胃癌患者HER2阳性晚期姑息性靶向治疗症状管理方案

胃癌患者HER2阳性晚期姑息性靶向治疗症状管理方案演讲人01胃癌患者HER2阳性晚期姑息性靶向治疗症状管理方案02HER2阳性晚期胃癌的病理特征与靶向治疗基础03症状管理的核心目标与原则04主要症状的个体化管理策略05多学科协作（MDT）在症状管理中的实践06患者教育与家属支持：症状管理的“隐形翅膀”07总结与展望：症状管理，让生命在“有质量”中延续目录01胃癌患者HER2阳性晚期姑息性靶向治疗症状管理方案胃癌患者HER2阳性晚期姑息性靶向治疗症状管理方案1.引言：HER2阳性晚期胃癌的临床挑战与姑息治疗的核心地位作为临床肿瘤科医师，我每日面对的不仅是疾病本身，更是患者与家属在生死边缘的挣扎。HER2阳性晚期胃癌——这一占晚期胃癌比例约13%-20%的亚型，因其侵袭性强、预后差，曾让医患双方都倍感无力。随着靶向治疗的突破，曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1等药物的出现，虽显著延长了患者生存期，但“带瘤生存”状态下，药物相关不良反应与肿瘤进展所致的多系统症状，如顽固性恶心、难治性疼痛、严重乏力等，成为影响患者生活质量的主要障碍。此时，姑息性治疗已不再是“放弃治疗”的代名词，而是以“缓解痛苦、改善功能、维护尊严”为核心，贯穿疾病全程的综合管理策略。胃癌患者HER2阳性晚期姑息性靶向治疗症状管理方案症状管理作为姑息治疗的基石，其目标不仅是“减轻痛苦”，更是通过个体化、多维度干预，帮助患者在有限的生命中保留生活质感——或许是能自行进食一顿早餐，或许是能与家人进行一次完整的对话，或许是能在午后阳光下静坐片刻。基于此，本文将以HER2阳性晚期胃癌的病理生理特征为基础，结合靶向药物的作用机制，系统阐述症状管理的核心原则、具体策略及多学科协作模式，为临床实践提供可参考的框架。02HER2阳性晚期胃癌的病理特征与靶向治疗基础1HER2的生物学意义与胃癌分型HER2（人表皮生长因子受体2）是一种酪氨酸激酶受体，位于人类染色体17q12，其编码的蛋白p185HER2具有细胞内酪氨酸激酶活性。在正常生理状态下，HER2与配体结合后形成同源或异源二聚体，激活下游PI3K/AKT、RAS/MAPK等信号通路，调控细胞增殖、分化与凋亡。然而，约15%-20%的胃癌患者存在HER2基因扩增或蛋白过表达（免疫组化IHC3+或IHC2+/FISH+），这一特征与肿瘤的侵袭性、转移风险及预后不良显著相关。值得注意的是，HER2阳性胃癌在组织学类型上更常见于肠型胃癌（Lauren分型），且在胃食管结合部腺癌中的比例高于远端胃癌。其表达heterogeneity（异质性）也需关注——原发灶与转移灶、甚至同一病灶的不同区域可能存在HER2表达差异，这要求我们在治疗前必须通过规范的组织活检或液体活检明确诊断，避免因假阴性导致靶向治疗缺失。2常用靶向药物及其作用机制目前，HER2阳性晚期胃癌的靶向治疗以“曲妥珠单抗+化疗”为一线标准方案，后续可根据进展情况选择T-DM1、帕妥珠单抗或新型抗体偶联药物（ADC）。这些药物的作用机制各异，其不良反应谱也直接决定了症状管理的重点方向：2常用靶向药物及其作用机制2.1曲妥珠单抗（Trastuzumab）人源化IgG1单克隆抗体，通过结合HER2胞外域IV区，阻断同源二聚体形成，抑制下游信号通路；同时通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性（ADCC）效应激活免疫系统。其常见不良反应包括输液相关反应（发热、寒战、皮疹）、心脏毒性（左心室射血分数下降）、腹泻等，其中心脏毒性需长期监测，而腹泻则常与化疗药物（如氟尿嘧啶）协同加重。2常用靶向药物及其作用机制2.2帕妥珠单抗（Pertuzumab）另一种靶向HER2胞外域II区的单克隆抗体，通过阻断HER2与其他HER家族成员（如EGFR、HER3）的二聚化，协同曲妥珠单抗发挥“双重阻断”作用。其不良反应与曲妥珠单抗类似，但皮疹、输液反应发生率更高，需警惕间质性肺病的风险。2.2.3T-DM1（TrastuzumabEmtansine）抗体偶联药物（ADC），由曲妥珠单抗与微管抑制剂DM1通过连接子偶联而成，通过曲妥珠单抗靶向结合HER2阳性细胞后，内化并释放DM1，杀伤肿瘤细胞。其剂量限制性毒性包括血小板减少、肝功能异常（转氨酶升高）、周围神经病变等，需定期监测血常规及肝功能。2常用靶向药物及其作用机制2.4新型靶向药物（如Enhertu）新型ADC药物，通过可裂解的四肽连接子将拓扑异构酶I抑制剂DXd偶联至曲妥珠单抗，具有更高的药物抗体比（DAR）和更强的旁观者效应，对HER2低表达肿瘤也可能有效。其特殊不良反应包括间质性肺病（发生率约10%）、严重恶心呕吐（需强化预处理）及脱发，需密切观察呼吸症状及消化道反应。理解这些药物的作用机制与不良反应谱，是症状管理的前提——只有明确“症状从何而来”，才能精准制定干预策略。03症状管理的核心目标与原则1核心目标：从“疾病控制”到“生活质量优先”传统肿瘤治疗以“肿瘤缓解率、无进展生存期、总生存期”为主要终点，而姑息性症状管理则转向以患者为中心的“生活质量评估”。欧洲姑息治疗协会（EAPC）提出，症状管理的核心目标应包括：①缓解可逆的躯体痛苦（如疼痛、恶心）；②处理不可逆症状的代偿机制（如长期乏力后的能量保存策略）；③维护心理与社会功能（如减轻焦虑、保留家庭角色）；④尊重患者价值观（如是否接受有创抢救）。对于HER2阳性晚期胃癌患者，这些目标尤为重要——他们往往经历了多次化疗失败，身体状况脆弱，且对“延长生命”的期望逐渐转变为“有尊严地生活”。我曾接诊一位65岁患者，在确诊HER2阳性晚期胃癌后，接受了6周期曲妥珠单抗联合化疗，肿瘤明显缩小，但严重的乏力让他无法下床，甚至对进食失去兴趣。在调整治疗方案（减少化疗剂量、加用促红细胞生成素）并引入物理治疗后，他虽仍无法恢复工作，但能每日在家人陪伴下散步15分钟，脸上重新有了笑容。这种“微小但重要的改善”，正是症状管理的价值所在。2基本原则：个体化、多维度、动态评估2.1个体化原则症状管理的方案需基于患者的年龄、基础疾病、肿瘤负荷、药物敏感性及个人价值观。例如，对于合并糖尿病的老年患者，使用糖皮质激素控制恶心时需谨慎监测血糖；对于终末期患者，若疼痛已无法通过药物缓解，可能需优先考虑神经阻滞而非阿片类药物加量。2基本原则：个体化、多维度、动态评估2.2多维度原则症状不仅是“躯体问题”，常与心理、社会因素交织。例如，患者因“担心复发”导致的失眠，单纯使用催眠药物效果有限，需结合心理咨询与家庭支持；经济困难导致的“擅自停药”，需引入社工协助申请援助项目。2基本原则：个体化、多维度、动态评估2.3动态评估原则晚期胃癌患者的病情进展迅速，症状需反复评估。我常采用“症状日记”让患者每日记录疼痛评分、恶心次数、活动耐量等，结合每2周一次的实验室检查（血常规、肝肾功能、心肌酶），及时调整方案。例如，一位患者在使用T-DM1治疗2周后出现血小板降至25×10⁹/L，立即暂停用药并给予重组人血小板生成素，1周后恢复至安全水平，避免了出血风险。04主要症状的个体化管理策略主要症状的个体化管理策略HER2阳性晚期胃癌的症状呈“多系统、高负荷”特点，以下将按“消化道症状-全身症状-血液学毒性-其他症状”的顺序，逐一阐述其管理策略。1消化道症状管理：从“对症处理”到“功能保护”消化道是胃癌最常累及的器官，加之靶向药物与化疗的协同作用，消化道症状发生率高达80%以上，严重影响患者营养状态与治疗耐受性。1消化道症状管理：从“对症处理”到“功能保护”1.1.1发病机制与临床评估恶心呕吐是化疗与靶向治疗最常见的不良反应，其机制包括：①药物刺激肠道嗜铬细胞释放5-HT3，通过迷走神经传入呕吐中枢（急性呕吐，24小时内发生）；②药物直接作用于中枢化学感受区（CZT），导致延迟性呕吐（24-72小时）；③曲妥珠单抗等抗体类药物可能通过免疫介导的炎症反应加重呕吐。临床评估需采用“多维度量表”：①频率：每日呕吐次数（0-5次）；②严重程度：数字评分法（NRS，0-10分，0分为无症状，10分为难以忍受）；③影响：是否影响进食、睡眠及活动能力；④类型：急性/延迟性/预期性呕吐（后者与心理因素相关）。1消化道症状管理：从“对症处理”到“功能保护”1.1.2管理策略-预防为主：对于高致吐风险方案（如曲妥珠单抗+顺铂），需在化疗前给予“三联止吐”：5-HT3拮抗剂（如帕洛诺司琼）+NK-1拮抗剂（如阿瑞匹坦）+地塞米松（8-12mg）。对于T-DM1等中度致吐风险方案，至少使用“二联止吐”（5-HT3拮抗剂+地塞米松）。-分层治疗：若预防后仍出现呕吐（NRS≥4），需升级止吐方案：①急性呕吐加用奥氮平（5-10mg口服）；②延迟性呕吐可换用福沙匹坦（NK-1拮抗剂前体）；③预期性呕吐需联合苯二氮䓬类（如劳拉西泮）及心理疏导。-非药物干预①饮食：少量多餐，避免高脂、辛辣食物，餐前30分钟进食生姜茶（5g生姜切片煮水）；②穴位按压：内关穴（腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）每日按压3次，每次5分钟；③环境调整：保持病房通风，避免异味刺激。1消化道症状管理：从“对症处理”到“功能保护”1.2.1发病机制与临床评估腹泻是曲妥珠单抗、T-DM1及化疗药物（如伊立替康）的常见不良反应，机制包括：①药物损伤肠黏膜上皮，导致吸收功能障碍；②肠道菌群失调，益生菌减少；③T-DM1的旁观者效应杀伤肠道隐窝细胞。临床评估需关注：①频率：每日排便次数（＞3次/日为腹泻）；②性状：稀水样/糊状/含黏液；③伴随症状：腹痛、脱水（皮肤弹性下降、尿量减少）、电解质紊乱（低钾、低钠）；④影响：是否导致药物减量或停药。1消化道症状管理：从“对症处理”到“功能保护”1.2.2管理策略-分级处理：①轻度腹泻（每日3-4次，无脱水）：口服蒙脱石散（3g/次，3次/日）+益生菌（如双歧杆菌三联活菌胶囊，2粒/次，3次/日）；②中度腹泻（每日5-6次，伴轻度脱水）：口服补液盐（ORS，500mL/次，每2小时1次），加用洛哌丁胺（2mg口服，每4小时1次，最大剂量16mg/日）；③重度腹泻（＞7次/日，伴严重脱水/电解质紊乱）：立即停用可疑药物，静脉补液（0.9%氯化钠注射液+10%氯化钾20-40mL），必要时使用生长抑素类似物（如奥曲肽，100μg皮下注射，每8小时1次）。-营养支持：腹泻期间给予低渣、低纤维饮食（如白粥、香蕉、苹果泥），避免乳制品（可能加重乳糖不耐受）；待症状缓解后，逐渐增加蛋白质（如鱼肉、豆腐）以修复肠黏膜。-监测预警：每日记录出入量，定期检测电解质（尤其血钾），警惕伪膜性肠炎（若腹泻伴发热、黏液脓血便，需加用万古霉素）。1消化道症状管理：从“对症处理”到“功能保护”1.3.1发病机制与临床评估胃癌相关疼痛的机制复杂，包括：①肿瘤侵犯腹膜、神经丛（如腹腔神经丛）导致的内脏痛（钝痛、胀痛）；②肿瘤转移至骨、肝等器官引起的躯体痛（锐痛、定位明确）；③靶向药物相关神经毒性（如T-DM1导致的周围神经病变，表现为肢体末端刺痛）。临床评估需采用“数字评分法（NRS）”与“疼痛特征问卷”：①部位：上腹部/腰背部/转移灶部位；②性质：钝痛/锐痛/烧灼痛；③诱因：进食/活动/夜间加重；④持续时间：持续性/间歇性；⑤伴随症状：恶心、呕吐、食欲减退。1消化道症状管理：从“对症处理”到“功能保护”1.3.2管理策略-三阶梯止痛原则：①轻度疼痛（NRS1-3分）：非甾体抗炎药（如塞来昔布，200mg/日）±对乙酰氨基酚（500mg/次，每6小时1次）；②中度疼痛（NRS4-6分）：弱阿片类药物（如曲马多，50-100mg口服，每4-6小时1次）；③重度疼痛（NRS≥7分）：强阿片类药物（如吗啡，初始剂量5mg口服，每4小时1次，根据疗效调整剂量）。-辅助用药：①神经病理性疼痛：加用加巴喷丁（初始100mg口服，每晚1次，逐渐增至300mg，3次/日）或普瑞巴林（75mg口服，2次/日）；②内脏痛：联合抗胆碱能药物（如东莨菪碱，10mg口服，每8小时1次），减少胃肠蠕动；③骨转移疼痛：双膦酸盐（如唑来膦酸，4mg静脉滴注，每月1次）±放射治疗。1消化道症状管理：从“对症处理”到“功能保护”1.3.2管理策略-非药物干预①物理治疗：热敷上腹部（温度40-45℃，每次20分钟，每日2次）缓解痉挛性疼痛；②针灸：足三里（外膝下3寸，胫骨外侧一横指）、三阴交（内踝尖上3寸，胫骨内侧缘）每日按压1次，每次10分钟；③心理支持：通过认知行为疗法（CBT）改变患者对疼痛的灾难化思维，如“疼痛=病情恶化”的认知调整为“疼痛是可控制的症状”。1消化道症状管理：从“对症处理”到“功能保护”1.4.1发病机制与临床评估食欲减退是晚期胃癌的“标志性症状”，机制涉及多系统紊乱：①肿瘤分泌细胞因子（如TNF-α、IL-6）作用于下丘脑食欲中枢，导致饱感增强；②胃肠道肿瘤导致机械性梗阻（如幽门梗阻）、消化酶分泌减少；③靶向药物（如帕妥珠单抗）味觉改变，导致食物口感异常。恶病质是晚期胃癌的终末表现，诊断标准包括：①体重下降＞5%（3个月内）或＞2%（1个月）；②BMI＜18.5（若原BMI正常）或体重下降＞2%（若原BMI＜20）；加上三头肌皮褶厚度减少、血清白蛋白＜30g/L等指标。临床评估需采用“主观整体评估（SGA）”量表，结合患者进食量（每日＜50%日常需求）、活动耐量（无法下床）等判断严重程度。1消化道症状管理：从“对症处理”到“功能保护”1.4.2管理策略-药物治疗：①孕激素类：甲地孕酮（160mg口服，每日1次）或甲羟孕酮（500mg口服，每日1次），通过刺激下丘脑食欲中枢增加进食量，但需监测血糖（可能升高）；②促胃肠动力药：莫沙必利（5mg口服，3次/日）改善胃排空；③改善味觉：使用含锌的口腔喷雾（如锌剂口腔喷雾，每日3次），缓解味觉迟钝。-营养支持：①口服营养补充（ONS）：高蛋白、高热量配方（如安素，250mL口服，每日2-3次），分少量多次饮用；②管饲营养：若口服摄入＜50%目标需求，考虑鼻胃管/鼻肠管喂养，输注速度从50mL/h开始，逐渐增至100-120mL/h；③静脉营养：仅适用于肠功能衰竭或严重梗阻的患者，避免过度营养（加重肝功能负担）。-运动干预：在患者耐受范围内进行“抗阻运动”（如弹力带训练，每日20分钟）+“有氧运动”（如床边踏车，每日10分钟），延缓肌肉流失，改善食欲。2全身症状管理：从“症状缓解”到“功能维持”全身症状如乏力、疼痛、恶病质等，是晚期胃癌患者生活质量下降的主要原因，其管理需兼顾“疾病控制”与“功能储备”。2全身症状管理：从“症状缓解”到“功能维持”2.1.1发病机制与临床评估乏力是晚期胃癌最普遍的症状（发生率＞90%），机制复杂，包括：①肿瘤消耗导致的能量负平衡；②贫血（化疗/靶向药物导致的骨髓抑制）；③炎症因子（如IL-1β、TNF-α）引起的“中枢性疲劳”；④心理因素（如抑郁、焦虑）。临床评估需采用“Borg自觉疲劳量表（RPE）”：6-20分，其中12-14分为“轻度疲劳”（不影响日常活动），15-16分为“中度疲劳”（需减少活动），17-19分为“重度疲劳”（无法下床）。同时需评估伴随症状：头晕（贫血）、气促（心肺功能）、睡眠障碍（心理因素）。2全身症状管理：从“症状缓解”到“功能维持”2.1.2管理策略-病因治疗：①贫血：若Hb＜90g/L，给予重组人促红细胞生成素（rhEPO，10000IU皮下注射，每周3次）±铁剂（蔗糖铁，100mg静脉滴注，每周1次）；②疼痛：按三阶梯原则控制疼痛，避免因疼痛限制活动；③抑郁：使用SSRI类药物（如舍曲林，50mg口服，每日1次），联合心理咨询。-非药物干预①能量保存：指导患者“活动-休息”平衡，如将每日活动分解为多个短时段（10分钟/次，3-4次/日），避免连续活动；②中医调理：针灸足三里、关元（脐下3寸）每日1次，每次20分钟，改善气血运行；③环境优化：保持病房光线柔和、温度适宜（22-25℃），减少噪音干扰。4.2.2疼痛（详见4.1.3，此处略）4.2.3恶病质（详见4.1.4，此处略）3血液学毒性管理：从“预防”到“精准干预”靶向药物与化疗药物均可导致骨髓抑制，表现为白细胞减少、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少，严重感染、出血风险显著增加，需密切监测与早期干预。3血液学毒性管理：从“预防”到“精准干预”3.1.1风险评估与临床监测FN的定义为：中性粒细胞绝对值（ANC）＜1.0×10⁹/L，伴单次体温≥38.3℃或≥38.0℃持续超过1小时。HER2阳性胃癌患者的高危因素包括：①年龄≥65岁；②基础疾病（糖尿病、肝硬化）；③联合化疗（如顺铂+氟尿嘧啶）；④既往骨髓抑制史。临床监测：①治疗期间每2-3天检查血常规；②若ANC＜1.5×10⁹/L，每日监测ANC直至恢复；③观察感染症状：咽痛、咳嗽、尿痛、腹泻等。3血液学毒性管理：从“预防”到“精准干预”3.1.2管理策略-预防性使用G-CSF：对于FN风险＞20%的患者，推荐预防性使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF，如非格司亭，100μg皮下注射，每日1次，持续5-7天）；对于风险10%-20%的患者，根据ANC动态决定使用时机。-发热时的处理：①立即完善血培养（包括细菌+真菌）、影像学检查（胸片/CT）；②经验性广谱抗生素：覆盖革兰阳性菌（如万古霉素1g静脉滴注，每12小时1次）、革兰阴性菌（如哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，每6小时1次）；若怀疑真菌感染，加用伏立康唑（200mg静脉滴注，每12小时1次）。-支持治疗：①隔离病房，减少探视，避免交叉感染；②升血小板：若血小板＜20×10⁹/L或伴出血，给予重组人血小板生成素（rhTPO，1.0μg/kg皮下注射，每日1次）；③输血：Hb＜70g/L或活动性出血时，输注悬浮红细胞（2-4U/次）。3血液学毒性管理：从“预防”到“精准干预”3.2.1病因与临床评估贫血的病因包括：①化疗药物（如顺铂）抑制骨髓红系生成；②肿瘤侵犯骨髓（如白血病样反应）；③慢性病贫血（ACD，炎症因子抑制铁利用）；④失血（肿瘤破溃、消化道出血）。临床评估：①血常规：Hb、红细胞计数（RBC）、平均红细胞体积（MCV）；②铁代谢：血清铁（SI）、铁蛋白（Ferritin）、总铁结合力（TIBC）；③骨髓穿刺（若怀疑骨髓转移）。3血液学毒性管理：从“预防”到“精准干预”3.2.2管理策略-铁剂补充：①功能性缺铁（Ferritin＜100μg/L或TSAT＜20%）：口服铁剂（琥珀酸亚铁，100mg口服，3次/日）或静脉铁剂（蔗糖铁，200mg静脉滴注，每周1次，共3周）；②非功能性缺铁（如ACD）：优先使用rhEPO，无效时可加用静脉铁剂。-输血指征：①症状性贫血：Hb＜80g/L伴乏力、气促、心悸；②无症状贫血：Hb＜70g/L（避免过度输血，增加循环负担）。3血液学毒性管理：从“预防”到“精准干预”3.3.1风险与临床评估血小板减少的常见原因：①化疗药物（如吉西他滨）抑制巨核细胞生成；②靶向药物（如T-DM1）的骨髓毒性；③脾功能亢进（肿瘤压迫脾静脉）。临床评估：①血小板计数（PLT）：＜50×10⁹/L为轻度（无出血风险），＜30×10⁹/L为中度（需警惕出血），＜20×10⁹/L为重度（自发性出血风险高）；②观察出血症状：皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿等。3血液学毒性管理：从“预防”到“精准干预”3.3.2管理策略-预防性措施：①避免使用阿司匹林、非甾体抗炎药等抗血小板药物；②动作轻柔，避免磕碰；③使用软毛牙刷，避免口腔损伤。12-紧急处理：①PLT＜20×10⁹/L伴活动性出血：输注单采血小板（1-2U/10kg体重）；②颅内出血：立即输注血小板+大剂量糖皮质激素（如地塞米松10mg静脉推注）。3-药物治疗：①rhTPO：1.0μg/kg皮下注射，每日1次，连用14天；②TPO受体激动剂（如罗米司亭）：对于慢性血小板减少，每周1次皮下注射（根据PLT调整剂量）。4其他症状管理：细节决定生活质量4.1肝功能异常靶向药物（如曲妥珠单抗）和化疗药物（如奥沙利铂）可导致肝损伤，表现为转氨酶（ALT/AST）升高、胆红素升高，严重者可出现肝衰竭。-监测：每2周检查肝功能，若ALT＞3倍正常值上限（ULN），立即停用可疑药物；-处理：①轻度异常（ALT＜3×ULN）：给予保肝药物（如甘草酸二铵，150mg静脉滴注，每日1次）；②重度异常（ALT＞3×ULN或伴胆红素升高）：停用所有肝毒性药物，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC，140mg/kg静脉滴注，后续70mg/kg持续输注）支持治疗。4其他症状管理：细节决定生活质量4.2皮肤反应曲妥珠单抗、帕妥珠单抗可导致皮疹（发生率30%-50%），T-DM1可引起手足综合征（HFS），表现为皮肤红斑、脱屑、疼痛，严重者影响日常生活。-皮疹管理：①轻度（Ⅰ度）：局部涂抹炉甘石洗剂，避免搔抓；②中度（Ⅱ度）：口服抗组胺药（如氯雷他定，10mg每日1次），外用糖皮质激素（如氢化可的松乳膏，每日2次）；③重度（Ⅲ度）：停用可疑药物，给予系统性糖皮质激素（如泼尼松，40mg口服，每日1次）。-HFS管理：①穿宽松棉质鞋袜，避免长时间站立；②外用尿素乳膏（10%）保湿，减少角质层增生；③疼痛时给予局部冷敷（10-15分钟/次，每日3次）或非甾体抗炎药（如布洛芬，200mg口服，每8小时1次）。4其他症状管理：细节决定生活质量4.3心理与精神症状晚期胃癌患者抑郁发生率高达40%-60%，焦虑发生率50%-70%，表现为情绪低落、失眠、绝望感，甚至自杀倾向。-评估：使用医院焦虑抑郁量表（HADS），HADS-A/HADS-D≥9分提示焦虑/抑郁可能；-干预：①轻度：心理咨询（支持性心理疗法、认知疗法），每周1次；②中度：SSRI类药物（如舍曲林，50mg口服，每日1次）；③重度：转诊精神科，必要时联合抗精神病药物（如奥氮平，2.5-5mg口服，每晚1次）。05多学科协作（MDT）在症状管理中的实践多学科协作（MDT）在症状管理中的实践症状管理并非单一科室的任务，而是需要肿瘤科、姑息医学科、营养科、心理科、疼痛科、影像科等多学科团队的紧密协作。以“HER2阳性晚期胃癌患者出现顽固性疼痛+重度乏力”为例，MDT的协作模式如下：-肿瘤科：评估肿瘤进展情况，调整靶向药物与化疗方案（如将曲妥珠单抗改为T-DM1，减轻神经毒性）；-疼痛科：实施神经阻滞术（如腹腔神经丛阻滞），控制内脏痛，减少阿片类药物用量；-营养科：制定高蛋白、低渣饮食方案，改善营养状态，增强体力；-心理科：通过正念疗法缓解患者对疼痛的恐惧，改善睡眠；-物理治疗科：指导患者进行床边运动，维持肌肉功能；-护士团队：每日监测疼痛评分、出入量，执行用药计划，提供家庭护理指导。多学科协作（MDT）在症状管理中的实践通过MDT协作，患者症状控制率可提升至80%以上，生活质量评分（QLQ-C30）平均提高15-20分。06患者教育与家属支持：症状管理的“隐形翅膀”1患者教育：从“被动接受”到“主动参与”患者对自身症状的认知与管理能力