肿瘤患者营养支持与膳食管理技能培训

肿瘤患者营养支持与膳食管理技能培训演讲人01肿瘤患者营养支持与膳食管理技能培训02肿瘤患者营养不良的现状与危害：亟待重视的“隐形危机”03肿瘤患者营养支持的循证基础：基于证据的“精准干预”04肿瘤患者膳食管理的核心原则：从“被动喂养”到“主动参与”05总结与展望：让营养支持成为肿瘤治疗的“隐形翅膀”目录01肿瘤患者营养支持与膳食管理技能培训肿瘤患者营养支持与膳食管理技能培训作为临床肿瘤营养支持领域的工作者，我始终认为：“营养是肿瘤治疗的隐形基石，却常常被忽视。”在二十余年的临床实践中，我见过太多患者因营养问题导致治疗耐受性下降、并发症增加，甚至错失最佳治疗时机；也见证了科学的营养支持与膳食管理如何成为患者的“生命助推器”，帮助他们更好地完成治疗、提升生活质量。今天，我想以临床一线的视角，与各位共同探讨肿瘤患者营养支持与膳食管理的核心技能，希望能将理论与实践经验转化为可落地的临床能力，让更多肿瘤患者从中受益。02肿瘤患者营养不良的现状与危害：亟待重视的“隐形危机”肿瘤患者营养不良的现状与危害：亟待重视的“隐形危机”营养不良是肿瘤患者最常见的并发症之一，其发生率因肿瘤类型、分期、治疗方案及患者基础状况差异较大，总体可达40%-80%。晚期肿瘤患者中，这一比例甚至超过80%。在临床中，我常常遇到这样的现象：许多患者及家属对“化疗”“放疗”等治疗手段耳熟能详，却对“营养不良”这一“沉默的杀手”缺乏警惕——直到患者出现体重骤降、极度乏力、免疫力低下等问题，才意识到问题的严重性，但此时往往已错失最佳干预时机。1肿瘤患者营养不良的高危因素肿瘤患者营养不良的发生是多因素综合作用的结果，具体可归纳为以下四类：1肿瘤患者营养不良的高危因素1.1肿瘤本身导致的代谢异常肿瘤细胞是“代谢掠夺者”，它会通过多种机制扰乱机体正常代谢：一方面，肿瘤细胞大量消耗葡萄糖（即使在有氧条件下也以糖酵解供能，即“瓦伯格效应”），导致血糖波动、能量供应不足；另一方面，肿瘤细胞会释放多种炎性因子（如TNF-α、IL-6等），引发“慢性炎性反应状态”，促进蛋白质分解、抑制合成，导致肌肉减少（肿瘤相关性恶病质）。我曾接诊一位晚期胃癌患者，肿瘤负荷仅3cm，却因炎性因子风暴导致每日静息能量消耗较正常人高30%，即使每日进食2000kcal，仍无法阻止体重下降。1肿瘤患者营养不良的高危因素1.2治疗相关的副作用抗肿瘤治疗是导致营养不良的直接诱因之一。化疗药物易引起恶心、呕吐、味觉改变（如金属味、味觉迟钝）、黏膜炎（口腔、食管黏膜溃疡），导致患者“不想吃、不敢吃、吃不下”；放疗尤其是头颈部、胸部、腹部放疗，可损伤唾液腺（导致口干）、肠道黏膜（导致腹泻、吸收不良），严重影响进食与营养吸收；靶向治疗和免疫治疗也可能引起食欲减退、腹泻等不良反应。一位接受肺癌放疗的患者曾告诉我：“每次吃饭就像吞玻璃渣，喉咙疼得眼泪直流，一周瘦了8斤。”1肿瘤患者营养不良的高危因素1.3心理与行为因素肿瘤确诊后的焦虑、抑郁情绪，以及对“吃会不会促进肿瘤生长”的错误认知，会显著影响患者的进食意愿。部分患者盲目“忌口”（如长期素食、拒绝“发物”），导致蛋白质、脂肪等关键营养素摄入不足；也有患者因担心呕吐而刻意减少进食，陷入“越吃越少、越少越虚”的恶性循环。我曾遇到一位乳腺癌患者，因听信“吃鸡蛋会复发”，连续数月只吃蔬菜和米饭，最终出现严重低蛋白血症，被迫中断治疗。1肿瘤患者营养不良的高危因素1.4社会经济因素经济条件限制、缺乏专业营养指导、家庭照护能力不足等，也是导致营养不良的重要因素。部分农村患者因交通不便、无法购买特殊医学用途配方食品（FSMP）；部分老年患者独居，无人准备适合的膳食，只能“随便吃点”，长期处于营养不足状态。2营养不良对肿瘤患者的多重危害营养不良绝非“小事”，它会对肿瘤患者造成全方位的负面影响，具体表现为：2营养不良对肿瘤患者的多重危害2.1降低治疗耐受性与疗效蛋白质-能量营养不良会导致患者免疫功能受损（如淋巴细胞计数减少、抗体合成下降），增加治疗期间感染风险（如化疗后中性粒细胞减少合并发热）；同时，肌肉量减少会降低患者对手术、化疗的耐受性，导致治疗剂量减量、延迟甚至中断。一项针对结直肠癌患者的研究显示：术前存在营养不良的患者，术后并发症发生率是营养正常患者的2.3倍，5年生存率降低15%-20%。2营养不良对肿瘤患者的多重危害2.2增加并发症与住院时间营养不良患者伤口愈合延迟（胶原蛋白合成不足）、吻合口瘘风险升高（如消化道术后），且易出现压疮、肌肉萎缩等问题，导致住院时间延长、医疗费用增加。我所在的医院曾统计：营养不良患者的平均住院日较营养正常患者延长4-6天，住院费用增加30%-40%。2营养不良对肿瘤患者的多重危害2.3损害生活质量营养不良导致的乏力、消瘦、免疫力下降，会直接影响患者的日常活动能力（如无法下床行走、无法自理）、心理状态（如自卑、抑郁），甚至影响家庭关系。一位晚期肝癌患者曾对我说：“我现在连走路都没力气，连累子女照顾，感觉自己成了家里的‘负担’。”——这种“生命质量”的丧失，有时比疾病本身更让人痛苦。2营养不良对肿瘤患者的多重危害2.4增加死亡风险晚期肿瘤患者合并恶病质时，死亡率可高达20%-30%；即使早期患者，营养不良也是独立的预后不良因素。一项纳入10万例肿瘤患者的Meta分析显示：营养不良患者的死亡风险是营养正常患者的1.8倍，且营养不良程度越重，死亡风险越高。3早期识别营养不良：从“被动发现”到“主动筛查”面对营养不良的高危害性，我们不能再等待“患者消瘦到肉眼可见”才干预，而应建立“主动筛查、早期预警”机制。目前，国际通用的肿瘤患者营养筛查工具包括：3早期识别营养不良：从“被动发现”到“主动筛查”3.1患者主观整体评估（PG-SGA）PG-SGA是专门为肿瘤患者设计的营养评估工具，包括患者自评（体重变化、症状、进食情况、活动状态、与疾病相关的应激状态）和医护人员评估（疾病与营养需求的关系、体格检查），总分0-7分（营养良好）、≥8分（营养不良需干预）。PG-SGA对肿瘤患者营养不良的诊断敏感度达98%，特异度达82%，是ESPEN（欧洲临床营养与代谢学会）推荐的肿瘤患者首选营养评估工具。3早期识别营养不良：从“被动发现”到“主动筛查”3.2营养风险筛查2002（NRS2002）NRS2002包括营养状况受损评分（体重下降、BMI、进食量）、疾病严重程度评分、年龄≥70岁加1分，总评分≥3分提示存在营养风险，需进行营养干预。该工具操作简便，适合住院患者快速筛查。3早期识别营养不良：从“被动发现”到“主动筛查”3.3人体测量学指标包括体重（实际体重占平时体重的百分比、6个月内体重下降百分比）、BMI（<18.5kg/m²提示营养不良）、上臂围（AC）、上臂肌围（AMC）等。其中，体重变化是最直观的指标：1个月内体重下降>5%、3个月内下降>7.5%、6个月内下降>10%，均提示存在严重营养不良。在我的临床工作中，我坚持“新入院患者必筛查、治疗期间每周复评”的原则——对于评分≥8分的PG-SGA患者，立即启动多学科营养支持团队（包括肿瘤科医生、营养师、护士、临床药师），制定个体化营养干预方案。这种“关口前移”的策略，使我院肿瘤患者营养不良发生率从2018年的52%下降至2023年的31%，治疗中断率降低18%。03肿瘤患者营养支持的循证基础：基于证据的“精准干预”肿瘤患者营养支持的循证基础：基于证据的“精准干预”营养支持并非“越多越好”，而是需基于循证医学证据，遵循“适应证明确、途径选择合理、营养素配比科学”的原则。近年来，随着肿瘤营养研究的深入，我们对营养支持的认识已从“单纯补充营养”转变为“调节代谢、改善预后”的综合干预。1营养支持的启动时机：“先于饥饿，早于恶病质”何时开始营养支持？这是临床中最常被问及的问题。ESPEN、CSCO（中国临床肿瘤学会）等指南明确指出：对于存在营养风险（NRS2002≥3分）或营养不良（PG-SGA≥8分）的肿瘤患者，应尽早启动营养支持；对于预计超过7天无法经口进食/进食不足（<60%目标需要量）的患者，即使暂无营养不良，也需考虑营养支持。“早”是核心——早期营养支持可改善患者的营养状况、免疫功能，甚至提高肿瘤对治疗的敏感性。一项针对食管癌患者的研究显示：术前7天开始肠内营养支持的患者，术后并发症发生率较延迟营养支持组降低40%，且术后1年生存率提高12%。相反，若等到患者出现“恶病质”（体重下降>10%、肌肉减少、基础代谢率升高）后再干预，往往“事倍功半”，甚至无法逆转。2营养支持途径的选择：“首选肠内，肠内不足选肠外”营养支持途径包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN），选择的核心原则是：“只要肠道有功能，就优先选择肠内营养；只有肠道功能障碍（如完全性肠梗阻、严重放射性肠炎、短肠综合征）时，才考虑肠外营养。”2营养支持途径的选择：“首选肠内，肠内不足选肠外”2.1肠内营养：最符合生理的“营养通路”肠内营养是通过鼻饲管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等途径，将营养制剂输入胃肠道的方式。其优势在于：①保护肠道黏膜屏障功能（维持肠道菌群平衡，减少细菌移位）；②刺激消化液分泌，促进胃肠道蠕动；③并发症少（如感染风险较肠外营养低50%-70%）；④成本更低（肠内营养费用仅为肠外营养的1/3-1/2）。肠内营养的适应证包括：①经口进食不足（如头颈部放疗后吞咽困难、化疗后严重厌食）；②胃肠道功能存在（如术后早期肠鸣音恢复、排便排气）；③需要长期营养支持（如晚期肿瘤姑息治疗）。常用的肠内营养制剂包括：整蛋白型（适合胃肠道功能正常者）、短肽型（适合消化吸收不良者）、疾病特异性型（如肿瘤型高蛋白配方、糖尿病型配方）。2营养支持途径的选择：“首选肠内，肠内不足选肠外”2.2肠外营养：“最后的选择”肠外营养是通过静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、电解质等营养物质的方式，仅适用于肠道完全无法利用或存在严重功能障碍的情况。其缺点包括：①易导致肠黏膜萎缩、肠道菌群失调；②感染风险（导管相关血流感染发生率3%-5%）；③代谢并发症（如高血糖、肝功能损害）。临床中，我们需严格把握肠外营养的适应证：①短肠综合征（残余肠道<100cm）；②高流量肠瘘（每日丢失肠液>500ml）；③顽固性呕吐或腹泻，经鼻饲无法耐受；④肿瘤性肠梗阻（无法手术解除，且需长期禁食）。对于部分“部分肠梗阻”患者，可采用“肠内+肠外”联合营养支持，既保证营养供给，又保留部分肠道功能。3谷氨酰胺与ω-3脂肪酸：“功能性营养素”的新角色除了宏量营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物），某些“功能性营养素”在肿瘤营养支持中展现出独特价值，其中研究最多的是谷氨酰胺（Gln）和ω-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA）。3谷氨酰胺与ω-3脂肪酸：“功能性营养素”的新角色3.1谷氨酰胺：肠道黏膜的“guardian”谷氨酰胺是肠道黏膜细胞的主要能源物质，也是免疫细胞（如淋巴细胞、巨噬细胞）的重要合成原料。肿瘤患者因代谢异常，体内谷氨酰胺消耗增加，易导致肠道屏障功能受损。研究表明：补充谷氨酰胺可减少化疗相关黏膜炎的发生率（降低30%-40%），缩短黏膜炎持续时间（平均缩短2-3天），尤其对头颈部肿瘤、消化道肿瘤患者获益明显。3谷氨酰胺与ω-3脂肪酸：“功能性营养素”的新角色3.2ω-3脂肪酸：天然的“抗炎剂”ω-3脂肪酸（如EPA、DHA）可通过抑制炎性因子（如TNF-α、IL-6）释放、调节T细胞亚群平衡，改善肿瘤相关性炎性反应。一项纳入20项随机对照试验的Meta分析显示：补充ω-3脂肪酸可增加肿瘤患者体重（平均增加1.5kg）、改善生活质量（QLQ-C30评分提高10分），且对胰腺癌、肺癌等恶病质患者效果显著。临床常用的ω-3脂肪酸制剂包括鱼油脂肪乳、富含鱼油的肠内营养制剂。2.4特殊医学用途配方食品（FSMP）：介于“正常食物”与“药品”之间的“营养武器”FSMP是指为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱人群营养需要，在医生或临床营养师指导下使用的特殊食品。对于肿瘤患者而言，FSMP是改善营养状况的重要工具，尤其适用于经口进食不足但胃肠道功能尚可者。3谷氨酰胺与ω-3脂肪酸：“功能性营养素”的新角色4.1FSMP的分类与选择根据营养素组成，FSMP可分为：①全营养配方（含碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、矿物质等，适合大部分营养风险患者）；②蛋白质组件配方（以蛋白质为主，适合低蛋白血症患者）；②脂肪组件配方（以脂肪为主，适合脂肪吸收不良患者）；③膳食纤维组件配方（添加可溶性/不可溶性膳食纤维，适合便秘或腹泻患者）；④疾病特异性配方（如肿瘤型高蛋白配方，蛋白质含量达20%-25%，适合高分解代谢状态）。选择FSMP时需遵循“个体化”原则：对于轻度营养不良患者，可选用整蛋白型全营养配方；对于重度营养不良或消化吸收不良者，选用短肽型或氨基酸型配方；对于糖尿病合并肿瘤患者，选用低GI（血糖生成指数）配方。此外，还需考虑患者的口味、吞咽功能（如吞咽困难患者选用匀浆膳、糊状配方）。3谷氨酰胺与ω-3脂肪酸：“功能性营养素”的新角色4.2FSMP的使用规范FSMP的使用需注意以下几点：①温度：大多数配方需用40℃-50℃温水冲调，避免高温破坏营养成分；②浓度：严格按照说明书冲调（如1kcal/ml、1.5kcal/ml），过浓导致渗透压过高引起腹泻，过稀则无法满足目标需要量；③输注速度：管饲喂养时，初始速度为20-30ml/h，若无腹泻、腹胀等不适，逐渐增至80-120ml/h；④保存：冲调后的配方需冷藏（2-8℃），且24小时内用完，避免细菌污染。我曾遇到一位晚期肺癌患者，因持续厌食导致体重下降20%，PG-SGA评分12分。我们为其选用肿瘤型高蛋白FSMP（1.5kcal/ml），每日分6次口服，每次200ml，同时联合小剂量甲地孕酮（改善食欲）。2周后，患者体重增加1.8kg，乏力症状明显改善，顺利完成了下一周期化疗。04肿瘤患者膳食管理的核心原则：从“被动喂养”到“主动参与”肿瘤患者膳食管理的核心原则：从“被动喂养”到“主动参与”膳食管理是营养支持的基础，也是最能体现“以患者为中心”的环节。好的膳食管理不仅要“补充营养”，更要“让患者想吃、敢吃、会吃”，帮助患者建立积极的进食心态。结合多年的临床经验，我总结了“个体化、阶段性、精准化”三大核心原则。1个体化原则：“千人千面，因人施膳”肿瘤患者的膳食需求差异极大，需根据肿瘤类型、分期、治疗方案、营养状况、口味偏好、饮食习惯等因素制定个性化方案。例如：1个体化原则：“千人千面，因人施膳”1.1不同肿瘤类型的膳食侧重-上消化道肿瘤（如食管癌、胃癌）：患者常存在吞咽困难、早饱感，需采用“少食多餐、细软易消化”原则，选用粥、烂面条、肉泥、果泥等流质/半流质食物，避免坚硬、粗糙、刺激性食物（如油炸食品、粗粮、辣椒）。-下消化道肿瘤（如结直肠癌）：患者易出现腹泻（如术后短肠综合征、靶向治疗相关腹泻），需选用低渣、低纤维食物（如白米饭、面条、去皮水果），避免高纤维食物（如芹菜、韭菜、粗粮）；若出现便秘，可增加膳食纤维（如燕麦、火龙果）和水分摄入。-头颈部肿瘤（如鼻咽癌、口腔癌）：放疗后常出现口干、味觉减退，可使用无糖口香糖或含服柠檬片刺激唾液分泌；食物中可添加少量香草、香料（如肉桂、姜）增强风味，避免过甜、过咸食物。1个体化原则：“千人千面，因人施膳”1.2不同营养状况的膳食策略-营养良好者：保持均衡饮食，每日摄入足够的蛋白质（1.0-1.2g/kg体重）、碳水化合物（占总能量的50%-60%）、脂肪（20%-30%），多吃新鲜蔬果（每日500g以上），限制红肉（<50g/日）、加工肉类（<25g/日）。-轻度营养不良者：在均衡饮食基础上，增加能量和蛋白质摄入，如在三餐间添加坚果（10-15g/次）、酸奶（200ml/次）、营养奶昔（1杯/次）。-重度营养不良/恶病质患者：需采用“高能量、高蛋白”膳食，能量目标为30-35kcal/kg体重，蛋白质目标为1.5-2.0g/kg体重，必要时使用FSMP替代1-2餐正餐。1个体化原则：“千人千面，因人施膳”1.3个体口味的尊重与调整“患者的口味是第一位的”——这是我常对年轻营养师说的话。一位老年肺癌患者曾告诉我：“我这一辈子就爱吃咸菜，现在让我吃‘清淡饮食’，反而吃不下。”对此，我们建议：若患者无高血压、肾功能障碍等禁忌，可少量食用腌制食品（如咸菜、酱肉）以增加食欲；对于喜欢甜食的患者，可用蜂蜜、冰糖替代蔗糖，避免血糖波动；对于喜欢酸食的患者，可添加柠檬汁、醋调味。当然，所有调整均需以“不影响疾病治疗、不加重代谢负担”为前提。2阶段性原则：“分阶段管理，动态调整”肿瘤患者的治疗是一个动态过程，不同阶段（治疗前、治疗中、治疗后）的营养需求与膳食策略差异显著，需“分阶段制定、动态调整”。3.2.1治疗前：营养储备期，为“战斗”积攒能量对于拟接受手术、化疗、放疗的患者，治疗前1-2周是营养储备的关键时期。此时患者通常食欲尚可，应鼓励其“放开吃”，重点补充优质蛋白（如鱼、瘦肉、鸡蛋、牛奶）和能量（如米面、薯类、油脂），改善营养状况，提高治疗耐受性。例如，一位拟接受结直肠癌手术的患者，术前每日可增加鸡蛋2个、牛奶500ml、坚果20g，目标是将BMI维持在18.5kg/m²以上、白蛋白≥35g/L。2阶段性原则：“分阶段管理，动态调整”2.2治疗中：应对副作用期，“对症下膳”治疗期间是膳食管理的“攻坚期”，需针对治疗副作用调整膳食方案：-化疗期间：常见副作用包括恶心呕吐、骨髓抑制（白细胞减少、贫血）、黏膜炎。-恶心呕吐：采用“少食多餐（每日6-8餐）、避免空腹”原则，化疗前1-2小时可进食苏打饼干、馒头等干性食物；化疗后若恶心明显，可饮用姜茶（生姜5片+红糖10g煮水）或含服姜片，避免油腻、甜腻食物。-骨髓抑制：需增加优质蛋白摄入（如瘦肉、鱼、豆制品），每日1.5-2.0g/kg体重；同时增加富含铁、维生素B12、叶酸的食物（如动物肝脏、菠菜、红枣），改善贫血；若白细胞<4×10⁹/L，需避免生冷、不洁食物，预防感染。-黏膜炎：以流质/半流质为主，如米汤、藕粉、酸奶、蒸蛋羹；避免过热、过硬、刺激性食物（如烫粥、薯片、辣椒）；若口腔溃疡疼痛，可在餐前用利多卡因凝胶涂抹溃疡处，减轻疼痛。2阶段性原则：“分阶段管理，动态调整”2.2治疗中：应对副作用期，“对症下膳”1-放疗期间：常见副作用包括放射性皮炎、放射性口腔炎、放射性肠炎。2-头颈部放疗：选用温凉、无刺激的食物（如常温酸奶、凉粥），避免过热食物加重黏膜损伤；食物需切碎、煮软，如鱼肉泥、南瓜泥。3-胸部放疗：可能出现放射性食管炎（吞咽疼痛），以半流质为主，如肉末粥、龙须面；避免干硬、粗糙食物（如饼干、坚果）。4-腹部放疗：可能出现放射性肠炎（腹泻、腹痛），选用低渣、低纤维食物（如白米饭、面条、去皮苹果），少食多餐，避免产气食物（如豆类、洋葱）。5-靶向治疗/免疫治疗期间：常见副作用包括皮疹、腹泻、甲状腺功能异常。6-皮疹：保持皮肤清洁，避免搔抓；饮食中增加富含维生素A、C、E的食物（如胡萝卜、橙子、坚果），促进皮肤修复；避免辛辣、海鲜等“发物”。2阶段性原则：“分阶段管理，动态调整”2.2治疗中：应对副作用期，“对症下膳”-腹泻：同放射性肠炎膳食原则，同时注意补充水分和电解质（如口服补液盐），避免脱水。-甲状腺功能减退（如使用PD-1抑制剂后）：需增加碘摄入（如海带、紫菜），但需注意若患者合并甲状腺癌，需遵医嘱限制碘摄入。2阶段性原则：“分阶段管理，动态调整”2.3治疗后：康复期，回归“均衡饮食”0504020301治疗结束后，患者进入康复期，膳食管理的重点是“逐步过渡到均衡饮食，促进身体恢复”。此时可减少FSMP的使用，增加天然食物的比例，但仍需关注营养素的充足摄入：-蛋白质：每日1.2-1.5g/kg体重，优选鱼、禽、蛋、奶、豆制品等优质蛋白；-碳水化合物：以复合碳水化合物为主（如全谷物、薯类），避免精制糖（如蛋糕、含糖饮料）；-脂肪：选用不饱和脂肪酸（如橄榄油、鱼油、坚果），限制饱和脂肪酸（如猪油、黄油）和反式脂肪酸（如油炸食品、植脂末）；-微量营养素：多吃新鲜蔬果（每日500g以上，深色蔬菜占1/2），保证维生素、矿物质、膳食纤维的摄入；2阶段性原则：“分阶段管理，动态调整”2.3治疗后：康复期，回归“均衡饮食”-限制“促炎食物”：如红肉（<50g/日）、加工肉类（<25g/日）、酒精、含糖饮料等。3精准化原则：“量化目标，动态监测”膳食管理不是“大概齐”，而是需“量化目标、动态监测”，确保营养干预的有效性。具体包括：3精准化原则：“量化目标，动态监测”3.1制定精准的营养目标营养目标需根据患者的体重、身高、活动量、治疗方案等因素计算：-能量目标：25-30kcal/kg体重/日（活动量少者取下限，活动量大者取上限）；对于晚期恶病质患者，可降至20-25kcal/kg体重/日，避免过度喂养加重代谢负担。-蛋白质目标：1.2-1.5g/kg体重/日（营养良好者）、1.5-2.0g/kg体重/日（营养不良者）；对于肾功能正常者，可提高至2.0-2.5g/kg体重/日。-其他营养素：碳水化合物占总能量的50%-60%，脂肪占20%-30%，膳食纤维25-30g/日，水分30-35ml/kg体重/日（或每日1500-2000ml，出汗多、腹泻者需增加）。3精准化原则：“量化目标，动态监测”3.2动态监测营养干预效果营养干预后，需定期评估患者的营养状况，及时调整方案：-每周监测体重（固定时间、固定体重计，晨起排便后测量）、体重变化率（每周下降<1%为可接受，>2%需加强干预）；-每2-4周检测营养学指标（如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白），其中前白蛋白半衰期短（2-3天），能更敏感反映近期营养变化；-每日记录膳食摄入量（采用24小时回顾法，记录食物种类、重量、烹饪方式），计算实际摄入量占目标量的百分比（<60%提示摄入不足，需调整膳食或加用FSMP）；-观察患者主观感受（如食欲、乏力程度、活动能力），结合PG-SGA评分动态评估营养改善情况。3精准化原则：“量化目标，动态监测”3.2动态监测营养干预效果四、肿瘤患者常见营养问题的解决方案：从“对症处理”到“全程管理”在肿瘤患者的营养支持与膳食管理过程中，我们常会遇到各种棘手问题，如厌食、味觉改变、恶心呕吐、腹泻、便秘、吞咽困难等。这些问题若处理不当，会严重影响营养摄入和治疗效果。针对这些常见问题，我总结了一套“分型处理、综合干预”的解决方案。1厌食：“不想吃”的破解之道厌食是肿瘤患者最常见的症状之一，发生率高达50%-80%。其发生与肿瘤释放的细胞因子（如leptin、ghrelin）、心理焦虑、治疗副作用等多种因素相关。破解厌食，需“药物+膳食+心理”三管齐下：1厌食：“不想吃”的破解之道1.1药物干预-孕激素类：甲地孕酮（160mg/d，口服）或甲羟孕酮（500mg/d，口服），可刺激下丘脑食欲中枢，增加胃动素分泌，改善食欲。需注意：长期使用可能引起水钠潴留、血糖升高，需监测血压、血糖。-糖皮质激素：地塞米松（2-4mg/d，口服），短期使用（7-14天）可快速改善食欲，但长期使用会加重肌肉消耗、免疫抑制，仅适用于终末期患者或短期食欲严重减退者。-5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼、阿瑞匹坦等，适用于因化疗引起的恶心呕吐导致的继发性厌食。1厌食：“不想吃”的破解之道1.2膳食调整-少食多餐：将每日3餐分为6-8餐，每餐量不宜过大，以减轻胃部饱胀感；01-增加能量密度：在食物中添加橄榄油、坚果碎、蜂蜜等（如1勺橄榄油拌入粥、1勺坚果碎撒入酸奶），在不增加体积的前提下提高能量和蛋白质含量；02-选择“开胃”食物：如山楂、话梅、酸梅汤等酸性食物，或少量辛辣调味（如辣椒、芥末，需无禁忌），刺激味蕾；03-优化进食环境：保持餐桌整洁、灯光柔和，播放患者喜欢的音乐，营造轻松的进食氛围；避免进食时进行“治疗讨论”等stressful事件。041厌食：“不想吃”的破解之道1.3心理干预-认知行为疗法：帮助患者纠正“吃多了会促进肿瘤生长”等错误认知，树立“营养是治疗的基础”的积极信念；-放松训练：指导患者进行深呼吸（4-7-8呼吸法：吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）、渐进性肌肉放松，缓解焦虑情绪；-家庭支持：鼓励家属与患者共同进餐，或为患者准备其童年喜爱的食物，通过“情感链接”提升进食意愿。2味觉改变：“吃不出味道”的应对策略味觉改变是化疗、放疗的常见副作用，表现为味觉迟钝、味觉倒错（如苦味变甜味、金属味）、味觉丧失等，发生率可达40%-70%。我曾遇到一位乳腺癌化疗患者，她告诉我：“现在的食物就像嚼蜡，连我最爱的红烧肉都尝不出味道，只想吃冰激凌。”针对味觉改变，我们需“因味施策”：2味觉改变：“吃不出味道”的应对策略2.1金属味金属味是最常见的味觉改变，与化疗药物（如顺铂、卡铂）损伤味蕾有关。应对策略：-使用金属味吸附剂：如进食前喝少量牛奶、酸奶，或含服一片面包，吸附口腔中的金属离子；-避免金属餐具：使用塑料、陶瓷餐具，减少金属离子释放；-增加酸甜味：在食物中添加柠檬汁、醋、番茄酱等，掩盖金属味；如金属味明显的肉类，可腌制在柠檬汁、蜂蜜中烤制。2味觉改变：“吃不出味道”的应对策略2.2味觉迟钝/味觉丧失表现为食物“没味道”，影响进食兴趣。应对策略：01-尝试冷食：冷食（如冰激凌、水果沙拉、酸奶）的味觉刺激通常比热食更强，且能减轻口腔黏膜刺激；03-增加风味：使用天然香料（如葱、姜、蒜、香草、肉桂）增强食物风味，但需避免过量刺激胃肠道；02-多样化食材：每天更换食材种类，避免长期重复同一种食物，保持新鲜感。042味觉改变：“吃不出味道”的应对策略2.3味觉倒错（如苦味变甜味）味觉倒错可能导致患者厌恶某些食物。应对策略：01-避免苦味食物：如苦瓜、芹菜、芥菜等，暂时减少摄入；02-增加甜味：若苦味食物（如肉类）无法避免，可添加少量蜂蜜、枫糖浆调味；03-记录味觉变化：让患者记录“哪些食物尝起来味道正常”“哪些食物味道异常”，帮助调整膳食方案。043恶心呕吐：“吐到虚脱”的预防与处理恶心呕吐是化疗最常见的副作用之一，分为急性呕吐（化疗后24小时内）和延迟性呕吐（化疗后24-120小时）。严重呕吐可导致脱水、电解质紊乱、营养不良，甚至被迫中断治疗。预防呕吐需“分层管理，多药联合”，处理呕吐需“对症支持，调整膳食”。3恶心呕吐：“吐到虚脱”的预防与处理3.1呕吐的预防1-止吐药物选择：根据呕吐风险（高致吐风险药物如顺铂、环磷酰胺，中致吐风险如多西他赛、紫杉醇）选择止吐方案：2-高致吐风险：5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）+NK1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）+地塞米松；3-中致吐风险：5-HT3受体拮抗剂或地塞米松单用；4-低致吐风险：必要时使用甲氧氯普胺等。5-饮食预防：化疗前2小时避免进食，化疗后少量多餐，选择干性、清淡食物（如苏打饼干、馒头、白粥），避免油腻、甜腻食物。3恶心呕吐：“吐到虚脱”的预防与处理3.2呕吐的处理-暂禁食：若呕吐频繁（>4次/日），需暂禁食4-6小时，让胃肠道休息；-补充水分：呕吐后少量多次饮用温开水或口服补液盐（50-100ml/次，每15-20分钟一次），预防脱水；-逐步恢复进食：呕吐停止后，从流质（如米汤、藕粉）开始，逐渐过渡到半流质（如面条、肉末粥）、软食（如米饭、蒸蛋），避免过早进食坚硬、刺激性食物；-药物调整：若预防性止吐后仍出现呕吐，需及时增加止吐药物剂量或更换种类（如加用奥氮平、劳拉西泮）。4腹泻：“拉到脱水”的应对措施腹泻是化疗（如氟尿嘧啶、伊立替康）、靶向治疗（如西妥昔单抗、伊马替尼）的常见副作用，严重者可导致电解质紊乱、感染、休克。处理腹泻需“饮食调整+药物干预+病情监测”三管齐下。4腹泻：“拉到脱水”的应对措施4.1饮食调整-急性腹泻期（>5次/日）：暂禁食6-8小时，仅饮用清米汤、口服补液盐（含钠、钾、葡萄糖），补充水分和电解质；-缓解期（3-5次/日）：低渣、低纤维流质/半流质，如白米粥、面条、苹果泥（苹果含果胶，可缓解腹泻）、去皮煮土豆；-恢复期（<3次/日）：逐步过渡到低渣软食，如馒头、烂面条、鱼肉泥，避免高纤维（芹菜、韭菜）、高脂肪（油炸食品、肥肉）、产气（豆类、洋葱）食物。4腹泻：“拉到脱水”的应对措施4.2药物干预-止泻药：洛哌丁胺（易蒙停），首剂4mg，后每次2mg，直至腹泻停止（连续12小时无腹泻）；若洛哌丁胺无效，可加用生长抑素类似物（如奥曲肽）。-益生菌：双歧杆菌、乳酸杆菌等，调节肠道菌群平衡，尤其适用于抗生素相关性腹泻；-补锌：葡萄糖酸锌（成人10mg/次，每日2次），缩短腹泻病程，尤其适用于慢性腹泻患者。4腹泻：“拉到脱水”的应对措施4.3病情监测21-记录腹泻次数、性状（水样便、黏液便、血便）、伴随症状（腹痛、发热、脱水）；-预防脱水：每日饮水量≥1500ml（腹泻次数>10次/日时需增加至2000-2500ml），若出现口干、尿少、乏力等脱水症状，需及时就医。-监测电解质：定期检测血钠、血钾、血氯，若有异常，及时静脉补充；35吞咽困难：“咽不下去”的膳食与喂养方案吞咽困难常见于头颈部肿瘤（如鼻咽癌、口腔癌、喉癌）放疗后（因放射性黏膜炎、纤维化）或脑转移患者，表现为进食时咳嗽、哽噎、食物误吸，严重者无法经口进食。处理吞咽困难需“分级膳食+喂养方式调整+康复训练”。5吞咽困难：“咽不下去”的膳食与喂养方案5.1分级膳食管理根据吞咽功能分级（洼田饮水试验），调整食物性状：-1级（可一次性饮完30ml温水，无呛咳）：正常膳食，避免过硬、过黏食物（如坚果、汤圆）；-2级（分两次饮完30ml温水，有呛咳）：软食，如烂米饭、面条、肉末、果泥，食物切碎煮软；-3级（能咽下1-2勺糊状食物，有呛咳）：糊状/泥状食物，如米糊、藕粉、酸奶、蛋羹，用搅拌机打碎，避免颗粒感；-4级（无法咽下糊状食物，误吸风险高）：流质食物，如水、米汤、营养奶昔，需用增稠剂调整至“蜂蜜状”或“布丁状”（减少误吸风险）；-5级（无法经口进食）：需改为管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管、胃造口）。5吞咽困难：“咽不下去”的膳食与喂养方案5.2喂养方式调整-管饲喂养：对于吞咽功能严重障碍或误吸风险高的患者，需尽早管饲。首选鼻肠管（减少反流、误吸风险），喂养时抬高床头30-45，输注速度从20ml/h开始，逐渐增加至80-120ml/h，避免快速输注导致腹胀、腹泻；-胃造口：对于需长期（>4周）管饲的患者，建议行经皮内镜下胃造口（PEG），提高生活质量，减少鼻咽部刺激。5吞咽困难：“咽不下去”的膳食与喂养方案5.3吞咽功能康复训练-口腔运动训练：如鼓腮、吹气球、舌部伸缩（锻炼舌肌力量）、空吞咽（促进吞咽反射）；-呼吸训练：如腹式呼吸、缩唇呼吸（增强呼吸肌力量，减少误吸）；-感觉训练：如用冰棉棒刺激软腭、咽喉部（提高吞咽反射敏感性）；-进食训练：选择适合的食物性状，调整进食一口量（从3-5ml开始），进食后做空吞咽2-3次，清除残留食物。五、肿瘤患者营养支持的实施路径与团队协作：从“单打独斗”到“MDT合力”肿瘤患者的营养支持是一项系统工程，绝非“营养师一个人能搞定的事”。它需要肿瘤科医生、营养师、护士、临床药师、康复治疗师、家属乃至患者的共同参与，形成“多学科团队（MDT）”协作模式。这种模式能实现“早期识别、精准干预、全程管理”，显著改善患者预后。1多学科团队（MDT）的组成与职责1.1肿瘤科医生-职责：评估肿瘤类型、分期、治疗方案，判断营养支持的适应证与禁忌证，制定抗肿瘤治疗计划，与营养师共同调整营养方案；-核心任务：确保营养支持与抗肿瘤治疗的协同性（如化疗期间避免使用过高剂量蛋白质，加重肝肾负担）。1多学科团队（MDT）的组成与职责1.2临床营养师-职责：进行营养筛查与评估（PG-SGA、NRS2002等），制定个体化营养方案（膳食计划、FSMP选择、营养素补充），监测营养干预效果，调整方案；-核心任务：将“医学证据”转化为“患者能吃、爱吃、吃了有用的膳食”，成为患者与治疗之间的“营养翻译官”。1多学科团队（MDT）的组成与职责1.3护士-职责：执行营养医嘱（如管饲喂养、FSMP输注），监测患者生命体征、出入量、不良反应（如腹泻、腹胀），记录膳食摄入量，进行营养宣教；-核心任务：营养支持的“一线执行者”与“病情监测者”，及时发现并反馈问题（如患者突然拒绝进食、管饲脱出）。1多学科团队（MDT）的组成与职责1.4临床药师-职责：评估药物与营养素的相互作用（如化疗药物与叶酸的相互作用、抗生素与益生菌的相互作用），提供药物剂量调整建议，监测药物不良反应；-核心任务：避免“药物冲突”，确保营养支持的安全性。1多学科团队（MDT）的组成与职责1.5康复治疗师-职责：针对吞咽困难、肌肉萎缩等问题，进行吞咽功能训练、运动康复（如床上抗阻运动、下床行走），改善患者活动能力，促进营养吸收；-核心任务：通过“运动+营养”双轮驱动，逆转肿瘤相关性恶病质。1多学科团队（MDT）的组成与职责1.6家属-职责：协助患者准备膳食、记录进食情况、提供心理支持，与医护团队沟通患者需求；-核心任务：患者的“家庭营养管家”，将专业膳食方案转化为日常餐桌上的“爱心饭菜”。1多学科团队（MDT）的组成与职责1.7患者-职责：主动参与营养决策，反馈进食感受与不适症状，积极配合营养干预；-核心任务：营养支持的“最终执行者”，只有“想吃、愿吃”，营养方案才能落地。2MDT协作的具体流程肿瘤患者营养支持的MDT协作需遵循“标准化、流程化”原则，具体流程如下：2MDT协作的具体流程2.1入院时：营养筛查与评估-患者入院24小时内，由护士完成NRS2002筛查，评分≥3分者启动PG-SGA评估；-营养师根据PG-SGA评分结果，与肿瘤科医生、护士共同确定营养风险等级，制定初步营养干预方案。2MDT协作的具体流程2.2治疗前：MDT会诊与方案制定-对于拟接受大手术、高致吐风险化疗的患者，由肿瘤科医生发起MDT会诊（营养师、护士、药师、康复师参与）；-共同评估患者的营养状况、治疗方案、潜在风险，制定个体化营养支持计划（如术前7天开始肠内营养、化疗前3天调整膳食结构）。2MDT协作的具体流程2.3治疗中：动态监测与方案调整030201-护士每日监测患者体重、出入量、膳食摄入量，记录不良反应；-营养师每周评估营养状况（PG-SGA评分、人体测量学指标），根据治疗副作用（如恶心呕吐、腹泻）调整膳食方案；-若出现严重营养问题（如体重下降>5%、白蛋白<30g/L），及时发起MDT会诊，调整营养支持途径（如从口服改为管饲）或药物方案。2MDT协作的具体流程2.4出院时：营养指导与随访计划STEP3STEP2STEP1-营养师制定出院膳食方案（包括食物种类、烹饪方法、进餐频率），发放《肿瘤患者膳食手册》；-护士进行出院宣教（如FSMP的冲调方法、管饲护理要点），告知随访时间；-建立“线上+线下”随访体系：出院后1周、2周、1月由营养师电话随访，评估膳食依从性、营养状况；若出现异常，及时调整方案。3典型病例分享：MDT协作的“成功案例”患者张某，男，62岁，诊断为“食管癌中晚期（cT3N2M0）”，拟接受同步放化疗。入院时PG-SGA评分8分（中度营养不良），体重55kg（较发病前下降8kg，下降12%），主诉“吞咽疼痛、只能吃流质、食欲差”。MDT团队立即启动协作：-肿瘤科医生：制定“调强放疗+紫杉醇+顺铂”治疗方案，评估放疗可能加重吞咽困难，建议早期营养支持；-营养师：采用“流质+管饲”联合营养支持，每日口服营养液（1.5kcal/ml）1000ml（提供1500kcal、60g蛋白质），同时经鼻肠管输注短肽型肠内营养液（1.2kcal/ml）500ml（提供600kcal、30g蛋白质），总能量2100kcal、蛋白质90g（目标量的90%）；3典型病例分享：MDT协作的“成功案例”-护士：指导患者放疗前用温盐水漱口，放疗后涂抹利多卡因凝胶缓解黏膜疼痛；监测管饲输注速度（初始40ml/h，逐渐增至80ml/h），观察有无腹胀、腹泻；-康复师：指导患者进行“空吞咽+舌部运动”训练，每日3次，每次10分钟；-药师：建议顺化疗前30分钟给予5-HT3受体拮抗剂+NK1受体拮抗剂预防呕吐，避免使用非甾体抗炎药加重黏膜损伤；-家属：每日为患者准备温凉流质（如米汤、藕粉），少量多餐，陪伴患者进食，缓解焦虑。治疗2周后，患者吞咽疼痛明显减轻，可进食半流质，PG-SGA评分降至5分；治疗1个月后，体重回升至57kg，白蛋白从28g/L升至35g/L，顺利完成同步放化疗。出院时，营养师为其制定了“半流质+口服营养补充”的出院膳食方案，1个月后随访，体重稳定在58kg，生活质量评分（KPS）从60分升至80分。3典型病例分享：MDT协作的“成功案例”这个案例充分体现了MDT协作的优势：肿瘤科医生把控治疗方向，营养师精准补充营养，护士细致执行监测，药师保障用药安全，康复师促进功能恢复，家属给予情感支持——最终让患者“吃得下、吃得对、吃得好”，顺利度过治疗难关。六、肿瘤患者营养支持与膳食管理技能培训的核心内容：从“知识传递”到“能力提升”要让肿瘤患者真正受益于营养支持与膳食管理，关键在于提升临床医护人员的专业能力。作为培训者，我始终坚持“理论结合实践、案例驱动反思”的原则，将“知识传递”转化为“能力提升”，让学员不仅“知道”，更能“做到”。1培训目标：培养“懂理论、会评估、能干预”的复合型人才肿瘤患者营养支持与膳食管理技能培训的目标，是让学员掌握以下核心能力：1培训目标：培养“懂理论、会评估、能干预”的复合型人才1.1理论知识01020304-掌握肿瘤患者营养不良的机制、危害与高危因素；01-理解营养支持的循证依据（适应证、途径选择、营养素配比）；03-熟悉营养筛查与评估工具（PG-SGA、NRS2002）的使用方法；02-掌握常见营养问题（厌食、恶心呕吐、腹泻等）的处理原则。041培训目标：培养“懂理论、会评估、能干预”的复合型人才1.2实践技能-熟练进行PG-SGA、NRS2002营养评估；-掌握肠内营养（管饲喂养）的操作流程与并发症处理；-能根据患者情况制定个体化膳食方案（包括食物选择、烹饪方法、进餐频率）；-能指导患者进行膳食调整（如应对味觉改变、吞咽困难）。1培训目标：培养“懂理论、会评估、能干预”的复合型人才1.3沟通与协作能力-能与患者及家属有效沟通（解释营养支持的重要性、纠正错误认知）；01.-能参与MDT讨论，提出营养干预建议；02.-能指导家属协助患者进行膳食管理。03.2培训对象：覆盖“全链条”营养相关从业者肿瘤患者营养支持涉及多个环节，培训对象需覆盖“全链条”从业者：2培训对象：覆盖“全链条”营养相关从业者2.1核心对象-肿瘤科医生、护士：一线接触患者，需掌握营养筛查、基础膳食指导能力；-临床营养师：制定个体化营养方案的核心人员，需精通肿瘤营养评估与干预技术。2培训对象：覆盖“全链条”营养相关从业者2.2扩展对象-消化科、放疗科、外科等相关科室医护人员：肿瘤患者常合并多系统疾病，需掌握跨学科营养知识；-社区卫生服务中心医护人员：负责肿瘤患者出院后随访，需掌握基本膳食指导技能；-营养师助理、护理员：协助执行营养医嘱，需掌握膳食准备、管饲护理等基础技能。0203013培训方法：“理论+案例+实操”三位一体培训需避免“填鸭式”理论教学，采用“理论授课+案例分析+实操演练+情景模拟”四位一体的教学方法，提升学员的参与感与实践能力。3培训方法：“理论+案例+实操”三位一体3.1理论授课：构建“知识框架”231-采用“问题导向式”教学：以临床常见问题（如“如何判断患者是否需要营养支持？”“化疗后腹泻怎么吃？”）为切入点，讲解相关理论知识；-结合最新指南与专家共识：如ESPEN、CSCO《肿瘤患者营养支持指南》，确保内容权威、前沿；-运用多媒体辅助：通过视频、动画展示肠内营养管饲操作、吞咽功能训练等方法，增强直观性。3培训方法：“理论+案例+实操”三位一体3.2案例分析：促进“知识转化”-选取典型临床病例：如“晚期肺癌合并恶病质患者的营养支持”“头颈部放疗后吞咽困难患者的膳食管理”等，覆盖不同肿瘤类型、治疗阶段、营养问题；-采用“小组讨论+汇报”模式：学员分组分析病例，提出营养干预方案，由培训师点评、指导，引导学员将理论知识转化为临床思维。3培训方法：“理论+案例+实操”三位一体3.3实操演练：提升“动手能力”-营养评估实操：学员两两一组，互相进行PG-SGA