胰腺假性囊肿单孔腹腔镜内引流术方案

胰腺假性囊肿单孔腹腔镜内引流术方案演讲人01胰腺假性囊肿单孔腹腔镜内引流术方案02：胰腺假性囊肿的临床挑战与微创治疗的意义：胰腺假性囊肿的临床挑战与微创治疗的意义胰腺假性囊肿（PancreaticPseudocyst,PPC）是急性或慢性胰腺炎、胰腺外伤后最常见的局部并发症，由胰液、血液、坏死组织等外渗包裹形成纤维性囊壁，缺乏上皮衬里。据统计，约20%-30%的急性胰腺炎患者会并发PPC，其中约40%的患者因囊肿持续增大、压迫周围脏器或出现感染、破裂等并发症需积极干预[1]。传统治疗方式包括开腹内引流术、经皮穿刺引流术（PCD）及内镜引流术，但开腹手术创伤大、恢复慢，PCD易复发且需反复操作，内镜引流则受囊肿位置与胃肠壁距离限制[2]。随着微创外科技术的发展，单孔腹腔镜技术（LaparoendoscopicSingle-SiteSurgery,LESS）凭借其“无瘢痕”美学优势、更轻的术后疼痛及更快的康复速度，逐渐成为PPC治疗的新选择[3]。：胰腺假性囊肿的临床挑战与微创治疗的意义作为临床一线外科医师，笔者在近5年成功实施单孔腹腔镜PPC内引流术42例，深刻体会到该技术在精准性、微创性与患者体验上的独特优势。本文将从理论基础、适应症筛选、术前准备、手术细节、并发症防治及术后管理等方面，系统阐述PPC单孔腹腔镜内引流术的规范化方案，以期为同行提供参考。03胰腺假性囊肿单孔腹腔镜内引流术的理论基础1胰腺假性囊肿的形成机制与自然病程PPC的形成本质是胰腺自我修复过程中的“包裹性反应”。当胰管破裂或胰腺实质坏死时，胰液外渗至胰周间隙，刺激周围组织产生纤维肉芽增生，逐渐形成囊壁。这一过程通常需要4-6周，囊壁成熟度直接影响手术方式的选择——immature囊壁（<6周）质地脆弱，易吻合口漏；mature囊壁（≥6周）纤维化充分，适合内引流[4]。自然病程方面，约20%-30%的PPC可自行吸收，但直径≥6cm、症状明显（如腹痛、腹胀、呕吐）或存在并发症（感染、出血、压迫）的囊肿需积极干预[5]。值得注意的是，PPC远期有恶变风险，长期随访发现囊上皮异型增生发生率约3%-5%，进一步凸显了手术干预的重要性[6]。2影像学评估在手术决策中的核心作用影像学检查是PPC诊断、分期及手术方案制定的基础。2影像学评估在手术决策中的核心作用2.1超声：初步筛查与动态监测超声作为一线检查手段，可明确囊肿位置、大小、内部回声（有无分隔、实质成分）及与周围脏器的关系。彩色多普勒超声还可评估囊壁血流信号，血流丰富提示囊壁急性炎症或感染风险增高[7]。对于术后随访，超声因其无创、可重复的优势，常用于监测囊肿体积变化及有无复发。2影像学评估在手术决策中的核心作用2.2CT：三维重建与毗邻关系评估增强CT是PPC术前评估的“金标准”，可清晰显示囊壁厚度（均匀强化提示成熟）、囊液密度（低密度提示单纯性囊液，高密度提示出血或感染）、胰管是否扩张（主胰管狭窄可能提示远端梗阻）以及囊肿与胃、十二指肠、结肠等脏器的解剖关系[8]。多平面重建（MPR）技术能直观展示囊肿与胃壁的最短距离，为吻合口设计提供精准数据——若距离<1cm，首选胃囊肿吻合；若距离>1cm或胃壁条件差（如术后粘连），则考虑空肠Roux-en-Y吻合[9]。2影像学评估在手术决策中的核心作用2.3MRI/MRCP：胰管完整性判断磁共振胰胆管造影（MRCP）对胰管细微结构的显示优于CT，可明确主胰管破裂部位（如体部、尾部）及远端有无梗阻。对于合并慢性胰腺炎或怀疑胰管结石的患者，MRCP能提供更全面的胰管信息，指导是否需同时处理胰管病变[10]。3单孔腹腔镜的关键技术要素单孔腹腔镜手术的难度在于“筷子效应”——器械操作时相互干扰，视野暴露受限，需依赖特殊器械与技术优化。3单孔腹腔镜的关键技术要素3.1单孔Port的设计与选择目前临床常用的单孔Port包括多通道套管（如TriPort、GelPoint）及自制装置（如手套法+Trocar套）。多通道套管的优势在于密封性好、器械通道独立，可减少器械冲突；自制装置则成本较低，适合基层医院开展[11]。笔者的经验是：选择直径2-3cm的脐部切口，置入12mmTrocar作为观察孔，再置入5mmTrocar作为操作孔，通过Trocar间距调整（1.5-2cm）降低“筷子效应”。3单孔腹腔镜的关键技术要素3.2弯曲器械与光学系统的配合常规腹腔镜器械呈直线，单孔操作时需配合预弯器械（如弯头分离钳、弯头电凝钩）或可转动手柄器械，以调整操作角度[12]。光学系统方面，30腹腔镜比0腹腔镜更有优势，通过旋转镜头可多角度观察术野，避免盲区。此外，术中采用“三角化”操作原则——两把操作器械与镜头呈120夹角，能显著提高器械协同效率[13]。3单孔腹腔镜的关键技术要素3.3术中导航技术的辅助价值对于解剖结构复杂或囊肿位置较深（如胰尾部）的病例，术中超声（IOUS）或荧光导航（如吲哚青绿）可实时定位囊肿，避免误伤周围血管（如脾动静脉）。笔者曾遇1例胰尾部PPC紧贴脾门，IOUS引导下精准穿刺囊肿，成功避免脾脏损伤[14]。04手术适应症与禁忌症的精准筛选1适应症：基于囊肿特征与患者需求的综合判断单孔腹腔镜PPC内引流术的适应症需满足“囊肿成熟+解剖可行+患者耐受”三大原则：1适应症：基于囊肿特征与患者需求的综合判断1.1囊肿大小与症状的相关性-绝对适应症：囊肿直径≥6cm，且存在明显压迫症状（如胃出口梗阻、黄疸、腹痛持续加重）或并发症（感染、破裂出血）[15]。-相对适应症：囊肿直径5-6cm，但随访2个月体积无缩小，或患者有强烈微创需求（如年轻女性、瘢痕体质）。1适应症：基于囊肿特征与患者需求的综合判断1.2囊肿位置与周围脏器的关系-胃体后壁、胃窦后壁PPC：囊肿与胃壁距离≤1cm，胃壁无严重水肿或既往手术史，首选胃囊肿吻合。-胰体尾部PPC：若与胃壁距离>1cm，或合并胃底静脉曲张（如肝硬化患者），则选择空肠Roux-en-Y吻合，避免术后出血风险[16]。1适应症：基于囊肿特征与患者需求的综合判断1.3患者一般状态与手术耐受性-ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，心肺功能良好，能耐受气腹（气腹压≤12mmHg）。-凝血功能基本正常（INR<1.5，PLT>80×10⁹/L），无严重肝肾功能不全。2禁忌症：规避风险，确保手术安全2.1绝对禁忌症-囊肿感染未控制：穿刺液培养阳性或CT提示囊壁增厚>5mm、伴气体影，需先行PCD引流感染，待感染控制后再手术[17]。01-囊肿恶变可能性：囊壁不规则增厚、壁结节形成或CA19-9>100U/mL，需穿刺活检排除囊腺癌。02-凝血功能障碍活动期：如肝硬化合并门静脉高压、血小板<50×10⁹/L，术中易发生难以控制的大出血。032禁忌症：规避风险，确保手术安全2.2相对禁忌症1-既往上腹部多次手术史：如胃大部切除、胰体尾切除，腹腔粘连严重，单孔操作空间有限，可考虑中转多孔腹腔镜或开腹[18]。2-巨大囊肿（直径>15cm）：囊壁张力高，术后易发生吻合口漏，需分期治疗（先PCD减压再二期手术）。3-妊娠期患者：气腹与腹腔镜器械可能压迫子宫，增加流产风险，建议延期手术。05术前评估与准备：个体化方案的制定1病史采集与体格检查：细节决定成败1.1病史重点-胰腺炎病因：酒精性、胆源性、高脂血症性胰腺炎的复发风险不同，术后需针对性干预（如戒酒、降脂）[19]。-既往手术史：上腹部手术史（如胆囊切除术、胃穿孔修补术）提示腹腔粘连，需术前CT评估粘连范围。-用药史：长期服用抗凝药（如华法林、阿司匹林）需停药5-7天，桥接治疗低分子肝素。0203011病史采集与体格检查：细节决定成败1.2体格检查01-腹部视诊：观察有无胃型、肠型，提示囊肿压迫。02-触诊：囊肿部位压痛、反跳痛提示感染可能。03-叩诊：移动性浊音阴性排除大量腹水，避免气腹相关并发症。2影像学评估的深度解读2.1囊壁厚度与血流信号CT增强扫描显示囊壁均匀强化（厚度3-5mm）、血流信号丰富（超声多普勒提示低阻血流），提示囊壁成熟，适合手术；若囊壁厚度>5mm、伴分层强化或气体影，提示感染或坏死，需先行PCD[20]。2影像学评估的深度解读2.2囊液性状的预判-淀粉酶水平：囊液淀粉酶>3倍正常上限，提示囊肿与胰管相通，术后需关注胰瘘风险。-黏稠度：囊液黏稠（含坏死组织碎片）时，术中需彻底冲洗囊腔，避免术后引流管堵塞。2影像学评估的深度解读2.3与胃/肠管最短距离的测量利用CT三维重建测量囊肿与胃壁的最短距离（D值）：D<1cm时，胃壁切开长度约1.5倍囊肿直径；D>1cm时，需游离胃结肠韧带，暴露囊肿前壁。3术前准备：多学科协作的体现3.1肠道准备与抗生素预防-肠道准备：术前1天流质饮食，口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，减少术中肠管损伤风险。-抗生素预防：术前30-60秒静脉滴注二代头孢（如头孢替安），覆盖革兰阴性杆菌与厌氧菌，术后24小时内停用[21]。3术前准备：多学科协作的体现3.2患者教育与心理疏导-术前沟通：向患者详细解释单孔腹腔镜的优势（切口小、恢复快）、可能的并发症（如中转开腹、吻合口漏）及术后注意事项，缓解紧张情绪。-皮肤准备：脐部深度清洁，去除污垢，降低切口感染风险。3术前准备：多学科协作的体现3.3特殊器械与应急预案的准备-器械清单：单孔Port、预弯器械、超声刀、可吸收线（3-0PDS）、引流管（18Fr双套管）。-应急预案：备有中转多孔腹腔镜的Trocar、开腹包，以及血管夹（Hem-o-lok）、止血纱布等止血材料，术中大出血时可快速控制。06手术步骤详解：从理论到实践的精细操作1麻醉与体位：为手术创造最佳条件-麻醉方式：全身气管插管麻醉，监测有创动脉压（防气腹相关低血压）、中心静脉压（指导容量管理）。-体位：患者仰卧位，双腿分开，术者站在患者两腿之间，助手站在患者左侧，监视器置于患者头端[22]。2Trocar的置入技巧：建立单孔操作通道2.1脐部切口的设计与保护-切口选择：沿脐缘作2-3cm弧形切口，利用脐部自然皱褶隐藏瘢痕。-切口处理：逐层切开皮肤、皮下组织，提起腹膜前确认无肠管粘连，直视下置入10mmTrocar作为观察孔，注入CO₂建立气腹（气腹压12mmHg）。2Trocar的置入技巧：建立单孔操作通道2.2单孔Port的固定与气腹建立-置入多通道套管：将TriPort经脐切口置入腹壁，固定于腹膜外，防止漏气。-操作通道：置入5mmTrocar2个，分别用于插入弯头分离钳和弯头电凝钩，镜头通过10mmTrocar观察。3腹腔探查与囊肿定位：避免盲目操作3.1全面探查腹腔-常规顺序：从肝脾开始，探查膈下、肠管、网膜，排除其他病变（如肿瘤、转移灶）。-重点区域：胃结肠韧带、胰腺周围，寻找囊肿——典型表现为类圆形、表面光滑、张力大的囊性包块，常与大网膜、胃壁粘连[23]。3腹腔探查与囊肿定位：避免盲目操作3.2结合术前影像，精准标记囊肿-超声刀分离大网膜：沿胃结肠无血管区切开大网膜，暴露胰腺前壁及囊肿。-穿刺定位：用细针穿刺囊肿，抽出囊液（送淀粉酶、常规+细菌培养），确认囊肿位置。4吻合口制作：内引流的“核心工程”根据囊肿位置与胃壁条件，选择胃囊肿吻合或空肠Roux-en-Y吻合，前者更常用（占比约80%）[24]。4吻合口制作：内引流的“核心工程”4.1.1胃前壁切开点的选择-定位：囊肿投影中心点对应的胃前壁，避开胃网膜血管弓（通常位于胃大弯侧1/3处）。-切开：超声刀纵行切开胃壁1.5cm，电凝钩扩大切口至3cm（约囊肿直径的1/2），确保吻合口足够大，防止术后狭窄。4吻合口制作：内引流的“核心工程”4.1.2囊壁与胃壁的固定技巧-牵引线：用3-0PDS线在胃切口上下缘与囊壁各缝合1针，作为牵引线，减少吻合口张力。-全层吻合：用3-0Vicryl线连续全层缝合胃壁与囊壁，针距3mm，边距2mm，确保对合整齐，避免内翻或外翻。4吻合口制作：内引流的“核心工程”4.1.3吻合口的加固与检查-浆肌层加固：用3-0PDS线间断缝合浆肌层，加固吻合口，减少漏风险。-注水试验：经吸引器向囊腔注入生理盐水，观察吻合口有无渗漏，如有渗漏则加缝1针。4吻合口制作：内引流的“核心工程”4.2空肠Roux-en-Y吻合术：复杂囊肿的备选方案当囊肿与胃壁距离>1cm或胃壁条件差（如术后瘢痕、水肿）时，采用空肠Roux-en-Y吻合：4吻合口制作：内引流的“核心工程”4.2.1空肠袢的游离与隧道建立-切断空肠：距Treitz韧带15cm处切断空肠，远端封闭，近端与囊肿行端侧吻合。-游离肠袢：沿Treitz韧带向下游离空肠袢（长度约40cm），经结肠后隧道提至囊肿前方，避免扭曲[25]。4吻合口制作：内引流的“核心工程”4.2.2端侧吻合的精细缝合-吻合方式：用3-0Vicryl线连续全层缝合空肠断端与囊壁，浆肌层加固。-吻合口大小：确保≥3cm，防止食物残渣淤积。4吻合口制作：内引流的“核心工程”4.2.3抗反流机制的构建-人工套叠：在吻合口下方5cm处将空肠浆肌层与囊肿壁缝合2针，形成套叠，减少反流性胰腺炎风险。5引流管的放置与切口关闭：预防并发症的最后防线5.1引流管的选择与位置-引流管：选择18Fr双套管，前端置于囊腔最低位，侧孔跨过吻合口，确保引流通畅。-固定：用丝线将引流管固定于皮肤，避免滑脱。5引流管的放置与切口关闭：预防并发症的最后防线5.2Trocar切口的减张缝合-腹膜层：用2-0可吸收线缝合关闭腹膜，防止肠管粘连。-皮下与皮肤：皮下组织用3-0可吸收线缝合，皮肤用4-0丝线皮内缝合，美观且无需拆线。5引流管的放置与切口关闭：预防并发症的最后防线5.3脐部美容处理-对合皮肤：用镊子对合脐部皮肤皱褶，确保切口隐蔽在脐窝内。-敷料覆盖：无菌敷料覆盖切口，弹性绷带加压包扎24小时，减少皮下气肿。07并发症的防治策略：从被动处理到主动预防1吻合口漏：最严重的并发症及其应对1.1危险因素-技术因素：吻合口过小、缝合过密、血运不佳。-患者因素：低蛋白血症（白蛋白<30g/L）、糖尿病、术后早期进食[26]。1吻合口漏：最严重的并发症及其应对1.2预防措施-术前纠正低蛋白：输注白蛋白或血浆，至白蛋白≥35g/L再手术。01-术后饮食管理：术后第1天进流质，第3天进半流质，避免过早进固体食物。02-充分引流：保持引流管通畅，负压吸引（-0.02MPa），避免积液感染。031吻合口漏：最严重的并发症及其应对1.3处理原则-轻度漏（引流量<100mL/天）：禁食、胃肠减压、生长抑素（0.1mg皮下注射，每8小时1次）、肠外营养支持，多数可自愈。-重度漏（引流量>200mL/天或伴腹膜炎）：立即手术重新置管引流，必要时行近端造瘘[27]。2术后出血：早期识别与紧急处理2.1术中止血的要点-血凝处理：对胃网膜血管、胰周小血管，用超声刀凝闭或钛夹夹闭，避免电刀过度烧灼导致延迟性出血。-吻合口出血：吻合口渗血时，用3-0PDS线“8”字缝扎，避免盲目电凝导致组织坏死。2术后出血：早期识别与紧急处理2.2术后出血的监测指标-生命体征：心率增快（>100次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg）提示活动性出血。-引流液：鲜红色引流液>50mL/小时，或引流液血红蛋白>术野基础值，需立即探查[28]。2术后出血：早期识别与紧急处理2.3处理方法-腹腔镜探查：明确出血部位后，用超声刀或电凝止血，必要时中转开腹。-介入栓塞：对于难以控制的动脉性出血（如脾动脉分支），选择性血管栓塞术效果确切。3囊肿复发：长期随访中的关注点3.1复发原因-吻合口狭窄：术后纤维组织增生导致吻合口闭锁。-远端胰管梗阻：如胰管结石、慢性胰腺炎未处理，胰液持续分泌，囊肿再形成[29]。3囊肿复发：长期随访中的关注点3.2预防措施-吻合口足够大：术中确保吻合口≥3cm，避免狭窄。-处理胰管病变：对合并主胰管狭窄（>3mm）者，术中同时行胰管空肠吻合。3囊肿复发：长期随访中的关注点3.3二次手术的时机与方式-轻度复发（囊肿直径<5cm，无症状）：随访观察，多数可自行吸收。-重度复发（直径>5cm，伴症状）：首选内镜下囊肿胃造瘘术，无效者开腹手术[30]。08术后管理与随访：确保手术效果的延续1早期术后管理：加速康复外科（ERAS）理念的应用1.1疼痛控制：多模式镇痛方案-药物镇痛：术后静脉自控镇痛（PCA），配方为舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mL，持续输注2mL/小时。-非药物镇痛：切口周围局部浸润麻醉（0.5%罗哌卡因20mL），配合音乐疗法、放松训练[31]。1早期术后管理：加速康复外科（ERAS）理念的应用1.2早期活动与饮食恢复的阶梯式推进-活动计划：术后6小时床上翻身，24小时下床活动，促进胃肠蠕动。-饮食恢复：术后第1天饮水无呕吐，进流质（米汤）；第3天进半流质（粥、面条）；第5天进软食，避免辛辣、油腻食物。2引流管护理：预防感染与堵管-观察记录：24小时观察引流液颜色（淡血性→淡黄色）、引流量（术后逐渐减少）、性状（有无浑浊、沉淀）。-冲洗护理：若引流液黏稠，用生理盐水50mL低压冲洗，每日2次，避免压力过高导致吻合口漏。-拔管指征：引流量<10mL/天，引流液淀粉酶<正常上限2倍，复查超声无积液，术后5-7天拔管[32]。3远期随访：影像学复查与生活质量评估3.1随访时间点-术后1个月：超声检查囊肿是否消失，有无复发。-术后3、6、12个月：CT复查，评估囊腔变化及胰管情况。-长期随访：每年1次，关注胰腺功能（外分泌功能：粪脂肪测定；内分泌功能：血糖监测）。0301023远期随访：影像学复查与生活质量评估3.2生活质量评估-采用EORTCQLQ-C30量表评估患者生理功能、情绪状态、社会功能等，结合临床症状（腹痛、腹胀）改善情况，综合评价手术效果[33]。09总结与展望：单孔腹腔镜技术的价值与未来总结与展望：单孔腹腔镜技术的价值与未来胰腺假性囊肿单孔腹腔镜内引流术作为微创外科技术的创新实践，通过精准的术前评估、精细的术中操作及规范的术后管理，实现了“微创”与“根治”的平衡——切口仅隐藏于脐缘，术后疼痛轻，住院时间短（平均5-7天），复发率<5%[34]。回顾42例临床实践，笔者深刻体会到：该技术的成功不仅依赖手术技巧，更需基于囊肿病理特征与患者个体差异的“个体化方案”设计。然而，单孔腹腔镜技术仍面临挑战：操作空间狭小、器械冲突明显，学习曲线较陡（需完成30例以上才能熟练掌握）；特殊病例（如巨大囊肿、既往腹部手术史）中转开腹率仍达10%-15%[35]。未来，随着机器人辅助单孔腹腔镜系统的普及（如daVinciSP系统）、柔性内镜器械的发展及3D导航技术的应用，操作精度将进一步提升，并发症发生率将进一步降低。总结与展望：单孔腹腔镜技术的价值与未来作为外科医师，我们既要坚守“微创”的核心理念，也要正视技术的局限性，严格把握适应症，持续优化手术细节。唯有如此，才能让胰腺假性囊肿患者真正从技术创新中获益，实现“创伤更小、恢复更快、质量更高”的surgicalrevolution。10参考文献参考文献[1]BradleyEL3rd.Aclinicallybasedclassificationsystemforacutepancreatitis[J].ArchSurg,1993,128(5):586-590.[2]VaradarajuluS,BangJY,PhamTH,etal.Endoscopicdrainageofpancreaticpseudocysts:comparisonofoutcomeswithandwithoutplacementofmultipleplasticstents[J].GastrointestEndosc,2013,78(1):86-92.参考文献[3]BucherP,PuginF,MorelP.Laparoendoscopicsingle-sitesurgery:areviewoftheliterature[J].WorldJGastroenterol,2011,17(5):547-555.[4]VossM,SandrasegaranK,SahaiA,etal.Determinantsofinternaldrainageofpancreaticpseudocysts[J].GastrointestEndosc,2006,64(1):56-64.参考文献[5]NealonWH,WalserEM.Mainpancreaticductalanatomyandpathologyinpatientswithsymptomaticpancreaticpseudocysts[J].HPB(Oxford),2009,11(6):503-507.[6]TsiotosGG,SarrMG,SmyrkTC.Pancreaticpseudocystcomplicatingacutepancreatitis:prospectiveclassificationandclinicalmanagementstrategy[J].BrJSurg,1998,85(6):762-768.参考文献[7]SahSK,ShahKK,GargT,etal.Roleofendoscopicultrasoundinthemanagementofpancreaticpseudocysts[J].JClinGastroenterol,2010,44(3):223-228.[8]BanksPA,BollenTL,DervenisC,etal.Classificationofacutepancreatitis—2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus[J].Gut,2013,62(1):102-111.参考文献[9]RanaSS,BhasinD,RaoC,etal.Endoscopicultrasound-guidedversusendoscopictransmuraldrainageofpancreaticpseudocysts:ameta-analysis[J].JClinGastroenterol,2014,48(3):208-213.[10]ManfrediMA,CostamagnaG,TringaliA,etal.MRCPandERCPintheevaluationofpancreaticpseudocysts:acomparativestudy[J].GastrointestEndosc,2000,52(1):17-23.参考文献[11]CuestaMA,BerendsF,VeenhofAA.The"invisiblecholecystectomy":atransumbilicallaparoscopicoperationwithoutascar[J].SurgEndosc,2008,22(5):1211-1213.[12]CastellucciSA,CuretMJ,EisensteinDH,etal.Initialexperiencewithsingle-portlaparoscopiccholecystectomy[J].SurgEndosc,2008,22(8):1770-1773.参考文献[13]PiskunG,RajpalS.Theevolutionoflaparoscopiccholecystectomy:fromthefirstcasetotheparadigmofabdominalsurgery[J].JLaparoendoscAdvSurgTechA,2009,19(1):1-7.[14]PalaniveluC,RangarajanM,JategaonkarPA,etal.Laposcopicmanagementofpancreaticpseudocysts:asingle-centerexperienceof125cases[J].JHepatobiliaryPancreatSurg,2009,16(2):260-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