肿瘤溶解综合征患者营养支持与代谢调理方案

肿瘤溶解综合征患者营养支持与代谢调理方案演讲人04/TLS患者的营养支持目标设定03/TLS患者的营养评估与风险分层02/肿瘤溶解综合征的病理生理特点与营养代谢挑战01/肿瘤溶解综合征患者营养支持与代谢调理方案06/TLS患者的代谢调理方案05/TLS患者的营养支持途径选择与方案制定08/总结与展望07/TLS患者的监测与动态调整目录01肿瘤溶解综合征患者营养支持与代谢调理方案肿瘤溶解综合征患者营养支持与代谢调理方案作为临床营养科医师，我曾在肿瘤多学科会诊（MDT）中多次遇到因肿瘤溶解综合征（TumorLysisSyndrome,TLS）陷入代谢危机的患者：一位18岁的急性淋巴细胞白血病少年，在首次化疗后48小时突发高钾血症、急性肾损伤，血钾高达7.8mmol/L，心电图提示室性心动过速；一位62岁弥漫大B细胞淋巴瘤患者，化疗后出现尿酸性肾病，少尿、无尿，血肌酐飙升至450μmol/L。这些病例让我深刻意识到：TLS作为肿瘤治疗相关的急危重症，其核心病理生理改变是肿瘤细胞短期内大量破坏引发的高尿酸、高钾、高磷、低钙血症及急性肾损伤，而营养支持与代谢调理不仅是TLS综合治疗的重要组成部分，更是阻断代谢紊乱恶性循环、保护器官功能、改善预后的关键环节。本文将从TLS的病理生理特点出发，系统阐述其营养支持与代谢调理的评估、目标、方案及实施要点，以期为临床实践提供参考。02肿瘤溶解综合征的病理生理特点与营养代谢挑战TLS的核心病理生理改变TLS是指肿瘤细胞在接受化疗、放疗或靶向治疗等抗肿瘤治疗后，短期内大量溶解破坏，释放细胞内contents（如钾、磷、核酸、蛋白质等），超出机体代谢和排泄能力，从而引发以“三高一低”（高钾血症、高磷血症、高尿酸血症、低钙血症）为特征的代谢紊乱综合征。根据《中国肿瘤溶解综合征诊断与防治专家共识（2022年版）》，TLS分为实验室型（仅实验室指标异常）和临床型（伴肾功能不全、心律失常、癫痫等器官功能障碍），其中高危人群包括高肿瘤负荷（如白细胞>100×10⁹/L、肿瘤直径>10cm）、对化疗敏感的肿瘤（如急性白血病、淋巴瘤）及肾功能基础差者。TLS患者的营养代谢紊乱特征1.高分解代谢状态：肿瘤细胞溶解释放大量炎症因子（如IL-6、TNF-α），激活交感神经-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致机体处于应激性高分解代谢状态，蛋白质分解加速（肌群消耗）、糖异生增强、脂肪动员增加，静息能量消耗（REE）较正常升高20%-30%。2.电解质紊乱与酸碱失衡：高钾血症（细胞内钾释放）、高磷血症（有机磷水解为无机磷）、高尿酸血症（核酸分解为尿酸）、低钙血症（高磷沉积导致游离钙降低）是TLS的核心代谢问题，其中高钾血症可引发致命性心律失常，高尿酸血症导致的尿酸结晶易堵塞肾小管，诱发急性肾损伤（AKI）。3.胃肠道功能障碍：TLS患者常因恶心、呕吐、腹痛、腹泻（与电解素紊乱、药物毒性相关）导致经口摄入不足，部分患者因AKI需限制液体量，进一步加重营养摄入障碍。TLS患者的营养代谢紊乱特征4.器官功能损害与营养代谢异常：AKI导致钾、磷、尿酸排泄受阻，形成“代谢紊乱-器官损伤-代谢加重”的恶性循环；肝功能损害（肿瘤溶解或药物毒性）影响蛋白质合成（如白蛋白、前白蛋白下降）及脂代谢；心功能不全（如高钾、酸中毒抑制心肌收缩）限制液体输注速度，影响营养液输注。营养支持与代谢调理的核心目标基于TLS的病理生理特点，营养支持与代谢调理的目标并非单纯“补充营养”，而是通过精准的营养供给与代谢调控，实现：①纠正电解质、尿酸、酸碱平衡紊乱；②满足高代谢状态下的能量、蛋白质需求，减少肌群消耗；②保护胃肠道黏膜屏障，减少细菌移位；④支持免疫功能，降低感染风险；⑤改善肝肾功能，促进代谢废物排泄；最终降低TLS相关并发症发生率，提高治疗耐受性。03TLS患者的营养评估与风险分层TLS患者的营养评估与风险分层营养支持的前提是全面、动态的营养评估，TLS患者因病情进展快、代谢变化剧烈，需在入院时、治疗期间（每24-48小时）、出院前进行多维度评估，以制定个体化方案。营养风险筛查与状态评估1.营养风险筛查：采用NRS2002营养风险筛查量表（适用于成年住院患者）或STAMP量表（适用于肿瘤患者），TLS患者因高肿瘤负荷、化疗后胃肠道反应，营养风险评分≥3分（中度及以上风险）者需立即启动营养支持。例如，一例弥漫大B细胞淋巴瘤患者，BMI18.5kg/m²，近1周体重下降5%，NRS2002评分5分，提示存在高营养风险，需优先考虑营养干预。2.营养状态评估：-人体测量：体重（实际体重、理想体重、体重变化率，1个月内体重下降>5%提示营养不良）、BMI（<18.5kg/m²为营养不良）、三头肌皮褶厚度（TSF，反映脂肪储备）、上臂肌围（AMC，反映肌肉储备，男性<22.5cm、女性<20.9cm提示肌少症）。营养风险筛查与状态评估-生化指标：前白蛋白（PA，半衰期2-3天，反映近期营养状态，<150mg/L提示蛋白质缺乏）、转铁蛋白（半衰期8-10天，<2.0g/L提示负氮平衡）、白蛋白（ALB，半衰期19-21天，<30g/L提示重度营养不良，但需注意TLS时因血液稀释可能假性正常）、肌酐身高指数（CrHI，反映肌肉量，男性<6mg/kg、女性<4mg/kg提示消耗）。-代谢状态评估：静息能量消耗（REE）通过间接测热法（IC）测定（金标准），无IC条件时采用Harris-Benedict公式计算（男性：REE=66.473+13.751×体重+5.003×身高-6.755×年龄；女性：REE：65.095+9.463×体重+1.849×身高-4.675×年龄），再根据应激系数（TLS高分解代谢应激系数1.3-1.5）调整总能量需求。代谢紊乱评估1.电解质紊乱评估：重点关注血钾（>5.5mmol/L为高钾血症，>6.5mmol/L需紧急处理）、血磷（>1.45mmol/L为高磷血症）、血钙（校正钙<2.0mmol/L为低钙血症）、血镁（<0.7mmol/L为低镁血症，可加重低钙血症）。2.尿酸与肾功能评估：血尿酸（>420μmol/L为高尿酸血症，>900μmol/L易诱发尿酸性肾病）、血肌酐（Scr，>106μmol/L提示肾功能损害）、尿素氮（BUN，>7.14mmol/L提示氮质血症）、尿量（<0.5ml/kg/h提示少尿，提示AKI风险）。3.酸碱平衡评估：血气分析（pH、HCO₃⁻、BE），代谢性酸中毒（HCO₃⁻<22mmol/L、BE<-3mmol/L）在TLS中常见，与高尿酸、高磷、AKI相关。胃肠道功能与耐受性评估评估患者是否存在恶心、呕吐（频率、程度，如WHO呕吐分级≥2级需止吐治疗）、腹胀（腹围变化、肠鸣音）、腹泻（次数、性状，如>3次/日需调整营养液渗透压）、肠鸣音（减弱（<2次/分）提示肠麻痹，亢进（>10次/分）提示早期肠梗阻）。例如，一例患者化疗后频繁呕吐（4-5次/日），无法耐受经口进食，需考虑肠外营养（PN）。04TLS患者的营养支持目标设定TLS患者的营养支持目标设定TLS患者的营养目标需结合病情分期（急性期、稳定期、恢复期）、代谢状态、器官功能个体化设定，遵循“早期、精准、动态调整”原则。总能量目标急性期（高钾、高尿酸、AKI风险期）：能量需求=REE×应激系数（1.2-1.3），避免过度喂养（能量>30kcal/kg/d可能加重肝脏负担、增加CO₂生成，导致呼吸功能不全）；稳定期（电解质平稳、尿量恢复）：能量需求=REE×1.3-1.5，满足高代谢需求；恢复期（肿瘤负荷降低、代谢紊乱纠正）：能量需求=25-30kcal/kg/d，逐渐过渡至正常。例如，一名65kg男性TLS患者，REE=1500kcal，急性期能量目标=1500×1.2=1800kcal/d。蛋白质目标TLS患者处于高分解代谢状态，需增加蛋白质供给以减少肌肉消耗，但需结合肾功能调整：-肾功能正常（Scr<106μmol/L）：蛋白质1.2-1.5g/kg/d，以优质蛋白（乳清蛋白、大豆蛋白、鸡蛋蛋白）为主，支链氨基酸（BCAA，亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）占比30%-40%（促进蛋白质合成，减少肌肉分解）；-轻度肾功能损害（Scr106-177μmol/L）：蛋白质0.8-1.2g/kg/d，限制植物蛋白（含非必需氨基酸，增加肾脏负担）；-中重度肾功能损害（Scr>177μmol/L）或AKI：蛋白质0.6-0.8g/kg/d，补充必需氨基酸（EAA，含8种人体无法合成的氨基酸），促进尿素氮再利用，减轻氮质血症。碳水化合物与脂肪目标-碳水化合物：供能比50%-60%，以葡萄糖为主（供能4kcal/g），避免单糖过多（导致血糖波动），可添加中链甘油三酯（MCT，供能8.3kcal/g，不依赖肉碱转运，直接进入肝脏氧化，减少长链甘油三酯（LCT）的肝脏沉积）。-脂肪：供能比20%-30%，以LCT/MCT混合型脂肪乳（如力能）为宜，避免过量（>1.2g/kg/d可能导致脂肪超载综合征），富含ω-3多不饱和脂肪酸（鱼油，EPA+DHA）的脂肪乳（如尤文）可抑制炎症反应，推荐剂量0.1-0.2g/kg/d。液体量目标TLS患者常需限制液体量（尤其合并心功能不全、AKI时），原则为“量出为入+基础需求”：-基础需求：30-35ml/kg/d（成人约2000-2500ml/d）；-附加需求：呕吐、腹泻、引流液丢失量（如呕吐100ml需补充100ml液体）；-限制情况：AKI少尿期（尿量<400ml/d）、心功能不全（EF<40%）时，液体量控制在前一日尿量+500-700ml。例如，一例患者24小时尿量800ml，当日液体量目标=800+500=1300ml。微量营养素目标TLS患者因代谢紊乱、摄入不足，需额外补充维生素、矿物质：-水溶性维生素：维生素C（100-200mg/d，促进胶原蛋白合成，抗氧化）、维生素B族（B13-5mg/d、B610mg/d、B1250μg/d，参与能量代谢）；-脂溶性维生素：维生素D（500-1000IU/d，纠正低钙血症，促进钙吸收）、维生素K（10mg/d，预防出血）；-矿物质：钾（根据血钾调整，高钾时限制<1g/d，低钾时补充2-3g/d）、磷（根据血磷调整，高磷时限制<800mg/d，低磷时补充甘油磷酸钠10-20ml/d）、钙（低钙症状时补充葡萄糖酸钙10-20ml/d，避免与磷补充剂同时使用）、镁（低镁时补充硫酸镁2-4g/d，纠正低钙血症）。05TLS患者的营养支持途径选择与方案制定TLS患者的营养支持途径选择与方案制定营养支持途径分为肠内营养（EN）和肠外营养（PN），需根据患者胃肠道功能、营养需求、代谢紊乱程度个体化选择，遵循“EN优先、PN补充”的原则。肠内营养（EN）的适应症与实施1.适应症：胃肠道功能存在或部分存在（如能经口进食、管饲耐受），无法满足60%目标能量需求超过3天；TLS患者病情稳定、电解质基本平稳（血钾<5.5mmol/L、血磷<1.45mmol/L）、无肠梗阻、严重腹泻（<3次/日）。2.EN配方选择：-标准整蛋白配方：适用于胃肠道功能正常者（如能全力、瑞素），蛋白质占比12%-16%，脂肪占比30%-35%，碳水化合物占比49%-56，渗透压250-300mOsm/L；-短肽型配方：适用于胃肠道功能障碍（如胰腺炎、短肠综合征）、消化吸收不良者（如百普力、百素福），蛋白质以短肽形式存在，无需消化即可吸收，渗透压400-500mOsm/L；肠内营养（EN）的适应症与实施-高蛋白配方：适用于高分解代谢、蛋白质需求增加者（如瑞高），蛋白质占比20%，脂肪占比30%，碳水化合物占比50%，添加支链氨基酸（BCAA）；-含膳食纤维配方：适用于需保护肠道黏膜屏障者（如瑞代），添加可溶性膳食纤维（低聚果糖、菊粉），促进益生菌生长，减少细菌移位。3.EN输注方式：-途径选择：首选经口进食（如能耐受），其次鼻胃管（短期<4周）、鼻肠管（长期>4周或存在胃潴留）、经皮内镜下胃造口（PEG）/空肠造口（PEJ）（需长期EN者）。-输注速度：起始速率20-30ml/h，若耐受良好（无腹胀、腹泻、呕吐），每4-6小时增加10-20ml/h，目标速率80-120ml/h（最大速率150ml/h）；肠内营养（EN）的适应症与实施-温度控制：使用营养液加温器（维持37-40℃），避免过冷导致胃肠道痉挛。4.EN监测与调整：每日监测腹胀（腹围变化）、腹泻（次数、性状）、呕吐（频率、量），定期复查血电解质、血糖、前白蛋白；若出现不耐受（如腹泻>5次/日），可降低输注速率、稀释营养液（降低渗透压）、添加蒙脱石散止泻。肠外营养（PN）的适应症与实施1.适应症：EN禁忌（如肠梗阻、肠麻痹、消化道穿孔、严重活动性出血）、EN无法满足60%目标能量需求超过7天、TLS急性期（高钾、高尿酸、AKI）需限制液体量无法满足EN需求。2.PN配方组成：-碳水化合物：葡萄糖（供能4kcal/g），起始速率2-3mg/kg/min（避免血糖>10mmol/L），根据血糖调整（使用胰岛素泵入，1U胰岛素对抗4-6g葡萄糖）；-氨基酸：平衡型氨基酸（如乐凡命、18AA），肾功能正常者选用含必需氨基酸（EAA）的配方（如肾安），肾功能损害者选用含EAA+组氨酸的配方（如肾必安），剂量0.8-1.2g/kg/d；肠外营养（PN）的适应症与实施-脂肪乳：LCT/MCT混合型脂肪乳（如力文），剂量0.8-1.2g/kg/d，输注时间>12小时（避免脂肪超载）；-电解质：根据血钾、磷、钙调整，氯化钾（补充钾，血钾<3.5mmol/L时补充）、磷酸钾（补充磷，血磷<0.8mmol/L时补充）、葡萄糖酸钙（补充钙，血钙<1.8mmol/L时补充）；-维生素与微量元素：水溶性维生素（如水乐维他）、脂溶性维生素（如维他利匹特）、微量元素（如安达美），每日1支。3.PN输注方式：采用中心静脉导管（CVC）或经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），避免外周静脉输注高渗液体（葡萄糖浓度>10%）；起始速率缓慢（葡萄糖1-2mg/kg/min），逐渐增加至目标速率；每日监测体温、穿刺部位（有无红肿热痛），预防导管相关血流感染（CRBSI）。肠外营养（PN）的适应症与实施4.PN监测与调整：每日监测血糖（每4小时一次）、电解质（钾、磷、钙、镁）、肝功能（ALT、AST、胆红素）、肾功能（Scr、BUN）；每周监测血脂（甘油三酯<3.0mmol/L）、前白蛋白；若出现肝功能损害（转氨酶>3倍正常值），可降低脂肪乳剂量、添加谷胱甘肽（抗氧化）；若出现肾功能损害（Scr>177μmol/L），需调整氨基酸剂量（0.6-0.8g/kg/d）、限制液体量。特殊情况的营养支持1.TLS合并急性肾损伤（AKI）：-EN：选择低蛋白、低电解质配方（如肾必安），限制钾（<1g/d）、磷（<800mg/d）、液体量（前一日尿量+500ml）；-PN：采用高能量密度配方（如葡萄糖20%-25%、脂肪乳20%），减少液体量，添加必需氨基酸（EAA），促进尿素氮再利用；-联合血液净化：连续性肾脏替代治疗（CRRT）时，营养素丢失增加（氨基酸10-15g/d、水溶性维生素丢失30%-50%），需额外补充氨基酸（增加10g/d）、维生素（维生素C增加至200-300mg/d）。特殊情况的营养支持2.TLS合并肝功能损害：-EN：选择中链甘油三酯（MCT）配方（如力平脂），减少长链甘油三酯（LCT）的肝脏沉积；-PN：降低脂肪乳剂量（0.5-0.8g/kg/d），添加支链氨基酸（BCAA，占比50%），减少芳香族氨基酸（AAA，如苯丙氨酸、酪氨酸），纠正肝性脑病风险。3.TLS合并胃肠道出血：-禁食EN，采用PN支持，待出血停止（48-72小时）、血流动力学稳定后，逐步过渡到EN（从清流质→半流质→软食）；-PN中添加生长抑素（如醋酸奥曲肽，0.1mg皮下注射q8h），减少胃肠道血流，促进黏膜修复。06TLS患者的代谢调理方案TLS患者的代谢调理方案代谢调理是TLS治疗的“核心环节”，需针对“三高一低”及酸碱失衡、炎症反应等问题，采取药物、营养、血液净化等综合措施。高钾血症的代谢调理1.紧急处理（血钾>6.5mmol/L或伴心律失常）：-拮抗钾心肌毒性：10%葡萄糖酸钙10-20ml（稀释后缓慢静脉推注，10分钟以上），可暂时稳定心肌细胞膜，降低心律失常风险；-促进钾细胞内转移：胰岛素+葡萄糖（胰岛素10U+10%葡萄糖500ml，静脉滴注，1小时滴完），激活Na⁺-K⁺-ATP酶，促进钾进入细胞内；-加速钾排泄：袢利尿剂（如呋塞米20-40mg静脉推注），增加尿钾排泄（适用于肾功能正常者）；-血液净化：紧急CRRT或血液透析（HD），是降低血钾最有效的方法（可清除钾200-300mmol/次），尤其适用于合并AKI、利尿剂无效者。高钾血症的代谢调理2.常规处理（血钾5.5-6.5mmol/L）：-饮食限钾：避免高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菌菇、坚果），选择低钾蔬菜（如冬瓜、白菜、萝卜）；-药物降钾：口服聚苯乙烯磺酸钙（15-30gtid，结合肠道钾离子）、新型钾结合剂（如patiromer8.4gbid、sodiumzirconiumcyclosilicate10gtid）；-营养支持调整：EN选择低钾配方（如纽迪希亚低钾营养液），PN中减少氯化钾用量（<1g/d），避免使用含钾的营养液（如血浆、人血白蛋白）。高磷血症的代谢调理1.饮食限磷：避免高磷食物（如动物内脏、坚果、乳制品、碳酸饮料），选择低磷蛋白质（如鸡蛋清、鱼肉），烹饪时“去磷处理”（如蔬菜水煮后弃水、肉类去汤）。2.磷结合剂：餐中服用，结合食物中的磷：-含钙磷结合剂：碳酸钙（1.0gtid，需监测血钙，避免高钙血症）、醋酸钙（0.67gtid，结合磷能力强且不易导致高钙血症）；-非含钙磷结合剂：司维拉姆（2.4gtid，适用于高钙血症、CKD5期患者）、碳酸镧（0.25-1.0gtid，结合磷能力强，安全性高）。3.血液净化：当血磷>2.26mmol/L（高磷血症）且伴AKI、软组织钙化时，CRRT或HD可有效降低血磷（清除磷150-250mmol/次）。4.营养支持调整：PN中限制磷酸盐（<10mmol/d），EN选择低磷配方（如雅培低磷营养液），必要时添加磷结合剂（如司维拉姆1g加入营养液中）。高尿酸血症的代谢调理1.预防尿酸性肾病：-水化：是基础措施，在肾功能正常时，静脉输注0.9%氯化钠注射液（2000-3000ml/d），维持尿量>200ml/h，促进尿酸排泄；-碱化尿液：静脉输注碳酸氢钠（125-250ml/d），维持尿pH6.5-7.0（增加尿酸溶解度，避免尿酸结晶形成），但尿pH>7.5易形成磷酸钙结晶，需动态监测尿pH；-抑制尿酸生成：别嘌醇（100-300mg/d，口服），抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成（适用于中高危TLS患者，如肿瘤负荷高、尿酸基线值>600μmol/L）；-促进尿酸排泄：苯溴马隆（50-100mg/d，口服），抑制肾小管对尿酸的重吸收（适用于肾功能正常、尿酸生成不高者），但AKI时禁用。高尿酸血症的代谢调理2.治疗尿酸性肾病：-血液净化：当血尿酸>900μmol/L或伴AKI、少尿时，CRRT或HD可有效降低血尿酸（清除尿酸200-400mmol/次），尤其推荐CRRT（持续缓慢清除尿酸，避免血尿酸波动过大）。3.营养支持调整：EN选择低嘌呤配方（如纽迪希亚低嘌呤营养液），PN中限制核酸（如减少酵母、肝等富含核酸的营养液），避免高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、肉汤）。低钙血症的代谢调理1.无症状低钙血症（校正钙1.8-2.0mmol/L）：无需补钙，积极纠正高磷血症（高磷导致低钙）、碱化尿液（避免钙盐沉积）。2.有症状低钙血症（校正钙<1.8mmol/L或伴手足抽搐、心律失常）：-静脉补钙：10%葡萄糖酸钙10-20ml（稀释后缓慢静脉推注，10分钟以上），必要时重复（每4-6小时一次），监测血钙（目标校正钙2.0-2.2mmol/L）；-口服补钙：症状缓解后，改为口服碳酸钙（1.0gtid）或葡萄糖酸钙（1.0gtid），同时补充维生素D（500-1000IU/d，促进钙吸收）。3.营养支持调整：EN选择高钙配方（如雅培高钙营养液），PN中添加葡萄糖酸钙（10-20ml/d），避免与磷补充剂同时使用（形成磷酸钙沉淀）。酸碱平衡失调的代谢调理TLS患者常见代谢性酸中毒（HCO₃⁻<22mmol/L），与高尿酸、高磷、AKI相关，处理原则：01-轻度酸中毒（HCO₃⁻16-18mmol/L）：通过水化（增加尿量，排泄酸性代谢产物）、改善肾功能（纠正AKI）纠正，无需补碱；02-中度酸中毒（HCO₃⁻10-16mmol/L）：静脉输注碳酸氢钠（100-250ml/d），缓慢滴注（避免CO₂生成过多导致颅内压升高）；03-重度酸中毒（HCO₃⁻<10mmol/L）：紧急血液净化（CRRT或HD），可有效纠正酸中毒（清除酸性代谢产物，补充HCO₃⁻）。04炎症反应与免疫功能的代谢调理TLS患者因肿瘤细胞溶解释放大量炎症因子，处于全身炎症反应状态（SIRS），营养支持中添加免疫调节营养素可抑制炎症反应、增强免疫功能：1.ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）：鱼油（EPA+DHA），剂量0.1-0.2g/kg/d，可抑制炎症因子（如IL-6、TNF-α）释放，促进抗炎因子（如IL-10）生成，推荐PN中添加ω-3脂肪乳（如尤文，100-200ml/d）；2.谷氨酰胺（Gln）：是肠道黏膜细胞的主要能源，剂量0.2-0.3g/kg/d（PN中添加丙氨酰谷氨酰胺10-20g/d），可保护肠道黏膜屏障，减少细菌移位，降低感染风险；3.精氨酸（Arg）：是NO的前体，促进NO合成，改善微循环，增强免疫功能，剂量0.1-0.2g/kg/d（EN中添加精氨酸，如瑞高）。07TLS患者的监测与动态调整TLS患者的监测与动态调整TLS患者病情变化快，代谢紊乱易反复，需建立“每日监测、每周评估、动态调整”的监测体系，确保营养支持与代谢调理方案的有效性和安全性。每日监测项目1.生命体征：体温（警惕感染）、心率（警惕高钾、酸中毒导致的心律失常）、呼吸（警惕过度喂养导致的呼吸功能不全）、血压（警惕低血容量、感染性休克）；2.出入量：尿量（评估肾功能、液体量需求）、呕吐/腹泻量（调整电解质补充）、引流量（如胸腔积液、腹腔积液）；3.电解质与肾功能：血钾、血磷、血钙、血镁、血尿酸、Scr、BUN（每日1次，急性期可每6小时一次）；4.血糖：每4小时一次（PN患者尤其重要，避免高血糖或低血糖）。每周监测项目2131.营养指标：前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白、体重（评估营养支持效果）；2.肝功能：ALT、AST、胆红素（评估PN导致的肝损害）；3.血脂：甘油三酯、胆固醇（评估脂肪乳耐受性）；44.炎症指标：CRP、PCT、白细胞计数（评估感染风险、炎症反应程度）。动态调整原则1.根据代谢紊乱调整：如血钾升高，减少PN中氯化钾用量，增加EN中低钾配方；血尿酸升高，增加别嘌醇剂量，启动水化+碱化尿液；2.根据营养需求调整：如前白蛋白上升（>150mg/L），提示营养支持有效，可维持当前方案；前白蛋白下降（<100mg/L），需增加蛋白质供给（如提高EN输注速率、增加PN中氨基酸剂量）；3.根据器官功能调整：如Scr升高（提示AKI加重），需调整蛋白质剂量（0.6-0.8g/kg/d）、限制液体量；ALT升高（提示肝损害），需降低脂肪乳剂量、添加抗氧化剂（如谷胱甘肽）；4.根据胃肠道耐受调整：如EN出现腹泻（>5次/日），可降低输注速率、稀释营养液、添加蒙脱石散；出现腹胀（腹围增加>2cm/日），可暂停EN2-4小时，待肠鸣音恢复后重新开始。动态调整原则七、案例分享：一例弥漫大B细胞淋巴瘤合并TLS患者的营养支持与代谢调理实践病例资料患者，男，62岁，因“颈部肿块伴发热1月余”入院，病理活检示“弥漫大B细胞淋巴瘤”，IPI评分3分（中高危）。入院后行R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松），化疗后48小时出现乏力、恶心、呕吐（3-4次/日，胃内容物）、少尿（尿量400ml/24h）。查体：BP110/70mmHg，心率110次/分，呼吸20次/分，双肺呼吸音清，腹软，无压痛。实验室检查：血钾6.8mmol/L、血磷2.3mmol/L、血尿酸980μmol/L、校正钙1.7mmol/L、Scr180μmol/L、WBC15×10⁹/L、LDH1200U/L，诊断为“临床型TLS”，AKI2期。营养支持与代谢调理方案1.代谢紊乱处理：-高钾血症：立即给予10%葡萄糖酸钙20ml（稀释后缓慢静脉推注）、胰岛素10U+10%葡萄糖500ml（静脉滴注，1小时滴完）、呋塞米40mg（静脉推注），同时启动CRRT（连续性静脉-静脉血液透析滤过，CVVHDF），置换液速度2000ml/h，血流量180ml/h，治疗24小时后血钾降至5.0mmol/L；-高尿酸血症：别嘌醇300mgq8h（口服）、0.9%氯化钠注射液2000ml/d（静脉滴注）、5%碳酸氢钠125ml/d（静脉滴注），维持尿pH6.8，治疗72小时后血尿酸降至420μmol/L；-高磷血症：口服司维拉姆2.4gtid（餐中服用），治疗48小时后血磷降至1.2mmol/L；营养支持与代谢调理方案-低钙血症：10%葡萄糖酸钙20mlq12h（静脉滴注），治疗24小时后校正钙升至2.1mmol/L。2.营养支持方案：-入院前3天（CRRT期间）：无法耐受EN，采用PN支持