肿瘤患者营养风险筛查工具

肿瘤患者营养风险筛查工具演讲人01肿瘤患者营养风险筛查工具肿瘤患者营养风险筛查工具在肿瘤临床工作的十余年里，我接诊过太多因营养不良导致治疗中断、生活质量骤降甚至预后变差的患者。记得有位中期胃癌患者，术前因长期食欲不振、体重下降未达10%，医生和家属均未重视营养干预，术后出现吻合口瘘、感染，化疗延迟近1个月，最终肿瘤进展至晚期。这个案例让我深刻意识到：营养状态不是肿瘤治疗的“附加项”，而是与手术、放化疗同等重要的“基础项”。而识别营养不良风险的“第一道防线”，正是科学、规范的营养风险筛查工具。今天，我想从临床实践者的角度，系统梳理肿瘤患者营养风险筛查工具的理论基础、核心内容、应用逻辑及实践挑战，希望能为同行提供可落地的参考。一、肿瘤患者营养风险：从“隐形并发症”到“治疗基石”的认知转变02肿瘤患者营养风险的普遍性与特殊性肿瘤患者营养风险的普遍性与特殊性肿瘤患者的营养风险本质上是“肿瘤-代谢-治疗”共同作用的结果。流行病学数据显示，约40%-80%的恶性肿瘤患者存在不同程度的营养不良，其中消化道肿瘤（如胃癌、食管癌、胰腺癌）患者营养不良发生率高达80%以上，肺癌、乳腺癌等也超过50%。与普通人群的营养不良不同，肿瘤患者的营养风险具有特殊性：一方面，肿瘤本身可通过分泌细胞因子（如TNF-α、IL-6）引起“癌性恶病质”，表现为持续性的体重下降、脂肪分解和肌肉消耗；另一方面，手术、化疗、放疗等治疗手段会直接损伤消化道黏膜、抑制食欲、改变味觉，进一步加剧营养失衡。这种“双重打击”使得肿瘤患者的营养风险呈现“发生率高、进展快、危害大”的特点。03营养风险对肿瘤预后的多维影响营养风险对肿瘤预后的多维影响营养风险绝非简单的“吃饭问题”，而是直接影响肿瘤全程管理的关键因素。从治疗耐受性看，营养不良患者对化疗的骨髓抑制、消化道反应更敏感，剂量强度降低达30%，放疗的完成率下降25%；从并发症看，术后感染、吻合口瘘、切口愈合不良等风险增加2-3倍；从生活质量看，乏力、疼痛、焦虑等症状发生率显著升高，患者日常活动能力（ADL）评分下降40%；从远期预后看，营养不良患者的5年生存率较营养良好患者低15%-20%。ESPEN（欧洲临床营养与代谢学会）指南明确指出：“存在营养风险的肿瘤患者，若未接受早期营养支持，治疗相关并发症和死亡率将显著增加。”04营养风险筛查：从“经验判断”到“工具评估”的必然要求营养风险筛查：从“经验判断”到“工具评估”的必然要求过去，临床对肿瘤患者营养状态的评估多依赖医生的主观经验，如“患者看起来瘦”“最近吃得少”，这种模式存在明显局限：一是评估时机滞后，往往已出现明显体重下降（如>5%）才干预，错失“窗口期”；二是评估维度单一，仅关注体重或进食量，忽略肌肉量、代谢变化等核心指标；三是个体差异大，不同肿瘤类型、治疗阶段的风险特征不同，经验判断难以精准覆盖。因此，建立标准化、规范化的营养风险筛查工具，成为实现肿瘤患者营养管理“关口前移”的核心路径。正如我们常说：“没有评估就没有干预，没有精准筛查就没有精准营养。”05营养风险筛查的“五大核心维度”营养风险筛查的“五大核心维度”科学的营养风险筛查工具需全面覆盖肿瘤患者营养问题的关键影响因素。基于ESPEN、ASPEN（美国肠外肠内营养学会）指南及临床实践共识，核心维度可归纳为：011.营养摄入变化：近期（1-2周）膳食摄入量是否减少（如较平时减少1/3以上）、是否存在厌食、早饱等症状；022.体重变化：近1-6个月体重下降幅度（如1个月下降>5%、3个月下降>7.5%）、体重指数（BMI）是否<18.5kg/m²（年龄<70岁）或<22kg/m²（年龄≥70岁）；033.症状负担：是否存在与营养相关的肿瘤相关症状（如疼痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘、味觉障碍、口腔黏膜炎）或治疗相关副作用（如化疗引起的黏膜炎、靶向治疗的腹泻）；04营养风险筛查的“五大核心维度”4.功能状态：体力状况（ECOG评分、KPS评分）、日常活动能力（ADL）、肌肉量变化（如握力下降，男性<30kg、女性<20kg）；5.疾病与治疗特征：肿瘤类型（如消化道肿瘤、头颈部肿瘤风险更高）、疾病分期（晚期患者风险显著高于早期）、治疗方案（如大手术、放疗联合化疗风险更高）。06主流筛查工具的设计理念与适用场景主流筛查工具的设计理念与适用场景目前国际及国内指南推荐的肿瘤患者营养风险筛查工具主要包括NRS2002、PG-SGA、MNA、MUST等，每种工具的设计理念、适用人群和核心维度各有侧重，需结合临床场景灵活选择。1.NRS2002：基于“疾病-营养-年龄”的综合风险评估工具NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）是由ESPEN于2002年发布的首个基于循证医学的营养风险筛查工具，其核心设计理念是“通过疾病严重程度、营养状态受损情况和年龄，综合评估患者是否存在营养风险及是否需要营养干预”。-适用人群：适用于住院患者，尤其适合肿瘤外科、放疗科等接受积极抗肿瘤治疗的患者。ESPEN指南推荐NRS2002作为肿瘤患者营养风险筛查的首选工具。主流筛查工具的设计理念与适用场景-评估内容：包含4个核心部分（表1），总分为0-7分，≥3分提示存在营养风险，需启动营养干预；<3分需定期复查（如每周1次）。表1NRS2002肿瘤患者营养风险筛查评分标准|评估维度|评分标准（0-3分）||------------------|----------------------------------------------------------------------------------||疾病严重程度|1分：慢性疾病，如肺癌、乳腺癌，无严重并发症；<br>2分：需要卧床的急性疾病，如头颈部放疗；<br>3分：ICU患者，如术后严重并发症。||营养状态受损|0分：近3个月体重正常，BMI正常；<br>1分：近3个月体重下降<5%，或BMI<20.5-21（根据年龄）；<br>2分：近2个月体重下降>5%，或BMI<19-20（根据年龄）；<br>3分：近1个月体重下降>10%，或BMI<18.5。||评估维度|评分标准（0-3分）||年龄|0分：<70岁；<br>1分：≥70岁。||总分|疾病严重程度+营养状态受损+年龄（最高7分）|-优势与局限：优势在于操作简便、耗时短（约5-10分钟）、循证证据充分（多项RCT研究证实其能降低并发症率）；局限是对早期肿瘤、轻度营养不良患者的敏感性较低，且未纳入症状、功能状态等主观指标。PG-SGA：肿瘤特异性营养评估工具PG-SGA（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment）是由美国Duffy等学者在1994年基于SGA（主观整体评估）开发的肿瘤特异性营养评估工具，被誉为“肿瘤营养评估的‘金标准’”。其核心设计理念是“通过患者自评和医护人员评估，全面反映肿瘤患者的营养状态和功能变化”。-适用人群：适用于所有肿瘤患者，尤其是晚期、姑息治疗患者及接受放化疗的患者。NCCN（美国国家综合癌症网络）指南推荐PG-SGA作为肿瘤患者营养状态评估的首选工具。-评估内容：包含两部分（表2），总分为0-35分，评分越高提示营养不良越严重：PG-SGA：肿瘤特异性营养评估工具-患者自评部分（0-6分）：包括体重变化、症状负担（疼痛、恶心、食欲等）、进食情况、活动功能；-医护人员评估部分（0-24分）：：包括疾病与营养需求的关系、代谢需求（如发热）、体格检查（皮下脂肪、肌肉量、水肿）。表2PG-SGA肿瘤患者营养评估分级|总分|营养状态|干预建议||--------|----------------|--------------------------------------------------------------------------||0-1分|正常或轻度营养不良|营养教育，定期复查（如每4周1次）|PG-SGA：肿瘤特异性营养评估工具|2-8分|中度营养不良|营养咨询，口服营养补充（ONS），密切随访（如每周1次）||≥9分|重度营养不良|人工营养（肠内/肠外营养），多学科协作（肿瘤科、营养科、心理科）|-优势与局限：优势是肿瘤特异性强，全面涵盖主观症状、客观体征和功能状态，对营养不良的敏感性和特异性均较高（>90%）；局限是操作相对复杂（需20-30分钟）、对评估者的经验要求较高（如肌肉量判断需专业训练）。MNA：老年肿瘤患者营养筛查的“利器”MNA（MiniNutritionalAssessment）是由Vellas等学者在1999年开发的专门用于老年人群的营养筛查工具，2009年更新为MNA-SF（短版）。其核心设计理念是“通过简易指标快速识别老年患者的营养不良风险”。-适用人群：适用于≥65岁的老年肿瘤患者，尤其是合并多种慢性病、认知障碍或独居者。-评估内容：MNA-SF包含6个条目（表3），总分为14分，<12分提示营养不良风险，需进一步评估MNA全版（18条目）。表3MNA-SF老年肿瘤患者营养筛查核心条目MNA：老年肿瘤患者营养筛查的“利器”|条目|评分标准||--------------------|--------------------------------------------------------------------------||近3个月体重下降|0分：无下降；<br>1分：下降1-3kg；<br>2分：下降>3kg。||食欲减退|0分：无；<br>1分：食欲轻度下降；<br>2分：食欲明显下降。||活动能力|0分：独立活动；<br>1分：需协助；<br>2分：无法活动。|MNA：老年肿瘤患者营养筛查的“利器”|条目|评分标准||近期有无急性疾病/应激|0分：无；<br>2分：有（如肿瘤进展、化疗）。||精神心理问题|0分：无；<br>1分：轻度抑郁/焦虑；<br>2分：中重度抑郁/焦虑。||BMI（kg/m²）|0分：≥23；<br>1分：21-22.9；<br>2分：<21。|-优势与局限：优势是针对老年患者特点设计，纳入了活动能力、精神心理等维度，适合快速筛查（约5分钟）；局限是对BMI的依赖较高（老年患者肌肉减少可能BMI正常但实际营养不良），且未充分考虑肿瘤治疗的特异性影响。MUST：社区与门诊肿瘤患者的营养筛查工具MUST（MalnutritionUniversalScreeningTool）是由英国肠外肠内营养学会在2003年开发的通用营养筛查工具，适用于所有医疗机构和社区场景。其核心设计理念是“通过体重变化、BMI和急性疾病影响，实现跨人群的营养风险快速识别”。-适用人群：适用于门诊、社区肿瘤患者，尤其是接受姑息治疗或居家康复者。-评估内容：包含3个核心条目（表4），总分0-6分，≥2分提示高营养风险。表4MUST营养风险筛查评分标准07|评估维度|评分标准||评估维度|评分标准||------------------|--------------------------------------------------------------------------||近3-6个月体重变化|0分：无下降；<br>1分：下降5%-10%；<br>2分：下降>10%。||BMI（kg/m²）|0分：≥20；<br>1分：18.5-19.9；<br>2分：<18.5。||急性疾病影响|0分：无；<br>2分：近1个月内有急性疾病（如肿瘤感染、手术）。|-优势与局限：优势是操作极简易（约3分钟）、适用场景广、易于在社区推广；局限是对肿瘤相关症状（如味觉障碍、恶心）的评估不足，对中晚期肿瘤患者的敏感性较低。08工具选择的“个体化原则”工具选择的“个体化原则”1没有“最好”的筛查工具，只有“最合适”的工具。临床实践中需根据肿瘤患者的疾病特征、治疗阶段、年龄和医疗场景综合选择：2-住院患者（尤其术前、放化疗前）：优先选择NRS2002，可快速识别需营养干预的高风险患者，符合ESPEN指南推荐；3-晚期或姑息治疗患者：优先选择PG-SGA，全面评估营养状态与功能需求，指导个体化营养支持；4-老年肿瘤患者（≥65岁）：优先选择MNA-SF，兼顾营养风险与老年特殊问题；5-门诊/社区患者：优先选择MUST，实现快速筛查和家庭营养指导。09筛查时机的“动态化原则”筛查时机的“动态化原则”肿瘤患者的营养状态是动态变化的，筛查需贯穿“全程管理”理念，根据关键时间节点制定筛查计划（表5）。表5肿瘤患者营养风险筛查的关键时机与频率|临床阶段|筛查时机|筛查频率||------------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||初诊/治疗前|确诊肿瘤后24-48小时内|1次基线筛查|筛查时机的“动态化原则”03|术后|术后24小时内、拔除胃管/肠鸣音恢复后、出院前|术后24h内用NRS2002，恢复后用PG-SGA，根据评分动态调整|02|化疗/放疗期间|首次治疗前、每个周期前、治疗中出现≥2级消化道毒性时|每周期1次，若PG-SGA≥9分，需每周复查|01|术前|手术前3-7天|1次，若NRS2002≥3分，需术前7-10天启动营养支持|04|随访/康复期|出院后1周、1个月、3个月、每6个月复查时|门诊用MUST或MNA-SF，晚期患者每3个月用PG-SGA|10筛查结果的“分层化干预”筛查结果的“分层化干预”筛查阳性（存在营养风险）不是终点，而是启动个体化营养干预的起点。根据风险等级，干预措施需遵循“阶梯式”原则（图1）：图1肿瘤患者营养风险分层干预路径-轻度风险（NRS20023分，PG-SGA2-8分）：以营养教育为主，包括饮食指导（如高蛋白、高热量饮食、少食多餐）、症状管理（如用止吐药控制恶心、益生菌调节肠道），同时口服营养补充（ONS，如全营养制剂、蛋白粉），目标摄入量达到推荐量的60%-75%；-中度风险（NRS20024-5分，PG-SGA9-18分）：在营养教育+ONS基础上，增加个体化营养处方（如针对糖尿病肿瘤患者选择低糖ONS、头颈部放疗患者选择流质/半流质ONS），目标摄入量达75%-90%；筛查结果的“分层化干预”-重度风险（NRS2002≥6分，PG-SGA≥19分）：需启动人工营养，首选肠内营养（EN，如鼻饲、造口喂养），若存在肠功能障碍（如肠梗阻、严重腹泻），则选择肠外营养（PN），同时联合药物治疗（如甲地孕酮改善食欲、ω-3脂肪酸抑制炎症），目标摄入量达100%以上。11多学科协作（MDT）的“闭环管理”多学科协作（MDT）的“闭环管理”营养风险筛查不是营养科“单打独斗”，而需肿瘤科、外科、放疗科、营养科、护理部、心理科等多学科协作，建立“筛查-评估-干预-监测-再评估”的闭环管理体系。以我院为例，我们成立了“肿瘤营养MDT团队”，每周固定时间会诊：-肿瘤科/外科医生：提供肿瘤分期、治疗方案及预期疗效，判断营养风险与疾病的相关性；-营养科医生：主导营养筛查工具选择、结果解读及营养干预方案制定；-临床营养师：负责ONS选择、肠内营养配方调整、家庭营养指导；-护理人员：执行筛查流程、监测患者摄入量、记录不良反应，是筛查与干预的“一线执行者”；-心理科医生：针对因焦虑、抑郁导致进食障碍的患者，进行心理干预。多学科协作（MDT）的“闭环管理”这种模式可确保筛查结果转化为临床行动，例如一位晚期肺癌患者，筛查发现PG-SGA15分（重度营养不良），MDT团队会立即调整化疗剂量、启动肠内营养，并安排心理咨询师每周随访，1个月后患者体重增加2kg，KPS评分从60分提升至80分，化疗顺利完成。12当前面临的主要挑战当前面临的主要挑战0504020301尽管营养风险筛查的重要性已达成共识，但临床实践中仍存在诸多“堵点”：1.认知不足与重视不够：部分临床医生将筛查视为“额外任务”，认为“先治肿瘤再谈营养”，导致筛查率低（国内三甲医院住院患者筛查率不足50%）；2.工具选择与操作不规范：存在“工具混用”（如用NRS2002筛查老年患者）、“评估简化”（如仅测BMI忽略体重变化）等问题，影响结果准确性；3.动态评估落实不到位：多数医院仅在入院时筛查1次，治疗过程中未定期复查，无法捕捉营养状态的动态变化；4.患者依从性差：部分患者因“怕麻烦”“没食欲”拒绝配合，或家属对营养补充存在误区（如“吃营养制品会促进肿瘤生长”），导致干预方案难以落地。13优化策略与实践探索优化策略与实践探索针对上述挑战，结合我院经验，提出以下优化方向：加强培训，提升全员营养风险筛查意识通过“线上+线下”结合的培训体系，对医护人员进行分层培训：对年轻医生和护士，重点培训工具操作流程（如NRS2002评分方法、PG-SGA症状评估）；对科室主任和骨干医生，重点强调营养风险与预后的相关性，推动筛查纳入科室质控指标。我们科室每月组织1次“营养病例讨论”，通过真实案例（如前文提到的胃癌患者）让医护人员直观感受筛查的重要性，目前已实现住院患者营养风险筛查率100%。简化工具流程，推广“信息化筛查”开发电子化营养筛查系统，将NRS2002、PG-SGA等工具嵌入电子病历（EMR），医护人员可在床旁通过平板电脑完成评估，系统自动生成评分和干预建议。例如，我们医院开发的“肿瘤营养管理系统”，可自动调取患者的体重、化验结果等数据，减少手工录入错误，并将筛查结果实时推送至营养科，极大提高了筛查效率。建立“家庭-医院-社区”联动随访机制针对出院患者的营养管理，我们与社区卫生服务中心合作，建立“医院营养科-社区家庭医生-患者及家属”的联动模式：出院时营养科制定个性化营养方案，社区家庭医生每周入户随访（监测体重、摄入量），患者通过手机APP记录饮食情况，数据同步至医院系统，营养科定期远程调整方案。这种模式可将营养支持的“院内延伸”至院外，降低再入院率。加强患者教育，纠正营养误区通过手册、视频、患教会等多种形式，向患者及家属传递科学营养知识。例如，我们制作了《肿瘤患者营养指导手册》，用通俗语言解释“营养不会促进肿瘤生长”“ONS是‘药品’不是‘补品’”；每月举办“营养课堂”，邀请康复患者分享经验，增强患者信心。同时，针对“忌口”误区，强调“均衡饮食，不盲目戒口”，如乳腺癌患者无需完全拒绝豆制品，头颈部放疗患者可选用冷流质缓解口腔疼痛。加强患者教育，纠正营养误区未来展望：肿瘤患者营养风险筛查的精准化与智能化随着肿瘤治疗理念和技术的进步，营养风险筛查工具也在向“精准化、智能化、个体化”方向发展：14生物标志物与筛查工具的联合应用生物标志物与筛查工具的联合应用目前筛查工具多依赖主观指标和人体测量学指标，未来可结合生物标志物（如白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白、瘦素、脂联素等），提高筛查的客观性。例如，研究表明，PG-SGA联合“白蛋白+前白蛋白”对肿瘤患者营养不良的预测价值较单一工具提高20%-30%。我们团队正在开展“血清生物标志物组合筛查”研究，探索建立适合中国肿瘤患者的“风险预测模型”。15人工智能（AI）辅助筛查系统人工智能（AI）辅助筛查系统利用机器学习算法，整合患者的电子病历数据（肿瘤类型、治疗方案、化验结果、影像学特征等）和实时监测数据（智能手环的活动量、智能餐具的进食速度和量），构建AI辅助筛查系统。例如，AI可通过分析患者的CT影像，自动评估肌肉量（骨骼