肿瘤难治性疼痛介入治疗多学科（MDT）诊疗方案

肿瘤难治性疼痛介入治疗多学科（MDT）诊疗方案演讲人01肿瘤难治性疼痛介入治疗多学科（MDT）诊疗方案肿瘤难治性疼痛介入治疗多学科（MDT）诊疗方案作为一名长期从事肿瘤疼痛诊疗的临床工作者，我曾在门诊遇到一位晚期胰腺癌患者——李先生，58岁。确诊时已属晚期，肿瘤侵犯腹腔神经丛，导致持续性上腹部剧烈疼痛，呈“烧灼样+电击样”，VAS评分8-10分。尽管规范使用了第三阶梯阿片类药物（吗啡缓释片120mgq12h），仍需频繁使用即释吗啡控制爆发痛，且出现了难以耐受的恶心、便秘等副作用。患者蜷缩在病床上，连深呼吸都感到恐惧，家属告诉我：“他现在连饭都不想吃，活着太痛苦了。”这一幕深深刺痛了我，也让我深刻意识到：肿瘤难治性疼痛（MalignantRefractoryCancerPain,MRCP）的治疗，早已不是单一学科能够应对的挑战。当常规治疗手段失效，患者陷入“痛不欲生”的困境时，多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式与介入治疗的结合，往往能为他们打开“痛定思痛”的希望之门。今天，我想结合临床实践与国内外指南，系统阐述肿瘤难治性疼痛介入治疗的MDT诊疗方案，与各位同行共同探讨如何为这类患者构建“全链条、个体化、高质量”的疼痛管理体系。02肿瘤难治性疼痛的定义、流行病学及临床挑战1肿瘤难治性疼痛的定义与核心特征肿瘤难治性疼痛并非一个简单的“疼痛严重程度”概念，而是指肿瘤患者经过规范化疼痛治疗（包括WHO三阶梯镇痛药物、放射治疗、神经调控等）4-8周后，疼痛仍持续≥4分（VAS评分），或因无法耐受药物不良反应导致治疗无法继续的复杂临床综合征（IASP2021定义）。其核心特征可概括为“三难”：疼痛控制难（常规药物剂量已达极限仍无效）、不良反应耐受难（阿片类药物引起严重呕吐、便秘、嗜睡等）、生活质量维持难（疼痛导致活动受限、抑郁焦虑、社会功能丧失）。以李先生为例，尽管接受了足量阿片类药物，但疼痛仍无法控制，且出现了“痛觉过敏”（非疼痛刺激如衣物触碰即可诱发疼痛），这提示疼痛机制已从单纯的“伤害感受性疼痛”发展为“混合性疼痛”（伤害感受性+神经病理性），这正是难治性疼痛的典型病理生理基础。2流行病学数据：被低估的临床负担肿瘤难治性疼痛的发病率不容忽视：晚期肿瘤患者中，约30%-50%存在中重度疼痛，其中20%-30%为难治性疼痛（Panetal.,LancetOncology2020）。不同瘤种差异显著：胰腺癌（约60%）、头颈部癌（约50%）、骨转移瘤（约40%）、卵巢癌（约35%）患者更易发生难治性疼痛。值得注意的是，我国肿瘤患者疼痛规范化治疗率不足40%，而难治性疼痛的MDT参与率更低，不足15%（中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会，2023）。这意味着，大量患者仍在“痛不欲生”中等待更有效的解决方案。3临床挑战：单一学科诊疗的局限性肿瘤难治性疼痛的复杂性，决定了单一学科诊疗模式的“捉襟见肘”：-疼痛科的视角：可能过度聚焦于“疼痛信号传导”，忽视肿瘤进展本身对疼痛的影响；-肿瘤科的视角：可能优先考虑“抗肿瘤治疗”，将疼痛视为“伴随症状”而非独立治疗目标；-影像科的视角：可能仅关注“肿瘤大小变化”，未将神经受侵犯程度与疼痛机制关联；-心理科的视角：可能将“抑郁焦虑”视为疼痛的“结果”，而非与疼痛互为因果的“共病因素”。正如李先生的病例，若仅由疼痛科行“神经阻滞”，未联合肿瘤科评估是否需调整化疗方案，或未联合心理科干预焦虑情绪，疼痛缓解效果可能难以持久。MDT模式的核心价值，正在于打破学科壁垒，以“患者整体”为中心，整合多学科专业优势，实现对疼痛的“精准打击”。03MDT在肿瘤难治性疼痛诊疗中的核心价值1MDT的定义与基本原则MDT是指两个以上相关学科专家，针对某一复杂病例，通过定期会议、病例讨论、共同制定诊疗方案的合作模式。在肿瘤难治性疼痛诊疗中，MDT需遵循三大原则：01-以患者为中心：所有决策需基于患者生活质量、治疗意愿及家庭支持，而非单纯“疼痛评分下降”；02-循证医学导向：结合指南（如NCCN、ESMO、CSCO疼痛指南）与患者个体情况，选择最优干预策略；03-动态调整机制：根据治疗反应、病情变化，及时优化方案，避免“一成不变”的固化治疗。041MDT的定义与基本原则2.2MDT相较于单一学科的优势：从“1+1<2”到“1+1>2”单一学科诊疗往往导致“头痛医头、脚痛医脚”，而MDT通过资源整合，实现“1+1>2”的协同效应：-全面评估：疼痛科明确疼痛性质（伤害感受性/神经病理性）、肿瘤科评估肿瘤负荷与进展、影像科定位神经受侵犯部位、心理科筛查情绪障碍，构建“生物-心理-社会”三维评估体系；-个体化方案：针对不同患者（如高龄合并症患者、预期生存期有限者）制定差异化治疗，避免“一刀切”；-全程管理：从介入治疗围术期管理到长期随访，多学科共同应对并发症、药物调整、心理支持等问题，降低复发风险。3MDT团队组成及核心职责一个成熟的肿瘤难治性疼痛MDT团队应包含以下核心成员，各司其职又密切协作：04|学科|核心职责||学科|核心职责||----------------|-----------------------------------------------------------------------------||疼痛科|主导介入治疗技术（神经阻滞、射频消融、鞘内输注等），评估疼痛机制，管理镇痛药物方案。||肿瘤科|评估肿瘤分期、进展情况，制定抗肿瘤治疗策略（化疗、放疗、靶向治疗等），明确疼痛与肿瘤的关系。||影像科|通过CT/MRI/超声等影像学检查，定位肿瘤侵犯神经、转移灶，引导介入操作精准实施。||学科|核心职责|01|麻醉与重症医学科|负责介入治疗中的麻醉监测（如清醒镇静），处理术中并发症（如呼吸抑制、出血）。|02|心理科/精神科|评估焦虑、抑郁情绪，提供心理干预（认知行为疗法、正念减压），必要时辅助药物治疗（如抗抑郁药）。|03|康复医学科|制定个体化康复计划（如物理治疗、运动疗法），改善患者活动能力，减少疼痛相关功能障碍。|04|药学部|监测药物相互作用，优化镇痛药物方案（如阿片类药物剂量调整、辅助用药选择），预防药物不良反应。|05|姑息医学科|关注患者整体生活质量，处理乏力、厌食、失眠等非疼痛症状，协助制定治疗目标（如“延长生命”或“缓解症状”）。||学科|核心职责||护士团队|实施疼痛评估、患者教育、出院随访，协调多学科沟通，是MDT的“粘合剂”。|05肿瘤难治性疼痛介入治疗的多学科诊疗流程肿瘤难治性疼痛介入治疗的多学科诊疗流程介入治疗是肿瘤难治性疼痛MDT方案中的“关键一招”，但绝非“唯一手段”。其诊疗流程需遵循“评估-决策-实施-随访”的闭环管理，每个环节均需MDT团队共同参与。1多学科评估阶段：构建“个体化诊疗地图”评估是所有治疗的前提，MDT评估需超越传统的“VAS评分”，构建“全维度评估体系”：1多学科评估阶段：构建“个体化诊疗地图”1.1疼痛评估：明确“痛从何来”21-疼痛性质：采用“疼痛分类问卷”（如IDPain）区分伤害感受性疼痛（如骨转移导致的深部酸痛）、神经病理性疼痛（如肿瘤侵犯神经根导致的电击样痛）、混合性疼痛；-疼痛影响：采用“疼痛功能障碍指数”（PDI）评估疼痛对工作、生活、社交的影响；采用“简明疼痛量表”（BPI）评估疼痛对情绪、睡眠、活动能力的影响。-疼痛强度：动态记录VAS/NRS评分，同时评估“爆发痛频率”（24小时内发作次数）、“最痛/平均痛/最轻痛”评分；31多学科评估阶段：构建“个体化诊疗地图”1.2肿瘤评估：明确“肿瘤与疼痛的关系”21-肿瘤负荷：通过CT/MRI/PET-CT评估原发肿瘤大小、转移范围（如骨转移、脑转移、腹膜后转移）；-既往治疗：回顾抗肿瘤治疗史（如放疗剂量、化疗方案、靶向药物），评估治疗相关疼痛（如化疗导致的周围神经病变、放射性纤维化）。-神经侵犯：重点关注是否侵犯神经干（如臂丛神经、腰丛、骶丛）、神经丛（如腹腔神经丛、颈胸神经丛），可通过MRI神经成像（MRN）或神经超声判断；31多学科评估阶段：构建“个体化诊疗地图”1.3身体功能评估：明确“能否耐受介入治疗”-体能状态：采用ECOG评分或Karnofsky评分（KPS），KPS≥60分提示患者能耐受介入治疗；-合并症：评估凝血功能（INR≤1.5，PLT≥×10⁹/L）、肝肾功能（Child-PughA级），控制高血压、糖尿病等慢性病；-用药史：明确是否服用抗凝药（如华法林、氯吡格雷），需提前5-7天调整（如改为低分子肝素）。1多学科评估阶段：构建“个体化诊疗地图”1.4心理社会评估：明确“治疗意愿与支持系统”-情绪状态：采用医院焦虑抑郁量表（HADS），HADS≥9分提示焦虑或抑郁可能需干预；01-家庭支持：了解家属对介入治疗的认知程度、照顾能力，确保患者出院后能得到有效照护；02-治疗目标：通过“决策会谈”明确患者优先目标（如“能下床吃饭”而非“完全无痛”），避免过度治疗。032多学科决策阶段：选择“最优介入策略”基于全面评估结果，MDT团队需共同讨论介入治疗的“适应证-禁忌证-技术选择”，制定个体化方案。2多学科决策阶段：选择“最优介入策略”2.1介入治疗技术的“阶梯化选择”目前肿瘤难治性疼痛介入治疗技术已形成“从简单到复杂、从可逆到不可逆”的阶梯体系，需根据疼痛机制、肿瘤位置、患者预期生存期选择：|技术类型|适应证|禁忌证|优势|风险||----------------------|--------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------|-------------------------------------------|-------------------------------------------|2多学科决策阶段：选择“最优介入策略”2.1介入治疗技术的“阶梯化选择”|神经阻滞/毁损术|局限性神经病理性疼痛（如肋间神经痛、坐骨神经痛）<br>预期生存期>3个月|凝血功能障碍<br>穿刺部位感染<br>患者不配合|操作简单、创伤小、可重复（如使用酚/乙醇）|感染、出血、神经损伤<br>（如气胸、脊髓损伤）||射频消融术（RFA）|神经干/神经丛病理性疼痛（如腹腔神经丛痛、骶前神经丛痛）<br>预期生存期>1个月|植入式心脏装置<br>体温升高<br>严重心肺功能障碍|可控毁损范围、可逆调节（如脉冲射频）<br>效果持久|神经热损伤、感觉异常<br>（如麻木、无力）|2多学科决策阶段：选择“最优介入策略”2.1介入治疗技术的“阶梯化选择”|鞘内药物输注系统（IDDS）|广泛性难治性疼痛（如多发性骨转移、弥漫性腹膜转移）<br>口服/静脉镇痛无效或无法耐受<br>预期生存期>3个月|颅内高压<br>脊柱感染<br>凝血功能障碍|镇痛效果确切、药物用量减少（口服剂量的1/300）<br>改善生活质量|鞘内感染、导管堵塞/移位<br>（需二次手术）||脊髓电刺激（SCS）|神经病理性疼痛（如化疗后周围神经病变、幻肢痛）<br>保守治疗无效<br>预期生存期>6个月|脊柱畸形<br>出血倾向<br>精神疾病史（未控制）|可调节、无创、可逆<br>长期镇痛效果显著|电极移位、刺激异常<br>（如麻木、疼痛）|2多学科决策阶段：选择“最优介入策略”2.1介入治疗技术的“阶梯化选择”案例决策：李先生的评估结果为：胰腺癌晚期、腹腔神经丛受侵犯（神经病理性疼痛）、预期生存期3-6个月、KPS70分、无凝血异常。MDT讨论后一致选择超声引导下腹腔神经丛乙醇毁损术（适应证明确、创伤小、预期效果可持续3-6个月），同时联合肿瘤科调整化疗方案（吉西他滨+白蛋白紫杉醇，控制肿瘤进展），心理科行认知行为疗法（缓解焦虑）。2多学科决策阶段：选择“最优介入策略”2.2个体化禁忌证判定：避免“绝对化”思维010203介入治疗的禁忌证并非“一成不变”，需结合患者个体情况动态评估：-相对禁忌证：如高龄（>80岁）患者，若凝血功能轻度异常（PLT80×10⁹/L），可通过输注血小板后谨慎操作；-条件性禁忌证：如糖尿病患者血糖控制不佳（空腹>10mmol/L），需先降糖治疗（空腹<8mmolol/L）再行介入手术。3介入治疗实施阶段：MDT协同下的“精准操作”介入治疗的实施是MDT协作的“实战环节”，需疼痛科主导，多学科保驾护航。3介入治疗实施阶段：MDT协同下的“精准操作”3.1术前准备：多学科“联合把关”

-麻醉科：评估麻醉方式（局部浸润麻醉+清醒镇静或全身麻醉），高龄/心肺疾病患者优先选择清醒镇静（减少呼吸抑制风险）；-护理团队：术前禁食6h、禁水2h，建立静脉通路，准备抢救药品（如纳洛酮、肾上腺素）。-疼痛科：确认穿刺路径（如腹腔神经丛穿刺需经皮经肝或经主动脉裂孔），签署知情同意书（详细告知风险及获益）；-影像科：标记穿刺点（如超声定位腹腔神经丛、CT引导下脊柱穿刺），确保精准性；010203043介入治疗实施阶段：MDT协同下的“精准操作”3.2术中操作：精准与安全的“平衡艺术”以“超声引导下腹腔神经丛毁损术”为例，操作需遵循“影像定位-分层穿刺-测试阻滞-药物毁损”的流程：011.定位：超声探头置于患者左侧肋缘下，显示腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉，定位腹腔神经丛（位于T12-L1椎体前、腹主动脉两侧）；022.穿刺：采用“双针技术”（两侧各一穿刺针），针尖达腹腔神经丛周围，回抽无血无气；033.测试阻滞：注入0.5%罗哌卡因5ml/ml，观察15分钟，若患者上腹部疼痛缓解>50%，提示位置准确；043介入治疗实施阶段：MDT协同下的“精准操作”3.2术中操作：精准与安全的“平衡艺术”4.药物毁损：注入无水乙醇10ml/ml（每侧），超声下见药物沿神经丛扩散。术中麻醉科需持续监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度），若出现血压下降（腹腔神经阻滞导致的血压降低），需快速补液及使用血管活性药物；影像科需实时调整穿刺角度，避免损伤血管（如主动脉下腔静脉）。3介入治疗实施阶段：MDT协同下的“精准操作”3.3术后管理：多学科“无缝衔接”04030102-疼痛科：观察24小时内疼痛变化（VAS评分），若效果不佳，需分析原因（如药物扩散不全、神经毁损不彻底），必要时调整方案；-麻醉科：监测术后镇痛效果，预防镇痛药物不良反应（如恶心、呕吐，使用5-HT₃受体拮抗剂预防）；-护理团队：指导患者卧床休息6小时（预防穿刺点出血），观察肢体感觉运动功能（如脊髓电刺激术后避免剧烈活动）；-肿瘤科：术后1周内启动抗肿瘤治疗（如化疗），控制肿瘤进展，延长疼痛缓解时间。4随访与动态调整阶段：实现“长期疼痛控制”在右侧编辑区输入内容介入治疗并非“一劳永逸”，MDT需建立“短期-中期-长期”的随访体系，根据患者反应动态优化方案。-疼痛评分：每日记录VAS评分，目标较术前降低≥50%；-不良反应：观察穿刺点出血、感染，监测神经功能（如肢体麻木、无力）；-镇痛方案：若仍有爆发痛，可临时即释阿片类药物，必要时调整口服剂量（如吗啡缓释片剂量减少25%-50%，避免过度镇静）。3.4.1短期随访（24-72小时）：评估“即时效果与安全性”4随访与动态调整阶段：实现“长期疼痛控制”3.4.2中期随访（1周-3个月）：评估“持久效果与生活质量”-疼痛控制：采用BPI评估疼痛缓解程度，目标达到“良好缓解”（VAS≤3分）；-生活质量：采用EORTCQLQ-C30量表评估躯体功能、情绪功能、社会功能改善情况；-介入相关并发症：如鞘内输注系统需评估导管是否移位（X线片）、是否发生感染（血常规+CRP）；脊髓电刺激需评估电极是否移位（程控测试）、是否出现刺激诱发的疼痛（调整参数）。4随访与动态调整阶段：实现“长期疼痛控制”4.3长期随访（3个月以上）：实现“动态方案优化”-肿瘤进展评估：每3个月复查CT/MRI，若肿瘤进展侵犯新神经，需再次介入治疗（如追加神经毁损）；-药物调整：随着疼痛缓解，逐渐减少口服阿片类药物剂量，避免“药物依赖”；-心理社会支持：每6个月评估一次心理状态，长期焦虑者需持续心理干预；-姑息治疗衔接：若预期生存期<3个月，MDT需从“积极止痛”转向“症状控制”（如处理呼吸困难、恶病质），关注患者尊严与舒适。06典型案例分享：MDT如何让李先生“痛定思痛”1病例回顾李先生，58岁，确诊晚期胰腺癌（IV期）伴腹膜后淋巴结转移，2023年3月因“上腹部剧烈疼痛”入院。既往规范使用吗啡缓释片（从60mgq12h逐渐加量至120mgq12h），仍需每日4次即释吗啡（10mg/次）控制爆发痛，VAS评分8-10分，无法平卧，食欲丧失，HADS评分15分（重度焦虑）。2MDT评估与决策MDT团队评估结果：-疼痛科：神经病理性疼痛（电击样痛+痛觉过敏），腹腔神经丛受侵犯；-肿瘤科：CA19-9>1000U/ml，腹膜后淋巴结转移压迫腹腔神经丛；-影像科：CT显示胰腺尾部肿瘤3.5cm×4.0cm，腹膜后肿大淋巴结融合成块，压迫腹腔干；-心理科：HADS15分（焦虑为主），存在“疼痛-焦虑-疼痛”恶性循环；-麻醉科：KPS70分，心肺功能可耐受介入手术。决策：先行超声引导下腹腔神经丛乙醇毁损术，术后1周启动“吉西他滨+白蛋白紫杉醇”化疗方案，同步心理科认知行为疗法（每周1次，共4周）。3治疗过程与效果-术后24小时：VAS评分降至3分，吗啡缓释片减量至60mgq12h，未再使用即释吗啡；-术后1周：化疗第1周期顺利完成，食欲改善，可下床行走15分钟；-术后1个月：VAS评分2分，吗啡缓释片减量至30mgq12h，HADS评分降至7分（无焦虑）；-术后3个月：复查CT显示腹膜后淋巴结缩小1.5cm，疼痛未复发，KPS评分提升至80分，患者能参与轻度家务劳动。4MDT协作反思李先生的成功治疗，本质是MDT“协同作战”的结果：疼痛科通过介入技术“阻断疼痛信号”，肿瘤科通过化疗“解除病因”，心理科打破“焦虑-疼痛”恶性循环，护理团队全程保障治疗连续性。这一案例也印证了：肿瘤难治性疼痛的治疗，不仅要“止痛”，更要“治痛”（解决疼痛病因），更要“安人”（改善心理与社会功能）。07MDT模式的运行机制与质量控制1团队建设：从“形式化”到“实质化”MDT的有效运行，离不开“稳定、专业、协作”的团队建设：-固定成员与定期会议：每周固定时间召开MDT病例讨论会（如周三下午），所有核心成员需准时参会，特殊情况需提前请假并指定代理人；-亚专业细分：疼痛科可细分“神经病理性疼痛组”“骨转移疼痛组”，肿瘤科细分“胰腺癌组”“头颈癌组”，提升讨论深度；-持续培训：定期组织多学科学习（如介入技术新进展、疼痛评估新工具），参加国内外MDT学术会议，更新诊疗理念。2制度保障：从“随意性”到“规范化”需通过制度明确MDT运行流程，避免“走过场”：-病例筛选制度：由疼痛科或肿瘤科初筛符合“难治性疼痛”标准的病例，提前3天将病历资料（影像学、疼痛评估、治疗史）发送至MDT秘书处；-讨论记录制度：指定专人记录讨论内容（包括各学科意见、最终方案、责任分工），形成《MDT诊疗意见书》，归入病历；-随访反馈制度：MDT秘书负责定期随访患者（术后1周、1个月、3个月），将随访结果反馈至各学科，评估方案有效性。3质量控制：从“经验化”到“数据化”质量控制是MDT持续改进的关键，需建立核心指标体系：-过程指标：MDT会诊完成率（≥95%）、患者知情同意签署率（100%）、介入操作并发症发生率（<5%）；-结果指标：疼痛缓解率（VAS降低≥50%，≥80%）、生活质量改善率（EORTCQLQ-C30功能量表评分提高≥10分，≥70%）、患者满意度（≥90分）；-改进指标：每季度召开MDT质量分析会，分析未达标病例原因（如技术选择不当、随访不及时），优化流程。08总结与展望：以MDT为钥，启“无痛生命”之门总结与展望：以MDT为钥，启“无痛生命”之门回顾肿瘤难治性疼痛的诊疗历程，从“单一学科经验性治疗”到“多学科精准化干预”，我们见证了医学理念的进步，更看到了患者生存质量的提升。MDT模式的核心，并