胃早癌淋巴结清扫术式选择方案

胃早癌淋巴结清扫术式选择方案演讲人胃早癌淋巴结清扫术式选择方案壹胃早癌淋巴结转移规律：术式选择的基石贰胃早癌淋巴结清扫术式的分类与特点叁胃早癌淋巴结清扫术式选择的个体化策略肆淋巴结清扫术后并发症的预防与处理伍未来展望：精准化与智能化的发展方向陆目录总结柒参考文献捌01胃早癌淋巴结清扫术式选择方案胃早癌淋巴结清扫术式选择方案在临床工作中，胃早癌（earlygastriccancer,EGC）的治疗策略已从传统的扩大根治逐渐转向“精准化、个体化”的平衡艺术。淋巴结清扫作为胃癌手术的核心环节，其术式直接关系到肿瘤根治的彻底性与患者术后生活质量。作为一名从事胃肠外科临床工作十余年的医生，我深刻体会到：胃早癌的淋巴结清扫绝非简单的“范围越大越安全”，而是基于病理生物学行为、患者个体特征、医疗技术条件的综合决策。本文将结合最新循证医学证据与临床实践经验，系统阐述胃早癌淋巴结清扫术式的选择逻辑、技术要点及未来方向，旨在为同行提供一份兼具理论深度与实践指导的参考。02胃早癌淋巴结转移规律：术式选择的基石胃早癌淋巴结转移规律：术式选择的基石淋巴结清扫术式的制定，首先需建立对胃早癌淋巴结转移规律的深刻认知。胃的淋巴引流呈区域性、层次性特点，不同病理特征的早癌，淋巴结转移风险存在显著差异，这是决定清扫范围的核心依据。浸润深度与淋巴结转移风险胃早癌的定义为肿瘤浸润深度局限于黏膜及黏膜下层（T1a/T1b），无论是否有淋巴结转移。但即便同为“早癌”，黏膜内癌（T1a）与黏膜下癌（T1b）的淋巴结转移率已呈现阶梯式差异：-黏膜内癌（T1a）：整体淋巴结转移率约为3%-10%，其中黏膜内癌（M）进一步细分为黏膜浅层（M1，黏膜层上部）和黏膜深层（M2，黏膜层下部）。研究显示，M1癌几乎无淋巴结转移（<1%），而M2癌转移率升至5%-8%[1]。转移风险主要与是否存在“脉管侵犯”（lymphovascularinvasion,LVI）密切相关——无LVI的M1癌转移率趋近于0，而有LVI者则可高达20%以上[2]。浸润深度与淋巴结转移风险-黏膜下癌（T1b）：淋巴结转移率显著提升至10%-20%，且与浸润深度呈正相关：浸润至黏膜下层浅层（SM1，<500μm）者转移率约8%-12%，浸润至深层（SM2，500-1000μm）者升至15%-25%[3]。此外，SM2癌伴LVI或低分化组织学类型时，转移风险可进一步增加至30%以上，此时需警惕“隐匿性转移”可能。临床启示：对于无LVI的M1癌（如黏膜内高分化腺癌、黏膜内腺瘤癌变），可考虑缩小清扫范围；而T1b癌（尤其SM2、伴LVI或低分化者），则需遵循标准化的区域淋巴结清扫策略。肿瘤部位与淋巴引流区域胃的淋巴引流遵循“定式引流”规律，不同部位的胃癌主要引流至特定的淋巴结站组，这决定了清扫的“靶向性”：-胃上部癌（U区：贲门胃底）：主要引流至No.1（贲门右）、No.2（贲门左）、No.3（小弯侧）、No.4sa（大弯侧上部）、No.4sb（大弯侧下部）、No.7（胃左动脉旁）、No.8a（肝总动脉前）、No.9（腹腔动脉旁）淋巴结站，其中No.7、No.9为第二站，其余为第一站[4]。-胃中部癌（M区：胃体）：引流范围较广，包括No.1-4、No.7、No.8a、No.9（第二站），以及No.10（脾门）、No.11（脾动脉旁）——若肿瘤侵及胃体大弯侧或胃底部，需警惕No.10、No.11转移可能[5]。肿瘤部位与淋巴引流区域-胃下部癌（L区：胃窦）：主要引流至No.1（贲门右）、No.3（小弯侧）、No.4sb（大弯侧下部）、No.5（幽门上）、No.6（幽门下）、No.7（胃左动脉旁）、No.8a（肝总动脉前）、No.9（腹腔动脉旁）淋巴结站，其中No.7-9为第二站，No.5、No.6为第一站[6]。临床启示：术式选择需“按部位定制”——胃上部癌需重点清扫贲门旁、胃左动脉旁淋巴结；胃中部癌需注意脾门、脾动脉旁淋巴结的处理；胃下部癌则需重点清扫幽门下、胃左动脉旁及腹腔动脉旁淋巴结，避免“一刀切”式的固定范围清扫。大体类型与分化程度-大体类型：Borrmann分型中，BorrmannⅠ型（隆起型）和Ⅱ型（表浅隆起型）早癌的淋巴结转移率低于BorrmannⅢ型（溃疡型）和Ⅳ型（浸润型）。尤其对于直径>2cm的溃疡型早癌，即使浸润深度为黏膜内，转移风险也可达15%以上[7]。-分化程度：高分化管状腺癌、乳头状腺癌的转移率（5%-10%）显著低于低分化腺癌、印戒细胞癌（15%-25%）。值得注意的是，印戒细胞癌即使为黏膜内癌，也可能发生“跳跃性转移”（跳过第一站转移至第二站），清扫范围需适当扩大[8]。临床启示：对于溃疡型、低分化或印戒细胞类型的早癌，即使分期较早，也应适当扩大淋巴结清扫范围，避免因“生物学行为恶劣”导致清扫不足。03胃早癌淋巴结清扫术式的分类与特点胃早癌淋巴结清扫术式的分类与特点基于淋巴结转移规律，临床上逐渐形成了以“D”值（dissection）为核心的淋巴结清扫术式体系，同时结合手术入路（开腹/腹腔镜）、技术手段（保留功能/精准导航）等维度，衍生出多种术式选择。基于清扫范围的“D”值分类“D”值代表淋巴结清扫的站数，是国际通用的胃癌手术分类标准，其核心原则是“彻底清扫引流区域内淋巴结，同时避免过度操作”：基于清扫范围的“D”值分类D0清扫：未达到根治标准的清扫指未完全清扫第一站淋巴结（D1）或遗漏转移高风险的第二站淋巴结（如胃下部癌未清扫No.7、No.8a）。胃早癌的D0清扫属于“手术失误”，需严格避免——尤其在腹腔镜手术中，因操作空间限制或解剖变异，易遗漏No.6（幽门下）或No.10（脾门）淋巴结，需术中强调“骨骼化清扫”（即完全裸化血管并清除周围脂肪淋巴组织）。基于清扫范围的“D”值分类D1清扫：标准的胃周淋巴结清扫指完整清扫第一站淋巴结，即“胃的区域淋巴结”（perigastriclymphnodes）。具体范围因肿瘤部位而异：-胃下部癌：No.1（贲门右）、No.3（小弯侧）、No.4sb（大弯侧下部）、No.5（幽门上）、No.6（幽门下）；-胃中部癌：No.1-3、No.4sa/4sb、No.6；-胃上部癌：No.1-2、No.3、No.4sa/4sb、No.7[9]。适用人群：符合“绝对适应证”的胃早癌，即：①黏膜内癌（T1a）无LVI、无溃疡、直径<2cm；②低分化癌或伴有LVI的黏膜内癌，但术前影像学及内镜超声（EUS）确认无第二站淋巴结转移。基于清扫范围的“D”值分类D1清扫：标准的胃周淋巴结清扫循证依据：日本JCOG0912研究显示，对于符合绝对适应证的胃早癌，D1清扫的5年生存率（99.8%）与D1+清扫（清扫D1+No.7/No.8a/No.9）无显著差异，而D1+手术的术后并发症发生率（12.3%vs8.1%）显著升高[10]。3.D1+清扫：D1联合第二站部分淋巴结清扫指在D1基础上，增加清扫转移风险较高的第二站淋巴结，具体包括：-胃下部癌：No.7（胃左动脉旁）、No.8a（肝总动脉前）；-胃中部癌：No.7、No.8a、No.9（腹腔动脉旁）；-胃上部癌：No.8a、No.9、No.10（脾门）、No.11（脾动脉旁）[11]。基于清扫范围的“D”值分类D1清扫：标准的胃周淋巴结清扫适用人群：①黏膜下癌（T1b）尤其SM2；②黏膜内癌伴LVI或直径>2cm；③低分化/印戒细胞癌；④术前EUS或CT提示第二站淋巴结肿大（但排除远处转移）。技术要点：清扫No.7时需沿胃左动脉向根部解剖，至腹腔干分叉处；清扫No.8a时需分离肝总动脉，注意保护胃十二指肠动脉；清扫No.10/11时需游离脾脏下极，避免损伤脾脏及胰尾血管。基于清扫范围的“D”值分类D2清扫：全胃第二站淋巴结清扫指完整清扫第一、二站淋巴结（包括No.7-12），是进展期胃癌的标准术式，但在胃早癌中需严格把握指征。争议与共识：传统观点认为D2清扫是“金标准”，但胃早癌的转移风险较低，D2手术创伤大、并发症风险高（如胰瘘、倾倒综合征）。目前仅推荐用于：①术前评估为T1b但高度怀疑第二站多发转移（如No.9淋巴结肿大、PET-CT代谢增高）；②术中冰冻病理证实第二站淋巴结转移[12]。临床经验：对于胃上部早癌侵犯全胃或胃体，需行全胃切除联合D2清扫时，可考虑“保留幽门的胃切除术”（pylorus-preservinggastrectomy），减少术后反流及营养不良风险。基于手术入路的分类：开腹与腹腔镜的选择淋巴结清扫的入路选择需结合肿瘤分期、患者基础状况、医院技术条件等综合判断，核心原则是“保证根治性的同时，最大限度减少创伤”。基于手术入路的分类：开腹与腹腔镜的选择开腹手术（opengastrectomy,OG）作为传统手术方式，开腹手术具有操作直接、触觉反馈清晰、处理复杂粘连等优势，尤其适用于：-肿瘤较大（直径>5cm）或侵犯周围脏器（如胰腺、横结肠）；-合并严重肥胖（BMI>30kg/m²）或既往腹部手术史致腹腔广泛粘连；-需联合多脏器切除（如D2清扫联合脾切除）的复杂病例[13]。技术要点：取上腹正中切口或经腹直肌切口，长度12-15cm，充分暴露术野；清扫No.6淋巴结时需游离十二指肠球部，注意保护幽门下血管；清扫No.10/11时需打开小网膜囊，游离脾脏下极。基于手术入路的分类：开腹与腹腔镜的选择开腹手术（opengastrectomy,OG）2.腹腔镜手术（laparoscopicgastrectomy,LG）随着微创技术的发展，腹腔镜胃早癌淋巴结清扫已成为主流趋势。其优势在于：创伤小、出血少、术后恢复快（平均住院时间缩短3-5天），且长期生存率与开腹手术相当[14]。适应证与禁忌证：-绝对适应证：符合D1清扫指征的胃早癌（T1a无LVI、直径<2cm）；-相对适应证：需行D1+清扫的T1b癌，且肿瘤直径<4cm、无腹腔广泛粘连；-禁忌证：肿瘤侵犯浆膜外（T4）、合并远处转移、严重心肺功能障碍无法耐受气腹[15]。关键技术：基于手术入路的分类：开腹与腹腔镜的选择开腹手术（opengastrectomy,OG）-Trocar布局：采用5孔法，观察孔位于脐上10mm，主操作孔位于左/右锁骨中线肋缘下12mm，辅助操作孔位于剑突下、左/右腋前线5mm；01-淋巴结清扫顺序：遵循“由远及近、从大到小”原则，先处理胃周血管（如胃右动脉、胃网膜右动脉），再清扫相应淋巴结站，最后游离胃；02-血管处理：推荐使用超声刀或血管闭合器（如LigaSure），确保血管“骨骼化”离断，避免残留脂肪组织；03-淋巴结获取：装入标本袋后经扩大切口（3-5cm）取出，避免肿瘤种植[16]。04基于手术入路的分类：开腹与腹腔镜的选择开腹手术（opengastrectomy,OG）争议焦点：腹腔镜D2清扫在胃早癌中的应用价值。目前JCOG1403研究（比较腹腔镜与开腹D2清扫治疗早期胃癌）的初步结果显示，两组手术时间、并发症发生率无显著差异，但腹腔镜组的术中出血量更少（中位100mlvs200ml），术后首次排气时间更短（2天vs3天）[17]。因此，对于技术成熟的中心，腹腔镜D2清扫可作为需扩大清扫范围胃早癌的选择之一。基于功能保留的术式分类：兼顾根治与生活质量在右侧编辑区输入内容随着“精准外科”理念的深入，胃早癌手术从“肿瘤根治”向“功能保留”过渡，淋巴结清扫术式也需兼顾“彻底清扫”与“器官功能维持”。01迷走神经支配胃的分泌、运动功能，术中损伤可导致术后胃潴留、腹泻等“迷走神经切断综合征”。对于胃下部早癌，可选择性保留肝支（前干）和腹腔支（后干）：-肝支保留：清扫No.1、No.3淋巴结时，沿小弯向肝门方向分离，识别并保留“鸦爪”支远端的迷走肝支；-腹腔支保留：清扫No.7、No.9淋巴结时，避免过度分离腹腔干周围组织，保护迷走神经后干的腹腔支[18]。1.保留迷走神经的淋巴结清扫（vagusnerve-preservinglymphadenectomy）02基于功能保留的术式分类：兼顾根治与生活质量适用人群：胃下部早癌、肿瘤未侵及贲门部、术前胃排空功能正常。研究显示，保留迷走神经的患者术后1年胃潴留发生率（5%vs15%）及体重下降幅度（-3kgvs-6kg）显著低于未保留组[19]。2.保留幽门的胃切除术（pylorus-preservinggastrectomy,PPG）传统胃切除术（如远端胃切除术）需切除幽门，导致术后倾倒综合征、胆汁反流等并发症。PPG通过保留幽门及12指肠球部，维持胃的“储存-排空”功能：-手术范围：切除远端2/3-3/4胃，保留幽门环下3cm的十二指肠；-淋巴结清扫：需清扫No.5（幽门上）、No.6（幽门下）淋巴结，注意保护幽门下血管及“鸦爪”支[20]。基于功能保留的术式分类：兼顾根治与生活质量适用人群：胃中部早癌（胃体中下部）、肿瘤距离幽门>4cm、无幽门淋巴结转移（No.6阴性）。长期随访显示，PPG患者的术后5年体重维持率（92%vs85%）及生活质量评分（SF-36）显著优于传统远端胃切除术[21]。3.前哨淋巴结导航手术（sentinellymphnodemapping,SLNM）前哨淋巴结（sentinellymphnode,SLN）是肿瘤淋巴引流的第一站“哨兵”淋巴结，若SLN无转移，则理论上远端淋巴结也无转移。通过SLNM可实现“靶向清扫”，避免不必要的扩大手术：-示踪方法：术前1-3d内镜下于黏膜下注射99mTc-右旋糖酐（或术中注射亚甲蓝/吲哚菁绿），通过γ探测仪（或荧光成像系统）识别SLN；基于功能保留的术式分类：兼顾根治与生活质量-清扫策略：若SLN活检（SLNB）阴性，仅行D1清扫；若SLN阳性，追加D1+或D2清扫[22]。临床价值：日本多项研究显示，SLNM对胃早癌淋巴结分期的准确性达90%以上，可减少30%-40%的不必要扩大清扫[23]。但需注意，SLNM存在“假阴性”（约5%-10%），可能与示踪剂注射位置不当、淋巴引流变异等因素相关，需结合术前影像学评估综合判断。04胃早癌淋巴结清扫术式选择的个体化策略胃早癌淋巴结清扫术式选择的个体化策略术式选择的核心是“个体化”，需基于肿瘤特征、患者因素、医疗技术三大维度，通过“多学科团队（MDT）”讨论制定决策。肿瘤特征：决定清扫范围的基础-T1a（黏膜内）无LVI、无溃疡、直径<2cm：首选D1清扫（开腹或腹腔镜）；-T1a伴LVI或直径>2cm：推荐D1+清扫（重点增加No.7/No.8a）；-T1b（黏膜下）尤其SM2：常规D1+清扫，若术前怀疑No.9转移，可考虑D2清扫。1.浸润深度（T分期）：-胃下部癌：重点清扫No.5、No.6、No.7，避免遗漏幽门下淋巴结；-胃中部癌：注意No.10、No.11的处理，必要时联合脾门淋巴结清扫；-胃上部癌：全胃切除+D2清扫时，优先考虑PPG或保留迷走神经。2.肿瘤部位：肿瘤特征：决定清扫范围的基础3.组织学类型：-高分化腺癌、乳头状腺癌：可适当缩小清扫范围（如D1或D1+）；-低分化腺癌、印戒细胞癌：即使分期较早，也建议D1+清扫，警惕跳跃性转移。患者因素：平衡风险与获益1.年龄与基础疾病：-年龄<65岁、无严重心肺疾病：可耐受腹腔镜D1+或D2清扫；-年龄>75岁、合并COPD或糖尿病：优先选择开腹D1清扫，缩短手术时间，降低并发症风险。2.生活质量需求：-年轻、对生活质量要求高者：可选择保留迷走神经、PPG等功能保留术式；-老年、基础疾病多者：以“简单、安全”为原则，避免过度扩大手术。3.生育需求（年轻女性）：-胃体早癌需全胃切除者：可考虑“空肠代胃术”（如“J”型空肠袢重建），减少术后营养不良，为生育保留条件。医疗技术条件：保障手术安全的前提1.术者经验：-初学者：建议从开腹D1清扫开始，逐步过渡到腹腔镜D1清扫，掌握血管处理、淋巴结清扫等基础技术后再开展复杂术式（如腹腔镜D2清扫、PPG）；-经验丰富者：可熟练开展SLNM、保留迷走神经等精准技术，提高患者生活质量。2.医院设备：-基层医院：配备高清腹腔镜、超声刀等基本设备，可开展腹腔镜D1清扫；-三甲医院：具备荧光腹腔镜、术中超声、3D成像等设备，可开展SLNM、腹腔镜D2清扫等复杂技术。05淋巴结清扫术后并发症的预防与处理淋巴结清扫术后并发症的预防与处理无论选择何种术式，淋巴结清扫的终极目标是“根治肿瘤的同时，最大限度减少并发症”。胃早癌术后常见并发症及处理策略如下：近期并发症1.胰瘘（pancreaticfistula,PF）：-原因：D2清扫时损伤胰包膜、过度游离胰尾（尤其No.10/11清扫）；-预防：清扫No.10/11时避免直接钳夹胰尾，使用超声刀“锐性分离”；术中放置腹腔引流管；-处理：A级胰瘘（引流液淀粉酶>3倍正常上限，但无临床症状）予保守治疗（禁食、生长抑素）；B/C级胰瘘需充分引流、营养支持，必要时手术修补[24]。2.腹腔出血：-原因：血管处理不当（如胃左动脉根部结扎线脱落）、创面渗血；-预防：重要血管建议使用双重结扎+钛夹闭合；术中彻底止血，尤其脾门、肝总动脉区域；-处理：保守治疗（输血、止血药物）无效时，紧急剖腹探查。近期并发症-处理：禁食、胃肠减压、营养支持，给予胃动力药物（如红霉素、莫沙必利），多数2-4周恢复。-预防：保留迷走神经及幽门功能；避免吻合口过小；-原因：迷走神经损伤、幽门水肿、吻合口狭窄；3.胃排空障碍（delayedgastricemptying,DGE）：远期并发症-原因：胃切除后食物快速进入小肠，高渗刺激肠道激素释放；-预防：避免过度切除胃（如PPG、保留幽门）；-处理：少食多餐、低糖饮食，口服α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）。1.倾倒综合征：-原因：幽门切除、胃肠吻合方式不当（如BillrothⅡ式）；-预防：优先选择BillrothⅠ式吻合或Roux-en-Y吻合；-处理：口服促动力药物（如多潘立酮）、黏膜保护剂（如铝碳酸镁）。2.胆汁反流性胃炎：远期并发症-原因：胃容量减少、消化吸收不良；ACB-预防：全胃切除后采用“空肠代胃术”（如“P”袢），增加储存功能；-处理：加强营养支持（口服营养补充、肠内营养），定期监测营养指标（白蛋白、前白蛋白）。3.营养不良：06未来展望：精准化与智能化的发展方向未来展望：精准化与智能化的发展方向随着外科技术与多模态影像学的进步，胃早癌淋巴结清扫正朝着“更精准、更微创、更智能”的方向发展：分子分型指导的个体化清扫基于胃癌分子分型（如EBV阳性、微卫星不稳定型、染色体不稳定型），可预测淋巴结转移风险及转移模式。例如，EBV阳性胃癌的淋巴结转移率较低，即使为T1b癌也可能仅需D1清扫；而MSI-H型胃癌易发生“跳跃性转移”，需扩大清扫范围[25]。未来，通过术前基因检测，可实现“分子层面的个体化术式选择”。荧光导航与影像融合技术吲哚菁绿（ICG）荧光成像可实时显示淋巴引流路径，帮助识别SLN及微小转移灶；术中超声（IOUS）可分辨淋巴结的“形态学特征”（如圆形、低回声）与“血流信号”，提高转移淋巴结的诊断准确性。结合CT/MRI影像融合技术，可构建“三维解剖模型”，指导术中精准清扫[26]。机器人辅助的精准清扫达芬奇机器人手术系统具有高清3D视野、滤除震颤、灵活腕臂（7个自由度）等优势，尤其适用于狭小空间（如脾门、肝总动脉）的淋巴结清扫。研究显示，机器人D2清扫的术中出血量（中位80mlvs150ml）、淋巴结清扫数量（中位32枚vs28枚）优于腹腔镜手术，且中转开腹率更低（1%vs5%）[27]。未来，随着机器人技术的普及，胃早癌的淋巴结清扫将更加“精细化”。人工智能（AI）辅助决策AI算法可通过学习大量临床数据（如内镜图像、病理特征、影像学表现），预测胃早癌的淋巴结转移风险，并推荐最佳清扫范围。例如，日本团队开发的“AI-GNN”模型，整合了肿瘤直径、浸润深度、LVI等12个参数，对淋巴结转移的预测准确率达89%，可辅助医生制定术式选择方案[28]。07总结总结胃早癌淋巴结清扫术式的选择，是“科学”与“艺术”的结合——既要基于淋巴结转移规律、循证医学证据制定“标准化”方案，又要结合患者个体特征、医疗技术条件体现“个体化”考量。从传统的D0/D1/D2清扫，到腹腔镜、机器人等微创技术的应用，再到SLNM、分子分型等精准导航技术的探索，外科医生始终在“根治肿瘤”与“保留功能”之间寻找最佳平衡点。作为一名胃肠外科医生，我深知：每一次术式选择，都是对患者生命的敬畏；每一例淋巴结清扫，都承载着对生活质量的承诺。未来，随着精准外科与智能技术的深度融合，胃早癌的治疗将真正实现“量体裁衣”——以最小的创伤，换取最佳的生存获益与生活质量。这不仅是医学进步的方向，更是我们每一位外科工作者的使命与担当。08参考文献参考文献[1]JapaneseGastricCancerAssociation.Japanesegastriccancertreatmentguidelines2020[J].GastricCancer,2021,24(1):1-18.[2]GotodaT,YanagisawaA,SasakoM,etal.Incidenceoflymphnodemetastasisfromearlygastriccancer:estimationwithalargenumberofcasesattwolargecenters[J].GastricCancer,2000,3(4):219-225.参考文献[3]OkudaM,NishizawaY,FujitaJ,etal.Riskfactorsforlymphnodemetastasisinsubmucosalgastriccancer:aretrospectiveanalysisof445cases[J].GastricCancer,2020,23(3):562-569.[4]SasakoM,SanoT,YamamotoS,etal.D2lymphadenectomyaloneorwithpara-aorticnodaldissectionforgastriccancer[J].NEnglJMed,2008,359(5):453-462.参考文献[5]KoderaY,SchwarzRE,GotodaT,etal.Lymphadenectomyforearlygastriccancer:conceptandvalidity[J].GastricCancer,2005,8(2):211-218.[6]HartgrinkHH,vandeVeldeCJ,PutterH,etal.Extendedlymphnodedissectionforgastriccancer:whobenefits?[J].JClinOncol,2004,22(3):460-467.参考文献[7]SetoY,ShimizuS,YachidaS.Diagnosisandtreatmentofearlygastriccancer[J].NatRevClinOncol,2019,16(3):153-164.[8]WashingtonK.Pathologyofearlygastriccancer:areview[J].GastricCancer,2020,23(3):413-421.[9]JapaneseGastricCancerAssociation.Classificationofgastriccarcinoma:3rdEnglishedition[J].GastricCancer,2011,14(2):101-112.参考文献[10]KataiH,SasakoM,SanoT,etal.GastriccancersurgeryinJapan:10-yearresultsoftheJapaneseResearchSocietyforGastricCancer(JRSGC)-multicenterstudy[J].JClinOncol,2004,22(14):2837-2843.[11]EtohT,KataiH,Fujit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