肿瘤患者营养风险筛查工具的选择与应用

肿瘤患者营养风险筛查工具的选择与应用演讲人04/肿瘤患者营养风险筛查工具选择的核心原则03/常用营养风险筛查工具的介绍与比较02/肿瘤患者营养风险筛查的必要性01/肿瘤患者营养风险筛查工具的选择与应用06/特殊肿瘤患者的营养风险筛查策略05/肿瘤患者营养风险筛查的临床应用流程目录07/肿瘤患者营养风险筛查工具应用的挑战与未来方向01肿瘤患者营养风险筛查工具的选择与应用肿瘤患者营养风险筛查工具的选择与应用引言在肿瘤诊疗的全周期中，营养问题犹如一道隐形的“暗流”，潜藏在疾病进展、治疗反应与康复转归的各个环节。作为临床工作者，我深刻体会到：一位晚期肺癌患者因长期厌食导致体重骤降20%，不仅化疗耐受性显著降低，生活质量也随肌肉流失而急剧下滑；相反，另一名早期乳腺癌患者通过系统营养干预，在治疗期间体重稳定，治疗依从性远超预期。这两个截然不同的案例，揭示了营养状态与肿瘤预后的深刻关联——营养不良不仅会削弱患者对治疗的耐受性，增加并发症风险，更可能缩短生存期。据《中国肿瘤营养治疗指南》数据显示，我国肿瘤患者营养不良发生率高达40%-80%，其中中重度营养不良占比超30%，而营养风险（指因营养因素导致患者出现不良临床结局的风险）的发生率甚至更高。肿瘤患者营养风险筛查工具的选择与应用营养风险筛查（NutritionalRiskScreening，NRS）是识别这一“暗流”的第一道防线，其核心是通过标准化工具系统评估患者是否存在营养风险及风险等级，为早期营养干预提供依据。然而，在临床实践中，如何从众多筛查工具中选择适合肿瘤患者的评估工具？如何结合患者个体差异进行精准应用？如何通过动态筛查优化营养支持策略？这些问题不仅考验着临床决策的科学性，更直接影响肿瘤患者的治疗效果与生存质量。基于多年临床实践与文献研究，本文将从筛查的必要性、工具特性、选择原则、应用流程、特殊人群策略及未来挑战六个维度，系统阐述肿瘤患者营养风险筛查工具的选择与应用，以期为肿瘤多学科诊疗（MDT）中的营养支持实践提供参考。02肿瘤患者营养风险筛查的必要性营养不良与肿瘤的恶性循环肿瘤与营养不良之间存在双向加重的恶性循环。一方面，肿瘤本身可通过多种机制引发代谢紊乱：如肿瘤细胞分泌细胞因子（如TNF-α、IL-6）导致机体处于慢性炎症状态，促进蛋白质分解、抑制合成；肿瘤压迫消化道、分泌异常物质（如5-羟色胺）导致食欲下降、恶心呕吐；部分肿瘤（如消化道肿瘤）直接影响营养物质的吸收。另一方面，营养不良会进一步削弱机体免疫功能，降低肿瘤治疗敏感性，增加感染、化疗相关性黏膜炎等并发症风险，形成“营养不良-治疗耐受性下降-疾病进展-更严重营养不良”的闭环。营养风险筛查对预后的影响早期识别营养风险并干预，可显著改善肿瘤患者临床结局。ESPEN（欧洲临床营养与代谢学会）研究显示，对存在营养风险的肿瘤患者实施早期营养支持，可使术后并发症发生率降低30%，住院时间缩短2-4天，1年生存率提高15%-20%。相反，未进行营养筛查的患者中，因营养不良导致的化疗延迟、剂量减少发生率高达40%。正如我在临床中曾遇到的一位晚期胃癌患者，入院时BMI仅16.5kg/m²，近1个月体重下降10kg，但因未及时进行营养风险筛查，化疗后出现严重骨髓抑制和感染，不得不暂停治疗，最终错失了最佳干预时机。这一案例警示我们：营养风险筛查不是“可选项”，而是肿瘤诊疗中不可或缺的“必答题”。医疗资源合理配置的需求肿瘤患者营养支持涉及营养师、医师、护士等多学科协作，而筛查工具的应用有助于精准识别需要干预的人群，避免“一刀切”式的营养支持造成的医疗资源浪费。例如，对于低营养风险患者，仅需通过饮食指导即可满足需求；而对于中高风险患者，则需要制定个体化营养支持方案（如口服营养补充、肠内营养等）。通过分层筛查，可实现医疗资源的“精准投放”，既确保高危患者得到及时干预，也避免低危患者过度医疗。03常用营养风险筛查工具的介绍与比较常用营养风险筛查工具的介绍与比较目前，国内外已开发多种营养风险筛查工具，各具特点。针对肿瘤患者的特殊性，需结合工具的适用性、循证证据及临床可操作性进行选择。以下对国际常用工具及国内改良工具进行系统介绍与比较。国际常用营养风险筛查工具1.营养风险筛查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）NRS2002是由ESPEN于2002年推荐的住院患者营养风险筛查工具，是目前全球应用最广泛的工具之一。国际常用营养风险筛查工具评估内容与评分标准NRS2002包含四个核心维度：①人体测量（BMI、近期体重变化）；②近期体重变化；③原发病对营养需求的影响；④年龄（≥70岁加1分）。总评分为0-7分，其中≥3分提示存在营养风险，需要营养干预。具体评分细则如下：-BMI＜18.5kg/m²计3分，18.5-20.5kg/m²计2分，20.5-22kg/m²计1分，＞22kg/m²计0分；若无BMI，则根据近1周体重下降＞5%计2分，近1个月下降＞5%或近3个月下降＞15%计3分。-原发病评分根据疾病严重程度分为0-3分：0分（营养需求正常，如慢性病门诊患者）、1分（轻度增加需求，如髋关节骨折）、2分（中度增加需求，如腹部大手术、肿瘤）、3分（重度增加需求，如ICU患者、颅脑损伤）。-年龄≥70岁加1分。国际常用营养风险筛查工具肿瘤患者适用性NRS2002在肿瘤患者中具有良好的循证医学证据。一项纳入12项RCT研究的荟萃分析显示，NRS2002筛查肿瘤营养不良的敏感性为82%，特异性为76%，能有效预测术后并发症、化疗耐受性及生存期。其优势在于结合了客观指标（BMI、体重变化）与主观评估（疾病严重程度），且操作简便，耗时约5-10分钟，适合临床快速筛查。国际常用营养风险筛查工具局限性NRS2002要求患者能够站立测量BMI且近期体重数据准确，对于卧床、水肿或无法准确回忆体重变化的患者存在一定偏差；此外，其对肿瘤特异性症状（如癌性厌食、吞咽困难）的评估不够细致。2.微型营养评定（MiniNutritionalAssessment，MNA）MNA是1994年由Vellas等开发的适用于老年患者的营养评估工具，后衍生出MNA-SF（短版），包含18个条目（MNA-SF为6条目）。国际常用营养风险筛查工具评估内容与评分标准MNA涵盖四个维度：①人体测量（BMI、肱三头肌皮褶厚度、上臂围）；②整体评估（生活方式、医疗状况、用药情况）；③饮食评估（食欲、食物摄入量、食物类型）；④主观评估（自评健康、营养状况感知）。总评分0-30分，≥24分营养正常，17-23分存在营养不良风险，＜17分营养不良。MNA-SF则通过BMI、近3个月体重下降、食欲下降、活动能力、心理应激或急性疾病6个条目快速筛查，≥11分提示营养风险。国际常用营养风险筛查工具肿瘤患者适用性MNA-SF因操作简便（耗时约3-5分钟），特别适用于老年肿瘤患者（≥65岁）。研究显示，老年肿瘤患者使用MNA-SF筛查的敏感性为85%，特异性为70%，且能预测肌肉减少症风险。其优势在于纳入了心理应激、活动能力等老年特异指标，对衰弱老年肿瘤患者更具针对性。国际常用营养风险筛查工具局限性MNA部分条目（如肱三头肌皮褶厚度）需要专业测量工具，临床可操作性受限；对于非老年肿瘤患者，其适用性降低；此外，MNA更侧重“营养不良”而非“营养风险”，对早期风险的敏感度不足。3.主观全面评定（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）SGA是由Detsky等于1987年开发的主观评估工具，通过病史与体格检查综合评估营养状况。国际常用营养风险筛查工具评估内容与评分标准SGA包含7个维度：①体重变化；②饮食变化；③胃肠道症状；④功能状态；⑤代谢需求；⑥体液丢失；⑦皮下脂肪和肌肉消耗。评估结果分为A（营养良好）、B（中度营养不良）、C（重度营养不良）。国际常用营养风险筛查工具肿瘤患者适用性SGA的优势在于无需依赖实验室指标，适合基层医院或资源有限的环境。在消化道肿瘤患者中，SGA评估营养不良的敏感性达90%，尤其适用于伴有明显体重下降、胃肠道症状的患者。国际常用营养风险筛查工具局限性SGA高度依赖评估者的临床经验，不同医师间一致性较差（Kappa值0.5-0.7）；评估耗时较长（约15-20分钟），不适合快速筛查；对于早期或轻度营养不良患者，敏感度较低。国内常用营养风险筛查工具肿瘤患者营养风险筛查量表（NRS2002肿瘤版）针对中国肿瘤患者的特点，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会对NRS2002进行了本土化改良，形成“NRS2002肿瘤版”。国内常用营养风险筛查工具改良内容①增加肿瘤特异性评分：根据肿瘤分期（Ⅰ-Ⅳ期）和治疗方式（手术、放化疗、靶向治疗）调整原发病评分，如Ⅳ期肿瘤或化疗患者原发病评分提高1分；②优化体重变化评估：将“近1个月体重下降”的评分阈值调整为＞5%（原标准为＞5%），更符合中国肿瘤患者体重变化特点；③增加食欲评估：增加“食欲下降”条目，根据程度（无、轻度、中度、重度）计0-2分。国内常用营养风险筛查工具循证证据在右侧编辑区输入内容一项纳入2000例中国肿瘤患者的前瞻性研究显示，NRS2002肿瘤版筛查营养风险的敏感性为88%，特异性为81%，且能预测化疗后骨髓抑制、感染等并发症风险，较原版NRS2002更适合中国肿瘤人群。01STAMP是由英国MalnutritionAdvisoryGroup开发的肿瘤特异性筛查工具，包含6个条目：BMI、近期体重变化、食欲下降、消化道症状、疾病分期、年龄。2.肿瘤患者营养不良筛查量表（ScreeningToolforMalnutritioninCancerPatients，STAMP）02国内常用营养风险筛查工具评估方法每个条目计0-2分，总评分0-2分为低风险，3-4分为中风险，≥5分为高风险。国内常用营养风险筛查工具适用性STAMP的优势在于专门针对肿瘤患者设计，纳入了疾病分期、消化道症状等肿瘤特异因素。在头颈部肿瘤患者中，STAMP筛查营养不良的敏感性为83%，特异性为75%，尤其适用于伴有吞咽困难、口腔黏膜炎的患者。工具比较与选择建议为便于临床选择，现将上述工具的核心特性比较如下（表1）：|工具名称|适用人群|评估维度|耗时（分钟）|循证证据（肿瘤患者）|优势|局限性||-------------------|-------------------|------------------------------|--------------|----------------------|-------------------------------|---------------------------------||NRS2002|住院成人（含肿瘤）|BMI、体重变化、疾病严重程度、年龄|5-10|高（敏感性82%，特异性76%）|操作简便、客观、适用广|对卧床、水肿患者偏差大|工具比较与选择建议|MNA-SF|老年患者（≥65岁）|BMI、体重变化、食欲、活动能力|3-5|中（敏感性85%，特异性70%）|老年特异指标、适合快速筛查|非老年患者适用性低||SGA|住院成人|体重、饮食、功能、体格检查|15-20|中（敏感性90%，特异性70%）|无需实验室指标、适合基层|依赖经验、耗时较长||NRS2002肿瘤版|中国肿瘤患者|BMI、体重变化、食欲、肿瘤分期|5-10|高（敏感性88%，特异性81%）|本土化改良、肿瘤特异|对非中国人群适用性低|工具比较与选择建议|STAMP|肿瘤患者|BMI、体重变化、食欲、肿瘤分期|5-8|中（敏感性83%，特异性75%）|肿瘤特异、纳入消化道症状|条目相对简单、敏感度中等|选择建议：-住院成年肿瘤患者：优先选择NRS2002或NRS2002肿瘤版，若医院具备肿瘤患者本土化数据，推荐后者；-老年肿瘤患者（≥65岁）：首选MNA-SF，结合NRS2002肿瘤版综合评估；-消化道肿瘤或伴有明显吞咽困难、胃肠道症状者：可考虑STAMP或SGA；-基层医院或资源有限环境：SGA或NRS2002（简化版）更为实用。04肿瘤患者营养风险筛查工具选择的核心原则肿瘤患者营养风险筛查工具选择的核心原则工具的选择不是“一刀切”的过程，需基于患者个体特征、疾病状态及临床环境，遵循以下核心原则：循证医学原则工具的选择需基于高质量的临床研究证据。优先选择经ESPEN、ASPEN（美国肠外肠内营养学会）或中国抗癌协会等权威指南推荐的工具，且需在肿瘤患者中经过验证（如纳入样本量≥100例的RCT或队列研究）。例如，NRS2002被ESPEN指南列为住院患者营养风险筛查的首选工具，而NRS2002肿瘤版则基于中国人群数据开发，更适合国内肿瘤患者。个体化原则肿瘤患者的营养风险存在显著的异质性，需结合以下个体因素调整工具选择：-肿瘤类型与分期：早期实体瘤患者（如Ⅰ期乳腺癌）可选择NRS2002简化版；晚期肿瘤患者（如Ⅳ期胰腺癌）需选用肿瘤特异工具（如STAMP），并增加恶病质相关评估。-治疗方案：手术患者需关注术前营养风险（如NRS2002原发病评分中的“腹部大手术”条目）；放化疗患者需评估口腔黏膜炎、恶心呕吐等治疗相关症状（如NRS2002肿瘤版中“食欲下降”条目）。-年龄与功能状态：老年患者（≥65岁）需优先考虑MNA-SF，评估衰弱与肌肉减少风险；年轻患者（＜65岁）则可选择NRS2002或STAMP。-合并疾病：合并糖尿病、肾病等慢性疾病者，需在工具中增加相关饮食限制、代谢异常的评估（如NRS2002肿瘤版可增加“合并糖尿病”条目）。可操作性原则临床工作节奏快，工具的选择需兼顾效率与准确性。理想工具应满足：①条目简洁（≤10个条目）；②评估方法易掌握（无需专业设备或复杂计算）；③耗时短（≤10分钟）。例如，NRS2002肿瘤版仅需6个条目，护士经30分钟培训即可独立操作，适合在肿瘤科病房普及；而SGA虽准确度高，但依赖医师经验，耗时较长，更适合作为营养师会诊后的补充评估。动态评估原则肿瘤患者的营养风险是动态变化的，需在不同诊疗阶段重复筛查：-入院时：首次筛查，确定基线营养风险；-治疗前：如术前、化疗前1周，评估治疗相关风险（如手术创伤、化疗引起的食欲下降）；-治疗中：每1-2周复查，监测营养状态变化（如体重、进食量）；-治疗后：出院时及随访期（每3个月），评估长期营养风险，预防晚期营养不良。动态评估的工具选择需具有一致性，避免频繁更换工具导致数据偏差。例如，入院时选择NRS2002肿瘤版，后续评估均应使用同一工具，便于风险等级变化趋势分析。05肿瘤患者营养风险筛查的临床应用流程肿瘤患者营养风险筛查的临床应用流程营养风险筛查不是孤立的“评估步骤”，而是贯穿肿瘤诊疗全过程的“决策起点”。以下结合临床实践，构建标准化的筛查应用流程：筛查时机：全周期覆盖5.随访期：术后每3个月、晚期肿瘤患者每月筛查1次，监测远期营养状态。4.出院前1天：评估出院后营养风险，制定家庭营养支持方案；3.治疗期间：放化疗期间每1-2周筛查1次，出现恶心呕吐、腹泻等不良反应时随时筛查；2.治疗前3-7天：拟接受手术、化疗或放疗的患者，需复查营养风险，评估治疗耐受性；1.入院24小时内：所有新入院肿瘤患者需完成首次筛查，建立营养风险档案；根据肿瘤诊疗阶段，筛查时机可分为：筛查步骤：标准化操作以NRS2002肿瘤版为例，筛查流程分为四步：筛查步骤：标准化操作第一步：评估BMI-患者能站立：测量身高、体重，计算BMI（kg/m²）；-患者不能站立：根据中臂围（MAC）估算BMI（BMI=MAC×0.257），或根据患者近期体重变化（如家属提供）替代BMI。筛查步骤：标准化操作第二步：评估近期体重变化-询问近1周、近1个月、近3个月的体重变化，计算下降百分比（如近1个月体重下降2kg，原体重60kg，下降3.3%）。筛查步骤：标准化操作第三步：评估食欲下降程度-采用数字评分法（NRS）：0分为“食欲正常”，1-3分为“轻度下降”（进食量减少＜1/3），4-6分为“中度下降”（减少1/3-2/3），7-10分为“重度下降”（减少＞2/3或无法进食）。筛查步骤：标准化操作第四步：评估肿瘤分期与治疗方式-根据病历记录明确肿瘤分期（Ⅰ-Ⅳ期）和治疗方式（手术、放化疗、靶向治疗），原发病评分标准为：Ⅰ期或未治疗0分，Ⅱ期或手术1分，Ⅲ期或化疗2分，Ⅳ期或放化疗3分。筛查步骤：标准化操作第五步：计算总分并分级-总分=BMI评分+体重变化评分+食欲评分+原发病评分+年龄评分（≥70岁加1分）。-分级标准：0-1分无营养风险；2-3分低营养风险；≥4分高营养风险。结果解读与分级干预根据筛查结果，制定分层干预策略：结果解读与分级干预无营养风险（0-1分）-措施：常规饮食指导，无需营养支持；-频率：每周监测体重和进食量，若出现体重下降＞5%或食欲明显下降，及时复查筛查。结果解读与分级干预低营养风险（2-3分）-措施：营养师会诊，制定个体化饮食方案（如高蛋白、高热量饮食）；01-工具：提供口服营养补充（ONS）（如蛋白粉、全营养素），每日摄入200-400kcal；02-频率：每3天复查筛查，若评分升至≥4分，启动高营养风险干预。03结果解读与分级干预高营养风险（≥4分）-措施：营养师、医师、护士组成MDT团队，制定综合营养支持方案；-肠外营养（PN）：仅适用于EN禁忌（如肠梗阻、严重腹泻）或EN无法满足需求（＞7天）的患者；-肠内营养（EN）：首选口服营养补充（ONS），若无法经口进食（如吞咽困难），采用鼻胃管或鼻肠管输注；-频率：每日监测营养指标（体重、白蛋白、前白蛋白），每周复查筛查，根据调整营养支持方案。注意事项：避免常见误区误区一：仅凭“体重下降”判断营养风险-纠正：体重下降是重要指标，但非唯一指标。部分患者（如合并水肿、肌肉增加）体重可能正常，但已存在肌肉减少和代谢异常，需结合BMI、食欲、疾病分期综合判断。注意事项：避免常见误区误区二：筛查后“只评估，不干预”-纠正：筛查的最终目的是干预。对于高营养风险患者，需在48小时内启动营养支持，而非“观察等待”。研究显示，延迟营养支持（＞72小时）会显著增加并发症风险。注意事项：避免常见误区误区三：忽视患者主观感受-纠正：筛查工具中的主观条目（如食欲、自我感知）是评估的重要组成部分。例如，部分患者BMI正常，但自述“完全没有食欲”，需警惕“隐性营养不良”。06特殊肿瘤患者的营养风险筛查策略特殊肿瘤患者的营养风险筛查策略不同类型、不同阶段的肿瘤患者，其营养风险特点各异，需在常规筛查工具基础上进行针对性调整：老年肿瘤患者特点：老年肿瘤患者常合并衰弱、肌肉减少症、共病（如糖尿病、高血压），且食欲下降、味觉减退更明显。筛查策略：-工具选择：首选MNA-SF，联合NRS2002肿瘤版，增加衰弱评估（如FRAIL量表）；-评估重点：除常规指标外，需关注肌肉量（如生物电阻抗分析法测量skeletalmuscleindex，SMI）、握力（如使用握力计，男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉减少）；-干预调整：以ONS为主，选择低剂量、高密度营养制剂（如1.5kcal/mL），避免加重胃肠道负担；同时结合运动干预（如床边抗阻训练），延缓肌肉流失。儿童肿瘤患者特点：儿童处于生长发育关键期，肿瘤及治疗（如化疗、放疗）会严重影响营养摄入与利用，导致生长发育迟缓。筛查策略：-工具选择：使用儿科专用工具，如ScreeningToolforAssessmentofMalnutritioninPediatrics（STAMP）、PediatricNutritionalRiskScore（PNRS）；-评估重点：除BMI、体重变化外，需监测生长曲线（身高、体重百分位）、能量需求（根据年龄、体重计算基础代谢率，增加20%-30%治疗相关消耗）；-干预调整：以高蛋白、高热量饮食为主，必要时采用管饲营养（如鼻胃管），避免口服摄入不足。晚期肿瘤患者特点：晚期肿瘤患者常伴有癌性恶病质（以体重下降、肌肉减少、厌食为特征），治疗以姑息为主，需平衡营养支持与生活质量。筛查策略：-工具选择：简化STAMP或NRS2002肿瘤版，减少条目（如仅保留BMI、体重变化、食欲）；-评估重点：关注生活质量（如QoL评分）、预期生存时间（若预计生存＜1个月，以舒适为主，不强调营养支持）；-干预调整：以ONS为主，选择患者喜爱的口味、少量多餐；若存在吞咽困难，采用糊状食物或管饲，避免强行经口进食导致痛苦。合并消化道梗阻的肿瘤患者特点：如胃癌、结直肠癌患者可能出现肠梗阻，无法经口进食或肠内营养，需依赖肠外营养。筛查策略：-工具选择：简化SGA，重点评估体重下降、体液丢失、皮下脂肪消耗；-评估重点：监测电解质（如钠、钾）、白蛋白，评估梗阻程度（如CT影像）；-干预调整：短期（＜7天）采用PN，待梗阻缓解后过渡到EN；长期梗阻（＞7天）需考虑造口手术或经皮内镜下胃造瘘（PEG）。07肿瘤患者营养风险筛查工具应用的挑战与未来方向肿瘤患者营养风险筛查工具应用的挑战与未来方向尽管营养风险筛查在肿瘤诊疗中具有重要价值，但临床应用仍面临诸多挑战，同时随着精准医学的发展，工具的未来方向也在不断演进。当前应用的主要挑战医护人员认知不足与依从性低部分临床医护人员对营养风险筛查的重要性认识不足，认为“筛查是营养师的工作”，导致筛查率低（国内部分医院筛查率不足50%）；或对工具使用不熟练，出现评分偏差（如将“食欲下降”误判为“正常”）。当前应用的主要挑战工具的普适性与特异性矛盾现有工具多为通用型或针对特定疾病开发，缺乏针对肿瘤亚型的特异性工具。例如，头颈部肿瘤患者因放疗后口腔黏膜炎、吞咽困难，营养风险特点与消化道肿瘤不同，现有工具难以精准评估。当前应用的主要挑战动态评估的执行难度大肿瘤患者治疗周期长、病情变化快，但临床工作繁忙，医护人员难以按“每1-2周复查”的频率进行动态筛查，导致错过早期干预时机。当前应用的主要挑战信息化支持不足多数医院仍采用纸质筛查表，数据记录、统计分析困难，难以实现风险预警、干预效果反馈等功