小儿脑积水术后颅内感染个案护理

小儿脑积水术后颅内感染个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿李明哲，男，1岁，因“脑积水术后1个月，发热伴精神差3天”于202X年X月X日入院。患儿系足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生后1周因“新生儿缺氧缺血性脑病”在当地医院治疗，出院后定期随访。出生后3个月家长发现患儿头围增长较快，伴双眼下视（落日征），头颅CT提示“重度脑积水”，于202X年X月在我院行“脑室-腹腔分流术”，术后恢复良好，头围稳定在46cm，出院后规律随访。3天前患儿无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴烦躁哭闹、进食减少，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但反复发热，精神状态逐渐变差，遂来我院就诊，门诊以“脑积水术后颅内感染？”收入院。（二）入院评估一般情况：体温38.5℃，脉搏132次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，体重9.5kg，头围48cm（同龄正常小儿头围约46cm），神志清楚，精神萎靡，烦躁易哭闹，皮肤黏膜无黄染、皮疹，前囟膨隆，张力高，约2.0cm×2.0cm，未触及颅骨缝分离。双眼球活动可，落日征弱阳性，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部轻度充血。颈抵抗可疑阳性，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力V级，病理征未引出。专科评估：患儿术后分流管体表隧道无红肿、渗液，腹部切口愈合良好，无压痛。因患儿年龄小，无法配合神经系统高级功能检查，仅能通过行为观察判断，如对玩具刺激反应迟钝，哭闹时不易安抚。辅助检查：（1）血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例82.3%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例15.2%（正常参考值20%-40%），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）2.1ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。（2）脑脊液检查：入院当天在无菌操作下行腰椎穿刺术，抽取脑脊液约3mL，外观呈淡黄色浑浊状，压力220mmH₂O（正常儿童参考值70-180mmH₂O）；脑脊液白细胞计数380×10⁶/L（正常参考值0-10×10⁶/L），中性粒细胞比例78%；蛋白质1.8g/L（正常参考值0.2-0.4g/L），糖1.2mmol/L（正常参考值2.8-4.5mmol/L），氯化物118mmol/L（正常参考值117-127mmol/L）；脑脊液涂片革兰染色可见革兰阳性球菌，脑脊液培养提示“金黄色葡萄球菌生长”，对万古霉素敏感。（3）头颅CT：提示脑室系统较前（术后1个月复查时）轻度扩大，分流管位置正常，脑室周围可见低密度水肿带，分流管周围脑组织有少量渗出影。（4）血生化：血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-150mmol/L），血糖5.0mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能正常。二、护理问题与诊断（一）体温过高与颅内细菌感染（金黄色葡萄球菌感染）导致炎症反应有关患儿入院时体温38.5℃，最高达39.2℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT异常增高，脑脊液检查证实颅内感染，炎症因子释放导致体温调节中枢紊乱，出现发热症状。（二）颅内压增高与颅内感染引起脑脊液循环障碍、脑组织水肿有关患儿前囟膨隆、张力高，头围较术后稳定期增大2cm，头颅CT提示脑室系统扩大、脑室周围水肿，腰椎穿刺脑脊液压力220mmH₂O，伴烦躁哭闹、呕吐，符合颅内压增高的临床表现，主要因感染导致脑脊液分泌增多、吸收减少，同时脑组织炎症水肿进一步加重颅内压力。（三）有受伤的危险与患儿年龄小、烦躁哭闹、肢体活动不协调及意识状态改变有关患儿1岁，认知及自我保护能力差，因颅内不适出现烦躁哭闹，肢体活动无目的性，且床栏、床沿等环境因素可能导致碰撞受伤；若颅内压进一步增高出现意识模糊，可能增加坠床、跌倒的风险。（四）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、呕吐及进食减少有关患儿发热3天，能量消耗较正常时增加约10%-15%，同时伴进食减少（每日奶量从600mL降至300mL）、偶有呕吐，入院时体重9.5kg，较术后1个月随访时（9.8kg）略有下降，存在营养摄入不足、消耗过多的问题，长期可能影响机体修复及感染控制。（五）皮肤完整性受损的危险与发热出汗多、长期卧床局部皮肤受压及排泄物刺激有关患儿发热时出汗较多，若衣物、床单更换不及时，汗液刺激皮肤易导致皮肤潮红；卧床期间若翻身不及时（尤其是枕部、肩胛部、臀部等受压部位），局部皮肤血运障碍可能引发压疮；此外，若呕吐物、尿液污染皮肤，未及时清洁，也会增加皮肤破损的风险。（六）潜在并发症：脑疝、电解质紊乱、分流管堵塞或脱出脑疝：颅内感染持续加重，颅内压进一步升高，若未及时控制，可能导致脑组织移位，引发脑疝，表现为意识障碍加重、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失等。电解质紊乱：患儿进食减少、呕吐，可能导致钾、钠等电解质摄入不足或丢失过多；发热出汗也会增加电解质流失，若未及时监测和补充，易出现电解质紊乱，影响神经肌肉功能及感染恢复。分流管堵塞或脱出：颅内感染可能导致脑脊液浑浊、蛋白质含量增高，易堵塞分流管；患儿烦躁哭闹、肢体活动频繁，可能牵拉分流管，增加分流管脱出的风险，一旦发生，会进一步加重脑积水及颅内压增高。（七）家长焦虑与患儿病情危重、治疗周期长及担心预后有关患儿家长对颅内感染的严重性认识不足，面对患儿发热、精神差及可能的并发症（如脑疝、分流管问题），担心治疗效果及患儿未来生长发育，表现为频繁询问病情、情绪紧张、睡眠差，存在明显焦虑情绪。（八）家长知识缺乏与家长对小儿脑积水术后颅内感染的病因、护理要点及并发症观察方法不了解有关家长不清楚术后颅内感染的常见诱因（如皮肤感染、免疫力低下），不会正确观察患儿病情变化（如如何判断前囟张力、识别呕吐性质），对分流管护理、发热处理及营养支持等知识掌握不足，可能影响护理配合及患儿康复。三、护理计划与目标（一）体温过高护理目标48小时内患儿体温降至38℃以下，72小时内恢复至正常范围（36.5-37.5℃），无反复发热。家长能掌握正确的物理降温和药物降温配合方法，知晓发热时的应急处理措施。（二）颅内压增高护理目标72小时内患儿前囟膨隆减轻，张力降低，呕吐次数减少至每日≤1次或无呕吐。住院期间患儿意识状态稳定，无烦躁加重或意识模糊，头颅CT复查提示脑室周围水肿减轻。（三）有受伤的危险护理目标住院期间患儿无坠床、碰撞伤、擦伤等意外损伤，家长能主动配合做好患儿安全防护。（四）营养失调护理目标1周内患儿每日进食量恢复至术前水平（奶量600mL+辅食），体重稳定或增长≥0.2kg。血生化检查提示血清白蛋白、血红蛋白水平正常，无营养不良相关指标异常。（五）皮肤完整性受损的危险护理目标住院期间患儿皮肤保持清洁干燥，无红肿、破损、压疮等皮肤问题，家长能掌握基本的皮肤护理方法。（六）潜在并发症护理目标住院期间密切监测，及时发现脑疝、电解质紊乱、分流管异常的先兆症状，确保并发症得到早期干预，无严重并发症发生。分流管功能维持正常，无堵塞或脱出，脑脊液循环障碍得到改善。（七）家长焦虑护理目标1周内家长焦虑情绪缓解，能平静与医护人员沟通病情，主动参与患儿护理。家长能正确认识患儿病情及治疗过程，对预后有合理预期，无过度紧张或担忧。（八）家长知识缺乏护理目标出院前家长能掌握小儿脑积水术后颅内感染的病因、病情观察要点（前囟、体温、意识、呕吐等）、分流管护理方法、发热处理及营养喂养知识，能独立完成居家基础护理。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测：每4小时测量1次体温（腋温），体温超过38.5℃时每1-2小时测量1次，记录体温变化趋势；同时观察患儿伴随症状，如精神状态、面色、出汗情况，判断发热对患儿的影响。物理降温：体温38.5℃以下时，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭时间10-15分钟，避免擦拭胸前、腹部及足底，防止受凉；头枕冰袋（冰袋用毛巾包裹，避免直接接触皮肤），每30分钟更换1次冰袋位置，防止局部冻伤；保持病室通风，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少衣物覆盖，促进散热。药物降温：体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液（5-10mg/kg）口服，若患儿呕吐无法口服，改为对乙酰氨基酚栓剂（10-15mg/kg）直肠给药，用药后30-60分钟观察体温变化，记录降温效果；告知家长药物降温的剂量、间隔时间（布洛芬每4-6小时1次，24小时不超过4次）及注意事项，避免过量用药导致体温过低或肝肾功能损害。补充水分：发热时患儿出汗多，易出现脱水，鼓励家长少量多次给患儿喂温开水或口服补液盐（ORS），每次10-20mL，每日饮水量保持在150-200mL；若患儿进食差，遵医嘱静脉输注5%葡萄糖氯化钠注射液，补充水分及电解质，维持有效循环血量，促进散热。（二）颅内压增高的护理干预体位护理：抬高床头15-30°，保持头部正中位，避免头偏向一侧或过度屈曲、伸展，防止颈静脉受压，有利于颅内静脉回流，减轻颅内压；翻身时动作轻柔缓慢，避免剧烈转动头部，防止体位突然改变导致颅内压波动。环境管理：保持病室安静，减少噪音刺激（如避免大声说话、关闭不必要的仪器声音），光线柔和，避免强光刺激；限制探视人员，每次探视人数≤2人，探视时间≤15分钟，防止患儿因环境嘈杂出现烦躁哭闹，加重颅内压增高。病情观察：每1-2小时观察患儿意识状态（通过呼唤名字、玩具刺激判断，如是否有眼神回应、肢体活动反应）、前囟张力（手指轻触前囟，判断是否膨隆、紧张）、瞳孔变化（大小、对光反射）及呕吐情况（次数、量、性质），记录观察结果；若出现意识模糊、前囟张力明显增高、瞳孔不等大、喷射性呕吐，立即报告医生，做好抢救准备（如备好甘露醇、吸引器、气管插管物品）。液体管理：遵医嘱控制每日液体入量，按80-100mL/kg计算，匀速静脉输注，避免输液速度过快（小儿输液速度控制在10-15滴/分）加重颅内压；记录24小时出入量（包括饮水量、输液量、尿量、呕吐量），维持出入量平衡，防止脱水或水肿。药物护理：遵医嘱给予20%甘露醇（0.5-1g/kg）快速静脉滴注（30分钟内滴完），降低颅内压，滴注过程中观察患儿有无头痛、恶心、皮疹等不良反应，同时监测肾功能（如尿量、尿色）及电解质（如血钾、血钠），防止甘露醇导致的肾损伤或电解质紊乱；遵医嘱给予抗生素（万古霉素，10-15mg/kg，每6-8小时1次）静脉滴注，控制颅内感染，滴注前做好过敏试验，滴注过程中观察有无皮疹、发热、静脉炎等不良反应，确保药物足量、按时输入，维持有效的血药浓度。（三）有受伤的危险的护理干预环境安全：病室地面保持干燥，避免积水；床栏拉起并固定好，床栏外侧包裹软布，防止患儿碰撞受伤；病室内避免放置尖锐物品（如剪刀、针头）及易碎物品，玩具选择柔软、无小零件的类型，防止误吞或划伤。专人守护：患儿烦躁哭闹时，安排专人在床旁守护，轻轻安抚患儿（如轻拍背部、轻声说话），分散其注意力，避免患儿肢体乱动乱抓导致受伤；若患儿躁动明显，遵医嘱给予镇静剂（苯巴比妥钠，5-10mg/kg，肌内注射），用药后观察患儿意识、呼吸情况，避免镇静过度导致呼吸抑制。约束护理：若患儿极度躁动，可能自行拔除输液管、引流管或发生坠床，遵医嘱使用约束带（柔软棉质约束带）约束四肢，约束带松紧以能伸入1指为宜，避免过紧影响血液循环；每1-2小时放松约束带1次，每次10-15分钟，观察约束部位皮肤颜色、温度及血液循环情况，防止约束带导致的皮肤损伤或肢体缺血。（四）营养失调的护理干预饮食指导：评估患儿进食能力，若患儿精神状态尚可、无频繁呕吐，鼓励家长给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如配方奶（选择早产儿配方奶，能量密度高）、鸡蛋羹、鱼肉泥、蔬菜泥等，少量多餐，每日喂养5-6次，每次奶量从50-80mL开始，逐渐增加至100-120mL，避免一次喂养过多导致呕吐；喂养时抬高患儿头部30-45°，喂养后轻拍背部，排出胃内空气，防止呕吐。鼻饲护理：若患儿进食量少（每日＜400mL）或频繁呕吐，无法满足机体需求，遵医嘱给予鼻饲喂养，选择低脂、高蛋白的鼻饲液（如小儿专用肠内营养制剂），每日鼻饲量按100-120kcal/kg计算，分5-6次给予，每次鼻饲前检查胃管位置（抽取胃液，观察胃液颜色，pH值3.5-5.0），确认胃管在胃内后缓慢注入鼻饲液（速度5-10mL/min），鼻饲后用2-5mL温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞；鼻饲期间观察患儿有无腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道反应，若出现腹胀，顺时针按摩腹部，必要时遵医嘱给予西甲硅油口服缓解症状。营养监测：每周测量2次患儿体重，记录体重变化；每3-5天复查血常规（观察血红蛋白、红细胞）、血清白蛋白，评估营养状况；根据检查结果调整营养方案，如血清白蛋白低于35g/L，遵医嘱静脉输注白蛋白（0.5-1g/kg），补充蛋白质，改善营养状态。（五）皮肤完整性受损的危险的护理干预皮肤清洁：每日用温水为患儿擦浴1-2次，擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤，尤其是前囟、耳后、颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位，保持皮肤清洁干燥；患儿出汗后及时更换衣物（选择柔软、透气的棉质衣物）及床单，更换时避免拖拽患儿皮肤，防止皮肤擦伤。体位护理：每2小时为患儿翻身1次，翻身时采用“轴线翻身法”，避免扭曲身体，翻身后按摩受压部位皮肤（如枕部、肩胛部、臀部、足跟），每次按摩5-10分钟，促进局部血液循环；使用柔软的气垫床或海绵垫，减少局部皮肤压力，降低压疮发生风险。排泄物护理：若患儿出现呕吐，及时清理呕吐物，用温水擦拭口腔及面部皮肤，避免呕吐物残留刺激皮肤；若患儿使用纸尿裤，及时更换潮湿的纸尿裤，更换时用温水清洗臀部皮肤，涂抹护臀膏（如氧化锌软膏），保护皮肤屏障，防止红臀发生。皮肤观察：每次翻身、擦浴时观察皮肤情况，重点查看受压部位、褶皱部位及分流管体表隧道处皮肤，观察有无红肿、破损、渗液、皮疹等异常，若发现皮肤发红，及时采取局部减压、涂抹润肤露等措施，防止皮肤损伤加重。（六）潜在并发症的护理干预脑疝的预防与护理：密切监测颅内压相关指标（意识、瞳孔、前囟、呕吐），每1小时记录1次；保持呼吸道通畅，患儿呕吐时头偏向一侧，及时清理口腔分泌物，防止呕吐物误吸导致窒息，加重脑缺氧；若出现脑疝先兆症状（意识障碍加重、瞳孔不等大、对光反射迟钝），立即通知医生，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇，同时给予氧气吸入（氧流量2-3L/min），改善脑组织缺氧；备好抢救物品（如气管插管包、呼吸机、甘露醇、呋塞米），配合医生进行抢救。电解质紊乱的预防与护理：每日复查血电解质（血钾、血钠、血氯），观察患儿有无电解质紊乱表现（如低钾血症表现为精神萎靡、腹胀、心律失常；低钠血症表现为嗜睡、乏力、呕吐）；若患儿进食少、呕吐多，遵医嘱静脉补充电解质（如10%氯化钾注射液，浓度不超过0.3%，缓慢静脉滴注），补充时监测心率、心律，避免氯化钾浓度过高或滴注过快导致心律失常；鼓励患儿进食含钾、钠丰富的食物（如香蕉泥、橙子泥含钾，米汤、淡盐水含钠），通过饮食补充电解质。分流管堵塞或脱出的预防与护理：观察分流管体表隧道处皮肤有无红肿、渗液、压痛，触摸分流管有无波动感（正常情况下分流管应有轻微波动），若分流管波动消失，警惕分流管堵塞；观察患儿颅内压症状（如前囟膨隆、头围增大、呕吐），若症状加重，及时告知医生，行头颅CT或超声检查，明确分流管情况；避免按压分流管部位，患儿活动时专人看护，防止牵拉分流管；若发现分流管脱出，立即让患儿卧床，避免活动，用无菌纱布覆盖脱出部位，报告医生，做好手术准备（如备皮、禁食禁水）。（七）家长焦虑的护理干预病情沟通：每日定时（如上午10点、下午4点）与家长沟通患儿病情，用通俗易懂的语言讲解检查结果（如血常规、脑脊液培养、头颅CT）、治疗方案（如抗生素使用、甘露醇作用）及病情变化（如体温下降、精神好转），避免使用专业术语过多导致家长误解；耐心解答家长的疑问，如“患儿发热什么时候能退？”“颅内感染会不会有后遗症？”，给予客观的病情评估，既不隐瞒风险，也不夸大病情，缓解家长的担忧。心理支持：倾听家长的感受，理解家长因患儿生病产生的焦虑、紧张情绪，给予情感安慰，如“我非常理解你现在的心情，我们会尽力治疗和护理孩子”；鼓励家长表达内心的担忧，通过倾诉释放情绪；向家长介绍成功治愈的类似案例，增强家长对治疗的信心。放松指导：指导家长采用简单的放松方法缓解焦虑，如深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复5-10次）、渐进式肌肉放松（从手部开始，依次放松手臂、肩部、颈部、面部、躯干、腿部肌肉）；建议家长合理安排休息时间，保证充足睡眠，必要时为家长提供休息场所，避免过度劳累加重焦虑。（八）家长知识缺乏的护理干预健康宣教：采用“一对一”宣教结合图文手册的方式，向家长讲解小儿脑积水术后颅内感染的病因（如皮肤感染、免疫力低下、分流管污染）、临床表现（发热、精神差、前囟膨隆、呕吐）、治疗周期（一般2-4周，根据感染控制情况调整）及预后；发放《小儿脑积水术后护理手册》，手册中包含病情观察要点（如如何触摸前囟判断张力、识别异常呕吐）、分流管护理方法（避免按压、观察体表隧道皮肤）、发热处理措施（物理降温和药物降温方法）、营养喂养指导（食物选择、喂养姿势）等内容，便于家长随时查阅。技能培训：现场示范护理操作，如温水擦浴、前囟触摸、鼻饲喂养、皮肤护理等，让家长亲自操作，医护人员在旁指导，纠正错误动作，确保家长掌握正确的护理技能；指导家长观察患儿病情变化，如“当孩子出现精神萎靡、不哭不闹，或者哭闹不止、无法安抚时，可能是颅内压增高的表现，需要及时告诉我们”。出院指导：出院前再次强化宣教内容，评估家长对护理知识的掌握情况，如提问“孩子发热超过38.5℃时，你会怎么处理？”“如何观察分流管是否有异常？”，针对家长掌握不足的内容，再次讲解和示范；告知家长出院后复查时间（出院后1周、2周、1个月复查血常规、脑脊液、头颅CT）及复查项目，强调按时复查的重要性；提供医护人员联系方式，告知家长若患儿出现发热、头围增大、呕吐、精神差等异常情况，及时就医，避免延误病情。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿经过21天的治疗与护理，达到以下效果：体温：入院后48小时体温降至37.8℃，72小时恢复正常（36.8-37.3℃），后续无反复发热，血常规、CRP、PCT均恢复正常（白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞62%，CRP8mg/L，PCT0.3ng/mL）。颅内压：入院后72小时前囟膨隆减轻，张力恢复正常，呕吐症状消失，头颅CT复查提示脑室周围水肿减轻，脑室系统大小恢复至术后稳定期水平，脑脊液检查提示感染控制（白细胞15×10⁶/L，蛋白质0.5g/L，糖3.2mmol/L）。安全与营养：住院期间无坠床、碰撞伤等意外，皮肤保持完整，无红肿、破损；1周内进食量恢复至术前水平（每日奶量600mL+辅食），体重增长至9.9kg，血清白蛋白38g/L，营养状况良好。并发症：无脑疝、电解质紊乱、分流管堵塞或脱出等并发症发生，分流管功能正常。家长情况：家长焦虑情绪明显缓解，能正确回答病情观察、分流管护理、发热处理等问题，掌握基本护理技能，对患儿预后有合理预期，出院时满意度达98%。（二）护理过程反思优点：（1）病情观察全面：护理过程中密切监测体温、颅内压、意识、瞳孔、皮肤、营养等多方面情况，及时发现异常并采取干预措施，如早期识别颅内压增高先兆，避免并发症发生。（2）护理措施针对性强：针对每个护理问题制定具体、可行的护理措施，如针对体温过高采用物理降温与药物降温结合，针对颅内压增高采用体位护理、液体管理、药物干预等综合措施，确保护理效果。（3）重视家长参与：通过健康宣教、技能培