胃食管反流病抗反流手术患者术后远期生活质量影响因素分析方案

胃食管反流病抗反流手术患者术后远期生活质量影响因素分析方案演讲人01胃食管反流病抗反流手术患者术后远期生活质量影响因素分析02引言03患者自身因素：远期生活质量的“底层逻辑”04手术相关因素：疗效与安全的“技术基石”05远期疗效与并发症：症状控制的“持久战”06社会心理与医疗管理因素：QoL改善的“外部支撑”07总结与展望08参考文献目录01胃食管反流病抗反流手术患者术后远期生活质量影响因素分析02引言引言胃食管反流病（GastroesophagealRefluxDisease,GERD）作为一种常见的消化系统疾病，全球患病率约10%-20%，其典型症状（烧心、反酸）及并发症（Barrett食管、食管狭窄）严重降低患者生活质量[1]。尽管质子泵抑制剂（PPI）是GERD的一线治疗手段，约30%-40%的患者存在PPI依赖或无效，抗反流手术（Anti-refluxSurgery,ARS）如腹腔镜下胃底折叠术（LaparoscopicFundoplication,LF）因此成为重要治疗选择[2]。然而，手术并非治疗的终点，术后远期生活质量（QualityofLife,QoL）的改善程度受多重因素影响。在临床实践中，我们常观察到部分患者术后症状完全缓解、回归正常生活，而部分患者仍存在腹胀、吞咽困难或心理困扰，甚至对手术效果产生质疑。这种差异提示：深入解析影响术后远期QoL的核心因素，对优化手术决策、制定个体化管理策略具有重要意义。引言本文基于循证医学证据与临床实践经验，从患者自身特征、手术技术细节、远期疗效维持、社会心理支持及医疗管理体系五个维度，系统分析胃食管反流病抗反流手术患者术后远期生活质量的影响因素，以期为临床实践提供参考，推动GERD综合管理模式的完善。03患者自身因素：远期生活质量的“底层逻辑”患者自身因素：远期生活质量的“底层逻辑”患者自身的基线特征是影响术后远期QoL的内在基础，涵盖人口学、临床病理特征及术前心理状态等多维度，这些因素通过改变疾病感知、生理代偿能力及治疗期望值，间接或直接作用于远期结局。基线人口学与临床特征：不可忽视的“先天差异”年龄与性别：生理代偿与激素水平的双重影响年龄是影响术后QoL的重要人口学因素。老年患者（>65岁）常存在食管动力减退、胶原代谢异常（如食管裂孔疝修复后愈合延迟），且合并症（如糖尿病、心血管疾病）较多，术后恢复较慢，吞咽困难、腹胀等早期症状持续时间更长，远期QoL改善幅度低于年轻患者[3]。相反，青年患者（<45岁）组织修复能力强，术后生理功能恢复快，但对症状缓解的期望值更高，若症状未完全缓解，易产生心理落差，反而影响QoL感知。性别差异则与激素水平及疾病表型相关。女性患者更易表现为非典型症状（如胸痛、咽喉异物感），且术前焦虑抑郁评分显著高于男性[4]。这种“症状敏感性”可能导致女性患者对术后轻微残留症状的耐受度更低，即使客观指标（如24小时pH监测）显示反流控制良好，主观QoL评分仍偏低。基线人口学与临床特征：不可忽视的“先天差异”病程与反流类型：疾病“烙印”的持续作用病程长度是反映疾病严重程度与慢性化程度的指标。病程>10年的患者，食管黏膜常已发生不可逆损伤（如Barrett食管、肠上皮化生），即使手术成功阻断反流，黏膜修复功能有限，仍可能存在食管敏感性增高，导致“反流样症状”残留[5]。此外，长期反流导致的食管纤维化会降低食管顺应性，术后易出现吞咽困难，影响进食相关QoL。反流类型（酸反流、非酸反流、气体反流）直接影响手术方式选择与疗效评估。酸反流为主的患者对PPI及腹腔镜下Nissen术反应良好；而非酸反流（如胆汁反流）患者，单纯胃底折叠术效果有限，需联合胆汁分流术或药物干预，否则术后症状残留率高，远期QoL改善不佳[6]。基线人口学与临床特征：不可忽视的“先天差异”合并症：多系统互作的“叠加效应”肥胖（BMI≥28kg/m²）是GERD明确的危险因素，其通过增加腹压、降低下食管括约肌（LES）压力促进反流。术后若体重未控制（如术后1年内体重反弹>10%），会显著增加胃底折叠术失效风险，反流复发率升高至40%以上[7]。此外，肥胖常合并代谢综合征（如胰岛素抵抗），慢性炎症状态会延缓术后切口愈合，增加感染风险，间接影响QoL。呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘）与GERD存在“双向致病”关系：胃食管反流可诱发支气管痉挛，而慢性咳嗽增加胸腔压力，加重反流。此类患者术后需同时管理呼吸症状，若仅关注反流控制，呼吸相关QoL仍可能受限[8]。术前生活质量与心理状态：主观感知的“预设轨道”术前症状严重程度与QoL基线水平术前GERD-Q（胃食管反流病问卷）评分、SF-36（健康调查量表）评分是预测术后QoL改善的重要指标。术前症状越严重（如GERD-Q>15分）、QoL越差（如SF-36生理评分<60分），术后改善幅度通常越大——这种现象被称为“疗效天花板效应”，即基线越差，提升空间越大[9]。但需注意，若术前存在严重并发症（如食管狭窄），即使手术解除反流，吞咽功能恢复仍需时间，远期QoL改善可能滞后。术前生活质量与心理状态：主观感知的“预设轨道”术前焦虑抑郁状态：心理阴影的“延续效应”GERD患者中焦虑抑郁患病率约20%-30%，显著高于普通人群。术前存在焦虑（HAMA>7分）或抑郁（HAMD>17分）的患者，对手术效果过度担忧，术后易出现“躯体化症状”（如将正常术后腹胀误认为“反流复发”），形成“症状-焦虑-症状加重”的恶性循环[10]。临床数据显示，术前心理干预能有效降低此类患者的术后QoL评分波动，提示心理状态是独立于手术效果的影响因素。术前生活质量与心理状态：主观感知的“预设轨道”对手术的期望值：认知偏差的“双刃剑”患者对手术的期望值与实际疗效的匹配度，直接影响主观QoL感知。部分患者将手术视为“根治手段”，期望术后“完全无症状”，若出现轻微吞咽困难或饮食限制，易产生失望情绪；而部分患者因过度恐惧手术风险，术前即存在消极预期，即使手术成功，也难以感知QoL改善[11]。因此，术前充分沟通（如告知手术成功率、可能的并发症及恢复过程）是调整期望值、提升术后满意度的重要环节。04手术相关因素：疗效与安全的“技术基石”手术相关因素：疗效与安全的“技术基石”手术作为直接干预手段，其技术细节、操作规范及并发症处理是决定远期QoL的核心环节。从术式选择到术中操作，每个环节的微小偏差都可能对远期结局产生连锁影响。手术方式的选择与优化：个体化策略的“精准匹配”不同术式的疗效与并发症谱差异腹腔镜下胃底折叠术是目前ARS的主流术式，主要包括Nissen术（360折叠）、Toupet术（270后折叠）及Dor术（前折叠）。Nissen术抗反流效果最强，但术后吞咽困难发生率达15%-20%，尤其适合食管动力正常、无严重胃食管连接部解剖异常的患者[12]；Toupet术因部分折叠，降低了吞咽困难风险（约5%-10%），更适合食管动力障碍（如DES）或肥胖患者；Dor术操作简单，适用于食管裂孔疝较小、LES压力轻度降低的患者，但抗反流效果略逊于前两者[13]。术式选择不当是导致术后QoL不佳的重要原因。例如，对食管动力严重减退的患者行Nissen术，可能加重吞咽困难；对合并肥胖的患者选择单纯折叠术而不处理胃食管连接部冗余，易导致术后包裹疝复发。因此，术前需通过食管测压、上消化道造影等评估食管功能与解剖结构，实现“术式-患者特征”的精准匹配。手术方式的选择与优化：个体化策略的“精准匹配”联合手术的必要性：解剖结构重构的“整体考量”约30%-50%的GERD患者合并食管裂孔疝（HiatalHernia,HH），尤其是>5cm的巨大裂孔疝，单纯胃底折叠术复发率高达30%-40%[14]。此类患者需联合裂孔疝修补术（HHRepair），并使用补片加强食管裂孔，同时处理疝囊内容物（如网膜固定、胃固定术）。若术中仅行折叠术而忽视裂孔修补，术后疝复发会导致反流症状重现，远期QoL显著下降。对于合并胃食管连接部解剖异常（如短食管、胃扭转）的患者，需联合Collis食管成形术或胃固定术，以避免术后胃底折叠张力过高、折叠物移位。术式选择需兼顾“反流控制”与“生理功能保留”，避免过度治疗（如过度折叠导致吞咽困难）或治疗不足（如解剖结构未纠正）。手术技术与经验：操作细节的“毫米之差”1.术者年资与医院手术量：“学习曲线”效应的客观体现腹腔镜胃底折叠术的学习曲线约30-50例，低年资术者（年手术量<20例）术中并发症（如出血、食管损伤）发生率是高年资术者（年手术量>100例）的2-3倍[15]。术中出血若未及时处理，可能导致术后腹腔粘连，增加慢性腹痛风险；食管黏膜损伤若未发现，术后可能形成瘘或狭窄，严重影响QoL。此外，低年资术者更易出现“过度缝合”（如折叠过紧），导致术后持续性吞咽困难。医院年手术量与术后远期QoL呈正相关。大型GERD中心因病例积累丰富，术中应对复杂情况（如巨大裂孔疝、既往上腹部手术史）的经验更充足，术后复发率、再手术率显著低于基层医院。因此，建议GERD手术在具备多学科协作能力的大型中心开展，以降低技术因素对QoL的负面影响。手术技术与经验：操作细节的“毫米之差”术中关键操作：生理功能的“精细调控”胃底折叠的“松紧度”是影响术后QoL的核心操作细节。理想状态下，折叠后LES压力应恢复至15-25mmHg（正常范围），既能有效抗反流，又不影响食管通过。若折叠过紧（如Nissen术中缝合过多），会导致“功能性贲门失弛缓”，患者术后出现固体食物吞咽困难、餐后腹胀，需再次手术松解折叠[16]。食管裂孔修补的宽度与高度同样关键。裂孔修补过宽（>5cm）会增加疝复发风险，而过窄（<3cm）可能压迫食管，导致术后吞咽不适。此外，胃底折叠的“固定”方式（如使用缝合线vs生物胶）对远期QoL影响尚存争议，但固定不牢可能导致折叠物移位，需根据患者解剖特点个体化选择。手术技术与经验：操作细节的“毫米之差”术中并发症处理：即刻干预的“远期影响”术中出血、食管穿孔、脏器损伤等并发症若处理不当，会显著增加术后远期QoL下降风险。例如，术中胃壁损伤未及时发现，术后可能形成胃瘘，导致严重感染、营养不良，即使修补成功，患者也可能因长期饮食受限而QoL低下[17]。因此，术中精细操作、及时发现并处理并发症是保障远期QoL的重要前提。术后早期并发症：远期QoL的“预警信号”吞咽困难与腹胀：最常见的“术后适应期症状”术后1个月内出现的吞咽困难多与术后水肿、折叠过紧相关，多数患者经饮食调整（如流质→半流质→软食）后可逐渐缓解。若持续>3个月，需警惕“术后功能性吞咽障碍”，可通过食管扩张术或肉毒素注射治疗[18]。腹胀则与术中CO2残留、胃肠动力恢复延迟有关，多数患者在术后2周内缓解，若合并肠粘连或胃排空障碍，可能持续数月，严重影响饮食与睡眠QoL。术后早期并发症：远期QoL的“预警信号”切口感染与腹腔脓肿：感染性并发症的“连锁反应”切口感染（发生率约1%-3%）若未及时处理，可能发展为切口疝，导致局部疼痛、活动受限，影响躯体功能QoL[19]。腹腔脓肿虽罕见（<1%），但若延误诊断，可导致败血症、多器官功能衰竭，即使治愈，患者也可能因长期体力下降而远期QoL受损。因此，术后密切观察体温、切口情况，及时抗感染治疗是预防远期QoL下降的重要措施。术后早期并发症：远期QoL的“预警信号”术后出血与穿孔：严重并发症的“长期影响”术后24小时内出血多与术中止血不彻底相关，需再次手术探查；迟发性出血（>24小时）可能与凝血功能障碍或感染相关。大量出血会导致休克、贫血，即使输血纠正，患者也可能因长期体力不支而QoL下降[20]。食管穿孔是严重并发症，死亡率约10%-20%，幸存者多需长期肠内营养、多次手术修复，生活质量严重受损。05远期疗效与并发症：症状控制的“持久战”远期疗效与并发症：症状控制的“持久战”手术结束并不意味着治疗的终结，远期疗效的维持与并发症的发生是决定QoL能否持续改善的关键。反流控制效果、药物依赖情况及远期并发症相互作用，共同构成术后QoL的“长期图景”。反流控制效果：QoL改善的“核心指标”客观反流控制与主观症状缓解的“分离现象”术后24小时pH监测是评估反流控制的“金标准”，若DeMeester评分<14.72，提示反流控制良好；但约10%-15%的患者客观指标正常，仍存在“反流相关症状”（如烧心、胸痛），这种现象称为“症状敏感性增高”[21]。其机制可能与食管黏膜化学感受器敏化、中枢感知异常相关，需通过心理干预、内脏脱敏治疗改善主观QoL。相反，部分患者DeMeester评分轻度升高（15-20），但无临床症状，称为“无症状反流”，无需过度干预。但需定期随访，警惕Barrett食管进展。反流控制效果：QoL改善的“核心指标”症状复发率与再手术率：疗效稳定性的“硬指标”胃底折叠术后5年症状复发率约10%-20%，10年复发率升至20%-30%[22]。复发原因包括：裂孔疝复发（占60%）、折叠物移位（20%）、新发食管动力障碍（15%）及其他（如未控制的肥胖）。再手术率约5%-10%，主要针对复发反流或严重并发症（如包裹疝）。症状复发与再手术会显著降低患者对治疗的信任度，导致长期QoL下降。反流控制效果：QoL改善的“核心指标”药物依赖情况：治疗负担的“长期体现”理想状态下，ARS术后应实现PPI停用，但约15%-20%的患者仍需小剂量PPI（如隔日1次）控制残留症状[23]。长期PPI依赖会增加骨折、肠道感染等风险，同时增加患者心理负担（如“是否手术失败”）。药物依赖多与术中抗反流不彻底（如折叠过松、裂孔未修补）或术后解剖结构改变（如体重反弹）相关，需通过强化随访、生活方式干预减少药物使用。远期并发症：生活质量的“隐形杀手”胃底折叠术相关并发症：解剖结构异常的“长期后果”包裹疝（WrapHerniation）是胃底折叠术特有的远期并发症，指胃底折叠物通过食管裂孔疝入胸腔，发生率约3%-5%[24]。患者表现为突发性剧烈胸痛、呕吐，严重时可导致胃梗阻、缺血坏死。一旦确诊，需再次手术复位折叠物并加强裂孔修补。术后患者因饮食限制、反复手术，QoL显著低于无并发症者。折叠物侵蚀（WrapErosion）虽罕见（<1%），但后果严重，折叠物可能穿透胃壁、食管，导致出血、穿孔。多与术中材料选择（如不可吸收缝线）、感染相关，需手术切除折叠物并修复破损部位，术后长期饮食受限，QoL严重受损。远期并发症：生活质量的“隐形杀手”食管裂孔复发：解剖结构再失衡的“主要诱因”食管裂孔复发是术后反流复发的首要原因，占复发性GERD的60%-70%[25]。复发与术中裂孔修补不牢（如未使用补片、缝合张力过高）、术后腹压持续增高（如肥胖、慢性咳嗽）相关。复发性裂孔疝患者常表现为再次出现烧心、反酸，部分合并吞咽困难，需二次手术修补。反复手术会导致食管周围粘连加重，增加手术难度，进一步影响QoL。3.食管黏膜愈合与Barrett食管进展：黏膜修复的“长期挑战”术后食管黏膜愈合情况是影响长期QoL的潜在因素。术前已存在Barrett食管的患者，术后虽反流控制，但肠上皮化生可能持续存在，约0.5%-1%/年进展为高级别上皮内瘤变甚至食管腺癌[26]。此类患者需定期内镜随访，心理负担较重，担心癌变风险，即使无症状，QoL也可能低于普通患者。黏膜愈合不良（如术后仍有糜烂性食管炎）多与术后反流未控制、PPI使用不足相关，需调整抗反流策略并加强抑酸治疗，否则可能因持续炎症导致食管狭窄，影响进食QoL。06社会心理与医疗管理因素：QoL改善的“外部支撑”社会心理与医疗管理因素：QoL改善的“外部支撑”除患者自身与手术因素外，社会支持、心理状态及医疗管理体系构成影响术后远期QoL的“外部环境”，这些因素通过改变患者行为模式、感知体验及医疗可及性，间接影响长期结局。社会支持与家庭环境：回归社会的“缓冲垫”家庭支持系统的完善度：情感与生活支持的双重作用家庭支持是患者术后康复的重要资源。配偶、子女的理解与照顾能显著降低患者的焦虑水平，提高治疗依从性（如术后饮食控制、定期随访）。相反，家庭支持不足的患者（如独居、家属缺乏相关知识）更易出现术后生活方式不当（如暴饮暴食、过早进食刺激性食物），导致症状复发，QoL下降[27]。家庭经济状况同样重要。ARS手术费用较高（约3-5万元），部分患者因经济压力选择基层医院（技术经验不足）或术后放弃随访，增加远期并发症风险。此外，术后需长期调整饮食（如避免咖啡、辛辣食物），若家庭经济条件有限，难以购买易消化、低刺激食物，也可能影响QoL。社会支持与家庭环境：回归社会的“缓冲垫”工作状态与社会回归：自我价值感的“重新建立”工作状态是反映社会回归程度的重要指标。术后3-6个月，多数患者可恢复轻体力工作，但重体力劳动者（如搬运工、建筑工人）需延长至6-12个月，过早复工可能导致腹压增高、裂孔复发[28]。长期失业或因术后症状无法工作的患者，易出现自我价值感降低、抑郁情绪，即使生理症状缓解，心理QoL仍较差。社会歧视与误解也会影响QoL。部分患者因“反流病”标签被同事、朋友误解（如认为其“娇气”），导致社交回避，进一步加剧心理压力。因此，加强公众对GERD的认知、减少病耻感，是提升患者社会QoL的重要措施。心理健康与应对方式：主观感知的“调节器”术后焦虑抑郁的持续与演变：心理问题的“慢性化”术后焦虑抑郁发生率约10%-15%，部分患者术前即存在心理问题，术后因症状残留或并发症而持续或加重[29]。焦虑患者常过度关注身体感觉（如将正常胃蠕动误认为“反流”），反复就医，形成“医疗依赖”；抑郁患者则表现为兴趣减退、睡眠障碍，即使症状改善，也难以感知QoL提升。心理干预（如认知行为疗法CBT、正念减压MBSR）能有效改善此类患者的心理状态。研究显示，接受8周CBT治疗的患者，术后6个月SF-36心理评分较对照组提高20%以上[30]。因此，术后心理评估与干预应成为GERD综合管理的重要组成部分。心理健康与应对方式：主观感知的“调节器”疾病认知与自我管理能力：主动参与的“关键力量”疾病认知水平高的患者（如了解反流诱因、术后注意事项）更易实现自我管理：合理饮食、控制体重、定期随访，远期QoL显著优于认知水平低者[31]。例如，明确“餐后立即平躺会加重反流”的患者，术后能主动养成餐后散步的习惯，降低症状复发风险。自我管理能力与教育程度、医疗资源可及性相关。高学历患者更易通过正规渠道获取疾病知识，而基层患者可能受错误信息误导（如“术后无需控制饮食”），导致不良行为习惯。因此，个体化患者教育（如手册、视频、线上咨询）是提升自我管理能力、改善远期QoL的重要途径。心理健康与应对方式：主观感知的“调节器”应对方式：积极与消极的“结局分化”面对术后症状，患者采取的应对方式不同，QoL结局也存在差异。积极应对者（如通过运动、社交转移注意力、主动与医生沟通）更易适应术后生活，即使存在轻微症状，也能保持良好心态；消极应对者（如回避社交、过度抱怨、自行停药）则易陷入“症状-消极情绪-症状加重”的恶性循环，远期QoL较差[32]。临床中可通过“应对方式训练”帮助患者建立积极认知，例如引导患者记录“症状日记”，区分“生理症状”与“心理感受”，减少对症状的过度关注。医疗管理与随访体系：疗效保障的“安全网”定期随访的规范性：早期发现问题“防微杜渐”术后规范随访是远期QoL保障的关键。建议术后1、3、6、12个月进行随访，之后每年1次，内容包括症状评估（GERD-Q）、内镜检查（评估黏膜愈合、裂孔情况）及24小时pH监测（必要时）[33]。随访不规范的患者（如失访率>30%），因无法及时发现复发或并发症，远期QoL显著低于规律随访者。随访方式同样重要。传统门诊随访受限于时间与地域，部分患者因交通不便、工作繁忙失访。而线上随访（如远程医疗、APP症状监测）可提高随访可及性，尤其适合基层患者。研究显示，采用“线上+线下”混合随访模式的中心，患者术后5年QoL达标率较单纯门诊随访提高15%[34]。医疗管理与随访体系：疗效保障的“安全网”患者教育与生活方式干预：行为改变的“持续推动”术后生活方式干预是降低复发风险、改善QoL的基础措施，包括：饮食调整（避免高脂、辛辣食物，少食多餐）、体重管理（BMI<25kg/m²）、体位管理（餐后3小时平卧、床头抬高15-20）、戒烟限酒等[35]。然而，患者依从性普遍较低（如仅30%-50%能长期坚持饮食控制），需通过反复教育、家庭监督提高依从性。患者教育应个体化：对年轻患者侧重“社交饮食指导”（如如何在外就餐选择食物），对老年患者侧重“简单易行的饮食方案”（如软食、细嚼慢咽）。此外，组织“GERD患者互助小组”，通过同伴经验分享提高教育效果，比单纯说教更易被接受。医疗管理与随访体系：疗效保障的“安全网”多学科协作模式：综合管理的“最优解”GERD的治疗涉及消化外科、消化内科、心理科、营养科等多个学科，多学科协作（MDT）模式能实现“全流程、全方位”管理，改善远期QoL[36]。例如，对于合并焦虑的患者，MDT团队可同时调整抗反流方案（如手术方式优化）、心理干预（CBT治疗）及营养支持（低刺激饮食方案），而非单纯依赖单一科室治疗。国内大型GERD中心已逐步建立MDT模式，但基层医院因资源限制难以开展。未来可通过区域医疗协作、远程MDT等方式，让更多患者受益于综合管理，从而提升术后远期QoL。07总结与展望总结与展望胃食管反流病抗反流手术患者术后远期生活质量的影响因素是一个多维度、多层次的复杂体系，涵盖患者自身特征（年龄、病程、心理状态）、手术技术（术式选择、操作细节）、远期疗效（反流控制、并发症）及社会医疗支持（家庭环境、随访管理）等四大核心维度，各因素相互交织、共同作用，最终决定QoL的改善程度与持久性。从临床实践角度看，提升术后远期QoL需实现“全周期管理”：术前通过精准评估（食管功能、解剖结构、心理状态）优化手术决策，术中精细操作保障疗效与安全，术后通过规范随访、个体化教育及心理干预维持长期疗效，同时加强社会支持与多学科协作，构建“医疗-社会-心理”三位一体的支持体系。未来，随着精准医学的发展，生物标志物（如食管黏膜炎症因子、基因多态性）的引入可能进一步提升患者分层与风险预测的准确性；人工智能技术在术后随访、症状管理中的应用，有望提高管理效率与患者依从性。最终目标不仅是“控制反流”，更是帮助患者实现生理、心理及社会功能的全面康复，真正回归高质量生活。总结与展望作为临床工作者，我们始终应秉持“以患者为中心”的理念，将手术视为治疗的“起点”而非“终点”，通过细致入微的评估、精益求精的技术及温暖人文的关怀，为每一位GERD患者量身定制最优管理路径，让“抗反流手术”真正成为改善生活质量的“希望之桥”。08参考文献参考文献[1]DentJ,El-SeragHB,WallanderMA,etal.Epidemiologyofgastroesophagealrefluxdisease:asystematicreview[J].Gut,2005,54(5):710-717.[2]KahrilasPJ,ShaheenNJ,VaeziMF,etal.Americangastroenterologicalassociationmedicalpositionstatementonthemanagementofgastroesophagealrefluxdisease[J].Gastroenterology,2008,135(4):1383-1391.参考文献[3]FreemanRK,SmithersBM,VanNattaTE,etal.Long-termoutcomesoflaparoscopicNissenfundoplication[J].JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons,2014,218(5):940-947.[4]MartinucciI,DeBortoliN,SavarinoE,etal.Gastroesophagealref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