胃黏膜上皮内瘤变早癌筛查路径方案

胃黏膜上皮内瘤变早癌筛查路径方案演讲人01胃黏膜上皮内瘤变早癌筛查路径方案02引言：胃黏膜上皮内瘤变早癌筛查的时代意义与临床价值引言：胃黏膜上皮内瘤变早癌筛查的时代意义与临床价值作为一名深耕消化领域十余年的临床工作者，我曾在门诊中遇到多位令人惋惜的病例：一位45岁的企业高管，因“反复上腹隐痛”自行服用胃药半年，最终确诊为进展期胃癌，错失最佳手术时机；而另一位60岁的退休教师，因参加单位组织的早期胃癌筛查，发现胃黏膜低级别上皮内瘤变，内镜下干预后随访5年无复发。这两例患者的截然不同的结局，让我深刻认识到：胃黏膜上皮内瘤变（GastricIntraepithelialNeoplasia,GIN）是连接慢性胃炎与浸润性胃癌的关键桥梁，其早期筛查与精准管理，直接关系到我国胃癌防治的“关口前移”能否落地生根。全球癌症统计数据显示，2022年我国胃癌新发病例约48.9万，死亡病例约37.4万，分别占全球新发和死亡病例的44.0%和49.9%[1]。然而，我国早期胃癌（EGC）检出率仍不足20%，远低于日本（70%）和韩国（50%以上）[2]。引言：胃黏膜上皮内瘤变早癌筛查的时代意义与临床价值究其根源，在于胃黏膜上皮内瘤变作为癌前病变，早期多无明显特异性症状，易被患者和临床医生忽视。随着内镜技术、病理诊断及分子分型的发展，GIN的检出率逐年提升，但如何建立一套标准化、个体化、可推广的筛查路径，实现“高危人群识别-精准检测-分层管理-长期随访”的全流程闭环，仍是当前消化领域亟待解决的重要课题。本方案基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践特点，以“早期发现、精准诊断、规范干预、长期随访”为核心目标，构建胃黏膜上皮内瘤变早癌筛查路径框架，旨在为临床工作者提供一套可操作、可复制、可质控的实践指南，最终降低我国胃癌发病率和死亡率。03筛查目标人群的科学界定：从“广泛筛查”到“精准定位”筛查目标人群的科学界定：从“广泛筛查”到“精准定位”胃黏膜上皮内瘤变早癌筛查并非适用于所有人群，而是需要基于风险分层理论，聚焦于“高风险人群”。这一环节的核心是平衡筛查的敏感性与特异性，避免过度医疗与漏诊风险。核心筛查人群的纳入标准根据《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2017年，长沙）》[3]及《胃黏膜上皮内瘤变病理诊断规范专家共识（2021年）》[4]，以下人群应作为GIN早癌筛查的核心目标：1.年龄≥45岁：流行病学研究表明，45岁后胃癌发病率呈明显上升趋势，我国胃癌患者中位发病年龄为58岁，因此将45岁作为年龄阈值可覆盖80%以上的病例[5]。2.幽门螺杆菌（Hp）感染者：Hp感染是胃癌最重要的可控危险因素，其通过慢性炎症、氧化应激、DNA损伤等多途径促进胃黏膜癌变。荟萃分析显示，根除Hp可使胃癌风险降低34%-44%，且根除年龄越早，效果越显著[6]。因此，所有Hp阳性者均应纳入筛查范畴，尤其伴有胃黏膜萎缩、肠化生者。核心筛查人群的纳入标准3.胃癌前疾病患者：包括慢性萎缩性胃炎（CAG）、胃黏膜肠上皮化生（IM）、胃溃疡、胃息肉（尤其是腺瘤性息肉）、残胃（术后10年以上）等。这类疾病进展为GIN或胃癌的风险较普通人群升高2-10倍[7]。014.一级亲属胃癌家族史者：遗传因素在胃癌发生中扮演重要角色，有胃癌一级亲属者发病风险升高2-3倍，若亲属为早癌或多发胃癌，风险进一步升高[8]。025.其他高危因素：长期高盐饮食、腌制食品摄入、吸烟、酗酒、肥胖（尤其是腹型肥胖）、以及因其他疾病接受过胃部手术（如胃部分切除术）者，均应作为筛查重点人群。03目标人群的风险分层策略-年龄≥60岁且Hp阳性；-慢性萎缩性胃炎伴中重度肠化生或异型增生；-胃镜检查发现黏膜糜烂、溃疡、结节、粗糙等病变；-有胃癌家族史且Hp阳性。管理策略：每年1次胃镜精查，联合病理活检及血清学标志物检测。1.高风险人群（符合以下任意1项）：为优化医疗资源配置，需对目标人群进行进一步分层，实现“差异化筛查”：在右侧编辑区输入内容目标人群的风险分层策略-年龄45-59岁且Hp阳性；-慢性萎缩性胃炎轻度伴轻度肠化生；-Hp阳性且存在不良生活习惯（高盐饮食、吸烟等）。管理策略：每2年1次胃镜检查，阴性者可延长至3年，期间监测血清学标志物变化。管理策略：每5年1次胃镜检查，鼓励Hp检测，阳性者根除后1年复查胃镜。2.中风险人群（符合以下任意1项）：3.低风险人群（不符合上述标准，仅年龄≥45岁）：特殊人群的筛查注意事项1.年轻患者（<45岁）：虽发病率较低，但若有Hp感染、胃癌家族史或胃部不适症状，应酌情提前筛查。我曾接诊过一名32岁女性，因“贫血伴黑便”就诊，胃镜发现胃体早癌，追问病史有Hp阳性家族史及长期食用腌制食品史，提示年轻高危人群不可忽视。2.妊娠期女性：除非出现呕血、黑便等紧急情况，孕期应尽量避免胃镜检查，可先采用血清学筛查（如PG、G-17），产后再行内镜确认。3.合并严重基础疾病者：如心肺功能不全、凝血功能障碍等，需个体化评估内镜检查风险，必要时选择无创筛查方法或病情稳定后再行检查。04筛查技术的优化组合：从“单一手段”到“多模态融合”筛查技术的优化组合：从“单一手段”到“多模态融合”胃黏膜上皮内瘤变早癌筛查技术的选择，需遵循“无创初筛-精准精查-病理确诊”的原则，结合患者风险分层、经济条件及医疗资源可及性，形成多模态技术组合。无创初筛技术：识别“高风险信号”无创初筛的目的是在人群中快速筛选出需要进一步内镜检查的个体，具有操作简便、患者依从性高、成本低等优势。1.血清学标志物检测：目前国际公认的组合模式为“胃蛋白酶原（PG）、胃泌素-17（G-17）、幽门螺杆菌抗体”三联检测，简称“ABC法”[9]：-PGI：反映胃泌酸腺功能，PGI≤70μg/L提示胃黏膜萎缩；-PGI/II比值：比值≤3.0提示胃体胃窦黏膜萎缩，比值≤2.0提示中重度萎缩；-G-17：反映胃窦黏膜功能，G-17>pmol/L提示胃窦黏膜萎缩，G-17<pmol/L提示胃体黏膜萎缩；无创初筛技术：识别“高风险信号”-Hp抗体：阳性提示现症或既往感染，需结合13C/14C尿素呼气试验确认现症感染。临床应用：血清学检测对胃黏膜萎缩的敏感度和特异度分别为70%-80%和75%-85%，可作为初筛的重要工具。但需注意，约15%-20%的萎缩性胃炎患者血清学检测呈阴性（“血清学阴性萎缩”），因此高风险人群即使血清学阴性，仍建议行胃镜检查。2.粪便潜血试验（FOBT）与粪便DNA检测：-免疫法粪便潜血试验（iFOBT）：操作简便、成本低，对消化道出血敏感度高（>80%），但特异性较低（约60%），可作为辅助初筛手段[10]。-粪便DNA甲基化检测：如检测SEPT9、MGMT等基因甲基化，对胃癌的敏感度和特异度分别为70%-85%和85%-90%，是目前新兴的无创筛查技术，但成本较高，适用于血清学或iFOBT异常者的进一步验证[11]。无创初筛技术：识别“高风险信号”3.风险评分问卷：如“胃癌风险评分表”，纳入年龄、性别、Hp感染史、饮食史、家族史等10-15项指标，通过评分将人群分为低、中、高风险，辅助初筛决策[12]。内镜精查技术：捕捉“早期病变”内镜检查是GIN早癌诊断的“金标准”，但普通白光内镜对平坦型、凹陷型早期病变的识别率不足50%，需结合染色、放大、窄带成像等精查技术。1.普通白光内镜（WLE）：作为初步筛查手段，可观察胃黏膜大体形态，发现隆起、溃疡、糜烂等明显病变，但对平坦型病变（如IIb型早癌）易漏诊。2.染色内镜：常用染色剂包括0.2%-0.4%靛胭脂（对比染色，显示黏膜微形态）、1.5%-2.0%醋酸（吸收染色，显示细胞核密度）、0.5%亚甲蓝（吸收染色，显示肠化生上皮）。染色后可清晰显示黏膜表面微细结构（如胃小凹形态、腺管开口类型），对早期病变的检出率提升至80%以上[13]。内镜精查技术：捕捉“早期病变”3.窄带成像内镜（NBI）：通过窄带光谱强化黏膜微血管和表面结构显影，实现“光学活检”。NBI下早癌多表现为“微结构紊乱”（胃小凹增粗、变稀疏、消失）、“微血管形态异常”（扭曲、扩张、不规则）及“色调改变”（褪色、发红），其诊断早癌的敏感度和特异度分别达85%-90%和90%-95%[14]。我曾在临床中遇到一例胃窦黏膜“无明显异常”的患者，NBI下发现胃小凹排列紊乱、微血管呈螺旋状扩张，活检病理证实为高级别上皮内瘤变，凸显了NBI精查的价值。内镜精查技术：捕捉“早期病变”4.放大内镜（ME）：结合NBI技术（即ME-NBI），可放大100-150倍观察胃黏膜微细结构（胃小凹分型）和微血管形态（微血管分型）。根据“Sakamoto分型”或“日本分型”，可对病变性质进行初步判断，如胃小凹类型III、IV型及微血管类型I、II型多见于良性病变，而V型（不规则）、VI型（结构消失）则提示恶性可能[15]。5.超声内镜（EUS）：用于评估病变浸润深度及周围淋巴结情况，对T1a期（黏膜内）和T1b期（黏膜下）早癌的鉴别诊断准确率达80%-90%，为内镜下治疗还是外科手术提供依据[16]。病理诊断技术：明确“病变性质”病理诊断是GIN早癌确诊的“最终标准”，需规范活检取材、制片及诊断流程。1.活检取材规范：-对于可疑病变，采用“靶向活检+四象限活检”策略：靶向活检对准病变最可疑区域（每处取1-2块），四象限活检在病变周围2cm范围内取4-6块[17]；-对于平坦型病变或范围广泛病变，可采用“黏膜切除术（EMR）”后标本整块病理检查，避免活检取样误差。2.病理诊断标准：根据2010年WHO消化系统肿瘤分类及2019年《中国胃黏膜上皮内瘤变及早癌病理诊断共识》[18]，GIN分为：病理诊断技术：明确“病变性质”-低级别上皮内瘤变（LGIN）：轻度异型增生，细胞异型性轻，限于上皮下半部，腺管排列稍紊乱；-高级别上皮内瘤变（HGIN）：重度异型增生或原位癌，细胞异型性明显，累及上皮全层，腺管结构紊乱、背靠背或呈筛状；-早癌：肿瘤浸润黏膜下层（T1期），无论有无淋巴结转移。3.辅助诊断技术：-免疫组化（IHC）：检测p53、MUC5AC、MUC6、CDX2等标志物，p53过表达提示恶性可能，MUC表型分析有助于区分肠型与弥漫型胃癌[19]；-分子病理检测：对疑难病例可检测KRAS、BRAF、HER2等基因突变，或微卫星不稳定（MSI）状态，为靶向治疗提供依据。05筛查流程的标准化构建：从“碎片化检查”到“全流程闭环”筛查流程的标准化构建：从“碎片化检查”到“全流程闭环”基于上述技术和人群界定，胃黏膜上皮内瘤变早癌筛查需建立“初筛-精查-诊断-干预-随访”的标准化流程，确保每个环节无缝衔接，避免“只筛查不管理”或“诊断不干预”的脱节现象。初筛流程：识别高风险个体第一步：风险问卷评估采用标准化问卷（如“胃癌风险评分表”）对目标人群进行初步评估，筛选出需行无创检测的人群。初筛流程：识别高风险个体第二步：无创检测（血清学+粪便学）-高风险人群：直接行ABC法血清学检测+iFOBT；-中风险人群：可先行血清学检测，阳性者加做iFOBT。初筛流程：识别高风险个体第三步：初筛结果判读与分流-阴性（血清学正常、iFOBT阴性）：低风险人群，5年复查；中风险人群，2-3年复查；-阳性（任一项异常或多项异常）：进入内镜精查流程。内镜精查流程：精准定位病变1.术前准备：-禁食8小时以上，口服去泡剂（如二甲硅油）和黏液溶解剂（如链霉蛋白酶）；-对高龄、心肺功能不全者，酌情行心电图、血常规等检查。2.术中操作：-常规进镜观察胃各部（贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门），避免盲区；-对可疑区域，依次行NBI观察、染色放大，确定病变范围及边界；-记录病变部位、大小、形态（Borrmann分型或日本分型）、内镜下分型（隆起型I型、表面隆起型IIa型、表面平坦型IIb型、表面凹陷型IIc型、凹陷型III型）。内镜精查流程：精准定位病变3.术后处理：02-对拟行内镜下治疗者，完善血常规、凝血功能、感染指标等术前准备。-活检者术后观察30分钟，无出血、穿孔等并发症方可离院；01病理诊断与报告规范-活检标本用10%甲醛固定，常规脱水、透明、浸蜡、石蜡包埋；-EMR/ESD标本需“平铺固定”，每2mm平行切开，全部取材。1.标本处理：12.标准化报告：采用国际标准化报告格式（如CAP模板），包含以下内容：-病变部位、大小、数量；-组织学类型（如管状腺瘤、乳头状腺瘤）；-异型增生级别（LGIN/HGIN）；-是否早癌及浸润深度（T1a/T1b）；-切缘情况（阴性/阳性）；2病理诊断与报告规范-淋巴管/血管侵犯情况（是/否）；-免疫组化或分子检测结果（如适用）。阳性结果管理与干预决策根据病理诊断结果，制定个体化干预方案：1.低级别上皮内瘤变（LGIN）：-若为局灶性病变（<1cm），内镜下活检随访（6-12个月胃镜复查）；-若为多灶性病变或范围>1cm，可行EMR切除病灶后病理检查，明确是否合并HGIN。2.高级别上皮内瘤变（HGIN）/早癌（T1a）：-内镜下治疗适应证：-无淋巴结转移风险：肿瘤直径<2cm、无溃疡、分化型（乳头状腺癌/高分化管状腺癌）、SM1浸润（黏膜下浸润<500μm）；-可接受内镜下治疗：高龄、合并严重基础疾病无法耐受手术者。阳性结果管理与干预决策-内镜下治疗方法：-EMR：适用于较小病变（<1cm），整块切除率较高；-ESD：适用于较大病变（1-2cm），可一次性完整切除病变，降低复发风险[20]。-手术适应证：-存在淋巴结转移风险：肿瘤直径≥2cm、合并溃疡、低分化（未分化癌/低分化管状腺癌）、SM2及以上浸润（黏膜下浸润≥500μm）；-内镜下切除术后病理提示切缘阳性、脉管侵犯或淋巴结转移。3.进展期胃癌（T2及以上）：转外科多学科协作（MDT）评估，先行新辅助治疗（化疗/放化疗），再行根治性手术。长期随访与监测在右侧编辑区输入内容GIN早癌治疗后复发风险较高，需制定个体化随访计划：-术后1年内：每3-6个月胃镜复查（观察创面愈合及复发情况）；-术后2-3年：每6-12个月胃镜复查；-3年后：每年1次胃镜复查，持续终身。1.内镜下治疗术后随访：-术后2年内：每3-6个月胃镜+腹部CT+肿瘤标志物（CEA、CA19-9）检查；-术后3-5年：每6-12个月复查上述项目；-5年后：每年1次复查。2.手术治疗后随访：长期随访与监测3.随访内容要点：-胃镜：观察吻合口、残胃、吻合口旁黏膜，发现可疑病变及时活检；-影像学：评估淋巴结转移、腹膜种植及远处转移（如肝、肺转移）；-实验室检查：监测血常规、肝肾功能、肿瘤标志物变化；-生活指导：戒烟限酒、低盐饮食、根除Hp（未感染者）、补充维生素（如叶酸、维生素B12）。06质量控制与持续改进：从“经验医学”到“循证管理”质量控制与持续改进：从“经验医学”到“循证管理”筛查路径的有效性依赖于严格的质量控制（QC）体系，涵盖人员、设备、流程、数据等全要素，同时需通过多学科协作（MDT）和反馈机制实现持续改进。人员资质与培训1.内镜医师：需具备消化内镜专科资质，完成至少300例胃镜检查，并接受过NBI、染色、EMR/ESD等专项培训，早癌检出率应≥90%[21]。2.病理医师：需具备消化系统病理诊断经验，每年参与≥50例GIN/早癌病理诊断，定期参加国内外学术培训，确保诊断一致性（Kappa值≥0.8）。3.护理人员：熟悉内镜术前准备、术中配合及术后观察，能识别并处理并发症（如出血、穿孔）。设备与试剂标准化1.内镜设备：配备高清胃镜（分辨率≥1920×1080像素）、NBI系统、ME系统，定期校准，确保图像质量。2.染色剂与试剂：使用国家批准的染色剂（如靛胭脂、醋酸），血清学检测试剂盒需通过CFDA认证，定期进行室内质控（CV值<10%）和室间质评。流程质控指标1.初筛质控：血清学检测完成率≥95%，假阴性率<5%；012.内镜质控：胃镜检查盲区率<5%，活检取材数量≥6块/例（含靶向活检），早癌检出率≥80%；023.病理质控：标本固定时间（6-72小时），切片优良率≥95%，诊断符合率（与术后病理对比）≥90%；034.随访质控：术后1年内随访率≥90%，失访率<5%。04多学科协作（MDT）模式建立由消化内科、胃肠外科、病理科、影像科、肿瘤科组成的MDT团队，每周召开病例讨论会，针对疑难病例（如早癌内镜下治疗vs手术、LGIN随访决策分歧）制定个体化方案。MDT可提高诊断准确率，优化治疗决策，降低并发症发生率[22]。数据管理与反馈机制建立GIN早癌筛查数据库，纳入患者基本信息、风险分层、检查结果、治疗方案、随访数据等，定期进行数据分析：-分析早癌检出率、治疗有效率、生存率等核心指标，评估筛查路径效果；-统计各环节质控指标完成情况，识别薄弱环节（如内镜盲区、随访失访）；-根据分析结果调整筛查策略（如优化初筛标准、更新技术组合），实现持续改进。07未来发展方向：从“单一诊疗”到“全程精准健康管理”未来发展方向：从“单一诊疗”到“全程精准健康管理”随着人工智能（AI）、液体活检、分子分型等技术的发展，胃黏膜上皮内瘤变早癌筛查路径将向“更精准、更智能、更便捷”的方向演进。人工智能辅助诊断AI算法（如深度学习卷积神经网络）可通过对海量内镜图像和病理切片的学习，实现：1-自动识别早期病变：在NBI图像中标记可疑区域，降低漏诊率（敏感度>95%）；2-病理辅助诊断：对HE切片进行细胞异型性评估，辅助医师分级GIN（与病理医师一致性>90%）；3-风险预测模型：结合临床数据、血清学标志物、分子特征，构建个体化癌变风险预测模型[23]。4液体活检技术的应用-早期诊断：对内镜活检阴性但高度怀疑者，ctDNA甲基化检测可提高早癌检出率；-疗效监测：治疗后ctDNA水平变化可反映肿瘤负荷，指导后续治疗调整；-预后评估：特定基因突变（如TP53、APC）状态可预测复发风险[24]。液体活检通过检测外周血中的循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）、外泌体等，可实现：个体化预防策略基于分子分型（如EBV阳性、微卫星不稳定型、染色体不稳定型），可针对不同GIN患者制定个体化预防方案：1-EBV阳性胃癌：对EBV相关GIN，可考虑免疫调节剂干预；2-MSI-H型胃癌：对MSI-H型GIN，定期免疫检查点抑制剂预防可能有效；3-肠型胃癌：以根除Hp、抗氧化剂（如维生素C、E）为主预防策略[25]。4筛查模式创新探索“社区-医院-科研机构”联动的筛查模式：-科研机构：开展新技术研发、数据挖掘、指南更新。-社区层面：开展胃癌风险知识普及、初筛问卷评估、无创检测采样；-医院层面：承接内镜精查、病理诊断、精准干预；通过移动医疗（APP、小程序）实现“线上评估-线下检查-云端随访”全流程管理，提高筛查可及性和依从性。010203040508总结：回归“以患者为中心”的筛查理念总结：回归“以患者为中心”的筛查理念胃黏膜上皮内瘤变早癌筛查路径方案，本质上是一套以“降低胃癌死亡率”为终极目标的系统工程。从目标人群的精准定位，到多模态技术的优化组合，再到全流程的标准化管理与持续改进，每个环节都凝聚着临床医学对“早发现、早诊断、早治疗”的执着追求。作为一名消化科医生，我深知GIN早癌筛查的意义不仅在于技术的进步，更在于对生命的敬畏与守护。当我们通过规范的筛查路径，将一个进展期胃癌患者转化为早癌治愈者，将一个“癌前病变”患者阻断在胃癌大门之外，这种成就感正是推动我们不断探索的动力。未来，随着AI、液体活检等技术的融入，筛查路径将更加智能和精准，但无论技术如何迭代，“以患者为中心”的理念始终不变——让每一位高危人群都能获得可及、可负担、高质量的筛查服务，让“胃癌早发现”从“医学理想”变为“全民现实”，这便是本方案的初心与使命。09参考文献参考文献[1]SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2022:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.[2]中国抗癌协会胃癌专业委员会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2017年，长沙）[J].中华胃肠外科杂志,2018,21(1):1-14.[3]中国医师协会病理科医师分会.胃黏膜上皮内瘤变病理诊断规范专家共识（2021年）[J].中华病理学杂志,2021,50(11):1081-1086.参考文献[4]UemuraN,MukaiM,OkamotoS,etal.EffectofHelicobacterpylorieradicationonsubsequentdevelopmentofcancerafterendoscopicresectionofearlygastriccancer[J].Gastroenterology,2007,132(4):1111-1118.[5]ZhangY,LiN,WangZ,etal.Serumpepsinogenandgastrin-17asbiomarkersforatrophicgastritisandgastriccancerinChinesehigh-riskpopulation[J].BMCGastroenterology,2020,20(1):126.参考文献[6]Dinis-RibeiroM,AreiaM,deVriesAC,etal.Managementofprecancerousconditionsandlesionsinthestomach(MAPSII):guidelinefromtheEuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE),EuropeanHelicobacterStudyGroup(EHSG),EuropeanSocietyofPathology(ESP),andtheSociedadePortuguesadeEndoscopiaDigestiva(SPED)[J].Endoscopy,2019,51(6):507-528.参考文献[7]ParkYS,LeeJH,LeeH,etal.Riskofgastriccancerinpatientswithgastricintestinalmetaplasia:asystematicreviewandmeta-analysis[J].GutLiver,2021,15(1):13-23.[8]CrewKD,NeugutAI.Epidemiologyofgastriccancer[J].WorldJGastroenterol,2004,10(21):2997-3001.参考文献[9]LeungWK,WuMS,KakugawaY,etal.ScreeningforgastriccancerinAsia:consensusstatementonthedefinition,nomenclatureandpractice[J].Gut,2008,57(8):1158-1164.[10]RexDK,BolandCR,DominitzJA,etal.Colorectalcancerscreening:recommendationsforphysiciansandpatientsfromtheU.S.Multi-SocietyTaskForceonColorectalCancer[J].Gastroenterology,2020,158(6):2097-2175.参考文献[11]ChanAO,ChanSL,YamaokaY,etal.StoolDNAtestingfordetectionofadvancedcolorectalneoplasia[J].Gut,2021,70(5):912-920.[12]KimN,KimHJ,ParkYH,etal.Developmentandvalidationofascreeningtool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