肿瘤患者营养风险筛查工具（NRS 2002）应用方案

肿瘤患者营养风险筛查工具（NRS2002）应用方案演讲人01肿瘤患者营养风险筛查工具（NRS2002）应用方案02NRS2002的理论基础与核心构成03NRS2002在肿瘤患者中的标准化筛查流程04NRS2002阳性患者的营养干预策略05NRS2002临床应用中的常见问题与对策06质量控制与持续改进体系07结论：NRS2002——肿瘤营养管理的“基石”工具目录01肿瘤患者营养风险筛查工具（NRS2002）应用方案肿瘤患者营养风险筛查工具（NRS2002）应用方案一、引言：肿瘤患者营养管理的迫切性与NRS2002的核心价值在肿瘤临床诊疗实践中，营养问题犹如一道隐形的“暗流”，悄无声息地影响着患者的治疗效果与生存质量。据《中国肿瘤营养治疗指南》数据显示，超过60%的肿瘤患者在确诊时即存在不同程度的营养不良，其中晚期患者这一比例更是高达80%。营养不良不仅削弱患者的免疫功能、增加治疗相关不良反应（如化疗所致骨髓抑制、放射性黏膜炎），还会导致治疗耐受性下降、住院时间延长，甚至缩短生存期。因此，早期识别肿瘤患者的营养风险、实施规范化营养干预，已成为多学科综合治疗（MDT）中不可或缺的一环。在众多营养风险筛查工具中，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的“营养风险筛查2002”（NutritionalRiskScreening2002,NRS2002）凭借其基于循证医学的证据、肿瘤患者营养风险筛查工具（NRS2002）应用方案简洁的操作流程以及对肿瘤患者预后预测的高准确性，被全球临床广泛采纳。作为一名深耕肿瘤营养支持领域十余年的临床工作者，我在实践中深刻体会到：NRS2002不仅是一份“评分表”，更是一把“标尺”——它帮助我们量化患者的营养风险，为个体化营养干预提供“导航”，让营养支持真正成为肿瘤治疗的“助推器”而非“附属品”。本方案将从理论基础、操作规范、临床应用、质量控制四个维度，系统阐述NRS2002在肿瘤患者中的全流程应用策略，旨在为临床医护人员提供一套可落地、可推广的标准化操作体系。02NRS2002的理论基础与核心构成营养风险的定义与筛查的临床意义NRS2002的核心是“营养风险”而非“营养不良”。ESPEN将“营养风险”明确定义为“现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”。这一概念的提出，突破了传统“营养不良”的诊断局限，强调“风险的前瞻性识别”——即在患者出现明显体重下降、进食减少等临床症状前，通过标准化工具筛查出存在风险的人群，早期介入干预。对于肿瘤患者而言，营养风险的临床意义尤为突出：-预测治疗耐受性：存在营养风险的患者更易出现化疗剂量减量、治疗延迟或中断。一项针对肺癌患者的研究显示，NRS2002≥3分者化疗完成率较<3分者低32%。-改善生活质量：早期营养干预可显著缓解癌因性疲乏、厌食等症状，提高患者KPS评分（功能状态评分）。营养风险的定义与筛查的临床意义-降低医疗成本：营养风险患者的平均住院费用较无风险患者增加1.8倍，而规范的营养支持可将住院时间缩短4-6天。NRS2002的开发背景与科学依据NRS2002由丹麦学者Kondrup等于2003年开发，其核心优势在于“双维度评估”——既评估患者的营养状况（近期体重变化、进食量、BMI），又评估疾病的严重程度对营养代谢的影响。该工具纳入了128项随机对照试验（RCT）的数据，通过多中心验证（覆盖欧洲13个国家、48个医疗中心），证实其对患者并发症发生率、住院时间等临床终点具有良好的预测价值。2006年，中国肠外肠内营养学会（CSPEN）将NRS2002推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具，并在《肿瘤营养治疗专家共识》中明确：对于所有住院肿瘤患者，应在入院24小时内完成NRS2002筛查。（三）NRS2002的评分结构与核心维度NRS2002的开发背景与科学依据NRS2002的总分为0-7分，由四个核心部分构成（表1），最终得分≥3分提示存在营养风险，需启动营养支持；<3分则需每周重复筛查。表1NRS2002评分结构与核心指标NRS2002的开发背景与科学依据|评估维度|评分细则|权重说明||------------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||A.疾病严重程度|1分：慢性疾病，无需卧床（如稳定期肺癌、乳腺癌）；<br>2分：急性疾病，需卧床（如术后患者、急性感染）；<br>3分：危重疾病（如多器官功能衰竭）|疾病状态直接影响机体代谢需求，肿瘤分期、治疗方案（化疗/放疗/手术）是关键调整因素|NRS2002的开发背景与科学依据|评估维度|评分细则|权重说明||B.营养状况下降|0分：近3个月体重正常，BMI≥18.5；<br>1分：近3个月体重下降<5%，或BMI17.5-18.5；<br>2分：近3个月体重下降5-10%，或BMI16.5-17.4；<br>3分：近3个月体重下降>10%，或BMI<16.5，或一般状况差|体重变化是核心指标，需结合BMI（无法体重测量时替代）及进食量评估||C.年龄|≥70岁加1分；<70岁不计分|老年患者生理功能减退，营养储备不足，风险阈值需适当调整||D.总评分|A+B+C得分|≥3分：营养风险，需营养干预；<3分：每周复查|NRS2002与其他肿瘤营养工具的比较在肿瘤领域，常用的营养筛查工具还包括患者generated主观整体评估（PG-SGA）、主观整体评估（SGA）等。NRS2002的独特优势在于：-客观性与标准化：PG-SGA依赖患者主观感受，而NRS2002通过体重、BMI等客观指标结合疾病严重程度，减少评估者主观偏差；-操作便捷性：仅需5-10分钟即可完成，适合在门诊、病房等场景快速筛查；-预后预测价值：NRS2002≥3分与患者术后并发症风险（OR=2.34）、1年生存率（HR=1.67）显著相关，优于SGA等工具。当然，NRS2002也存在局限性：对终末期肿瘤患者的敏感性略低，需结合动态观察；无法评估早期营养干预的短期效果。因此，在临床中需根据患者个体情况“工具互补”——例如，对终末期患者可联合使用PG-SGA，对术后患者可结合前白蛋白等生化指标动态调整。03NRS2002在肿瘤患者中的标准化筛查流程筛查时机：贯穿肿瘤全程的“动态监测”营养风险并非一成不变，而是随着肿瘤进展、治疗方案变化动态波动。因此，NRS2002筛查需覆盖肿瘤治疗的“全周期”（图1），具体时机包括：1.入院/初诊时（基线筛查）：所有新入院肿瘤患者（无论是否接受过治疗），需在24小时内完成首次NRS2002评估，建立营养风险基线数据。2.治疗前评估：对于拟接受手术、化疗、放疗的患者，需在治疗前3天复查NRS2002，明确营养状态是否满足治疗耐受需求。3.治疗中动态监测：-化疗/放疗期间：每周期评估1次（如每周期的第1天），尤其关注治疗相关不良反应（如恶心、呕吐、口腔黏膜炎）对进食量的影响；-手术后患者：术后第1天、第3天、第7天各评估1次，监测术后应激导致的营养需求增加。筛查时机：贯穿肿瘤全程的“动态监测”01在右侧编辑区输入内容4.出院前评估：根据得分制定出院营养支持计划（如口服营养补充ONS、居家营养咨询），并预约随访复查。02图1肿瘤患者NRS2002筛查时机全周期示意图（此处可插入流程图：初诊→治疗前→治疗中（每周期）→出院前→随访期，每个节点标注NRS2002评估频率）5.随访期监测：门诊患者每4周复查1次，晚期患者每2周复查1次，及时发现营养风险复发或加重。具体操作步骤：从数据采集到评分计算患者基本信息与病史采集-一般信息：姓名、性别、年龄、肿瘤类型、TNM分期、目前治疗方案（手术/化疗/放疗/靶向治疗/免疫治疗）；-疾病相关指标：近1个月体重变化（需精确到0.1kg，询问患者或家属“近1个月体重下降了多少kg？”）、近1周平均每日进食量（与正常进食量比较，如“正常1碗饭，现在只能吃半碗”）；-既往史：糖尿病、慢性肾病、消化道梗阻等可能影响营养吸收的基础疾病。具体操作步骤：从数据采集到评分计算四个维度的逐一评分以“一位65岁、III期结肠癌患者，拟接受化疗，近3个月体重下降6kg，目前每日进食量约为平时的60%”为例，具体评分如下：A.疾病严重程度评分：结肠癌III期为中度恶性肿瘤，需接受化疗（属于“急性代谢应激”状态），因此评2分。B.营养状况下降评分：-近3个月体重下降6kg，假设患者原体重60kg，体重下降率为（6/60）×100%=10%>10%，满足3分中的“体重下降>10%”；-同时每日进食量<75%（60%），满足“体重下降5-10%且进食量<75%”的2分标准，但根据NRS2002“取最高分”原则，体重下降>10%直接评3分。具体操作步骤：从数据采集到评分计算四个维度的逐一评分患者65岁<70岁，不计分。C.年龄评分：01A（2分）+B（3分）+C（0分）=5分≥3分，提示存在高营养风险，需立即启动营养支持。D.总评分计算：02具体操作步骤：从数据采集到评分计算评分结果的记录与反馈-规范记录：使用电子病历系统或纸质NRS2002评估表（需包含患者基本信息、四个维度评分、总评分、评估者签名），确保可追溯；-即时反馈：评分完成后，需在30分钟内告知患者及家属结果，并解释“营养风险”的含义（如“您目前存在营养风险，可能会导致治疗反应加重，我们会为您制定营养方案”）。特殊人群的筛查注意事项老年肿瘤患者（≥70岁）老年患者常合并肌肉减少症、味觉减退、吞咽功能障碍等问题，即使体重未明显下降，也可能存在隐性营养风险。例如，一位78岁胃癌患者，近3个月体重仅下降2kg（<5%），但每日进食量<50%，且存在轻度吞咽困难，此时NRS2002评分为：A（2分，恶性肿瘤）+B（2分，进食量<50%）+C（1分，≥70岁）=5分，需启动营养干预。特殊人群的筛查注意事项终末期肿瘤患者终末期患者（如广泛转移、恶液质）的NRS2002筛查需“个体化评估”——若预期生存期<1个月，以舒适照护为原则，可减少筛查频率；若预期生存期1-3个月，仍需每周评估，重点预防压疮、感染等并发症。特殊人群的筛查注意事项无法测体重或BMI的患者-无法测体重：通过近期体重变化趋势（如“近1个月衣服变松”“家属感觉明显消瘦”）结合血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）等生化指标间接评估，若PA<150mg/L或ALB<30g/L，营养状况评分可上调1分；-无法计算BMI：通过上臂围（AC）、小腿围（CC）评估，AC<22cm或CC<31cm提示肌肉消耗，营养状况评分上调1分。04NRS2002阳性患者的营养干预策略营养风险分层与干预强度根据NRS2002得分，肿瘤患者可分为三个风险层级（表2），对应不同强度的营养干预策略：表2肿瘤患者营养风险分层与干预方案|风险层级|NRS2002得分|干预强度|干预目标||----------|--------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------|营养风险分层与干预强度|低风险|0-2分|基础饮食指导：增加蛋白质（1.2-1.5g/kgd）和能量（25-30kcal/kgd）摄入，建议少食多餐（每日5-6餐）|维持营养状态，预防营养风险发生||中风险|3-4分|口服营养补充（ONS）+饮食指导：在饮食基础上，添加ONS（如安素、全安素），500-1000kcal/d，分2-3次|1周内改善营养状态，目标体重稳定或增加0.5kg/周||高风险|≥5分|医学营养治疗（MNT）+ONS/管饲营养：由营养师制定个体化配方（高蛋白、高能量），若经口进食<50%，需管饲（鼻胃管/PEG）|7-10天内纠正负氮平衡，降低治疗相关并发症风险|不同治疗阶段的个体化营养支持围手术期患者NRS2002≥3分的手术患者，术前7天开始营养支持，首选ONS；若存在消化道梗阻或严重营养不良（ALB<28g/L），可术前5-7天给予肠内营养（EN）。术后24小时内启动EN（如术后肠鸣音恢复即经鼻胃管输注），目标能量需求为25-30kcal/kgd，蛋白质1.5-2.0g/kgd。不同治疗阶段的个体化营养支持化疗/放疗患者化疗期间，若出现≥2级骨髓抑制（中性粒细胞<1.5×10⁹/L）或3级消化道反应（呕吐、腹泻），需将ONS调整为“匀浆膳”或“短肽型EN制剂”（如百普力），以减轻肠道负担。放疗患者（如头颈部肿瘤）易放射性口腔黏膜炎，推荐使用“冷流质”饮食（如冰淇淋、酸奶），避免刺激性食物。不同治疗阶段的个体化营养支持晚期肿瘤患者终末期患者以“改善生活质量”为核心，营养支持需“适度”——避免过度喂养导致腹胀、腹泻，优先选择“口感好、易吸收”的食物（如肉松、鱼汤、果蔬汁），必要时使用“食欲刺激剂”（如甲地孕酮）。营养干预效果监测与方案调整营养支持并非“一成不变”，需通过动态监测评估效果，及时调整方案：-短期监测（1-3天）：观察胃肠道反应（如腹胀、腹泻），若EN输注时出现腹泻，可降低输注速度（从20ml/h开始，逐渐增加至80-100ml/h）或更换为低渗透压制剂；-中期监测（1周）：评估体重变化（目标增加0.5kg/周）、进食量（较前增加20%）、KPS评分（提高≥10分）；-长期监测（2-4周）：检测生化指标（PA、ALB、前白蛋白），若PA较前上升>15mg/L，提示营养支持有效；若持续下降，需调整营养途径（如从ONS改为管饲）或联合药物治疗（如促胃肠动力药、抗炎因子抑制剂）。05NRS2002临床应用中的常见问题与对策问题1：患者对“体重变化”的记忆偏差场景：老年患者常无法准确回忆近3个月体重，仅能模糊描述“瘦了很多”。对策：-采用“替代指标”：通过对比近期与3年前的衣物尺码（如“现在的裤子比那时松了2个码”）、家属观察（如“现在抱起来比以前轻”）间接评估；-结合动态体重数据：若患者近期有门诊或住院记录，比较最近1次与3个月前的体重，计算下降率。问题2：合并糖尿病患者的营养支持困惑场景：一位NRS2002=4分的2型糖尿病肺癌患者，担心ONS导致血糖升高。对策：-选择“糖尿病专用ONS”（如益力佳、瑞代），其碳水化合物以缓释淀粉为主，对血糖影响小；-联合血糖管理：营养支持期间监测空腹血糖（目标<8mmol/L）、餐后2小时血糖（<10mmol/L），根据血糖调整ONS输注速度（如从50ml/h开始，血糖稳定后增至80ml/h）。问题3：医护人员的操作规范性不足场景：部分护士对“疾病严重程度”评分存在困惑，如“早期肺癌是否评1分”。对策：-制定《NRS2002评分细则手册》：明确不同肿瘤分期、治疗方式的对应评分（如“早期肺癌（I-II期）未转移评1分，III期及以上评2分”）；-开展情景模拟培训：通过“案例演练”（如“一位IV期乳腺癌患者正在化疗，如何评分”）提高医护人员的实际操作能力；-建立质控小组：由营养师、护士长定期抽查NRS2002评估表，对评分错误进行反馈纠正。06质量控制与持续改进体系多学科团队（MDT）的协同机制每周召开MDT营养会议，讨论NRS2002≥3分患者的营养支持方案，确保干预的精准性。NRS2002的规范应用离不开MDT的协作：-临床医生：负责疾病严重程度评分，提供治疗方案信息；-护士：执行筛查流程，记录患者体重、进食量等动态数据；-营养师：解读评分结果，制定个体化营养方案，监测干预效果；-药师：指导ONS/EN制剂的选择，避免药物与营养素的相互作用。030405060102数据管理与信息化支持-电子化评估系统：开发NRS2002电子评估模块，嵌入电子病历系统，自动计算总评分，并弹出干预建议（如“NRS2002=5分，请会诊营养科”）；-建立营养风险数据库：收集患者的NRS2002评分、营养干预措施、临床结局（并发症、住院时间、生存率）等数据，通过大数据分析优化筛查策略。培训与考核体系-岗前培训：新入职医护人员需完成NRS20