胃EMR术后出血的内镜下分级处理策略

胃EMR术后出血的内镜下分级处理策略演讲人CONTENTS胃EMR术后出血的内镜下分级处理策略胃EMR术后出血概述：定义、危险因素与临床意义胃EMR术后出血的内镜下分级处理策略：个体化精准干预Ⅲa级（清洁创面）围手术期综合管理：预防与并发症处理的基石总结与展望：分级处理策略的核心价值与实践启示目录01胃EMR术后出血的内镜下分级处理策略胃EMR术后出血的内镜下分级处理策略作为消化内镜领域的重要诊疗技术，内镜下黏膜切除术（EndoscopicMucosalResection,EMR）已广泛应用于早期胃癌、胃黏膜病变及黏膜下肿瘤的切除。然而，术后出血作为其常见并发症，发生率约为1.5%-10%，不仅增加患者痛苦，还可能影响预后甚至危及生命。基于多年临床实践与文献研究，我深刻认识到：规范化的内镜下分级处理策略是应对胃EMR术后出血的核心，其核心在于通过精准评估出血风险、明确出血分级、制定个体化处理方案，从而实现高效止血、减少并发症、改善患者结局。本文将从出血概述、分级标准、分级处理策略、围手术期管理及并发症处理五个维度，系统阐述胃EMR术后出血的内镜下分级处理体系，以期为临床实践提供参考。02胃EMR术后出血概述：定义、危险因素与临床意义定义与分型胃EMR术后出血是指EMR术后30天内发生的消化道出血，临床可分为早期出血（术后24小时内）与延迟性出血（术后24小时至30天）。前者多与术中操作相关（如术中止血不彻底、创面血管处理不当），后者则多与术后创面修复不良、焦痂脱落或患者基础疾病（如凝血功能障碍、抗凝药物使用）相关。根据内镜下表现，出血可分为：①活动性出血（动脉性喷血、静脉性涌血）；②潜在出血风险（可见裸露血管、血凝块附着、创面渗血）；③无活动性出血但创面较大（如IIc型病变切除后创面>2cm）。危险因素分析全面识别危险因素是预防与分级处理的前提，临床需重点关注以下因素：1.患者相关因素：高龄（>65岁）、合并基础疾病（如肝硬化、肾功能不全、糖尿病）、凝血功能障碍（INR>1.5、PLT<50×10⁹/L）、长期服用抗凝/抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林）；2.病变相关因素：病变直径>2cm、位于胃底贲门（血供丰富、操作空间狭小）、病理类型为黏膜下浸润（如SM1）、切除深度达黏膜下层（固有肌层暴露）；3.操作相关因素：术中电凝不充分、创面边缘处理不当、术后创面过大（>3cm）、术中使用肾上腺素剂量过大（导致局部缺血坏死）。临床意义胃EMR术后出血不仅可导致失血性休克、贫血，还可能增加再出血风险、延长住院时间，甚至需要外科手术干预。据研究，未规范处理的延迟性出血再出血率可达15%-20%，而采用分级处理策略后，再出血率可降至5%以下。因此，建立科学的分级处理体系对改善患者预后至关重要。二、胃EMR术后出血的内镜下分级标准：基于风险与表现的精准评估内镜下分级是制定处理策略的“导航”，需结合出血表现、病变特征及患者状况综合判断。目前国际通用的Forrest分级经改良后适用于EMR术后出血，其核心是通过内镜下直观表现评估出血风险，指导治疗选择。Forrest分级在胃EMR术后出血中的改良应用Ⅰ级：活动性出血（高风险，需立即干预）在右侧编辑区输入内容（1）Ⅰa级：动脉性喷血（如“搏动性出血”，提示动脉破裂，直径多>1mm）；01在右侧编辑区输入内容（2）Ⅱa级：裸露血管（无活动性出血，可见白色或黄色血管断端，提示血栓形成不良）；03临床意义：Ⅱ级出血虽无活动性出血，但再出血风险高（约30%-50%），需在24-48小时内内镜下干预。（2）Ⅱc级：黑色基底（创面基底发黑，提示组织缺血坏死，易继发延迟性出血）。05在右侧编辑区输入内容（2）Ⅱb级：附着血凝块（不易冲除的血凝块，提示近期出血或再出血风险）；04临床意义：Ⅰ级出血进展迅速，易导致血流动力学不稳定，需在急诊内镜下尽快止血，病死率可达10%以上。2.Ⅱ级：可见血管或血凝块（中高风险，需积极干预）（2）Ⅰb级：静脉性涌血（如“持续性渗血”，提示静脉破裂，血流速度较快）。02Forrest分级在胃EMR术后出血中的改良应用Ⅰ级：活动性出血（高风险，需立即干预）（1）Ⅲa级：清洁创面（创面无渗血、无血凝块，提示出血风险低）；（2）Ⅲc级：创面较大（如>2cm，虽无活动性出血，但因创面修复缓慢，延迟性出血风险增加）。 临床意义：Ⅲ级出血多可保守治疗，但需动态监测，避免病情进展。3.Ⅲ级：无活动性出血及可见血管（低风险，需密切监测）（2）Ⅲb级：少量渗血（缓慢渗血，可自行停止，提示小血管渗血）；分级评估的补充要素

1.血流动力学状态：收缩压<90mmHg、心率>120次/分、血红蛋白下降>20g/L，提示失血量较大，需优先稳定生命体征；3.患者基础状况：高龄、合并心肺疾病者，对出血耐受性差，需适当降低干预阈值。除Forrest分级外，需结合以下要素综合判断：2.病变部位与大小：胃底贲门部出血因操作空间狭小，难度更高；创面>3cm时，延迟性出血风险显著增加；0102030403胃EMR术后出血的内镜下分级处理策略：个体化精准干预胃EMR术后出血的内镜下分级处理策略：个体化精准干预基于分级标准，制定“先稳定生命体征，再内镜止血，后综合管理”的处理流程，不同级别出血采用不同干预策略，确保疗效与安全。Ⅰ级活动性出血的处理：争分夺秒，高效止血核心原则：立即内镜干预，首选机械性止血联合药物/能量止血，快速控制活动性出血。Ⅰ级活动性出血的处理：争分夺秒，高效止血术前准备（1）建立静脉通路，快速补液（晶体液+胶体液），必要时输血（血红蛋白<70g/L或活动性出血伴血流动力学不稳定）；01（2）备齐止血器械：钛夹、注射针、热探头、止血夹、圈套器等；02（3）药物准备：肾上腺素（1:10000稀释）、生理盐水、硬化剂（如聚桂醇）等。03Ⅰ级活动性出血的处理：争分夺秒，高效止血内镜下止血技术选择（1）钛夹止血（首选）：-适应症：Ⅰa级（动脉喷血）、Ⅰb级（静脉涌血），尤其适用于直径1-2mm的血管破裂；-操作要点：调整钛夹位置与血管走向垂直，对准出血点“夹闭-收紧-释放”，必要时使用连发钛夹（如HX-610-135），确保完全阻断血流；-注意事项：避免过度牵拉导致创面撕裂，钛夹间距2-3mm，避免密集夹闭影响创面愈合。Ⅰ级活动性出血的处理：争分夺秒，高效止血内镜下止血技术选择（2）注射止血联合钛夹（推荐）：-适应症：出血部位较深（如黏膜下血管）、钛夹夹闭困难者；-操作要点：先在出血点周围及基底部注射1:10000肾上腺素（每点0.5-1ml，总量不超过5ml），使局部血管收缩、组织肿胀，再行钛夹夹闭；-优势：肾上腺素可暂时止血，为钛夹夹闭创造条件，减少钛夹用量。（3）热止血（辅助）：-适应症：渗血明显、钛夹夹闭后仍少量出血者；-方法：热探头（功率20-30W）接触出血点，持续加压3-5秒，至组织发白即可；-注意事项：避免功率过大导致穿孔，对准出血点“点射”，避免长时间持续加热。Ⅰ级活动性出血的处理：争分夺秒，高效止血术后处理（1）禁食24-48小时，后流质饮食逐步过渡；（2）静脉质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑80mg静脉推注后8mg/h持续泵入72小时）；（3）监测生命体征、血红蛋白、大便潜血，警惕再出血。Ⅱ级可见血管/血凝块的处理：主动干预，降低再出血风险核心原则：72小时内内镜下干预，清除血凝块，处理裸露血管，预防再出血。Ⅱ级可见血管/血凝块的处理：主动干预，降低再出血风险Ⅱa级（裸露血管）处理（1）钛夹夹闭（首选）：对准裸露血管断端，垂直夹闭，确保血管完全闭合；（2）电凝联合注射：对细小裸露血管，可用热电凝（10-15W）点凝，周围注射肾上腺素增强止血效果；（3）药物注射：对难以夹闭的深部血管，可注射硬化剂（如聚桂醇1-2ml）或组织胶（如Histoacryl），促进血栓形成。2.Ⅱb级（附着血凝块）处理（1）清除血凝块：用生理盐水反复冲洗，或用活检钳轻轻钳除，避免强行剥离导致再次出血；（2）评估出血点：清除血凝块后，若见活动性出血，按Ⅰ级出血处理；若仅见渗血，行电凝或注射止血；Ⅱ级可见血管/血凝块的处理：主动干预，降低再出血风险Ⅱa级（裸露血管）处理013.Ⅱc级（黑色基底）处理（3）预防性处理：对血凝块周围创面，行多点肾上腺素注射，降低再出血风险。02在右侧编辑区输入内容（1）清除坏死组织：用活检钳或圈套器去除少量坏死组织，暴露新鲜创面；03在右侧编辑区输入内容（2）生物蛋白胶喷涂：对创面较大者，喷涂生物蛋白胶促进愈合，减少渗出；04在右侧编辑区输入内容（3）延长PPI疗程：静脉PPI泵入时间延长至5-7天，促进创面修复。Ⅲ级无活动性出血的处理：密切监测，预防为主核心原则：以保守治疗为主，加强监测，预防延迟性出血。04Ⅲa级（清洁创面）Ⅲa级（清洁创面）2017（1）常规术后处理：禁食24小时，流质饮食，口服PPI（如艾司奥美拉唑20mgbid，4周）；在右侧编辑区输入内容2019（1）局部用药：内镜下喷洒1:10000肾上腺素或凝血酶（500-1000U）；在右侧编辑区输入内容2021（3）监测指标：每6小时测心率、血压，每日查血红蛋白，连续3天。3.Ⅲc级（创面较大）2018（2）出院指导：避免剧烈运动、进食粗糙食物，定期复查（术后1个月、3个月）。2.Ⅲb级（少量渗血）2020（2）药物保守：静脉PPI24-48小时，改为口服；在右侧编辑区输入内容2022（1）预防性止血：内镜下对创面边缘行多点肾上腺素注射（每点0.5ml），或使用止血夹“对缝”缩小创面；在右侧编辑区输入内容Ⅲa级（清洁创面）（2）促进修复：口服黏膜保护剂（如瑞巴派特20mgtid，4周），改善局部微循环；（3）延长随访：术后1周复查胃镜，观察创面愈合情况。05围手术期综合管理：预防与并发症处理的基石围手术期综合管理：预防与并发症处理的基石分级处理策略不仅依赖内镜技术，更需围手术期全程管理，从源头降低出血风险，处理相关并发症。术前风险评估与准备1.患者评估：详细询问病史（抗凝药物使用、出血史）、体格检查（有无贫血、黄疸）、实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能）；2.药物管理：术前5-7天停用抗血小板药物（如氯吡格雷）、抗凝药物（如华法林），必要时桥接治疗（如低分子肝素）；3.肠道准备：禁食8小时、禁水4小时，避免误吸；4.知情同意：告知患者术后出血风险、处理措施及可能的并发症（如穿孔、感染）。术中操作要点与预防1.精准切除：标记病变边界，黏膜下注射抬举征阳性后切除，避免过深（达固有肌层）；012.充分止血：切除后对创面边缘及基底部仔细检查，对可见血管行预防性钛夹夹闭或电凝；023.控制电凝参数：电凝功率根据病变部位调整（胃底20-25W、胃体25-30W），避免过度凝固导致组织坏死。03术后监测与随访033.饮食指导：术后24小时进流质，3天半流质，1周后软食，避免辛辣、刺激性食物；022.实验室检查：术后24小时、48小时复查血常规，监测血红蛋白变化；011.生命体征监测：术后24小时内每2小时测心率、血压，观察有无头晕、心悸、黑便等症状；044.药物管理：术后继续口服PPI4-8周，抗血小板/抗凝药物恢复时间根据出血风险评估（如低风险者术后3-5天，高风险者术后7-10天）。并发症处理1.再出血：发生率约3%-8%，多发生于术后72小时内，表现为呕血、黑便、血红蛋白下降>20g/L，需立即再次内镜止血，必要时介入栓塞或外科手术；2.穿孔：发生率约1%-3%，表现为剧烈腹痛、腹膜刺激征，需急诊内镜下钛夹夹闭穿孔口，胃肠减压，禁食，抗感染治疗，无效时转外科手术；3.术后感染：包括切口感染、腹腔感染，需加强抗感染治疗，保持引流通畅。06总结与展望：分级处理策略的核心价值与实践启示总结与展望：分级处理策略的核心价值与实践启示胃EMR术后出血的内镜下分级处理策略，是基于出血风险、临床表现与患者特征的精准化、个体化诊疗体系。其核心价值在于：通过科学的分级评估，实现“高风险积极干预、低风险监测预防”，既避免了过度治疗，又延误了病情，最终达到“快速止血、减少再出血、降低并发症”的目标。在实践中，我深刻体会到：分级处理不仅是技术选择，更是一种思维模式——需以患者为中心，综合评估病情，动态调整策略。例如，对于胃底贲门部的ForrestⅠa级出血，因操作空间狭小，需优先选择连发钛夹，配合注射止血；而对于高龄、合并多种基础疾病的ForrestⅡb级患者，需在充分评估心肺功能后，谨慎选择电凝功率，避免穿孔风险。总结与展望：分级处理策略的核