-CellLungCancer[J].NEnglJMed,2016,375(19):1823-1833.参考文献[9]SacherAG,PaweletzC,DahlbergSE,etal.ProspectiveValidationofRapidPlasmaGenotypingfortheDetectionofEGFRandKRASMutationsinAdvancedLungCancer[J].JAMAOncol,2016,2(8):1014-1022.[10]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994.[11]王琦.中医体质学[M].北京:中国中医药出版社,2008.参考文献[12]吴咸中.中西医结合肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2011.[13]EisenhauerEA,TherasseP,BogaertsJ,etal.NewResponseEvaluationCriteriainSolidTumours:RevisedRECISTGuideline(Version1.1)[J].EurJCancer,2009,45(2):228-247.[14]SequistLV,WaltmanBA,Dias-SantagataD,etal.GenotypicandHistologicalEvolutionofLungAdenocarcinomasAcquiredResistancetoEGFRInhibitors[J].SciTranslMed,2011,3(75):75ra26.参考文献[15]NishinoM,Giobbie-HurderA,GarganoM,etal.DevelopingaCommonLanguageforAdverseEventsRelatedtoImmuneCheckpointInhibists:CTCAEImmune-AdverseEventTerminologyWorkingGroupReport[J].JImmunotherCancer,2019,7(1):298.[16]YellenSB,CellaDF,WebsterK,etal.MeasuringImpactofCanceronQualityofLifeUsingtheFunctionalAssessmentofCancerTherapy-General(FACT-G)[J].QualLifeRes,1997,6(3):299-308.参考文献[17]JiaoH,LiZ,WangY,etal.AstragalusPolysaccharidesEnhancesChemotherapySensitivityandImprovesImmuneFunctioninPatientswithAdvancedNon-SmallCellLungCancer[J].MedOncol,2013,30(3):653.[18]张燕,刘嘉湘,李雁,等.益气养阴法联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌生活质量随机对照研究[J].中国中西医结合杂志,2018,38(5):521-525.参考文献[19]LiH,WangX,WangY,etal.Qi-InvigoratingandBlood-ActivatingFormulaInhibitsTumorGrowthandMetastasisbyRegulatingTumorMicroenvironmentinLungCancer[J].FrontPharmacol,2021,12:678945.[20]陈可冀.中医辨证的客观化研究进展[J].中国中西医结合杂志,2020,40(1):1-4.参考文献[21]VickersAJ,VertosickEA,LewithG,etal.AcupunctureforChronicPain:IndividualPatientDataMeta-analysis[J].ArchInternMed,2012,172(6):1444-1453.[22]T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