小儿神经母细胞瘤个案护理（患者张某）

小儿神经母细胞瘤个案护理（患者张某）一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，2岁1个月，体重11kg，身高85cm，籍贯河南省郑州市，于202X年X月X日入院。主诉“间断腹痛1个月，发现腹部包块3天”，由家长陪同入院，门诊以“腹部包块性质待查”收入儿科肿瘤病房。患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿童基本一致，按国家计划免疫完成疫苗接种，无家族遗传病史及肿瘤病史。（二）现病史1个月前患儿无明显诱因出现阵发性腹痛，每次持续5-10分钟，发作时哭闹不安，无呕吐、腹泻、血便等症状，家长自行给予“益生菌”口服后症状无缓解。3天前家长洗澡时触及患儿左侧腹部包块，质地偏硬，按压时患儿哭闹加剧，遂至当地医院就诊。腹部B超提示“左肾旁混合性包块，大小约5.0cm×4.1cm×3.2cm，边界不清，血流信号丰富，考虑恶性肿瘤可能”。为进一步诊治，家长带患儿转入我院，入院时患儿精神尚可，进食量较前减少约1/3（每日奶量从500mL降至350mL，辅食从每日2次减至1次），夜间睡眠易醒，大小便正常，近1个月体重下降0.5kg。（三）既往史与个人史患儿平素体健，无肺炎、腹泻等反复感染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。出生后以母乳喂养至1岁，1岁后改为配方奶喂养，辅食添加正常，按时完成1岁内基础免疫及18月龄麻腮风疫苗接种。（四）体格检查入院时生命体征：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度98%（空气环境下）。神志清楚，精神反应可，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，左侧腹可触及一约5.5cm×4.3cm×3.4cm包块，质地硬，边界欠清，活动度差，压痛（+），无反跳痛；肝脾未触及肿大，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动正常，神经系统检查示生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴氏征、克氏征）未引出。（五）辅助检查实验室检查血常规：白细胞8.5×10⁹/L（正常4-12×10⁹/L），中性粒细胞比例52%（正常40-60%），淋巴细胞比例45%（正常30-50%），血红蛋白115g/L（正常110-130g/L），血小板280×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），C反应蛋白6mg/L（正常<10mg/L）。血生化：谷丙转氨酶35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常13-35U/L，轻度升高），总胆红素8.5μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接胆红素2.3μmol/L（正常0-6.8μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），肌酐35μmol/L（正常27-62μmol/L），血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常130-145mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常2.0-2.7mmol/L）。肿瘤标志物：尿香草扁桃酸（VMA）35mg/24h（正常0-13mg/24h，显著升高），血神经元特异性烯醇化酶（NSE）45ng/mL（正常0-16ng/mL，显著升高），甲胎蛋白（AFP）20ng/mL（正常<25ng/mL，正常），癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL（正常<5ng/mL，正常）。凝血功能：凝血酶原时间12.5s（正常11-14s），活化部分凝血活酶时间35s（正常25-37s），凝血酶时间16s（正常12-16s），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L）。影像学检查腹部增强CT：左侧腹膜后可见不规则软组织密度肿块，大小约5.8cm×4.5cm×3.5cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，包绕左侧肾动脉分支，左肾轻度受压移位，未见明显侵犯；腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，肝脾形态大小正常，无腹水。胸部CT：双肺野清晰，未见结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。全身骨扫描：全身骨骼显像未见异常放射性浓聚或稀疏区，排除骨转移。头颅MRI：脑实质未见异常信号，脑室系统无扩张，脑膜无强化，排除颅内转移。病理检查超声引导下腹部包块穿刺活检，病理结果提示“神经母细胞瘤，分化程度差，Shimada分型为未分化型，N-myc基因无扩增”。免疫组化结果：突触素（Syn）（+），嗜铬粒素A（CgA）（+），神经元特异性烯醇化酶（NSE）（+），细胞角蛋白（CK）（-），白细胞共同抗原（LCA）（-），S-100蛋白（部分+）。临床分期根据国际神经母细胞瘤分期系统（INSS），结合影像学、病理及骨扫描结果，患儿肿瘤局限于原发部位（腹膜后），无远处转移，可完整切除，判定为INSSⅡ期。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与腹部肿瘤压迫周围组织及穿刺活检创伤有关依据：患儿呈阵发性哭闹，腹部触诊时哭闹加剧，面部表情痛苦（皱眉、咧嘴），FLACC疼痛评分（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）为4分（总分0-10分，4-6分为中度疼痛）；疼痛多发生于进食后及夜间，持续5-10分钟，安抚后可部分缓解。（二）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、腹痛导致进食减少有关依据：患儿近1个月体重下降0.5kg，当前体重11kg，低于同年龄、同性别儿童体重标准（2岁女童标准体重11.5-12.5kg）；每日进食量较病前减少1/3，血清白蛋白35g/L（正常35-50g/L，处于正常下限），前白蛋白150mg/L（正常170-420mg/L，轻度降低），提示短期营养摄入不足。（三）体温过高：与肿瘤组织坏死吸收有关依据：入院后第3天患儿出现发热，体温最高38.6℃，无咳嗽、流涕、腹泻等感染症状；复查血常规示白细胞9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，C反应蛋白8mg/L，无明显感染指征；结合病史考虑为肿瘤吸收热。（四）焦虑（家长）：与患儿疾病预后不确定、治疗流程不了解及经济压力有关依据：患儿母亲频繁向医护人员询问“孩子的病能不能治好”“化疗会不会有后遗症”，夜间失眠，情绪紧张；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑）；家长提及“担心治疗费用高，家庭负担重”。（五）知识缺乏：家长缺乏神经母细胞瘤疾病知识、治疗方案及居家护理要点依据：家长对“神经母细胞瘤”认知不足，误将其等同于“绝症”；对手术方式、化疗药物不良反应、术后伤口护理及化疗期间饮食禁忌等内容不了解；无法正确识别化疗后危险信号（如发热、出血倾向）。（六）有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床活动减少、穿刺部位护理不当有关依据：患儿术后需卧床休息5天，活动受限，骶尾部、肩胛部等受压部位易出现压疮；住院期间需多次进行静脉穿刺（输液、采血）及活检穿刺，若护理不当可能导致局部皮肤红肿、感染。（七）有感染的风险：与化疗后骨髓抑制、机体免疫力下降有关依据：患儿后续需接受辅助化疗（长春新碱+环磷酰胺方案），此类药物可抑制骨髓造血功能，导致白细胞降低，增加感染风险；患儿年龄小，免疫系统尚未发育完善，易受病原体侵袭。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标目标：干预后48小时内患儿FLACC疼痛评分降至2分以下，每日阵发性哭闹次数≤2次，能安静进食及睡眠。计划：每4小时采用FLACC量表评估疼痛，记录疼痛发作时间、持续时长、诱因及缓解情况；优先采用非药物干预（安抚、体位调整、环境优化），若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予镇痛药物；密切观察药物疗效及不良反应（如嗜睡、恶心）。（二）营养支持计划与目标目标：干预1周内患儿进食量恢复至病前水平（每日奶量500mL+辅食2次），每周体重增长≥50g；血清白蛋白维持在35g/L以上，前白蛋白升至170mg/L以上。计划：每日记录进食量及饮食种类，与营养师共同制定高热量、高蛋白、易消化的饮食方案；若进食量不足，遵医嘱补充肠内营养制剂（小百肽）；每周测量体重2次，每1周复查血清白蛋白、前白蛋白。（三）体温管理计划与目标目标：发热期间24小时内体温降至37.5℃以下，无高热惊厥等并发症。计划：体温≥38.0℃时每1小时监测1次，采用温水擦浴、减少衣物等物理降温措施；体温≥38.5℃时遵医嘱给予对乙酰氨基酚（10mg/kg）口服；观察体温变化及伴随症状，保持病室温度22-24℃、湿度50-60%。（四）家长心理护理计划与目标目标：干预1周内家长SAS评分降至50分以下，焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。计划：每日与家长沟通15-20分钟，用通俗语言讲解疾病知识（如INSSⅡ期治愈率约80%）、治疗流程及预后；提供疾病宣传册及治愈案例，协助申请儿童肿瘤救助项目；鼓励家长表达情绪，必要时联系心理医生。（五）健康指导计划与目标目标：出院前家长掌握神经母细胞瘤疾病知识、术后护理要点（伤口消毒、活动指导）、化疗不良反应应对措施及复查时间。计划：分阶段开展宣教（入院时疾病知识、术前手术相关、术后护理、出院前居家指导）；采用示范教学（如伤口消毒），出院前通过口头提问评估掌握情况，未掌握内容及时复教。（六）皮肤护理计划与目标目标：住院期间患儿皮肤完整，无压疮、穿刺部位感染。计划：术后每2小时翻身1次，按摩受压部位，使用气垫床；保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次；穿刺部位每日消毒2次，观察有无红肿、渗液。（七）感染预防计划与目标目标：化疗期间患儿无感染发生（体温正常，白细胞≥3.5×10⁹/L，无感染症状）。计划：化疗前宣教感染预防要点（手卫生、避免人群密集场所）；化疗期间每周复查血常规2次，白细胞<3.5×10⁹/L时遵医嘱使用粒细胞集落刺激因子；加强口腔、肛周护理，病室每日紫外线消毒2次。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛动态评估：入院后每4小时采用FLACC量表评估，入院当天首次评分为4分（中度疼痛），记录疼痛多发生于进食后（因进食时腹部张力增加）及夜间，持续5-8分钟，哭闹时伴腹部肌肉紧张。非药物干预：①安抚措施：患儿哭闹时由母亲怀抱，轻拍背部，轻声哼唱儿歌，同时播放轻柔背景音乐，每次安抚10-15分钟，多数情况下患儿可安静；②体位调整：协助患儿采取屈膝卧位，减轻腹部张力，每次保持20-30分钟，每日3-4次，该体位可使腹部肌肉放松，缓解肿瘤对周围组织的压迫；③环境优化：保持病室安静，光线柔和，避免医疗操作噪音（如推车声音、仪器报警声），减少疼痛诱发因素。药物干预：入院当天16:00患儿疼痛评分仍为4分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液（11kg×10mg/kg=110mg，即1.1mL）口服，用药后30分钟复评疼痛评分降至2分，患儿停止哭闹，可玩玩具；后续若疼痛评分≥3分，及时重复用药，用药期间观察无恶心、嗜睡等不良反应。效果评价：干预48小时后，患儿FLACC评分稳定在0-1分，每日阵发性哭闹次数降至1次以下，能正常进食（每次奶量150mL，辅食50g），夜间连续睡眠4-5小时，疼痛得到有效控制。（二）营养支持干预饮食方案制定：与营养师共同制定个性化饮食计划：①奶量：每日500mL（分3次，每次150-200mL，选择高能量配方奶）；②辅食：上午10点给予鸡蛋羹（鸡蛋1个+温水50mL，蒸熟），下午3点给予鱼肉泥（鲈鱼50g，去刺捣泥）+蔬菜泥（胡萝卜20g+西兰花20g，煮熟捣泥）；③营养补充：若进食量不足，每日补充肠内营养制剂（小百肽）50mL，分2次口服。进食护理：①营造轻松进食氛围，进食时避免医疗操作，由母亲喂养，鼓励患儿自主用小勺子尝试进食，增强进食兴趣；②观察进食反应，若患儿进食时出现腹痛（哭闹），立即暂停进食，安抚后再少量尝试；③记录每日进食量，入院第3天患儿奶量400mL，辅食鸡蛋羹1个+鱼肉泥40g，补充小百肽50mL，总热量约750kcal（2岁儿童每日需1000kcal），较入院时提升。营养监测：每周2次固定时间（晨起空腹、穿相同衣物）测量体重，入院第1周体重11.05kg（增长0.05kg），第2周11.12kg（增长0.07kg），达到每周增长≥50g的目标；每1周复查血清白蛋白、前白蛋白，入院第1周白蛋白36g/L、前白蛋白160mg/L，第2周白蛋白37g/L、前白蛋白175mg/L，营养状况逐步改善。效果评价：干预2周后，患儿每日进食量达奶量500mL+辅食鸡蛋羹1个+鱼肉泥50g+蔬菜泥40g，总热量约900kcal，接近病前水平；体重稳步增长，营养指标正常，营养失调问题缓解。（三）体温管理干预体温监测：入院第3天8:00患儿体温38.6℃（额温），立即改为每1小时监测1次，记录体温变化：8:0038.6℃、9:0038.3℃、10:0037.8℃、12:0037.2℃、14:0036.9℃。降温措施：①物理降温：用32-34℃温水擦拭患儿额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管处，每次10-15分钟，擦拭后更换干燥衣物；减少患儿衣物，仅穿薄款连体衣，避免包裹过厚影响散热；②药物降温：物理降温1小时后体温仍38.5℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液1.1mL口服，用药后30分钟体温降至38.0℃，1小时后降至37.5℃以下。病情观察：密切观察患儿有无高热惊厥先兆（意识改变、四肢抽搐、眼球上翻），有无咳嗽、腹泻等感染症状；复查血常规示白细胞9.2×10⁹/L，中性粒细胞55%，C反应蛋白8mg/L，排除感染，确诊为肿瘤吸收热。效果评价：发热24小时内患儿体温稳定在36.8-37.2℃，无高热惊厥，后续住院期间未再出现发热。（四）家长心理护理干预疾病宣教与认知干预：每日15:00（家长空闲时间）沟通，首次沟通时家长担忧“孩子的病是癌症，治不好”，护士用通俗语言解释：“神经母细胞瘤是儿童常见恶性肿瘤，但孩子处于Ⅱ期，无转移，手术切除肿瘤后配合化疗，治愈率约80%，很多孩子治疗后能正常上学、生活”；同时展示疾病宣传册（含治愈患儿案例图片），播放5分钟治疗流程视频，纠正家长“癌症=绝症”的错误认知。情绪支持与经济协助：家长提及“治疗费用高，家庭压力大”，护士倾听后给予共情：“我理解你的担心，我们医院有‘儿童肿瘤救助基金’，可帮你申请5000-10000元补助，医保也能报销60%左右，我已联系社工，明天会帮你对接申请流程”；鼓励家长与同病房患儿家长交流，分享护理经验，缓解孤独感。焦虑评估与随访：干预1周后，再次用SAS量表评估，家长得分为45分（正常范围），表示“现在知道治愈率高，还有救助，不那么紧张了，会好好配合治疗”；后续每日简要沟通，了解家长情绪变化，及时解答疑问。效果评价：干预2周后，家长情绪稳定，能主动协助患儿进食、翻身，积极与医护人员沟通治疗进展，焦虑情绪明显缓解。（五）皮肤护理干预压疮预防：患儿于入院第7天行“腹部神经母细胞瘤切除术”，术后需卧床5天。①翻身护理：每2小时协助翻身1次（左侧卧→平卧→右侧卧交替），翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口；翻身后用手掌大鱼际肌顺时针按摩骶尾部、肩胛部5分钟，促进血液循环；②床垫选择：使用气垫床，调节压力至适宜水平（使身体接触面积增大，减少局部压力）；③皮肤观察：每日检查受压部位皮肤，术后第3天发现骶尾部皮肤轻微发红，立即增加翻身次数至每1小时1次，局部涂抹赛肤润（每日3次），2天后皮肤发红消退。穿刺部位护理：①静脉穿刺部位：选择手背、足背等外周静脉，输液后用无菌棉签按压5分钟（力度适中，避免揉搓），每日观察有无红肿、渗液；第10天手背穿刺部位出现轻度红肿，用50%硫酸镁湿敷（每日2次，每次20分钟），3天后红肿消退；②活检穿刺部位：术后用无菌纱布覆盖，加压包扎24小时，每日更换纱布1次，观察有无出血、渗液，术后3天穿刺部位愈合良好，无异常。皮肤清洁：每日用38-40℃温水为患儿擦浴1次，重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位，擦浴后涂抹婴儿专用润肤露，保持皮肤滋润；更换宽松、柔软的纯棉衣物，避免摩擦损伤皮肤。效果评价：住院21天期间，患儿皮肤完整，无压疮、穿刺部位感染，皮肤清洁度良好。（六）感染预防干预化疗前准备：患儿术后恢复良好，于入院第14天开始第1疗程化疗（长春新碱1.5mg/m²+环磷酰胺100mg/m²，静脉滴注，共3天）。化疗前向家长宣教：①避免带患儿去超市、游乐场等人群密集场所，仅允许父母陪护；②接触患儿前用肥皂流水洗手，必要时用免洗手消毒液；③患儿餐具每日煮沸消毒1次，玩具用500mg/L含氯消毒液擦拭。化疗期间监测与干预：①血常规监测：化疗第3天、7天、10天复查血常规，第7天白细胞2.8×10⁹/L、中性粒细胞1.2×10⁹/L（低于正常），遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）33μg（3μg/kg×11kg）皮下注射，每日1次，连续3天；②体温监测：每日4次（8:00、12:00、16:00、20:00）测体温，无发热；③局部护理：口腔护理（每日早晚用生理盐水清洁口腔，饭后漱口），肛周护理（便后温水清洗，涂抹护臀膏），预防黏膜感染；化疗期间患儿口腔黏膜轻度充血，无溃疡。病室管理：每日开窗通风2次（每次30分钟），用500mg/L含氯消毒液擦拭床栏、床头柜、地面2次，每日紫外线消毒病室30分钟（消毒时带患儿离开）；限制探视人员，每次不超过2人，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣。效果评价：第1疗程化疗期间，患儿无发热、咳嗽、腹泻等感染症状，化疗第10天复查血常规：白细胞4.5×10⁹/L、中性粒细胞2.5×10⁹/L，恢复正常，无感染发生。（七）健康指导干预分阶段宣教：①入院1-3天：讲解神经母细胞瘤病因、Ⅱ期特点及诊断方法，让家长建立基本认知；②术前4-6天：说明手术目的（切除肿瘤）、时间（约2小时）、术前禁食禁水时间（术前6小时禁食、2小时禁水）及术后可能的不适（疼痛、低热）；③术后7-13天：示范伤口消毒（用碘伏擦拭伤口周围5cm范围，每日2次）、活动指导（术后1天床上活动四肢，3天坐起，5天下床轻微活动）；④化疗前14天：讲解化疗药物不良反应（恶心、脱发、白细胞降低）及应对措施（恶心时少量多餐，脱发后戴柔软帽子）；⑤出院前20-21天：强调居家护理（饮食、皮肤护理）、复查时间（术后1个月查腹部CT、NSE、VMA，化疗期间每周查血常规）及紧急情况（发热≥38.5℃、伤口渗液）处理。互动式教学：采用问答式巩固知识，如问家长“孩子化疗后白细胞降低怎么办”，家长回答“用升白针”，进一步补充“先联系医生，遵医嘱用药，同时减少外出”；让家长亲自操作伤口消毒，护士纠正不当动作（如消毒范围不足），确保掌握。出院评估：出院前通过口头提问评估，家长能正确回答“复查项目”“术后活动时间”“化疗发热处理”等问题，仅对“化疗药物不良反应持续时间”掌握不全面，再次讲解（恶心持续2-3天，脱发化疗结束后1-2个月恢复），直至理解。效果评价：出院时家长表示已掌握疾病知识及护理要点，能独立完成伤口消毒、体温监测，对居家护理有信心。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿张某住院21天期间，通过针对性护理干预，各项护理问题均得到有效解决：①疼痛控制良好，FLACC评分稳定在0-1分；②营养状况改善，体重每周增长≥50g，营养指标正常；③体温恢复正常，无高热并发症；④家长焦虑情绪缓解，SAS评分降至正常；⑤皮肤完整，无压疮、感染；⑥家长掌握疾病知识及护理要点，能配合治疗。患儿顺利完成手术及第1疗程化疗，出院时精神良好，进食、睡眠正常，伤口愈合良好，达到预期护理目标。（二）护理过程中的优点疼痛护理精准化：采用FLACC量表动态评估，结合非药物与药物干预，及时缓解疼痛，同时密切观察药物不良反应，确保用药安全；针对疼痛诱因（进食后腹部张力增加）调整进食方式，减少疼痛发作。营养支持个性化：与营养师合作制定饮食方案，根据患儿进食情况灵活调整，同时监测体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，全面评估营养状况，避免单一指标的局限性。感染预防系统化：从化疗前宣教、化疗中监测（血常规、体温）、病室管理到局部护理（口腔、肛周），形成完整的感染预防体系，有效避免感