胎盘早剥急诊术前准备方案

胎盘早剥急诊术前准备方案演讲人01胎盘早剥急诊术前准备方案02引言：胎盘早剥急诊术前准备的必要性与紧迫性引言：胎盘早剥急诊术前准备的必要性与紧迫性作为一名产科临床工作者，我曾在夜班中遭遇过这样一幕：一位妊娠36周的经产妇，因无明显诱因突发持续性剧烈腹痛，伴少量阴道流血，胎心监护基线降至90次/分，变异消失。超声提示胎盘后液性暗区增厚，实验室检查显示纤维蛋白原进行性下降。我们立即启动胎盘早剥应急预案，从评估到手术开始仅用时18分钟，新生儿Apgar评分8分，产妇因术后出血控制在500ml内。这个案例让我深刻体会到：胎盘早剥作为产科急危重症，其病情进展迅猛，对母儿生命安全构成严重威胁，而科学、高效的急诊术前准备，是改善母儿结局的“第一道防线”。胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。据统计，我国胎盘早剥的发生率约为1%-2%，但导致的孕产妇死亡率高达20%-25%，围产儿死亡率达15%-35%，是产科急症中“隐形杀手”。引言：胎盘早剥急诊术前准备的必要性与紧迫性其病理生理机制复杂，与高血压、外伤、胎膜早破、吸烟等因素密切相关，可迅速引发弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、急性肾衰竭等严重并发症，甚至导致子宫胎盘卒中。因此，急诊术前准备绝非简单的“备皮、禁食”，而是一个基于病情评估、多学科协作、资源整合的系统工程，必须以“时间就是生命”为原则，做到“快速识别、精准评估、充分准备、无缝衔接”。本文将结合临床实践，从病情评估、团队协作、设备药品、患者准备、并发症防控五个维度，全面阐述胎盘早剥的急诊术前准备方案，为临床工作者提供可操作的实践指导。03病情评估：术前准备的核心基础病情评估：术前准备的核心基础胎盘早剥的病情评估是术前准备的首要环节，其核心目标是明确剥离范围、母胎状况、并发症风险，为手术方式选择、麻醉方案制定、血源储备提供依据。评估过程需结合临床表现、辅助检查及动态监测，遵循“边评估、边准备”的原则，避免因过度检查延误抢救时机。1临床表现评估：警惕不典型症状胎盘早剥的临床表现因剥离部位、面积大小及个体差异而异，典型表现为“三联征”：持续性腹痛、阴道流血、子宫高张状态，但部分病例（尤其隐性剥离）可能缺乏明显阴道流血，需高度警惕不典型表现。1临床表现评估：警惕不典型症状1.1症状评估-腹痛：是胎盘早剥最常见的症状，多为突发性、持续性剧烈腹痛，程度与剥离面积呈正相关。轻者可表现为轻微腹胀或腰酸，重者可出现“板状腹”，难以忍受。需注意与临产宫缩鉴别：临产宫缩节律性、周期性明显，强度渐增，而胎盘早剥腹痛为持续性，无缓解期，且常伴胎心异常。-阴道流血：显性剥离者表现为阴道流血，色暗红、量可多可少，常伴血凝块；隐性剥离者因血液积聚于胎盘后，无明显阴道流血，但可能出现腹痛加剧、胎心异常等“隐性”表现；混合性剥离者则兼具两者特点。需特别警惕“无痛性阴道流血”——少数患者（尤其经产妇、合并高血压者）可能无明显腹痛，仅表现为少量阴道流血，但实际剥离面积已较大，易被忽视。1临床表现评估：警惕不典型症状1.1症状评估-其他伴随症状：包括恶心、呕吐、头晕、心悸（内出血导致血容量不足）、少尿或无尿（肾灌注不足）、胎动减少或消失（胎儿窘迫）等。若患者合并妊娠期高血压疾病，出现血压骤升、头痛、眼花等症状，需警惕重度子痫前期并发胎盘早剥的可能。1临床表现评估：警惕不典型症状1.2体征评估-子宫体征：子宫张力增高，呈“板状硬”，宫底可随胎盘后血液积聚而升高，压痛明显。轻者仅表现为局部压痛，重者全腹压痛，拒按。若胎盘剥离面达子宫后壁，子宫可能呈不对称性增大，宫底压痛更显著。-胎心监护：是评估胎儿状况的关键。典型表现为胎心基线下降（<110次/分）、变异减弱或消失、晚期减速、重度变异减速，甚至胎心消失。需注意：胎心异常程度与剥离面积不完全平行，部分轻度剥离者因胎儿代偿，胎心可能正常，但需动态监测警惕突然恶化。-生命体征：监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。隐性剥离者因内出血，可出现脉搏细速（>100次/分）、血压下降（休克前期）、呼吸急促（代谢性酸中毒代偿），而显性剥离者因外出血明显，血压下降可能更早出现。1232辅助检查评估：动态监测与综合判断辅助检查是病情评估的重要补充，但需避免过度依赖单项检查，应结合临床表现综合判断。2辅助检查评估：动态监测与综合判断2.1超声检查-羊水异常：羊水内可见光点（血液进入羊膜腔），或羊水过少（胎盘功能下降）。05-胎盘增厚：胎盘厚度超过正常妊娠对应孕周（通常≤5cm），回声不均匀，可见混杂回声（血肿形成）。03超声是胎盘早剥的首选影像学检查，其敏感度约为60%-80%，特异度可达90%以上。典型超声表现包括：01-绒毛膜板下血肿：表现为胎盘与子宫肌层之间条状或团状高回声，随血液凝固逐渐变为低回声。04-胎盘后液性暗区：形态不规则，边界模糊，内部可见细小光点（积血），随病情进展暗区范围扩大。022辅助检查评估：动态监测与综合判断2.1超声检查需注意：超声阴性不能排除胎盘早剥，约15%-20%的胎盘早剥患者超声表现正常，尤其剥离面积小或位于后壁时。因此，即使超声阴性，若高度怀疑胎盘早剥（如胎心异常、典型腹痛），仍需结合临床积极处理。2辅助检查评估：动态监测与综合判断2.2实验室检查实验室检查主要用于评估出血程度、凝血功能及器官受累情况，需动态监测（如每1-2小时复查1次），警惕DIC的发生。-血常规：血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）下降提示失血；血小板计数（PLT）进行性下降是DIC的早期指标（正常≥150×10⁹/L，<100×10⁹/L需警惕）。-凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长（正常对照<3秒），纤维蛋白原（Fib）下降（正常2-4g/L，<1.5g/L提示凝血因子消耗），D-二聚体（D-dimer）升高（>500μg/L提示继发性纤溶亢进）。2辅助检查评估：动态监测与综合判断2.2实验室检查-肝肾功能：血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）升高提示肾灌注不足；转氨酶（ALT、AST）升高提示肝细胞受损。-交叉配血与血型鉴定：常规配血至少4-6U悬浮红细胞，备血小板（治疗量1-2U/10kg体重）、冰冻血浆（10-15ml/kg）、冷沉淀（含Fib和凝血因子，1U/10kg体重），尤其对重度胎盘早剥或已有凝血功能障碍者。3病情分级：指导手术方案与资源调配根据剥离面积、母胎状况及并发症风险，胎盘早剥可分为轻、中、重三级，不同分级的术前准备重点不同：3病情分级：指导手术方案与资源调配3.1轻度胎盘早剥-诊断标准：剥离面积<1/3，临床表现轻微（轻度腹痛或少量阴道流血），子宫软，压痛轻，胎心正常，实验室检查无明显异常。-术前准备重点：密切监测胎心、腹痛及阴道流血情况，备好新生儿复苏设备，做好急诊剖宫产准备（如通知手术室、麻醉科），无需立即手术，但需动态评估病情变化。3病情分级：指导手术方案与资源调配3.2中度胎盘早剥-诊断标准：剥离面积1/3-1/2，腹痛明显，阴道流血量中等，子宫张力增高，压痛明显，胎心基线110-120次/分或变异减弱，实验室检查提示Hb下降、PLT轻度下降（100-150×10⁹/L），Fib轻度下降（1.0-1.5g/L）。-术前准备重点：立即启动急诊剖宫产程序，建立两条大孔径静脉通路（≥18G），快速补液（晶体液500-1000ml），配血至少4U悬浮红细胞，通知麻醉科准备椎管内麻醉或全身麻醉，新生儿复苏团队到场，备好促宫缩药物（缩宫素、卡前列素氨丁三醇）。3病情分级：指导手术方案与资源调配3.3重度胎盘早剥-诊断标准：剥离面积>1/2，持续性剧烈腹痛，子宫板状硬，压痛显著，可出现休克表现（血压<90/60mmHg，脉搏>120次/分），胎心消失或重度减速，实验室检查提示Hb<80g/L、PLT<100×10⁹/L、Fib<1.0g/L，或已出现DIC（PT、APTT延长>3秒，D-dimer>1000μg/L）。-术前准备重点：争分夺秒抢救，立即开放静脉通路（至少两条，必要时深静脉置管），快速输血（先晶体后胶体，悬浮红细胞与血浆按1:1输注），联系血库紧急备血（至少8-10U悬浮红细胞、4-6U血浆、1-2治疗量血小板），通知ICU准备术后监护，做好子宫切除准备（如止血带、止血材料），麻醉科全程监测生命体征，新生儿复苏团队立即到场（重度剥离新生儿窒息风险极高，需气管插管、肾上腺素等抢救药物）。04多学科协作：构建高效抢救网络多学科协作：构建高效抢救网络胎盘早剥的抢救涉及产科、麻醉科、儿科、输血科、检验科、ICU等多个学科，单靠产科团队难以完成。建立“以产科为核心、多学科联动”的协作机制，是实现“快速反应、无缝衔接”的关键。1产科主导：启动急诊绿色通道产科作为责任科室，需在接诊后立即启动“胎盘早剥绿色通道”，包括：-快速通知：立即通知手术室安排急诊手术（明确手术级别：中度及以上需二级手术台，重度需三级手术台，主刀医师为高年资主治及以上），通知麻醉科、儿科、输血科、检验科等相关科室。-病情交接：与转运团队（如急诊科、产科病房）严格交接患者病情（孕周、症状、体征、胎心、实验室检查结果），确保信息传递准确、及时。-手术决策：根据病情分级确定手术方式（剖宫产术，子宫下段剖宫产为主；若合并子宫胎盘卒中，需评估子宫保留可能性），术中做好子宫切除准备（如子宫动脉上行支结扎、B-Lynch缝合术）。2麻醉科配合：保障术中循环与氧合麻醉科在胎盘早剥抢救中承担着“生命支持”的重要角色，需提前做好麻醉风险评估与准备：-麻醉方式选择：-中度胎盘早剥：若无椎管内麻醉禁忌（如凝血功能正常、血小板≥80×10⁹/L），首选椎管内麻醉（腰硬联合麻醉），可降低手术应激，便于术后镇痛；-重度胎盘早剥：若存在凝血功能障碍、休克、意识不清，需立即选择全身麻醉，确保气道安全，便于快速控制循环。-术中监测与管理：-建立有创动脉压监测（直接监测血压，准确反映循环状态），中心静脉压监测（指导补液量）；2麻醉科配合：保障术中循环与氧合-维持循环稳定：快速补液（晶体液1000-1500ml后胶体液500ml），血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）纠正休克；01-术中保温：使用加温毯、加输液器，避免低体温加重凝血功能障碍。03-凝血功能支持：根据实验室检查结果，输注血小板、冷沉淀、纤维蛋白原，维持PLT≥50×10⁹/L、Fib≥1.0g/L；020102033儿科支持：新生儿复苏与后续救治胎盘早剥新生儿窒息发生率高达40%-70%，尤其是重度剥离，需儿科团队提前到场参与抢救：-人员与设备准备：携带新生儿复苏囊、面罩、气管插管、肾上腺素、生理盐水、脐静脉置管包等设备，确保复苏器械功能完好。-复苏流程：按照新生儿复苏指南（NRP）进行，快速清理呼吸道，正压通气，必要时胸外按压、脐静脉给药（肾上腺素、生理盐水）。-后续转运：若新生儿需进一步治疗，提前联系NICU，准备转运暖箱、监护设备，确保转运安全。4输血科与检验科：保障血液供应与快速检测-输血科：接到通知后立即启动紧急输血程序，优先保障悬浮红细胞、血浆、血小板的供应，对重度胎盘早剥患者启动大量输血方案（MTP），即按1:1:1比例输注悬浮红细胞、血浆、血小板，同时补充冷沉淀和纤维蛋白原。-检验科：开通急诊检验通道，30分钟内回报血常规、凝血功能、交叉配血结果，动态监测指标变化（每1-2小时复查），为临床输血提供依据。5多学科沟通机制：避免信息孤岛建立“即时沟通”机制，通过手机群组、床旁信息系统等，实时共享患者病情、检查结果、治疗进展，确保各学科信息同步。例如，术中若出现难以控制的出血，麻醉科立即通知ICU准备床旁抢救，输血科紧急调配血液，避免因沟通延误导致抢救失败。05术前设备与药品准备：确保抢救物资充足术前设备与药品准备：确保抢救物资充足“工欲善其事，必先利其器”，胎盘早剥急诊术前需确保设备、药品、耗材准备齐全，避免因物资短缺影响抢救时机。1手术室设备准备-基本设备：手术床、无影灯、吸引器（电动/手动）、高频电刀、监护仪（心电、血压、血氧、呼吸、体温）、麻醉机。-产科专用设备：子宫压迫止血带（用于控制子宫下段出血）、B-Lych缝合包（用于产后出血）、子宫动脉上行支结扎器械、子宫切除包（备用）。-新生儿复苏设备：辐射保暖台、新生儿复苏囊（不同型号面罩）、喉镜、气管插管（不同型号）、胎粪吸引管、脐静脉置管包、肾上腺素（1:10000浓度）、生理盐水、0.1%碳酸氢钠。-应急设备：除颤仪、临时起搏器（用于严重心律失常）、加温输液器（避免低体温）。2急救药品准备No.3-促宫缩药物：缩宫素（10U静脉推注，随后20U+500ml生理盐水静滴）、卡前列素氨丁三醇（250μg肌内注射，可重复使用，总量≤2mg）、米索前列醇（400μg舌下含服，用于子宫收缩乏力）。-血管活性药物：多巴胺（20mg+5%葡萄糖液250ml静滴，2-5μg/kg/min）、去甲肾上腺素（4mg+5%葡萄糖液250ml静滴，0.05-0.5μg/kg/min）、间羟胺（10mg+生理盐水100ml静滴）。-凝血功能支持药物：血小板（1U/10kg体重）、冰冻血浆（10-15ml/kg）、冷沉淀（1U/10kg体重，含Fib200-300mg）、纤维蛋白原（1-2g/次，用于Fib<1.0g/L时）。No.2No.12急救药品准备-抗休克药物：羟乙基淀粉（130/0.4，500ml静滴，补充血容量）、人血白蛋白（20g/次，提高胶体渗透压）。-其他药物：硫酸镁（用于重度子痫前期患者，预防子痫发作，4g静滴后1-2g/h维持）、地塞米松（6mg肌内注射，促胎肺成熟，用于<34周妊娠）、抗生素（预防感染，如头孢呋辛1.5g静滴）。3耗材与无菌准备-耗材：大孔径留置针（18G-16G，至少2-3个）、深静脉置管包（锁骨下静脉/颈内静脉）、导尿包（留置尿管，监测尿量）、输血器（带滤网）、吸引管（粗、细各1根）、纱布、纱垫（用于压迫止血）、手术衣、无菌巾单。-无菌要求：严格执行无菌操作，手术器械包、敷料包需高压灭菌，一次性耗材需在有效期内，避免交叉感染。4物资核查与备用管理-术前核查：由巡回护士与器械护士共同核对设备、药品、耗材是否齐全、完好，确保吸引器、电刀、监护仪等设备功能正常，急救药品在有效期内且剂量准确。-备用管理：建立“胎盘早剥抢救物资清单”，每日清点补充，确保消耗性物资（如纱布、输血器）随时可用；对稀有物资（如卡前列素氨丁三醇、纤维蛋白原），需单独存放并标注“急诊专用”，避免被其他手术占用。06患者术前准备：个体化与人文关怀并重患者术前准备：个体化与人文关怀并重患者术前准备不仅是生理层面的准备，还包括心理支持与沟通，良好的准备可减轻患者焦虑，提高治疗依从性，为手术顺利实施创造条件。1体位与生命体征监测-体位：患者取左侧卧位15-30，减轻子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量及胎盘灌注；若出现休克，立即改为平卧位，抬高下肢20-30，促进静脉回流，同时避免头低足高位（增加颅内压风险）。-生命体征监测：持续监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每15-30分钟记录1次；对重度患者，连接心电监护仪，实时监测心率、心律、ST段变化；留置尿管，记录尿量（每小时尿量<30ml提示肾灌注不足）。2静脉通路建立-通路选择：中度及以上胎盘早剥需建立两条大孔径静脉通路（≥18G），首选上肢贵要静脉或肘正中静脉（便于固定且不易脱出）；对休克患者，立即行深静脉置管（锁骨下静脉/颈内静脉），快速补充血容量。-通路管理：固定牢靠，避免打折、滑脱；输液泵控制输液速度（晶体液先快后慢，血管活性药物精确输注）；定期评估通路通畅度，避免静脉炎。3术前常规准备-皮肤准备：备皮范围上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，剔除阴毛，注意动作轻柔，避免皮肤损伤；用碘伏或氯己定消毒术野，铺无菌巾单。-胃肠道准备：禁食水（避免术中呕吐误吸），无需常规灌肠（避免刺激子宫收缩加重剥离）；对已临产或宫缩频繁者，可留置胃管（预防术中呕吐、误吸，尤其全身麻醉时）。-留置尿管：排空膀胱，避免术中损伤膀胱，同时监测尿量（评估肾灌注）。4心理护理与家属沟通-患者心理支持：胎盘早剥患者因突发腹痛、担心胎儿安危，常出现焦虑、恐惧等情绪。医护人员需用温和的语言解释病情及治疗方案（如“我们需要尽快手术取出宝宝，您放心，我们会全力保障您和宝宝的安全”），倾听患者诉求，允许家属陪伴（若条件允许），减轻孤独感。-家属沟通：向家属详细说明病情严重性、手术必要性、可能风险（如子宫切除、DIC、新生儿窒息等），签署知情同意书时，用通俗易懂的语言解释条款，避免专业术语堆砌，确保家属理解并配合。例如：“宝宝现在胎心不好，需要立即手术取出，术中可能出现大出血，必要时需要切除子宫，我们会尽最大努力保留子宫，但您要有心理准备。”07并发症防控：从被动抢救到主动预防并发症防控：从被动抢救到主动预防胎盘早剥易并发DIC、产后出血、急性肾衰竭等严重并发症，术前需提前评估风险，做好预防措施，降低并发症发生率。1DIC的预防与准备-风险评估：对PLT<100×10⁹/L、Fib<1.5g/L、PT/APTT延长>3秒的患者，高度警惕DIC可能，需提前备好血小板、冷沉淀、纤维蛋白原。-术中预防：避免过度牵拉胎盘（防止胎盘剥离面扩大），及时清理宫腔积血（避免羊水栓塞风险）；监测凝血功能（每30分钟复查1次），若出现DIC，按“3P”试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）结果处理，输注凝血因子，必要时使用肝素（在DIC早期高凝阶段，小剂量肝素25-50mg静滴，每4-6小时1次，监测凝血时间）。2产后出血的预防与应对-术前准备：备好促宫缩药物（缩宫素、卡前列素氨丁三醇）、止血材料（纱布、止血带）、子宫缝合器械（B-Lych缝合包）。-术中应对：胎儿娩出后立即缩宫素10U静脉推注，按摩子宫促进收缩；若出现子宫胎盘卒中，热敷子宫（促进血管收缩），观察30分钟若收缩不良，行B-Lych缝合或子宫动脉上行支结扎；若出血无法控制，立即行子宫次全切除术（保留宫颈）。3急性肾衰竭的预防-监测尿量：留置尿管，每小时尿量<30ml提示肾灌注不足，需加快补液速度（晶体液500-1000ml/h），使用利尿剂（呋塞米20-40mg静推，仅在血容量充足时使用）。-避免肾毒性药物：术前避免使用对肾功能有损害的药物（如庆大霉素、非甾体抗炎药），尤其对合并高血压或肾病的患者。08