胃黏膜病变相关性上消化道出血内镜下黏膜剥离术方案

胃黏膜病变相关性上消化道出血内镜下黏膜剥离术方案演讲人01胃黏膜病变相关性上消化道出血内镜下黏膜剥离术方案02胃黏膜病变相关性上消化道出血的病因与病理基础03ESD术前评估与准备04ESD操作技术与关键步骤05ESD术后管理与并发症处理06ESD疗效评价与随访管理07总结与展望目录01胃黏膜病变相关性上消化道出血内镜下黏膜剥离术方案胃黏膜病变相关性上消化道出血内镜下黏膜剥离术方案一、引言：胃黏膜病变相关性上消化道出血的临床挑战与ESD的价值上消化道出血（UpperGastrointestinalBleeding,UGIB）是临床常见的急危重症，其中胃黏膜病变（包括胃早癌、癌前病变、黏膜下肿瘤等）所致出血占UGIB的15%-20%，且近年来随着内镜技术的普及和人群健康体检意识的提高，其检出率呈逐年上升趋势。此类病变若处理不及时或不当，不仅可导致急性失血性休克，甚至可能因病变进展为晚期胃癌而危及生命。传统外科手术虽能有效止血和切除病变，但创伤大、术后恢复慢，尤其对于高龄或合并基础疾病的患者，手术风险显著增加。内镜下黏膜剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection,ESD）作为一种微创治疗技术，通过一次性完整切除病变，不仅能有效止血，还能提供完整的病理组织学标本，为精准诊断和后续治疗提供依据。自2000年日本学者率先开展以来，ESD已逐渐成为胃黏膜病变相关性上消化道出血的首选治疗方案。胃黏膜病变相关性上消化道出血内镜下黏膜剥离术方案在临床实践中，我曾接诊过一位72岁男性患者，因“黑便3天，呕血1次”急诊入院，胃镜提示胃窦部约2.5cm×2.0cm的IIc型病变，表面附有血痂，病理活检为“高级别上皮内瘤变伴灶性浸润”。患者合并高血压、糖尿病，外科评估手术风险较高，最终通过ESD完整切除病变，术中出血量仅5ml，术后病理提示“黏膜内腺癌，切缘阴性”，患者术后3天恢复进食，1周出院，随访1年无复发。这一案例让我深刻体会到：规范的ESD方案不仅是治疗胃黏膜病变相关性上消化道出血的技术保障，更是改善患者预后、提高生活质量的关键。本文将从病因病理、术前评估、操作技术、术后管理到疗效随访，系统阐述胃黏膜病变相关性上消化道出血的ESD治疗方案，旨在为临床工作者提供一套科学、规范、可操作的临床实践路径。02胃黏膜病变相关性上消化道出血的病因与病理基础1病变类型与临床特征胃黏膜病变相关性上消化道出血的病因多样，根据病变性质可分为四大类，各类病变的临床特征、出血风险及ESD适应症存在显著差异：1病变类型与临床特征1.1上皮源性病变-胃早癌（EarlyGastricCancer,EGC）：指肿瘤浸润深度局限于黏膜及黏膜下层，无论是否有淋巴结转移。病理类型以腺癌为主，其中分化型（乳头状腺癌、管状腺癌）占比约70%，未分化型（低分化腺癌、印戒细胞癌）占比约30%。EGC的出血机制主要为肿瘤表面糜烂、溃疡侵蚀血管，表现为呕血、黑便或便血，出血量与肿瘤大小、浸润深度相关。-癌前病变：包括高级别上皮内瘤变（High-GradeIntraepithelialNeoplasia,HGIN）和低级别上皮内瘤变（Low-GradeIntraepithelialNeoplasia,LGIN）。HGIN被认为是癌前状态，约30%-50%会进展为浸润性癌，出血风险高于LGIN，多因病变表面血管增生、脆性增加所致。1病变类型与临床特征1.1上皮源性病变-胃黏膜隆起性病变：如胃腺瘤、胃息肉（增生性息肉、腺瘤性息肉）。腺瘤性息肉癌变率约10%-30%，较大息肉（>1cm）表面易形成糜烂和溃疡，导致出血。2.1.2黏膜下肿瘤（SubmucosalTumors,SMTs）-胃肠道间质瘤（GastrointestinalStromalTumor,GIST）：起源于Cajal间质细胞，是胃黏膜下最常见的肿瘤，多位于胃体或胃底。GIST的出血风险与肿瘤大小、核分裂象相关，当肿瘤直径>2cm或伴有中心坏死时，易发生黏膜表面溃疡和出血。-神经内分泌肿瘤（NeuroendocrineTumor,NET）：胃NET占所有NET的20%-30%，其中1型（伴慢性萎缩性胃炎）多为良性，2型（Zollinger-Ellison综合征）和3型（散发型）具有侵袭性，较大肿瘤可因缺血坏死导致出血。1病变类型与临床特征1.1上皮源性病变-其他：如胃黏膜下血管瘤、脂肪瘤、异位胰腺等，其中血管瘤因富含血管，轻微摩擦即可导致大出血。1病变类型与临床特征1.3胃黏膜炎症性病变-急性胃黏膜病变：包括应激性溃疡、药物性胃炎（如阿司匹林、NSAIDs）、酒精性胃炎等，病变多表现为弥漫性黏膜糜烂和出血点，严重者可形成溃疡并导致活动性出血。-慢性胃炎伴糜烂：幽门螺杆菌（Hp）感染是主要病因，Hp可破坏胃黏膜屏障，导致黏膜下血管暴露和出血，此类出血多为慢性、少量，表现为黑便或粪便隐血阳性。1病变类型与临床特征1.4特殊类型病变-Dieulafoy病：又称“恒径动脉畸形”，是一种胃黏膜下动脉畸形，直径通常1-3mm，因动脉壁发育异常，周围缺乏黏膜下组织支撑，在机械刺激（如进食、饮酒）后可破裂导致致命性大出血，内镜下表现为黏膜表面喷射状出血或裸露血管。-胃黏膜脱垂症：胃黏膜通过贲门或幽门脱垂至食管或十二指肠，脱垂黏膜因摩擦糜烂出血，多表现为间歇性呕血或黑便。2出血机制与风险分层2.1出血机制-缺血坏死：较大肿瘤或黏膜下病变压迫局部血管，导致黏膜缺血坏死、脱落出血；胃黏膜病变相关性上消化道出血的核心机制是“血管破坏”，具体包括：-脆性增加：炎症或Hp感染导致黏膜下血管增生、脆性增加，轻微刺激即可出血；-直接侵蚀：肿瘤或溃疡病变直接侵犯黏膜下动脉、静脉，导致血管破裂；-机械损伤：脱垂黏膜、异物摩擦等导致黏膜破损出血。2出血机制与风险分层2.2出血风险分层根据病变大小、类型、浸润深度及患者临床特征，可将出血风险分为三级：-低风险：病变直径<1cm，LGIN、炎症性糜烂，出血量<400ml/24h，生命体征稳定；-中风险：病变直径1-3cm，HGIN、早癌（分化型）、SMTs（直径<2cm），出血量400-1000ml/24h，可出现轻度贫血（Hb70-90g/L）；-高风险：病变直径>3cm、未分化型早癌、SMTs（直径>2cm）、Dieulafoy病，出血量>1000ml/24h，可出现失血性休克（Hb<70g/L、心率>100次/分、收缩压<90mmHg）。2出血机制与风险分层2.2出血风险分层风险分层直接影响ESD的手术时机：低风险患者可限期行ESD；中风险患者需纠正贫血、稳定血流动力学后择期手术；高风险患者需先行内镜下止血（如注射、钛夹、止血夹等），待病情稳定后再行ESD。03ESD术前评估与准备1病史采集与临床评估1.1病史采集-出血特点：详细询问呕血、黑便的颜色、量、次数，有无头晕、心悸、出汗等周围循环衰竭症状，以评估出血严重程度；-基础疾病：重点询问有无肝硬化（食管胃底静脉曲张破裂出血需鉴别）、高血压、糖尿病、心脑血管疾病，以及有无出血倾向（如血友病、血小板减少）；-用药史：是否长期服用抗凝药（华法林、利伐沙班）、抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）、NSAIDs等，此类药物可增加ESD术中出血风险；-既往史：有无胃手术史（可能改变胃解剖结构）、内镜治疗史（如previousESD、EMR），以及有无幽门螺杆菌感染史。1病史采集与临床评估1.2体格检查03-全身状态：评估患者意识状态、皮肤黏膜颜色（苍白提示贫血）、四肢温度（湿冷提示休克）。02-腹部体征：有无腹胀、压痛、反跳痛（警惕穿孔），肠鸣音是否活跃（提示活动性出血）；01-生命体征：监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，休克患者需记录每小时尿量；2实验室与影像学检查2.1实验室检查01-血常规：检测血红蛋白（Hb）、红细胞计数（RBC）、血小板计数（PLT），Hb<70g/L需输血纠正；02-凝血功能：活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR），INR>1.5需纠正至1.5以下；03-肝肾功能：评估肝脏合成功能（白蛋白、胆红素）和肾脏排泄功能（肌酐、尿素氮），指导术后药物使用；04-肿瘤标志物：CEA、CA19-9，辅助判断病变良恶性，但特异性较低，需结合内镜和病理。2实验室与影像学检查2.2影像学检查-腹部CT平扫+增强：评估病变大小、浸润深度、有无淋巴结转移或远处转移，同时排除其他出血原因（如肝硬化、动脉瘤）；-超声内镜（EndoscopicUltrasonography,EUS）：是评估胃黏膜病变浸润深度的“金标准”，可清晰显示黏膜层、黏膜下层、肌层及浆膜层结构，判断病变起源（黏膜/黏膜下）和浸润深度，指导ESD手术方案制定；-血管造影：对于活动性出血且内镜下止血失败的患者，可选择性腹腔动脉造影，明确出血责任血管并栓塞治疗。3内镜检查与术前标记3.1常规内镜检查-急诊内镜：对于活动性出血患者，应在出血后24h内完成急诊内镜检查，明确出血部位、病变类型及活动性出血征象（如喷射性出血、渗血、血痂附着）；-染色内镜：采用0.2%靛胭脂或0.3%亚甲蓝喷洒，观察胃黏膜微结构和微血管形态，有助于发现平坦型或凹陷型病变；-放大内镜：结合magnifyingendoscopywithnarrow-bandimaging（ME-NBI），观察腺管形态（pitpattern）和微血管形态（microvasculararchitecture），可鉴别早癌与癌前病变（如早癌表现为pitpatternⅡC/Ⅲ型、微血管形态不规则）。3内镜检查与术前标记3.2内镜下止血预处理-活动性出血处理：对于Forrest分级Ⅰa（喷射性出血）、Ⅰb（活动性渗血）的患者，先行内镜下止血：注射1:10000肾上腺素生理盐水于出血灶周围黏膜下，或采用钛夹、止血夹夹闭血管，待出血停止后再行ESD；-预防性止血：对于病变表面可见裸露血管或血痂的患者，可采用电凝（氩离子凝固术APC）或止血夹预处理，减少ESD术中出血风险。3内镜检查与术前标记3.3病变标记与边界确定-标记范围：标记点应距离病变边缘外5-10mm，对于边界不清的病变（如未分化型早癌、浸润性生长病变），需扩大标记范围至10-15mm；-标记方法：采用APC或针形电刀在病变周围黏膜上做点状标记，标记点间距2-3mm，确保标记清晰、连续；-黏膜下注射试验：在标记线外1cm处行黏膜下注射（如生理盐水+肾上腺素+靛胭脂），观察隆起是否抬举（positiveliftsign），抬举提示病变局限于黏膜层，适合ESD；若抬举不良或黏膜下固定，提示病变浸润至深层，需调整手术方案（如联合腹腔镜手术或外科手术）。4患者准备与器械准备4.1患者准备-肠道准备：术前禁食8h、禁水4h，必要时行胃肠减压（适用于胃潴留或呕吐频繁患者）；-药物准备：停用抗凝药/抗血小板药5-7天（如需紧急手术，可考虑桥接治疗）；高血压患者术前血压控制在160/100mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖<10mmol/L；-知情同意：向患者及家属详细告知ESD的手术目的、风险（出血、穿孔、感染等）、替代治疗方案（外科手术、保守治疗），签署手术知情同意书。4患者准备与器械准备4.2器械准备-内镜设备：胃镜（最好具备放大染色功能）、注水泵、电刀主机（如VIO300D）；-ESD专用器械：IT刀、Hook刀、Triangle刀、Flush刀等，根据病变部位和大小选择；注射针（23G或25G）、透明帽（适用于食管、贲门病变）、止血夹、钛夹、APC探头；-急救设备：除颤仪、气管插管包、吸引器、输血设备，以应对术中大出血或穿孔等并发症。04ESD操作技术与关键步骤ESD操作技术与关键步骤ESD操作的核心原则是“完整切除、彻底止血、减少并发症”，需遵循“从点到线、从线到面”的逐步剥离顺序。以下以胃早癌伴出血为例，详细阐述ESD的操作流程和技术要点。1麻醉与体位-麻醉方式：首选气管插管全身麻醉，可避免术中呛咳、躁动，便于操作；对于简单病变、心肺功能较差的患者，也可采用静脉镇静（如丙泊酚+芬太尼），需麻醉科医师全程监护；-患者体位：根据病变部位调整：胃窦部病变取左侧卧位，胃体上部/贲门病变取右侧卧位，胃底病变取平卧位，必要时变换体位以利于器械操作。2黏膜下注射2.1注射目的STEP1STEP2STEP3-抬高病变：将黏膜层与黏膜下层分离，形成“液垫”，减少术中穿孔风险；-显露血管：使黏膜下血管清晰可见，便于预防性止血；-保持视野：持续注射可维持黏膜下抬举，避免剥离过程中黏膜层塌陷影响操作。2黏膜下注射2.2注射药物与配比-常用配方：生理盐水100ml+肾上腺素0.5-1mg+靛胭脂5-10ml；-作用机制：生理盐水形成液垫，肾上腺素收缩血管减少出血，靛胭脂染色有助于区分黏膜下层层次。2黏膜下注射2.3注射技巧-注射点选择：在标记线内侧1cm处，避开大血管区域；-注射量：每次注射2-3ml，观察黏膜抬举高度，一般需注射总量10-20ml，维持抬举高度>10mm；-注射深度：针尖斜面朝向黏膜下层，进针深度2-3mm，避免过深（刺入肌层）或过浅（仅注射至黏膜层）；-注意事项：若注射后抬举不良，提示病变浸润至深层或黏膜下纤维化，需调整注射点或改行其他术式。3黏膜切开3.1切开方向与顺序010203-切开部位：选择病变相对平坦、血管较少的区域作为切开起点（通常为胃远端或胃大弯侧）；-切开方式：采用IT刀或Hook刀，沿标记点外侧2-3mm处切开黏膜，切口长度约1-2cm，形成“入口”；-逐步扩展：从入口处向两侧逐步切开标记线外侧黏膜，直至完成环周切开。3黏膜切开3.2切开技巧-电凝参数：电切模式（Endocut）Effect3,Duration4,Interval3，避免过度电凝导致黏膜下层坏死；-层次控制：始终保持刀尖在黏膜下层，若遇阻力（如纤维化），可适当增加注射量或更换Hook刀进行“钩切”；-出血处理：遇到小血管（如黏膜下毛细血管）时，可直接采用电凝止血；遇到较大血管（如黏膜下动脉），需用止血夹夹闭后再切开，避免盲目电凝导致穿孔。0102034黏膜下剥离4.1剥离顺序-“从点到线”：先从切口处向病变中心剥离，显露黏膜下层；-“从线到面”：沿病变边缘标记线逐步剥离，保持剥离平面一致，避免“跳跃式”剥离导致残留或穿孔。4黏膜下剥离4.2剥离技巧1-器械选择：IT刀适合直线剥离，Hook刀适合弧形或复杂区域剥离，Triangle刀适合钝性剥离；2-层次判断：通过透明帽观察，黏膜下层呈淡黄色、疏松、有光泽，肌层呈红色、致密、有血管纹理；若剥离至肌层，可见肌纤维收缩，需立即停止剥离，补充注射后调整平面；3-血管处理：黏膜下血管多为分支动脉，直径1-2mm，可用IT刀的“电凝+切割”模式直接处理；对于较大血管（>2mm），需用止血夹夹闭后离断，避免术后迟发性出血；4-牵引技巧：可采用“内镜吸引法”：用透明帽对准剥离面，轻轻吸引后使黏膜下层皱缩，便于器械插入剥离；或用辅助钳（如鼠齿钳）夹住病变边缘，提供牵引力。3特殊病变的处理3.1未分化型早癌-特点：浸润深度深、边界不清、易转移，需扩大切除范围（标记线外15-20mm）；-处理要点：术中反复行黏膜下注射试验，若抬举不良，及时联合腹腔镜手术；剥离时采用“整块切除”，避免分片切除导致病理评估困难。3特殊病变的处理3.2Dieulafoy病-特点：黏膜下恒径动脉破裂，出血凶猛，病变小（<5mm）、位置隐匿；-处理要点：术前需急诊止血（如注射+钛夹），ESD时以出血灶为中心，扩大切除范围（包括周围1cm正常黏膜），剥离后对创面血管行预防性止血夹夹闭。3特殊病变的处理3.3黏膜下肿瘤（GIST、NET）-特点：起源于黏膜下层，与肌层关系密切，剥离时易穿孔；-处理要点：EUS评估肿瘤起源和浸润深度，若肿瘤位于黏膜下层且与肌层间隙清晰，可行ESD；若肿瘤侵及肌层，需改行腹腔镜胃部分切除术；剥离时采用“隧道式剥离”，先在肿瘤表面切开黏膜，沿肿瘤表面剥离至基底部，完整切除肿瘤。4创面处理与标本管理4.1创面处理-止血：彻底检查剥离创面，对可见血管（裸露血管、可疑出血点）采用止血夹夹闭或APC电凝；-封闭：对于较大创面（>3cm）或术中穿孔风险高的患者，可采用金属夹缝合（Over-the-scopeclip,OTSC）或尼龙绳圈套器辅助封闭；-防粘连：创面较大时，可覆盖生物蛋白胶或医用胶，减少术后粘连。4创面处理与标本管理4.2标本管理-固定：将标本展平于硬纸板上，大头针固定边缘，立即放入10%甲醛溶液中，固定时间≥6h；-标记：在标本边缘缝线标记方位（如口侧、肛侧、大弯侧、小弯侧），便于病理医师判断切缘；-病理送检：记录标本大小、形态、浸润深度，要求每隔2mm连续切片，行HE染色和免疫组化（如EGFR、HER2、CD117等）。05ESD术后管理与并发症处理1术后监护与基础治疗1.1术后监护01-生命体征监测：术后24h内每2小时监测血压、心率、呼吸频率，观察有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等症状；03-影像学检查：对于术中穿孔或术后腹痛患者，及时行腹部CT检查，排除腹腔积液或感染。02-实验室检查：术后6h、24h复查血常规，监测Hb变化，警惕迟发性出血；1术后监护与基础治疗1.2基础治疗-饮食管理：术后禁食24-48h，若无明显腹痛、出血，可逐渐进食流质→半流质→软食，避免辛辣、粗糙食物；-抑酸治疗：质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑40mg静脉滴注，每12小时1次）持续3天，后改为口服（如艾司奥美拉唑20mg，每日1次），疗程4-8周，促进创面愈合；-黏膜保护剂：如硫糖铝混悬剂、瑞巴派特片，保护创面黏膜；-抗Hp治疗：对于Hp阳性的早癌或癌前病变患者，术后4周行根除治疗（如四联疗法：PPI+阿莫西林+克拉霉素+铋剂），减少复发风险。2常见并发症及处理2.1术中出血-原因：黏膜下血管处理不当、剥离层次过深损伤肌层血管；-处理：小出血采用电凝（APC、针形电刀）止血；大出血立即停止剥离，用止血夹夹闭出血血管，必要时行“荷包缝合”止血；若出血难以控制，及时中转外科手术。2常见并发症及处理2.2穿孔-原因：黏膜下注射不足、剥离层次过深、电凝过度；-处理：小穿孔（直径<1cm）采用金属夹缝合；大穿孔（直径>1cm）或内镜下缝合失败者，及时中转腹腔镜手术修补；术后禁食、胃肠减压、加强抗感染治疗。2常见并发症及处理2.3迟发性出血-定义：术后24h至30天内发生的出血，多发生于术后3-7天；-原因：创面焦痂脱落、止血夹脱落、感染导致血管破裂；-处理：禁食、补液、输血，急诊内镜下止血（注射+电凝+止血夹），必要时介入栓塞或外科手术。2常见并发症及处理2.4狭窄-定义：发生在贲门、幽门等部位的ESD术后，管腔直径<1cm，导致吞咽困难或呕吐；-原因：创面纤维化、环形切除范围过大（>3/4周）；-预防：术中避免过度切除，对高危患者（贲门、幽门病变）预防性放置扩张球囊；-治疗：内镜下球囊扩张（每周1次，共3-6次），或放置可降解支架。030402012常见并发症及处理2.5感染-原因：术中污染、术后穿孔、免疫力低下；-处理：根据药敏结果选用抗生素（如三代头孢+甲硝唑），加强营养支持，必要时行腹腔引流。06ESD疗效评价与随访管理1疗效评价指标1.1手术相关指标-整块切除率（Enblocresectionrate）：病变完整切除，无残留，是ESD的核心疗效指标，胃早癌的整块切除率应>95%；01-R0切除率（R0resectionrate）：横向和纵向切缘均为阴性，是根治性切除的关键，胃早癌的R0切除率应>90%；02-手术时间：从黏膜切开到标本取出时间，胃早癌ESD时间通常<90分钟，时间过长与并发症风险增加相关；03-术中出血量：<100ml为理想，>300ml需输血纠正。041疗效评价指标1.2长期疗效指标-复发率（Recurrencerate）：包括局部复发（原发部位复发）和异时复发（其他部位新发病变），胃早癌的5年局部复发率<5%，异时复发率<10%；01-生存率：包括总体生存率（OS）和无病生存率（DFS），早期胃癌ESD术后5年OS>90%，与外科手术相当；02-生活质量（QualityofLife,QoL）：采用SF-36量表评估，E