胃胃食管结合部癌患者围手术期营养方案

胃胃食管结合部癌患者围手术期营养方案演讲人01胃胃食管结合部癌患者围手术期营养方案02术前营养支持：为手术耐受性奠定基础03术中营养管理：保障内环境稳定，为术后恢复创造条件04术后营养支持：促进组织愈合，加速功能康复05特殊人群的营养支持策略06围手术期营养支持的监测与调整07总结目录01胃胃食管结合部癌患者围手术期营养方案胃胃食管结合部癌患者围手术期营养方案胃胃食管结合部癌（gastroesophagealjunctioncancer,GEJC）是发生于食管远端与胃交界部（包括食管下段、贲门及胃近端）的恶性肿瘤，其解剖位置特殊，手术常需联合切除食管下段与部分胃，并行消化道重建。此类患者因肿瘤本身导致的吞咽困难、摄入不足，以及手术创伤引发的代谢紊乱与消化吸收功能障碍，极易出现围手术期营养不良，进而增加术后感染、吻合口瘘、胃瘫等并发症风险，延长住院时间，影响远期生存质量。因此，构建科学、个体化的围手术期营养方案，是GEJC多学科治疗（MDT）中的核心环节。本文将以循证医学为依据，结合临床实践经验，从术前、术中、术后三个阶段，系统阐述GEJC患者的营养评估、支持策略、并发症监测与调整原则，旨在为临床工作者提供可操作的营养支持框架，最终实现“改善营养状态、降低手术风险、促进术后康复”的核心目标。02术前营养支持：为手术耐受性奠定基础术前营养支持：为手术耐受性奠定基础术前阶段是营养干预的“黄金窗口期”。GEJC患者因肿瘤位置特殊，早期即可出现吞咽梗阻、进食疼痛等症状，导致经口摄入量显著减少；加之肿瘤高代谢状态消耗、心理因素影响等，术前营养不良发生率可达40%-60%。术前营养支持的核心目标是：纠正或改善营养不良状态，优化机体功能储备，提高手术耐受性，减少术后并发症。术前营养评估：精准识别风险，分层干预营养是个体化方案制定的基石，术前需通过多维度评估工具，全面判断患者的营养风险与营养不良程度。术前营养评估：精准识别风险，分层干预主观评估工具（1）主观整体评估（SGA）：通过病史采集（体重变化、饮食摄入、胃肠道症状）和体格检查（皮下脂肪、肌肉消耗、水肿），将患者分为A（营养良好）、B（轻度营养不良）、C（中重度营养不良）。SGA对GEJC患者术前营养不良的预测灵敏度达85%，是临床最常用的工具之一。（2）患者generatedsubjectiveglobalassessment(PG-SGA)：专为肿瘤患者设计，包含体重变化、症状评分、活动状态、疾病与营养需求关系、体格检查5个维度，评分≥9分提示重度营养不良，需立即启动营养支持。术前营养评估：精准识别风险，分层干预客观实验室指标（1）蛋白质代谢指标：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）。ALB半衰期长（20天），反映近期营养状态；PA半衰期短（2-3天），能快速反映营养干预效果。GEJC患者术前ALB＜35g/L或PA＜150mg/L，提示存在蛋白质-能量营养不良。（2）炎症指标：C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）等。GEJC患者常合并肿瘤相关性炎症，CRP＞10mg/L时，机体处于高分解代谢状态，营养需求显著增加，需结合炎症指标调整营养支持策略。术前营养评估：精准识别风险，分层干预人体测量学指标（1）体重变化：6个月内体重下降＞10%，或3个月内下降＞5%，提示重度营养不良；体重指数（BMI）＜18.5kg/m²（亚洲标准）为营养不良的重要参考。（2）肌肉量评估：生物电阻抗分析法（BIA）或CT测量第3腰椎平面skeletalmuscleindex(SMI)，男性＜55cm²/m²、女性＜39cm²/m²提示骨骼肌减少症，与术后并发症风险显著相关。术前营养评估：精准识别风险，分层干预综合营养风险筛查采用NRS2002评分，结合年龄、营养状态损失、疾病严重程度3个维度，评分≥3分提示存在营养风险，需进行营养干预；≥5分提示营养风险高，需在术前启动营养支持。术前营养支持的指征与时机并非所有GEJC患者均需术前营养支持，需结合营养评估结果与手术计划综合判断：术前营养支持的指征与时机绝对指征1（3）BMI＜16.5kg/m²或体重下降＞20%。32（2）预计超过7天无法经口进食（如食管完全梗阻、需术前新辅助放化疗）；（1）SGAC级或PG-SGA≥9分（重度营养不良）；术前营养支持的指征与时机相对指征（1）SGAB级或PG-SGA4-8分（中度营养不良），且预计手术延迟＞2周；（2）合并低蛋白血症（ALB30-35g/L）或肌少症；（3）高龄（＞70岁）或合并糖尿病、心肺功能不全等基础疾病。时机选择：对于需术前营养支持的患者，建议至少持续7-14天。研究显示，术前营养支持＜7天无法有效改善营养状态，而＞14天可能增加肿瘤进展风险（尤其在等待新辅助治疗时），因此需在营养改善与治疗延误间寻找平衡点。术前营养支持的方式与配方选择营养支持方式分为肠内营养（EN）和肠外营养（PN），GEJC患者优先选择EN，因其能维护肠道屏障功能、减少细菌移位，且符合生理代谢途径。术前营养支持的方式与配方选择肠内营养（EN）（1）途径选择：-鼻肠管：首选途径，避免术后鼻胃管对吻合口的压迫，适用于预计术后需EN支持＞7天的患者。可在胃镜辅助下置入，位置位于Treitz韧带远端20cm。-鼻胃管：适用于短期（＜7天）EN支持，但需注意术后24-48小时内拔除，以免影响吻合口愈合。-经皮内镜下胃造口（PEG）/空肠造口（PEJ）：适用于需长期EN支持（＞4周）或无法耐受鼻饲管的患者，如合并严重反流、误吸风险高者。术前营养支持的方式与配方选择肠内营养（EN）（2）配方选择：-标准整蛋白配方：适用于消化功能正常的患者，蛋白质供能比15%-20%，脂肪供能比30%-35%，如能全力（Ensure）、瑞素（Fresubin）。-短肽型配方：适用于合并消化吸收不良（如胃潴留、胰腺外分泌不足）的患者，以短肽和氨基酸为氮源，低脂无渣，如百普力（Peptisorb）、安素（EnsurePowder）。-免疫增强型配方：适用于中重度营养不良或高分解代谢患者，添加ω-3多不饱和脂肪酸（EPA/DHA）、精氨酸、核苷酸等免疫营养素，可调节炎症反应、增强免疫功能，如瑞能（Supportan）、康全甘（Intensive）。-糖尿病专用配方：适用于合并糖尿病的患者，碳水化合物缓慢释放，血糖指数低，如瑞代（Diabetis）。术前营养支持的方式与配方选择肠内营养（EN）（3）输注方案：-起始剂量：从20-30ml/h开始，若患者耐受良好（无腹胀、腹泻、呕吐），每24小时递增25ml/h，目标剂量为25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d。-输注方式：采用重力滴注或肠内营养泵持续输注，避免一次性大量输注导致腹胀；输注时抬高床头30-45，预防误吸。术前营养支持的方式与配方选择肠外营养（PN）仅在EN禁忌或无法满足目标需求（＜60%目标量＞7天）时考虑，如完全性肠梗阻、严重肠瘘、放射性肠炎等。（1）配方组成：-非蛋白质热量（NPC）：由葡萄糖（50%-60%）和中长链脂肪乳（30%-40%）提供，葡萄糖输注速度≤4mg/kg/min，避免高血糖；脂肪乳可选择ω-3鱼油脂肪乳（如Omegaven），具有抗炎作用。-氮源：采用氨基酸溶液，含支链氨基酸（BCAA）比例更高的复方氨基酸（如肝安）适用于肝功能不全患者；蛋白质目标量为1.2-1.5g/kg/d。-电解质与维生素：根据血生化结果调整，特别注意钾、镁、磷的补充（再喂养综合征高风险者需预防性补充）。术前营养支持的方式与配方选择肠外营养（PN）（2）输注途径：首选中心静脉（如颈内静脉、锁骨下静脉），避免外周静脉输注高渗液体导致静脉炎；导管需严格无菌操作，预防导管相关性血流感染（CRBSI）。术前营养支持的注意事项1.合并症管理：-糖尿病患者需使用胰岛素控制血糖，目标空腹血糖＜8mmol/L，随机血糖＜10mmol/L，避免血糖波动过大影响伤口愈合。-肝肾功能不全患者需调整蛋白质与电解质剂量，如肝性脑病者限制蛋白质摄入（＜0.8g/kg/d），肾衰竭者采用必需氨基酸/α-酮酸配方。2.再喂养综合征（refeedingsyndrome）预防：长期饥饿（＞7天）患者恢复进食后，可能出现电解质紊乱（低磷、低钾、低镁）、葡萄糖耐受不良、心衰等严重并发症。预防措施包括：-补充维生素B1（100mg/d，静脉或口服）、磷、钾、镁；-起始热量减半（10-15kcal/kg/d），逐渐增加至目标量；-密切监测电解质、血糖、尿量，每日至少检测1次血磷、血钾。术前营养支持的注意事项3.心理支持与饮食指导：部分患者因恐惧进食疼痛而拒绝经口进食，需加强心理疏导，指导患者少食多餐（每日6-8次），选择软食、半流质（如粥、烂面条），避免过冷、过硬、辛辣食物；对于轻度吞咽困难者，可联合ONS（口服营养补充），如全安素（EnsurePlus）、安素（EnsurePowder），每次提供200-300kcal，每日2-3次。03术中营养管理：保障内环境稳定，为术后恢复创造条件术中营养管理：保障内环境稳定，为术后恢复创造条件术中阶段虽时间短，但手术创伤、麻醉、应激反应等因素会加剧代谢紊乱，合理的术中管理可减少术后分解代谢，为早期术后营养支持奠定基础。术中代谢特点与营养需求GEJC手术（如近端胃切除、全胃切除+食管空肠吻合术）创伤大，手术时间常＞3小时，术中应激反应显著表现为：-高血糖：儿茶酚胺、皮质醇分泌增加，促进糖异生，胰岛素抵抗；-高分解代谢：肌肉蛋白分解增加，尿氮排出增多；-水电解质紊乱：术中出血、液体转移导致低钾、低镁、酸碱失衡。术中营养需求以“维持内环境稳定、减少应激损伤”为核心，热量需求较基础代谢率（BMR）增加20%-30%，约20-25kcal/kg/d，蛋白质需求1.0-1.2g/kg/d。术中液体与营养底物管理液体治疗采用“限制性液体策略”，避免过量输液导致肠道水肿、吻合口愈合不良。晶体液（如乳酸林格液）与胶体液（如羟乙基淀粉）比例以2:1为宜，目标尿量0.5-1.0ml/kg/h；出血量＞500ml时，输注红细胞悬液维持血红蛋白＞80g/L（高龄患者＞70g/L）。术中液体与营养底物管理血糖控制麻醉诱导后监测血糖，使用胰岛素泵持续输注胰岛素，目标血糖范围6.1-10.0mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）加重脑损伤。术中液体与营养底物管理免疫营养素补充（可选）对于术前存在营养不良或手术时间＞5小时的患者，可在术中给予免疫增强型EN（如经鼻肠管输注含精氨酸、ω-3脂肪酸的配方）或PN添加免疫营养素，研究显示可降低术后感染发生率约30%。术中置管与术后营养支持准备1.营养管预置：术中常规预置鼻肠管，位置位于Treitz韧带远端15-20cm（空肠上段），术后通过X线确认位置无误后即可开始EN；对于全胃切除患者，建议同时行空肠造口术（jejunostomy），便于长期营养支持。2.吻合口保护：吻合口附近避免过度牵拉、压迫，减少局部血供障碍；术野冲洗时使用温生理盐水（37℃），避免低温导致胃肠蠕动抑制。04术后营养支持：促进组织愈合，加速功能康复术后营养支持：促进组织愈合，加速功能康复术后阶段是营养支持的关键时期，GEJC患者因胃切除后消化吸收面积减少、胃肠动力紊乱、倾倒综合征等问题，营养需求复杂且个体化差异大。术后营养支持的目标是：满足代谢需求、促进吻合口愈合、预防并发症、逐步恢复经口进食。术后早期（1-3天）：启动肠内营养，等待肠功能恢复术后早期患者处于“静息代谢状态”，加之肠麻痹未恢复，营养支持需遵循“早期、缓慢、个体化”原则。术后早期（1-3天）：启动肠内营养，等待肠功能恢复肠内营养启动时机最新ESPEN指南推荐：GEJC术后24小时内启动早期肠内营养（EEN），即使患者未排气排便，只要肠鸣音存在（≥2次/分钟），即可尝试EN。研究显示，EEN可降低术后感染风险25%，缩短住院时间3-5天。术后早期（1-3天）：启动肠内营养，等待肠功能恢复EN配方与输注方案（1）配方选择：术后早期首选短肽型或低脂配方（如百普力、瑞素），减少消化负担；对于全胃切除患者，因缺乏胃酸与胃蛋白酶消化，需选用含中链甘油三酯（MCT）的配方（如力全平），MCT无需胆汁乳化，直接经门静脉吸收，减轻肝脏负担。（2）输注方案：-起始剂量：10-20ml/h，通过营养泵持续输注；-递增速度：每24小时递增10-20ml/h，目标剂量为20-25kcal/kg/d；-耐受性监测：每4小时评估腹胀、腹痛、腹泻（大便次数＞4次/日或量＞300g/d）、胃残余量（GRV，若GRV＞200ml暂停EN2小时，复查后调整）。术后早期（1-3天）：启动肠内营养，等待肠功能恢复肠外营养的补充若EN无法满足60%目标量（连续3天），需联合PN补充。PN与非蛋白热量比例（NPC:N）为150:1，添加L-谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d），保护肠道屏障功能；对于肝功能异常者，选用含支链氨基酸的复方氨基酸。术后中期（4-7天）：过渡到口服营养，逐步减少EN依赖随着肠功能恢复（排气、排便增加），可逐步增加EN剂量，同时尝试经口进食，向“经口营养为主、EN为辅”过渡。术后中期（4-7天）：过渡到口服营养，逐步减少EN依赖经口进食指导（1）食物选择：从清流质（米汤、藕粉）→流质（蛋花汤、果汁）→半流质（粥、烂面条）→软食（软米饭、蒸蛋）逐步过渡，避免高糖、高脂、产气食物（如甜点、油炸食品、牛奶）；（2）进食方式：少食多餐（每日5-6次），每次100-200ml，进食后保持半卧位30分钟，预防反流与倾倒综合征；（3）ONS补充：若经口摄入量＜目标量的60%，需联合ONS，如全安素（每次237ml，提供355kcal）或蛋白粉（每次10-20g），确保蛋白质与能量充足。术后中期（4-7天）：过渡到口服营养，逐步减少EN依赖EN调整根据经口摄入量逐渐减少EN输注速度，当经口摄入量＞80%目标量时，可停用EN。全胃切除患者因胃容量丧失，需长期ONS（至少术后3个月）。术后后期（＞7天至出院）：长期营养管理，预防远期并发症GEJC术后远期并发症（如倾倒综合征、反流性食管炎、营养不良）发生率高达30%-50%，需长期营养干预。术后后期（＞7天至出院）：长期营养管理，预防远期并发症倾倒综合征的营养管理-饮食调整：低糖、高蛋白、高脂肪食物（如瘦肉、鱼、蛋、奶酪），避免流质与固体食物同食；-药物辅助：合并严重腹泻者可使用α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖），延缓碳水化合物吸收。分为早期（进食后30分钟内）与晚期（餐后2-4小时），表现为心悸、出汗、腹胀、腹泻或乏力、头晕、冷汗。-进食方式：餐后平卧20-30分钟，少食多餐；术后后期（＞7天至出院）：长期营养管理，预防远期并发症反流性食管炎的营养管理因食管下括约肌功能破坏或胃排空障碍，表现为反酸、烧心、胸骨后疼痛。01-避免刺激性食物（咖啡、浓茶、酒精、薄荷）；02-睡前2小时禁食，床头抬高15-20cm；03-选择易消化、低脂食物，减少胃酸分泌。04术后后期（＞7天至出院）：长期营养管理，预防远期并发症营养不良的长期监测与干预231（1）定期随访：术后1、3、6、12个月复查体重、BMI、ALB、PA，评估营养状态；（2）ONS持续支持：对于BMI＜18.5kg/m²或体重下降＞10%的患者，长期使用ONS（每日1-2次）；（3）运动干预：在医师指导下进行适量有氧运动（如散步、太极），增加肌肉量，改善蛋白质合成代谢。术后常见并发症的营养支持胃瘫（gastroparesis）21表现为术后超过7天仍无法经口进食，或拔除胃管后再次出现胃潴留。-EN通过鼻肠管输注，短肽配方，低剂量起始（10ml/h），逐渐递增；-禁食水，胃肠减压，维持水电解质平衡；-使用促胃动力药（甲氧氯普胺、莫沙必利）或红霉素（胃动素受体激动剂）；-若EN不耐受＞2周，改为PN，添加奥曲肽抑制胃肠液分泌。435术后常见并发症的营养支持吻合口瘘表现为发热、腹痛、引流液浑浊或含消化液。1-禁食水，胃肠减压，充分引流；2-PN支持，目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.5-2.0g/kg/d，促进组织愈合；3-若瘘口远端肠功能恢复，可通过空肠造口管输注EN（短肽配方），起始剂量10ml/h，耐受后逐渐增加。4术后常见并发症的营养支持感染（腹腔感染、肺部感染）合并感染时处于高分解代谢状态，营养需求增加（30-35kcal/kg/d，蛋白质2.0-2.5g/kg/d）；-监测CRP、前白蛋白，调整营养支持策略；-使用免疫增强型配方（含ω-3脂肪酸、精氨酸）；-感染控制后，尽早过渡到EN，减少PN相关并发症。05特殊人群的营养支持策略特殊人群的营养支持策略GEJC患者常合并基础疾病或特殊生理状态，需个体化调整营养方案。老年患者（＞70岁）A老年患者常合并肌肉减少症、肝肾功能减退、多病共存，营养支持需注意：B-蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg/d，优先选择乳清蛋白（消化吸收率高）；C-热量需求较成年人减少10%-15（20-25kcal/kg/d），避免肥胖加重心肺负担；D-补充维生素D（800-1000IU/d）与钙（500-600mg/d），预防骨质疏松；E-避免过度限钠，每日摄入6-8g，预防电解质紊乱。合并糖尿病患者01-术前术后均需严格控制血糖，使用胰岛素泵持续输注，目标血糖6-10mmol/L；03-避免单次大量碳水化合物摄入，分餐制（每日6-7餐），减少血糖波动。02-选择糖尿病专用EN配方（如瑞代），碳水化合物供能比＜45%，膳食纤维含量高；肥胖患者（BMI≥28kg/m²）-术后热量需求25-30kcal/kg/d（理想体重），避免过度减重影响伤口愈合；01-限制碳水化合物供能比（＜50%），增加蛋白质比例（20%-25%）；02-加强运动，每周150分钟中等强度有氧运动，减少体脂，增加肌肉量。03肝肾功能不全患者-肝功能不全：限制蛋白质摄入（0.8-1.0g/kg/d），选用含支链氨基酸的复方氨基酸；避免过量脂肪乳，选用中/长链脂肪乳（MCT/LCT）；-肾功能不全：采用低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）联合α-酮酸，磷摄入＜800mg/d，避免高钾食物（如香蕉、橙子）。06围