小儿气管异物取出术后个案护理

小儿气管异物取出术后个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿张某，男，2岁6个月，体重10kg，于202X年X月X日14:30因“呛咳伴呼吸困难2小时”急诊入院，住院号202X0XXX，入院科室为小儿外科。患儿系足月顺产，无既往手术史、过敏史，按时完成基础疫苗接种；家长无传染病及遗传病史，家庭环境整洁，患儿日常由祖父母协助照料。（二）主诉与现病史患儿于入院当日12:30在家中进食花生时，突然出现剧烈呛咳，伴面色发绀、双手握拳哭闹，家长立即给予“拍背”处理，约1分钟后发绀缓解，但仍有阵发性咳嗽，咳嗽时伴呼吸急促、鼻翼扇动，无呕吐、发热、意识障碍。家长遂带患儿至当地医院就诊，行胸片检查提示“右侧主支气管异物可能，纵隔轻度左移”，为进一步治疗转诊至我院。急诊查体后以“气管异物（右主支气管）”收入院，入院时患儿精神萎靡，仍有间断咳嗽，呼吸频率加快。（三）入院查体生命体征：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度（SpO₂）88%（空气下），血压85/55mmHg（儿童正常参考值：收缩压80-100mmHg，舒张压50-70mmHg）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，哭声微弱；头部无畸形，前囟已闭，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻腔通畅，无分泌物；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及异物残留。呼吸系统：吸气时可见胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷（三凹征阳性），双侧胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音不对称，右侧呼吸音明显减弱，可闻及少量喘鸣音，左侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音；无胸膜摩擦音。循环系统：心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；末梢循环可，毛细血管充盈时间约2秒。消化系统：腹平软，无腹胀、压痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分）。神经系统：四肢活动自如，肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查急诊胸片（202X年X月X日13:50）：胸廓对称，右侧肺野透亮度较左侧增高，纵隔轻度向左移位，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角清晰，提示“右侧主支气管阻塞可能，考虑异物”。血常规（急诊静脉血）：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例（N）75%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例（L）22%（正常参考值20%-40%），血红蛋白（Hb）115g/L（正常参考值110-120g/L），血小板计数（PLT）256×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示轻微炎症反应。动脉血气分析（入院后即刻）：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）65mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）42mmHg（正常参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO₃⁻）24mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），提示轻度低氧血症，无酸碱失衡。（五）手术与术后即刻情况患儿入院后完善术前准备（禁食禁水、建立静脉通路、术前镇静），于202X年X月X日16:00在全身麻醉下行“支气管镜异物取出术”，手术时长40分钟。术中支气管镜探查见：右主支气管开口处有黄白色花生碎屑，大小约0.8cm×0.5cm，周围黏膜充血水肿，无溃疡及出血；用鳄口式异物钳顺利取出异物，术中出血约2ml，无气道穿孔等并发症。术后患儿带气管插管（型号3.5#）安返病房，接呼吸机辅助通气（模式SIMV，吸入氧浓度FiO₂40%，呼吸频率RR20次/分，潮气量8ml/kg，呼气末正压PEEP3cmH₂O）；遵医嘱给予头孢曲松钠0.5g静脉滴注（每日1次）抗感染，布地奈德混悬液0.5mg雾化吸入（每日3次）减轻气道黏膜水肿，对乙酰氨基酚混悬液（必要时）对症处理。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与气管异物阻塞右主支气管导致通气不足、术后气道黏膜水肿有关。依据：患儿入院时空气下SpO₂88%，呼吸32次/分，三凹征阳性，右侧呼吸音减弱；术后带气管插管接呼吸机辅助通气，动脉血气分析提示PaO₂65mmHg，存在轻度低氧血症；术中见气道黏膜充血水肿，影响气体交换。（二）清理呼吸道无效与术后气道分泌物增多、患儿年龄小咳嗽反射较弱、气管插管刺激有关。依据：术后患儿气道内可闻及明显痰鸣音，自主咳嗽能力差，无法主动排出分泌物；吸痰时可吸出白色稀薄痰（每2小时约3-5ml）；气管插管刺激气道黏膜，导致分泌物分泌增加。（三）有感染的风险与异物长期刺激气道黏膜、支气管镜侵入性操作损伤黏膜、气管插管留置有关。依据：术前血常规WBC12.5×10⁹/L、N75%，提示存在轻微炎症；手术过程中支气管镜对气道黏膜造成机械性损伤，黏膜屏障功能下降；气管插管作为异物，易滋生细菌，增加肺部感染风险。（四）疼痛与支气管镜手术创伤、气管插管刺激气道黏膜有关。依据：术后患儿持续哭闹，面部表情痛苦（皱眉、咧嘴），腿部紧张蜷缩，拒绝家长触碰胸部及颈部；采用FLACC疼痛评分（儿童面部表情、腿部动作、活动度、哭闹情况、安抚效果评分法）评估，术后即刻评分为5分（满分10分），符合中度疼痛标准。（五）焦虑（家长）与患儿病情危急、术后需呼吸机辅助通气、担心预后有关。依据：家长入院后频繁询问“孩子会不会有后遗症”“呼吸机还要用多久”，表现为坐立不安、语速加快、双手紧握；多次要求进入病房查看患儿，情绪紧张，夜间无法正常休息。（六）知识缺乏（家长）与家长未接受过小儿气管异物术后护理及预防知识的指导有关。依据：家长询问“术后什么时候能吃东西”“回家后孩子能跑跳吗”“怎么避免再呛到异物”；对术后饮食过渡顺序、活动限制及异物吸入预防措施不了解，存在喂养误区（如计划术后早期给患儿喂固体食物）。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理目标：术后24小时内患儿SpO₂维持在95%以上（FiO₂≤40%），呼吸平稳（呼吸频率20-25次/分），三凹征消失，顺利拔除气管插管；术后48小时内双肺呼吸音对称，无呼吸困难，动脉血气分析PaO₂恢复至80mmHg以上。护理计划：①持续监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、SpO₂），术后即刻至生命体征平稳前每15-30分钟记录1次，平稳后改为每1小时1次；②观察呼吸机参数运行情况，每小时检查FiO₂、RR、潮气量等参数，根据SpO₂调整FiO₂，避免长期高浓度吸氧导致氧中毒；③每2小时听诊肺部呼吸音，观察痰液颜色、性质及量，评估气道黏膜水肿改善情况；④遵医嘱按时给予布地奈德雾化吸入，减轻气道水肿，促进肺扩张；⑤术后6小时开始，每2小时协助患儿翻身（左侧卧位、右侧卧位、平卧位交替），促进肺部气体交换。（二）针对“清理呼吸道无效”的护理计划与目标护理目标：术后48小时内患儿气道分泌物能有效清除，痰鸣音消失，吸痰间隔时间延长至4小时以上；无吸痰相关并发症（如气道黏膜损伤、吸痰后低氧血症）；术后72小时内患儿能自主咳嗽排出少量分泌物。护理计划：①严格掌握吸痰指征，仅当患儿出现痰鸣音、呼吸频率加快（＞25次/分）、SpO₂下降≥5%、呼吸机气道压力增高报警时进行吸痰，避免盲目操作；②选择合适型号的吸痰管（直径为气管插管内径的1/2-2/3，即1.8-2.3mm），吸痰前给予100%氧气预充2分钟，预防吸痰后低氧；③吸痰时动作轻柔，插入深度至气管插管尖端（约12cm），旋转退出时避免过度摩擦气道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰后再次给予100%氧气2分钟；④记录痰液颜色、性质及量，若出现血性痰（提示黏膜损伤）或脓性痰（提示感染），立即报告医生；⑤每日评估患儿咳嗽反射恢复情况，随着咳嗽能力增强，逐渐减少吸痰次数，鼓励自主咳嗽。（三）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间患儿体温维持在36.5-37.5℃，术后第1天复查血常规WBC及中性粒细胞比例恢复至正常范围；无肺部感染征象（如咳嗽加重、脓性痰、肺部啰音）；气管插管留置期间无呼吸机相关性肺炎发生。护理计划：①严格执行无菌操作，吸痰时戴无菌手套，吸痰管一次性使用，吸痰用物（生理盐水、治疗碗）一人一用，吸痰前后洗手，避免交叉感染；②每日2次口腔护理，用生理盐水棉球轻柔擦拭口腔黏膜（牙龈、颊部、舌面），操作时固定患儿头部，防止气管插管移位；③每4小时监测体温1次，若体温＞38.5℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴）或药物降温（对乙酰氨基酚）；④术后第1天复查血常规，对比术前指标，评估炎症控制情况；⑤保持呼吸机管路通畅，每周更换呼吸机管路1次，及时倾倒管路内冷凝水，避免冷凝水反流引起肺部感染。（四）针对“疼痛”的护理计划与目标护理目标：术后24小时内患儿哭闹次数减少，能安静休息（每次持续30分钟以上），FLACC疼痛评分≤3分；术后48小时内疼痛完全缓解，无痛苦表情，能正常玩耍（如玩玩具）。护理计划：①采用FLACC评分每4小时评估患儿疼痛，若评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱使用镇痛药物（对乙酰氨基酚混悬液，按15mg/kg计算，每4-6小时可重复使用1次）；②保持病房环境安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少光线及噪音刺激；③鼓励家长陪伴患儿，通过轻拍、哼唱儿歌等方式安抚，增强患儿安全感，减轻疼痛感受；④避免触碰患儿胸部及颈部手术部位，操作（如吸痰、翻身）时动作轻柔，减少疼痛刺激。（五）针对“焦虑（家长）”的护理计划与目标护理目标：术后48小时内家长能主动与护士沟通病情，焦虑情绪缓解（表现为语速平稳、表情放松）；能配合护理操作（如协助固定患儿）；出院前家长能正确看待患儿病情，无过度担忧。护理计划：①术后及时向家长反馈手术结果（异物已取出）及患儿当前情况（如SpO₂稳定），用通俗易懂的语言解释护理措施（如呼吸机使用目的）；②定时（每2小时）向家长更新患儿病情变化，如“痰液减少”“呼吸更平稳”，增强家长信心；③允许家长在病房外通过玻璃窗观察患儿，每日安排1次家属探视（每次30分钟），满足家长需求；④耐心解答家长疑问，针对“预后”问题，告知医生会根据患儿恢复情况制定后续方案，减少家长顾虑。（六）针对“知识缺乏（家长）”的护理计划与目标护理目标：出院前家长能正确复述术后护理要点（饮食、活动、异常情况识别）及预防异物吸入知识，掌握率达100%；能独立完成喂养及日常护理操作，无护理误区。护理计划：①制定个性化健康指导方案，分阶段讲解：术后6小时讲解“饮食过渡”（禁食禁水→流质→半流质→软食），术后24小时讲解“活动限制”（术后24小时内卧床，24-48小时轻微活动，出院后1周避免剧烈运动），出院前讲解“预防异物吸入”（避免给3岁以下儿童吃坚果、果冻等食物，进食时不逗笑、不跑跳）；②采用“Teach-back”技术（让家长复述知识）评估掌握情况，针对薄弱环节（如饮食过渡顺序）再次讲解；③发放《小儿气管异物术后护理手册》，手册包含图文（如饮食类型图片、预防措施漫画），便于家长后续查阅；④出院前模拟喂养场景，指导家长正确喂养（如缓慢喂食、观察有无呛咳），确保家长能独立操作。四、护理过程与干预措施（一）术后即刻至2小时（202X年X月X日16:40-18:40）病情观察与生命体征监测：患儿安返病房后，立即连接心电监护仪，每15分钟记录1次生命体征：16:40（T36.9℃，P130次/分，R20次/分，SpO₂94%）、16:55（T36.9℃，P128次/分，R20次/分，SpO₂95%）、17:10（T37.0℃，P125次/分，R20次/分，SpO₂96%）。观察患儿神志清楚，哭闹较剧烈，气管插管固定牢固（用3M胶布交叉固定于面颊），无移位；痰液为白色稀薄痰，量约5ml；肺部听诊右侧呼吸音较术前增强，仍较左侧弱，无啰音。呼吸道护理：①呼吸机管理：检查呼吸机管路连接紧密，无漏气，参数与医嘱一致，观察呼吸机波形为规则正弦波，通气有效；②吸痰护理：17:00患儿出现痰鸣音，SpO₂降至92%，符合吸痰指征。吸痰前给予100%氧气预充2分钟，选择2.0mm吸痰管，负压调至0.03MPa，插入深度12cm，轻柔旋转退出，吸出白色稀薄痰约3ml，吸痰时间10秒；吸痰后SpO₂回升至95%，给予100%氧气2分钟后恢复FiO₂40%；③雾化吸入：17:30遵医嘱给予布地奈德混悬液0.5mg+生理盐水2ml雾化吸入，连接呼吸机雾化接口，雾化15分钟，过程中SpO₂维持在95%以上，无不良反应。疼痛护理：16:50采用FLACC评分评估，患儿面部皱眉、腿部紧张、哭闹不止、难以安抚，评分为5分。立即通知医生，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液150mg（10kg×15mg/kg）口服，17:20再次评估，患儿哭闹减轻，可安静躺卧，FLACC评分降至2分。家长沟通：17:00与家长沟通手术情况，告知异物已成功取出，目前患儿需呼吸机辅助通气1-2天，解释呼吸机参数意义（如FiO₂40%为低浓度吸氧，安全性高）；允许家长通过玻璃窗观察患儿，家长情绪较入院时平稳，主动询问“后续需要配合什么”。（二）术后2-12小时（202X年X月X日18:40-次日04:40）病情观察：每30分钟监测生命体征，均维持在正常范围（T36.8-37.1℃，P118-125次/分，R20次/分，SpO₂96%-97%）；患儿精神逐渐好转，哭闹次数减少，可安静休息30-40分钟；气管插管固定良好，痰液仍为白色稀薄痰，量减少至2-3ml/次；肺部听诊右侧呼吸音进一步增强，双肺呼吸音较前对称，未闻及啰音。呼吸道护理：①吸痰护理：19:30、22:00、02:30分别因患儿痰鸣音、SpO₂降至94%进行吸痰，每次吸出痰量2-3ml，吸痰后SpO₂均回升至96%以上，无气道黏膜损伤；②翻身护理：每2小时协助患儿翻身（18:40左侧卧位，20:40平卧位，22:40右侧卧位，00:40平卧位，02:40左侧卧位），翻身时固定气管插管，避免移位，翻身後听诊肺部，呼吸音无明显变化。感染预防：①无菌操作：吸痰时严格执行无菌技术，吸痰管一次性使用，吸痰前后用快速手消毒剂消毒双手；②口腔护理：20:00、02:00用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜，操作时用压舌板轻轻撑开口腔，避免触碰气管插管，口腔黏膜无红肿、溃疡；③体温监测：每4小时测体温，均在36.8-37.1℃，无发热。心理护理：21:00向家长反馈患儿情况（SpO₂稳定、痰液减少），告知“目前恢复顺利，明日可评估拔管”，家长表示放心，焦虑情绪明显缓解；23:00家长通过玻璃窗观察患儿安静休息，主动与护士交流“孩子比下午好多了”。（三）术后12-24小时（202X年X月X日04:40-次日16:40）病情观察与拔管护理：08:00医生查房，评估患儿生命体征平稳（T37.0℃，P115次/分，R22次/分，SpO₂97%），双肺呼吸音对称，痰液明显减少，决定拔除气管插管。拔管前给予100%氧气预充5分钟，拔除气管插管后，立即给予面罩吸氧（FiO₂35%），监测SpO₂96%-97%；拔管后30分钟、1小时、2小时复查生命体征，均正常；患儿无呼吸困难、三凹征，能自主咳嗽，咳出少量白色痰。呼吸道护理：①雾化吸入：08:30、14:30遵医嘱完成布地奈德雾化吸入，患儿配合良好，无呛咳；②自主咳嗽指导：拔管后鼓励患儿咳嗽，家长协助轻拍背部（从下往上、从外向内），促进痰液排出，10:00患儿自主咳出白色痰约1ml，无痰鸣音。饮食护理：术后6小时（22:40）遵医嘱开始禁食禁水，术后12小时（04:40）评估患儿无呕吐、呛咳，给予少量米汤（5ml），观察5分钟无异常，逐渐增加至10ml；08:00给予稀奶（1:1稀释）20ml，12:00给予全奶30ml，患儿均无呛咳，消化良好。健康指导：10:00向家长讲解饮食过渡计划（今日：米汤→稀奶→全奶；明日：米粉→烂面条→软饭），强调“每次喂食量从少到多，观察有无呛咳”；指导家长正确拍背方法，演示后让家长实操，确保掌握。（四）术后24-48小时（202X年X月X日16:40-次日16:40）病情观察：每1小时监测生命体征，均正常（T36.7-37.0℃，P110-120次/分，R20-22次/分，SpO₂97%-98%）；患儿精神状态良好，能玩玩具（如积木），无咳嗽、呼吸困难；复查血常规（202X年X月X日09:00）：WBC9.2×10⁹/L，N65%，均恢复正常；肺部听诊双肺呼吸音清，无啰音。饮食与活动护理：饮食过渡至软食（烂面条、蒸蛋羹），每次喂食量50-80ml，患儿无呛咳、腹胀；术后24小时（16:40）允许患儿在病房内轻微活动（如坐椅子、缓慢行走），家长陪伴，避免剧烈跑跳，患儿活动后无呼吸急促。疼痛与心理护理：FLACC评分持续为0分，患儿无痛苦表情；家长情绪放松，主动与护士交流患儿日常护理细节，对恢复情况满意。（五）术后48小时至出院（202X年X月X日16:40-202X年X月X日10:00）病情观察：患儿生命体征稳定，无咳嗽、发热、呼吸困难；饮食正常（软饭、蔬菜泥、肉泥），食量恢复至术前水平（150ml/次）；活动正常，可在病房内玩耍，无不适。出院评估：复查胸片（202X年X月X日08:00）：双肺野透亮度均匀，纵隔居中，无异常征象；医生评估患儿恢复良好，准予出院。出院指导：①饮食：避免辛辣、过烫、过硬食物，3个月内不食用坚果、果冻、硬糖；②活动：出院后1周避免剧烈运动（如跑跳、攀爬），1个月后恢复正常活动；③预防异物吸入：告知家长“不给3岁以下儿童吃小颗粒食物，进食时不逗笑、不看电视，定期检查玩具零件是否松动”；④异常情况识别：若出现咳嗽加重、呼吸困难、发热，立即就医；⑤复查：1周后门诊复查，评估肺部情况。五、护理反思与改进（一）护理亮点病情观察精准及时：术后早期严格按频次监测生命体征，及时发现SpO₂下降、痰鸣音等问题，通过规范吸痰、调整呼吸机参数，避免低氧血症加重；拔管时机判断准确，术后12小时患儿符合拔管指征，拔管后无并发症，保障呼吸功能稳定。呼吸道护理规范有效：吸痰操作严格遵循“无菌、适时、轻柔”原则，全程无气道黏膜损伤、吸痰后低氧等并发症；雾化与翻身、拍背结合，促进气道水肿消退及痰液排出，术后48小时内患儿痰液明显减少，呼吸音恢复正常。家长沟通与指导到位：分阶段向家长反馈病情，用“Teach-back”技术确保健康指导有效；允许家长适度参与护理（如拍背、喂养），增强家长信心，出院时家长对护理满意度达98%。（二）护理不足吸痰时机判断存在延迟：术后2小时内患儿因气管插管刺激哭闹，气道分泌物增多，但护士未及时评估，直至患儿出现明显痰鸣音、SpO₂下降后才吸痰，导致1次SpO₂短暂降至91%，虽经处理恢复，但增加低