胆管癌姑息性减黄治疗与营养支持方案

胆管癌姑息性减黄治疗与营养支持方案演讲人CONTENTS胆管癌姑息性减黄治疗与营养支持方案引言：胆管姑息性治疗的核心理念与临床挑战姑息性减黄治疗：解除胆道梗阻，缓解全身损害营养支持方案：纠正代谢紊乱，改善生活质量减黄治疗与营养支持的协同作用及多学科协作总结与展望目录01胆管癌姑息性减黄治疗与营养支持方案02引言：胆管姑息性治疗的核心理念与临床挑战引言：胆管姑息性治疗的核心理念与临床挑战作为一名从事肿瘤姑息治疗临床工作十余年的医师，我深刻体会到胆管癌——这一被称为“癌中之王”的消化系统恶性肿瘤，其晚期患者常面临两大核心临床难题：梗阻性黄疸引发的全身多器官功能损害，以及癌性消耗导致的严重营养不良。胆管癌起病隐匿，早期缺乏特异性症状，超过60%的患者确诊时已失去根治性手术机会，而梗阻性黄疸作为最常见的首发症状，不仅导致患者皮肤瘙痒、腹胀、食欲减退，更会引发肝功能进行性恶化、凝血功能障碍、免疫力下降，甚至肝性脑病，显著缩短生存期并降低生活质量。姑息性治疗在晚期胆管癌管理中占据核心地位，其目标并非追求肿瘤根治，而是通过多学科协作（MDT）缓解症状、改善生活质量、延长生存期。其中，姑息性减黄治疗与营养支持是两大基石：前者通过解除胆道梗阻，阻断黄疸对全身的“瀑布式”损害；后者通过纠正代谢紊乱，为患者提供支持治疗的基础。本文将结合临床实践与最新研究，系统阐述胆管癌姑息性减黄治疗与营养支持的个体化方案，旨在为临床工作者提供兼具理论深度与实践指导的参考。03姑息性减黄治疗：解除胆道梗阻，缓解全身损害姑息性减黄治疗的定义与目标姑息性减黄治疗是指对于无法根治切除的晚期胆管癌患者，通过非手术或微创手段解除胆道梗阻，降低血清胆红素水平，从而缓解黄疸相关症状、保护肝功能、改善生活质量的治疗策略。与根治性手术减黄不同，其核心目标包括：①快速降低血清总胆红素（TBil）至安全水平（通常＜171μmol/L）；②缓解皮肤瘙痒、腹胀、恶心等症状；③改善凝血功能与肝合成功能；④为后续化疗、放疗等抗肿瘤治疗创造条件；⑤延长患者生存期（较未减黄者可延长3-6个月）。需要强调的是，减黄治疗的选择需严格把握适应症：对于预期生存期＞3个月、ECOG评分≤2分、无远处广泛转移（如腹膜广泛播散、骨转移导致活动严重受限）的患者，积极减黄可带来明确获益；而对于预期生存期＜1个月、终末期多器官功能衰竭者，减黄治疗的创伤可能outweigh利益，应以对症支持为主。姑息性减黄的主要方法及个体化选择目前，胆管癌姑息性减黄的方法主要包括内镜治疗、经皮肝穿刺胆道引流（PTBD）、胆道支架置入、光动力治疗（PDT）及放射性支架等，需根据肿瘤部位（肝门部vs远端胆管）、梗阻程度、肝功能状态、患者意愿及医疗条件个体化选择。姑息性减黄的主要方法及个体化选择内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）及相关技术ERCP是远端胆管癌（壶腹癌、胆总管中下段癌）的首选减黄方法，其优势在于微创、无需开腹、患者恢复快，成功率可达85%-95%。具体技术包括：（1）塑料支架置入：适用于预期生存期＜6个月的患者，价格低廉、操作简便，但易发生支架堵塞（平均通畅时间2-3个月）。对于肝门部胆管癌（Hilarcholangiocarcinoma，Klatskin瘤），若仅一侧肝内胆管受累，可选择性置入支架；若双侧受累，需通过“stentingacrossthestricture”技术（支架跨越肝门分叉）或分别置入左右肝管支架。（2）金属支架（MS）置入：适用于预期生存期＞6个月的患者，其膨胀后直径更大（8-10mm），通畅时间可达6-12个月，但价格较高，且可能发生肿瘤内生性生长导致再梗阻。对于远端胆管癌，金属支架可覆盖胰管开口，降低术后胰腺炎风险；对于肝门部胆管癌，需选择“Y”形金属支架或覆膜金属支架（可减少肿瘤内生性生长）。姑息性减黄的主要方法及个体化选择内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）及相关技术（3）ERCP联合光动力治疗（PDT）：PDT通过静脉注射光敏剂（如血卟啉衍生物），再通过内镜导入激光照射肿瘤组织，诱导肿瘤坏死，延长支架通畅时间。研究显示，ERCP+PDT较单纯支架置入可将支架通畅时间延长至8-10个月，中位生存期延长4-6个月，尤其适用于肿瘤生长较快的患者。临床实践要点：对于远端胆管癌，ERCP成功率＞90%；对于肝门部胆管癌，由于解剖位置特殊（肝门部血管分支密集），ERCP成功率降至60%-70%，此时需优先考虑PTBD。操作中需注意避免胰管过度插管，降低术后胰腺炎发生率（约5%-10%）；术后监测血淀粉酶，必要时给予生长抑素预防胰腺炎。姑息性减黄的主要方法及个体化选择经皮肝穿刺胆道引流（PTBD）PTBD是ERCP失败或无法实施时的替代选择，尤其适用于肝门部胆管癌、肝内胆管广泛受累或胃空肠吻合术后患者。根据引流范围分为：（1）单侧PTBD：适用于仅一侧肝叶胆管受累、对侧肝功能良好者，可减轻引流相关并发症（如电解质紊乱、低蛋白血症）。（2）双侧PTBD：适用于双侧肝叶胆管受累、肝功能严重损害者（TBil＞400μmol/L），但需注意引流量控制，避免“胆漏”或“肝性脑病”（每日引流量＜500ml/侧，逐步增加）。（3）经皮肝胆道支架置入：在PTBD基础上，通过球囊扩张狭窄段并置入金属支架，可姑息性减黄的主要方法及个体化选择经皮肝穿刺胆道引流（PTBD）避免长期携带引流管，提高生活质量，尤其适用于预期生存期＞3个月的患者。临床实践要点：PTBD的并发症发生率约10%-20%，包括出血（穿刺道出血或胆道出血，发生率3%-5%）、感染（胆管炎、脓肿，发生率5%-10%）、胆漏（穿刺道或腹腔，发生率2%-5%）。操作中需在超声或CT引导下精准穿刺，选择合适路径（避开血管、胸腔），术后常规使用抗生素预防感染；对于凝血功能异常（INR＞1.5）者，需先纠正凝血再穿刺。姑息性减黄的主要方法及个体化选择经内镜超声引导下胆道引流（EUS-BD）EUS-BD是ERCP失败后的新兴技术，包括经肝胃途径（EUS-HGS）、经肝十二指肠途径（EUS-ADS）等，其优势在于避免ERCP相关并发症（如胰腺炎），尤其适用于胃空肠吻合术后、十二指肠乳头梗阻者。研究显示，EUS-BD的成功率可达80%-90%，并发症发生率（如出血、胆漏）低于PTBD（约5%-8%）。临床实践要点：EUS-BD对操作者技术要求较高，需超声内镜与穿刺设备配合；术后需监测淀粉酶、血常规，警惕迟发性胆漏或出血。姑息性减黄的主要方法及个体化选择放射性支架与光动力治疗的联合应用对于肿瘤负荷大、生长快的患者，放射性支架（如碘⁴⁷⁵、钯¹⁰³标记的支架）通过释放β射线抑制肿瘤生长，延长支架通畅时间；联合PDT可协同杀灭肿瘤细胞。研究显示，放射性支架+PDT的中位支架通畅时间可达12个月以上，中位生存期延长至10个月以上，但需警惕放射性胆管炎（发生率约10%）。减黄治疗的并发症预防与处理无论选择何种减黄方法，并发症的预防与管理是治疗成功的关键。常见并发症包括：减黄治疗的并发症预防与处理胆管炎与脓肿病因：胆道梗阻未完全解除、引流管堵塞、肠道细菌逆行感染。预防：术前常规使用抗生素（如三代头孢+甲硝唑）；术后保持引流通畅，定期冲洗引流管（生理盐水+庆大霉素）；监测体温、血常规，若出现寒战、高热（＞38.5℃），及时行胆汁培养并调整抗生素。处理：对于脓肿形成，需在超声/CT引导下穿刺引流；若引流管堵塞，需重新置入或更换引流管。减黄治疗的并发症预防与处理出血病因：穿刺道损伤、肿瘤侵犯血管、支架摩擦胆道黏膜。预防：术前评估凝血功能（PT、APTT、PLT）；避免反复穿刺；选择直径合适的支架（避免过大摩擦黏膜）。处理：轻微出血（血痰、引流管血性液体）可给予止血药（如氨甲环酸、维生素K₁）；严重出血（失血性休克表现）需介入栓塞止血或外科手术。减黄治疗的并发症预防与处理支架堵塞与移位病因：肿瘤内生性生长、胆泥沉积、支架移位（金属支架弹性变形）。预防：对于预期生存期＞6个月者，优先选择覆膜金属支架（减少内生性生长）；避免高脂饮食，减少胆泥形成；定期复查超声或MRCP（每2-3个月），监测支架通畅情况。处理：支架堵塞可通过ERCP或PTBD重新置入支架；支架移位需内镜或手术取出并重新置入。减黄治疗的并发症预防与处理肝性脑病处理：限制蛋白质摄入（＜20g/d），静脉输注支链氨基酸（如亮氨酸、异亮氨酸），纠正电解质紊乱（低钾、低钠）。03预防：控制引流量（每日＜1000ml）；使用乳果糖酸化肠道，减少氨吸收；避免使用镇静剂。02病因：肠道胆汁减少，细菌代谢产物（如氨）吸收增加；大量引流导致电解质紊乱。01减黄治疗的疗效评估与动态调整减黄治疗的疗效需通过临床症状、实验室指标及影像学综合评估：减黄治疗的疗效评估与动态调整临床症状改善黄疸消退（皮肤巩膜黄染减轻、瘙痒缓解）、食欲改善、腹胀减轻、体力状态提升（ECOG评分降低1-2分）是核心评估指标。通常，减黄后3-5天黄疸开始消退，2周内TBil下降＞50%视为有效。减黄治疗的疗效评估与动态调整实验室指标血清TBil、直接胆红素（DBil）是关键指标，肝功能（ALT、AST、ALP、GGT）逐渐恢复；凝血功能（PT、INR）改善，INR降至1.5以下；白蛋白（ALB）上升（反映肝合成功能改善）。减黄治疗的疗效评估与动态调整影像学评估超声或MRCP显示胆管扩张程度减轻，引流管位置良好，支架通畅；若出现TBil再次升高，需复查影像学明确是否支架堵塞或肿瘤进展。动态调整策略：若减黄后TBil未下降＞50%，需评估引流是否充分（如双侧引流是否足够）；若出现支架堵塞，及时更换支架；若肿瘤进展，需联合抗肿瘤治疗（如化疗、放疗）。04营养支持方案：纠正代谢紊乱，改善生活质量营养支持在姑息性治疗中的意义晚期胆管癌患者常伴有严重营养不良，发生率高达70%-80%，其病因包括：①梗阻性黄疸导致胆汁排泄减少，脂肪吸收障碍（脂肪泻）；②肿瘤消耗及代谢紊乱（静息能量消耗增加、蛋白质分解加速）；③治疗相关副作用（化疗导致的恶心呕吐、放疗导致的黏膜炎）；④心理因素（焦虑、抑郁导致食欲下降）。营养不良不仅降低患者生活质量，还会削弱免疫功能，增加感染风险，缩短生存期。研究显示，晚期胆管癌患者中，营养不良（MNA评分＜17分）的中位生存期为4个月，而营养良好者可达8个月；接受规范营养支持的患者，化疗耐受性提高30%，生活质量评分（QoQ-LC43）平均提升15分。因此，营养支持是姑息性治疗中不可或缺的一环，需贯穿全程，个体化实施。营养状态的全面评估营养支持前需进行系统评估，明确营养不良的类型、程度及病因，为制定方案提供依据。营养状态的全面评估主观评估（1）整体营养评估（PG-SGA）：专为肿瘤患者设计，包括体重变化、饮食摄入、症状、活动状态、代谢需求、体格检查（皮下脂肪、肌肉消耗）7个维度，评分0-1分（营养良好）、2-8分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）。PG-SGA是肿瘤患者营养评估的金标准，其敏感度达97%，特异度达82%。（2）简易营养评估（MNA）：适用于老年患者，包括人体测量、整体评估、膳食评估、主观评估4个维度，评分≥24分为营养良好，17-23分为有营养不良风险，＜17分为营养不良。营养状态的全面评估客观指标（1）人体测量学：体重（较基线下降＞10%提示重度营养不良）、BMI（＜18.5kg/m²提示营养不良）、上臂围（AC，＜22cm提示肌肉消耗）、三头肌皮褶厚度（TSF，＜8mm提示脂肪储备不足）。01（3）代谢指标：静息能量消耗（REE）通过间接测热法测定，肿瘤患者REE较正常增加10%-20%；氮平衡（24小时尿氮摄入-排出，＜-5g/d提示负氮平衡）。03（2）实验室指标：血清白蛋白（ALB＜30g/L提示蛋白质营养不良）、前白蛋白（PA＜150mg/L提示近期营养不良）、转铁蛋白（TF＜2.0g/L）、血红蛋白（Hb＜110g/L提示贫血）。02营养状态的全面评估功能状态评估ECOG评分（≤2分提示可耐受营养支持）、Karnofsky评分（KPS＞60分提示可经口进食）是评估患者能否接受营养支持的重要依据。临床实践要点：营养评估需在入院24小时内完成，每周动态监测，及时调整方案；对于合并腹水、水肿者，ALB可能假性正常，需结合PA、TF等指标综合判断。营养支持的原则与阶梯式策略营养支持需遵循“阶梯化、个体化、早期介入”原则，即从饮食调整到口服营养补充（ONS），再到肠内营养（EN），最后肠外营养（PN），逐步升级，避免过度使用PN。营养支持的原则与阶梯式策略第一阶梯：饮食调整与营养教育对于轻度营养不良（PG-SGA2-8分）或经口进食基本满足需求（能量摄入＞70%目标量）的患者，饮食调整是基础：（1）饮食结构优化：采用“高蛋白、中脂肪、低碳水化合物”饮食，蛋白质摄入量1.2-1.5g/kgd（如鸡蛋、瘦肉、鱼、豆制品）；脂肪以中链甘油三酯（MCT）为主（如椰子油、MCT油），减少长链脂肪酸（避免脂肪泻）；碳水化合物以复合碳水为主（如燕麦、糙米），避免单糖（如果糖、葡萄糖），减少肠道负担。（2）少食多餐：每日5-6餐，每餐200-300ml，避免一次性大量进食导致腹胀；餐间补充ONS（如安素、全安素），每日200-400ml。（3）营养教育：指导患者及家属选择易消化、高营养食物（如蒸蛋、鱼肉粥），避免辛辣、油腻、刺激性食物；对于脂肪泻，可补充胰酶（如得每通，1-2万单位/餐），促进脂营养支持的原则与阶梯式策略第一阶梯：饮食调整与营养教育肪消化。临床案例：一位68岁肝门部胆管癌患者，ERCP支架置入后，每日进食量减少50%，体重下降5%，PG-SGA评分6分（中度营养不良）。通过饮食调整（每日6餐，补充MCT油20ml，胰酶1万单位/餐），2周后体重稳定，PG-SGA评分降至3分。营养支持的原则与阶梯式策略第二阶梯：口服营养补充（ONS）当饮食摄入不足（目标能量摄入的50%-70%）或存在吞咽困难、食欲下降时，ONS是首选。ONS是指经口摄入的营养补充剂，包括全营养制剂（如安素、全安素）、特殊医学用途配方食品（如肿瘤型、高蛋白型）。（1）ONS的选择：-标准型：适用于轻中度营养不良，热量密度1.0-1.5kcal/ml，蛋白质占比15%-20%（如雅培全安素）；-肿瘤型：适用于中重度营养不良，高蛋白（20%-30%）、高脂肪（30%-40%），添加ω-3脂肪酸（EPA、DHA）和精氨酸（如纽迪希亚瑞能）；-短肽型：适用于消化功能严重受损（如胰腺功能不全、脂肪泻），以短肽、MCT为主要成分（如纽迪希亚百普力）。营养支持的原则与阶梯式策略第二阶梯：口服营养补充（ONS）（2）ONS的剂量与时机：起始剂量200ml/次，每日2-3次，逐渐增加至400-600ml/次，目标能量摄入达1.2-1.5kcal/kgd；餐间服用，避免与正餐冲突（餐前30分钟或餐后2小时）。（3）ONS的并发症处理：腹胀、腹泻（发生率约10%-15%）可减少剂量，改用短肽型ONS；添加膳食纤维（如低聚果糖）改善肠道菌群；严重腹泻需排除感染（如艰难梭菌感染）。营养支持的原则与阶梯式策略第三阶梯：肠内营养（EN）当经口进食+ONS仍无法满足需求（目标能量摄入的＜50%），或存在吞咽困难、意识障碍、消化道梗阻时，EN是首选。EN是指通过鼻饲管、胃造瘘管、空肠造瘘管输入营养液，其优势在于维持肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位，并发症发生率低于PN（约5%-10%）。（1）EN的途径选择：-鼻胃管（NG）：适用于短期EN（＜4周），操作简便，但易发生反流、误吸（风险约5%-10%）；-鼻肠管（NJ）：适用于胃排空障碍、误吸高风险者，需在X线或内镜下置入；-经皮内镜下胃造瘘（PEG）：适用于长期EN（＞4周），避免鼻咽部刺激，生活质量高；营养支持的原则与阶梯式策略第三阶梯：肠内营养（EN）在右侧编辑区输入内容-经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）：适用于胃梗阻、十二指肠梗阻者，需在PEG基础上置入空肠管。-持续泵注：以20-40ml/h起始，逐渐增加至80-120ml/h，避免腹胀、腹泻；-间歇输注：每日4-6次，每次200-300ml，适用于胃肠功能良好者；-循环输注：夜间12-16小时输注，白天自由活动，适用于需长期EN者。（2）EN的输注方式：营养支持的原则与阶梯式策略第三阶梯：肠内营养（EN）（3）EN的配方选择：-标准配方：适用于胃肠功能正常者（如百普力、能全力）；-疾病特异性配方：-肿瘤型：高蛋白、高脂肪，添加ω-3脂肪酸、精氨酸（如瑞能）；-短肽型：适用于消化功能严重受损（如百普力）；-含膳食纤维配方：适用于便秘者（如添加低聚果糖、菊粉）。（4）EN的监测与调整：每日监测出入量、腹胀、腹泻、胃残留量（＞200ml提示胃排空障碍）；每周监测电解质、血糖、白蛋白；若出现腹泻，可减慢输注速度，更换短肽型营养支持的原则与阶梯式策略第三阶梯：肠内营养（EN）配方，添加蒙脱石散保护肠黏膜。临床案例：一位72岁远端胆管癌患者，因十二指肠梗阻无法进食，行PEJ术，输注肿瘤型EN（瑞能），起始速度40ml/h，逐渐增至100ml/h，每日目标能量1800kcal。2周后体重增加2kg，白蛋白升至32g/L，腹胀、腹泻得到控制。营养支持的原则与阶梯式策略第四阶梯：肠外营养（PN）当EN不可行（如肠梗阻、肠瘘、短肠综合征）或EN无法满足需求（目标能量摄入的＜50%）超过7天时，PN是补充或替代选择。PN是指通过中心静脉或外周静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素等营养液，其优势在于提供全面营养，但并发症风险较高（如导管相关感染、肝损害）。（1）PN的适应症：-完全性肠梗阻（如肿瘤导致的肠道广泛转移）；-短肠综合征（残留小肠＜100cm）；-EN不耐受（如严重腹泻、腹胀，无法纠正）；-高流量肠瘘（瘘出量＞500ml/d）。营养支持的原则与阶梯式策略第四阶梯：肠外营养（PN）（2）PN的配方设计：-能量：25-30kcal/kgd，肿瘤患者可增加至30-35kcal/kgd（静息状态）；-蛋白质：1.5-2.0g/kgd，选用含支链氨基酸的氨基酸溶液（如14AA）；-脂肪乳：1.0-1.5g/kgd，选用中/长链脂肪乳（如力保宁），ω-3脂肪乳（如尤文）可调节免疫功能；-碳水化合物：葡萄糖占比50%-60%，监测血糖（目标4.4-10.0mmol/L），避免高血糖（＞10.0mmol/L）或低血糖（＜3.9mmol/L）；营养支持的原则与阶梯式策略第四阶梯：肠外营养（PN）-电解质：根据血常规调整，钠135-145mmol/L，钾3.5-5.0mmol/L，钙2.1-2.6mmol/L，镁0.7-1.2mmol/L；-维生素与微量元素：每日补充复合维生素（如水乐维他）、微量元素（如安达美）。（3）PN的输注途径：-中心静脉：适用于长期PN（＞7天），选择颈内静脉、锁骨下静脉或PICC，导管尖端位于上腔静脉中下段；-外周静脉：适用于短期PN（＜7天），选择前臂静脉，渗透压＜900mOsm/L（避免静脉炎）。营养支持的原则与阶梯式策略第四阶梯：肠外营养（PN）（4）PN的并发症预防与处理：-导管相关感染：严格无菌操作，定期更换敷料（每周2次），若出现发热（＞38.5℃）、寒战，立即拔管并做尖端培养；-肝损害：PN＞2周可出现胆汁淤积（ALT、AST、GGT升高），补充熊去氧胆酸（50mg，每日3次），减少葡萄糖占比，增加脂肪乳；-电解质紊乱：每日监测电解质，及时调整补充量；-再喂养综合征：长期营养不良者PN起始能量应＜10kcal/kgd，逐步增加，补充维生素B1、磷、钾，避免心律失常、心衰。特殊营养素的应用晚期胆管癌患者常存在免疫功能紊乱、代谢异常，特殊营养素的应用可增强营养支持效果：特殊营养素的应用ω-3脂肪酸（EPA、DHA）EPA、DHA属于n-3多不饱和脂肪酸，可抑制肿瘤炎症反应（降低IL-6、TNF-α水平），改善免疫功能，增加化疗敏感性。研究显示，添加ω-3脂肪酸的ONS可将化疗耐受性提高25%，生活质量评分提升10分。推荐剂量：EPA0.5-1.0g/d，DHA0.3-0.5g/d（如瑞能、鱼油胶囊）。特殊营养素的应用谷氨酰胺（Gln）谷氨酰胺是肠道黏膜细胞的主要能源物质，可维持肠道屏障功能，减少细菌移位。对于EN不耐受或短肠综合征患者，可补充谷氨酰胺（如力肽，10-20g/d）。特殊营养素的应用精氨酸（Arg）精氨酸是一氧化氮的前体，可增强NK细胞活性，促进蛋白质合成。肿瘤型ONS中添加精氨酸（如瑞能，12.5g/100g）可改善肌肉消耗，提高白蛋白水平。特殊营养素的应用益生菌与益生元益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）可调节肠道菌群，减少腹泻，改善免疫功能；益生元（如低聚果糖、菊粉）可促进益生菌生长。对于抗生素相关腹泻或肠炎患者，可补充益生菌制剂（如米雅BM、双歧杆菌三联活菌）。营养支持的疗效评估与动态调整营养支持的疗效需定期评估，及时调整方案：营养支持的疗效评估与动态调整临床指标体重变化（每周监测，目标增加0.5kg/周）、食欲改善（视觉模拟评分VAS，0-10分，目标＞6分）、体力状态（ECOG评分，目标降低1分）。营养支持的疗效评估与动态调整实验室指标每周监测白蛋白（目标＞30g/L）、前白蛋白（目标＞150mg/L）、血红蛋白（目标＞110g/L）、电解质（钠、钾、钙、镁）。营养支持的疗效评估与动态调整代谢指标每周监测血糖（目标4.4-10.0mmol/L）、氮平衡（目标≥0g/d）。营养支持的疗效评估与动态调整生活质量评分采用QoQ-LC43（胆管癌特异性生活质量量表）或EORTCQLQ-C30（通用肿瘤生活质量量表），每4周评估一次，目标评分提升≥10分。动态调整策略：若营养支持2周后体重未增加、白蛋白未上升，需评估EN/PN是否充分（如目标能量是否达标、配方是否合适）；若出现严重并发症（如导管感染、肝损害），需暂停PN，改用EN或饮食调整。05减黄治疗与营养支持的协同作用及多学科协作减黄与营养支持的协同效应减黄治疗与营养支持并非孤立存在，而是相互促进、协同增效的关系：（1）减黄为营养支持创造条件：解除胆道梗阻后，胆汁排泄恢复，脂肪吸收障碍改善，患者食欲增加，对ONS、EN的耐受性提高；肝功能恢复，白蛋白合成增加，营养底物的利用效率提高。（2）营养支持为减黄提供保障：良好的营养状态可改善患者体力状态（ECOG评分≤2分），提高对减黄治疗的耐受性（如ERCP、PTBD的手术风险降低）；纠正低蛋白血症，减少出血、感染等并发症（如白蛋白＞30g/L时，PTBD出血风险降低50%）减黄与营养支持的协同效应。临床案例：一位65岁肝门部胆管癌患者，TBil450μmol/L，白蛋白25g/L，PG-SGA评分12分（重度营养不良），ECOG评分3分（无法活动）。先行PTBD双侧引流，2周后TBil降至120μmol/L，随后给予ONS（瑞能）+EN（瑞能），4周后白蛋白升至35g/L，ECOG评分1分，成功接受化疗（吉西他滨+顺铂），生存期延长至12个月。多学科协作（MDT）的重要性晚期胆管癌的姑息性治疗涉及消化内科、肿瘤科、介入科、外科、营养科、护理团队等多个学科，M