胰腺癌化疗与靶向序贯治疗的临床应用

胰腺癌化疗与靶向序贯治疗的临床应用演讲人#胰腺癌化疗与靶向序贯治疗的临床应用胰腺癌作为消化系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病隐匿、侵袭性强、早期转移率高，5年生存率不足10%，被称为“癌中之王”。在临床实践中，我们常常面临这样的困境：多数患者确诊时已属局部晚期或转移性，手术机会有限，系统性治疗成为延长生存、改善生活质量的核心手段。其中，化疗作为胰腺癌治疗的基石，通过细胞毒性药物抑制肿瘤增殖；靶向治疗则针对肿瘤特异性分子通路，实现“精准打击”。然而，单一治疗模式难以克服肿瘤异质性与耐药性，化疗与靶向序贯治疗——即根据疾病进展阶段、分子特征及治疗反应，有序联合化疗与靶向药物——逐渐成为优化疗效的重要策略。本文将从胰腺癌的生物学特性出发，系统阐述化疗与靶向治疗的各自优势与局限，深入探讨序贯治疗的临床应用原则、方案选择及未来方向，以期为临床实践提供参考。##一、胰腺癌的生物学特性与治疗挑战：序贯治疗的理论基础胰腺癌的治疗困境源于其独特的生物学行为，深入理解这些特性是制定合理序贯治疗策略的前提。###1.1胰腺癌的解剖位置与侵袭特性胰腺位于腹膜后，位置深在，早期肿瘤无明显临床症状，超过80%的患者确诊时已侵犯周围血管（如肠系膜上动静脉、腹腔干）或发生远处转移（以肝转移最常见）。这种“隐匿性生长”导致诊断时多已丧失根治性手术机会，即使接受根治性切除，术后5年复发率仍高达60%-80%。在临床工作中，我们曾遇到多位因“上腹部隐痛”就诊的患者，确诊时已出现腹腔广泛转移，错失最佳治疗时机。这一现象提示，系统性治疗需贯穿胰腺癌全程，而非仅依赖局部手段。###1.2胰腺癌的肿瘤微环境：免疫抑制与纤维化##一、胰腺癌的生物学特性与治疗挑战：序贯治疗的理论基础胰腺癌的肿瘤微环境（TME）是其治疗抵抗的关键因素。肿瘤细胞大量分泌transforminggrowthfactor-β（TGF-β）和platelet-derivedgrowthfactor（PDGF），激活胰腺星状细胞（PSCs），导致大量细胞外基质（ECM）沉积，形成“促癌纤维化”微环境。这种纤维化不仅阻碍化疗药物（如吉西他滨）渗透至肿瘤内部，还通过抑制T细胞浸润、促进髓源性抑制细胞（MDSCs）聚集，形成免疫抑制状态。我们在病理科会诊时常可见，胰腺癌组织切片中纤维组织占比可达70%-80，这与肿瘤化疗耐药性显著相关。因此，治疗策略需兼顾“杀伤肿瘤细胞”与“逆转微环境”，序贯治疗中化疗可初步降低肿瘤负荷，靶向治疗则可能通过调节微环境增强后续疗效。###1.3胰腺癌的分子异质性：驱动基因与耐药机制##一、胰腺癌的生物学特性与治疗挑战：序贯治疗的理论基础胰腺癌的分子特征高度异质性，其中KRAS突变是最典型的驱动基因，发生率高达90%，其中KRASG12D/G12V亚型占比超70%。传统观点认为“KRAS不可成药”，但近年sotorasib等靶向KRASG12C抑制剂的出现打破了这一认知，然而其在胰腺癌中的疗效仍受限于其他突变（如CDKN2A失活、TP53突变）的协同作用。此外，BRCA1/2突变（约占5-10%）、HER2扩增（约2-5%）、MET扩增（约3-5%）等分子亚型为靶向治疗提供了潜在靶点。但分子异质性也导致治疗反应差异显著：同一患者不同转移灶的分子特征可能不同，且治疗过程中可发生克隆进化，产生耐药突变（如EGFR下游通路激活）。这一特点要求序贯治疗需动态监测分子标志物，及时调整策略。##二、化疗在胰腺癌治疗中的基石地位：序贯治疗的“前奏”尽管靶向治疗发展迅速，化疗仍是目前胰腺癌治疗的基石，尤其在晚期患者中，化疗是唯一可延长总生存期（OS）的手段。化疗通过细胞周期特异性（如吉西他滨）和非特异性（如伊立替康）药物抑制肿瘤增殖，其优势在于“广谱抗肿瘤”，不受特定分子靶点限制，适用于多数患者。###2.1一线化疗方案的选择与疗效评估晚期胰腺癌的一线化疗方案选择需综合考虑患者体能状态（PS评分）、年龄、合并症及分子特征。目前，一线标准方案主要包括以吉西他滨为基础的方案和以氟尿嘧啶类为基础的强化化疗方案。-吉西他滨单药：作为过去20年的一线标准方案，吉西他滨通过抑制DNA合成，延长晚期胰腺癌患者中位生存期（MOS）至5.65个月，1年生存率约23%。对于PS评分≥2、高龄或合并严重基础疾病的患者，吉西他滨单药仍是一线选择，其安全性可控，主要不良反应为骨髓抑制（III-IV级中性粒细胞减少约15%）和消化道反应（恶心、呕吐发生率约30%）。###2.1一线化疗方案的选择与疗效评估-FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶+伊立替康+奥沙利铂）：2011年，CONKO-003研究证实，对于PS评分0-1的转移性胰腺癌患者，FOLFIRINOX较吉西他滨显著延长MOS（11.1个月vs6.8个月），但III-IV级不良反应发生率更高（中性粒细胞减少约54%，腹泻约13%）。在临床实践中，我们通常对体能状态良好（PS0-1）、年龄<65岁且无明显器官功能障碍的患者优先选择FOLFIRINOX，并密切监测血常规及电解质。-改良方案（如GemCap、GemOX）：吉西他滨联合卡培他滨（GemCap）或奥沙利铂（GemOX）的疗效介于单药与FOLFIRINOX之间，但耐受性更优，适用于PS评分1-2或老年患者。例如，ML17032研究显示，GemCap较吉西他滨延长MOS至8.6个月，且III-IV级不良反应发生率显著低于FOLFIRINOX。###2.1一线化疗方案的选择与疗效评估疗效评估方面，除传统影像学（RECIST1.1标准）外，CA19-9是胰腺癌重要的肿瘤标志物。一线化疗2周期后，CA19-9较基线下降≥50%且影像学评价为疾病控制（CR+PR+SD）的患者，通常提示治疗敏感，可继续原方案；若CA19-9持续升高或影像学提示疾病进展（PD），需及时调整治疗策略。###2.2二线及后线化疗的价值与挑战对于一线化疗后进展的患者，二线化疗仍可带来生存获益。选择二线方案时，需考虑一线治疗药物：若一线使用吉西他滨，二线可选择纳米白蛋白紫杉醇（nab-PAclitaxel）或FOLFIRINOX；若一线使用FOLFIRINOX，二线可选择吉西他滨或伊立替脂单药。MPACT研究证实，纳米白蛋白紫杉醇联合吉西他滨较吉西他滨单药显著延长MOS（8.5个月vs6.7个月），###2.1一线化疗方案的选择与疗效评估且客观缓解率（ORR）提高至23%。然而，多次化疗后患者骨髓功能储备下降，耐受性降低，需严格把握适应症。在临床工作中，我们曾遇到一位一线FOLFIRINOX治疗后进展的患者，二线换用纳米白蛋白紫杉醇联合吉西他滨后，肿瘤负荷缩小50%，CA19-9从1200U/ml降至300U/ml，生存期延长至14个月，这体现了二线化疗的“挽救”价值。###2.3化疗的局限性与序贯治疗的必要性尽管化疗在胰腺癌治疗中不可替代，但其固有局限性也日益凸显：-耐药性：肿瘤细胞通过增强DNA修复能力（如上调ERCC1表达）、药物外排泵（如P-gp蛋白）过度表达等机制产生耐药，导致化疗敏感性逐渐下降。-免疫抑制微环境：化疗虽可诱导免疫原性细胞死亡（ICD），释放肿瘤抗原，但胰腺癌的纤维化微环境限制了抗原呈递，同时化疗可促进髓源性抑制细胞（MDSCs）浸润，削弱抗肿瘤免疫。-不良反应累积：多次化疗后，骨髓抑制、神经毒性（如奥沙利铂引起的周围神经病变）、消化道黏膜损伤等不良反应叠加，影响患者生活质量及后续治疗耐受性。这些局限性提示，单纯化疗难以持续控制肿瘤进展，需通过序贯靶向治疗克服耐药、调节微环境，实现“1+1>2”的协同效应。##三、靶向治疗的进展与局限性：序贯治疗的“精准补充”近年来，随着分子生物学技术的进步，胰腺癌靶向治疗取得突破性进展，尤其对特定分子亚型患者，靶向治疗可显著延长生存期。但靶向治疗的“精准性”也决定了其适用人群有限，需与化疗序贯以扩大获益。###3.1已获批的靶向药物及其适应症目前，全球范围内已获批用于胰腺癌的靶向药物主要包括EGFR抑制剂、HER2抑制剂、PARP抑制剂及抗血管生成药物，其适应症多基于特定分子标志物。-EGFR抑制剂：厄洛替尼：作为首个获批的胰腺癌靶向药物，厄洛替尼联合吉西他滨的疗效在PA.3研究中得到验证：对于晚期胰腺癌患者，联合组较吉西他滨单药延长MOS至6.24个月（HR=0.82，P=0.038），且亚组分析显示，KRAS野生型患者获益更显著（MOS10.3个月vs5.4个月）。厄洛替尼的主要不良反应为皮疹（发生率约70%）和腹泻（约40%），通过剂量调整及对症处理多可控制。##三、靶向治疗的进展与局限性：序贯治疗的“精准补充”-HER2抑制剂：曲妥珠单抗、帕妥珠单抗：HER2扩增在胰腺癌中占比约2-5%，但部分研究显示，HER2过表达（IHC2+或3+）患者可能从HER2靶向治疗中获益。例如，HERACLES研究证实，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗HER2扩增的转移性胰腺癌患者，ORR达31%，MOS达10.9个月。-PARP抑制剂：奥拉帕利、尼拉帕利：BRCA1/2胚系突变或体系突变的胰腺癌患者存在同源重组修复（HRR）缺陷，对PARP抑制剂敏感。POLO研究结果显示，奥拉帕利维持治疗使BRCA突变患者的无进展生存期（PFS）延长至7.4个月（HR=0.53，P<0.001），3年OS率达34%。然而，PARP抑制剂的主要不良反应为贫血（约30%）和恶心（约25%），需定期监测血常规。##三、靶向治疗的进展与局限性：序贯治疗的“精准补充”-抗血管生成药物：贝伐珠单抗、雷莫芦单抗：肿瘤血管生成是胰腺癌进展的关键环节，VEGF和VEGFR是重要靶点。AVITA研究显示，贝伐珠单抗联合吉西他滨较吉西他滨单药延长MOS至5.9个月（HR=0.72，P=0.008），但OS获益未达显著差异；雷莫芦单抗联合紫杉醇二线治疗晚期胰腺癌患者，MOS延长至5.7个月（HR=0.81，P=0.043），适用于CA19-9≥1000U/ml的患者。###3.2靶向治疗的局限性与耐药机制尽管靶向治疗为特定患者带来希望，但其局限性同样显著：-适用人群窄：仅5-10%的胰腺癌患者存在明确的驱动基因突变（如BRCA、HER2扩增），多数患者（如KRAS突变型）缺乏有效靶向药物。-原发性与获得性耐药：部分患者即使存在靶点，仍对靶向药物不敏感（原发性耐药）；而接受靶向治疗后，肿瘤可通过旁路通路激活（如EGFR抑制剂治疗后出现MET扩增）或靶点基因突变（如PARP抑制剂治疗后出现BRCA恢复突变）产生获得性耐药。-不良反应与化疗叠加：靶向治疗的不良反应（如厄洛替尼的皮疹、贝伐珠单抗的高血压）与化疗的不良反应（如骨髓抑制）叠加，可能增加治疗难度。例如，一位接受吉西他滨联合厄洛替尼治疗的患者，若同时出现III级中性粒细胞减少和III级皮疹，需同时使用G-CSF和激素治疗，影响治疗连续性。###3.3靶向治疗与化疗序贯的协同机制针对靶向治疗的局限性，与化疗序贯可实现优势互补：-化疗“减瘤”，靶向“巩固”：化疗可快速降低肿瘤负荷，解除免疫抑制微环境，为靶向药物创造更好的渗透条件；靶向药物则可通过抑制特异性通路（如PARP抑制DNA修复、抗血管生成药物改善血流）增强化疗敏感性。例如，临床前研究显示，吉西他滨可诱导肿瘤细胞DNA损伤，而奥拉帕利通过抑制PARP进一步阻断DNA修复，产生“合成致死”效应。-延缓耐药产生：化疗与靶向药物作用于不同靶点，可减少单一药物耐药克隆的选择压力。例如，一线FOLFIRINOX序贯二线奥拉帕利（BRCA突变患者），通过“细胞毒+靶向”双重打击，延缓耐药出现。-个体化治疗闭环：通过化疗后分子标志物动态监测（如ctDNA检测KRAS突变丰度），可指导靶向药物选择，形成“化疗-评估-靶向”的个体化治疗闭环。##四、化疗与靶向序贯治疗的策略与临床应用：从理论到实践化疗与靶向序贯治疗的临床应用需基于疾病阶段、分子特征、治疗反应及患者耐受性，制定个体化策略。目前，序贯模式主要包括“化疗后序贯靶向”“靶向后序贯化疗”及“交替序贯”，其中“化疗后序贯靶向”是最常用的模式。###4.1一线化疗后序贯靶向治疗：巩固疗效，延长生存对于一线化疗后疾病控制（CR+PR+SD）的患者，序贯靶向治疗可巩固疗效，延长PFS与OS。选择靶向药物时需结合分子标志物：-BRCA1/2突变患者：一线化疗（如FOLFIRINOX或GemCap）后序贯PARP抑制剂（奥拉帕利或尼拉帕利）是标准选择。POLO研究的亚组分析显示，奥拉帕利序贯治疗使BRCA突变患者的2年PFS率达22.1%，显著高于安慰剂组（9.4%）。在临床实践中，我们通常建议患者一线化疗4-6周期后，若疾病控制且耐受性良好，换用奥拉帕利维持治疗，直至疾病进展或不可耐受。##四、化疗与靶向序贯治疗的策略与临床应用：从理论到实践-KRAS野生型患者：一线吉西他滨后序贯厄洛替尼可能带来生存获益。PA.3研究的长期随访显示，厄洛替尼序贯治疗组5年生存率达4.3%，显著高于安慰剂组（0.9%）。对于KRAS野生型、PS评分0-1的患者，可考虑吉西他滨联合厄洛替尼一线治疗4-6周期后，厄洛替尼单药维持。-HER2扩增患者：一线化疗后序贯曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗。HERACLES研究显示，对于HER2扩增患者，双靶联合治疗的ORR达31%，且中位缓解持续时间（DOR）达8.1个月，可作为化疗后的“补救”靶向策略。案例分享：患者，男，62岁，确诊为转移性胰腺癌（肝转移，KRAS野生型，BRCA野生型，HER2扩增），PS评分1。一线给予FOLFIRINOX方案化疗4周期后，CT评估PR（肝转移灶缩小60%），##四、化疗与靶向序贯治疗的策略与临床应用：从理论到实践CA19-9从850U/ml降至120U/ml。因考虑HER2扩增，序贯曲妥珠单抗（首剂8mg/kg，后6mg/kgq3w）联合帕妥珠单抗（首剂840mg，后420mgq3w）治疗，2周期后CT评估PR继续维持，6周期后疾病进展，后续换用伊立替脂单药，总生存期达18个月。这一案例体现了“化疗后根据分子标志物序贯靶向”的价值。###4.2二线及后线靶向序贯化疗：挽救治疗，改善预后对于一线化疗后进展的患者，若存在可靶向的分子标志物，可优先选择靶向治疗；若靶向治疗进展后再序贯化疗，可能延长生存期。-一线吉西他滨进展后序贯纳米白蛋白紫杉醇联合吉西他滨：MPACT研究亚组分析显示，对于一线吉西他滨进展的患者，纳米白蛋白紫杉醇联合吉西他滨仍可延长MOS至6.7个月（HR=0.78），尤其适用于PS评分0-1的患者。##四、化疗与靶向序贯治疗的策略与临床应用：从理论到实践-一线FOLFIRINOX进展后序贯PARP抑制剂（BRCA突变）：对于BRCA突变患者，即使一线FOLFIRINOX进展，奥拉帕利仍可能有效。一项回顾性研究显示，BRCA突变患者FOLFIRINOX进展后接受奥拉帕利治疗，ORR达15%，MOS达9.8个月。-靶向治疗进展后序贯化疗：例如，厄洛替尼进展后可序贯FOLFIRINOX；PARP抑制剂进展后可考虑含铂方案化疗（如顺铂联合吉西他滨），因BRCA突变对铂类敏感。###4.3交替序贯治疗：平衡疗效与耐受性交替序贯指化疗与靶向药物交替使用，如“2周期化疗→2周期靶向→2周期化疗”，以减少单一药物的不良反应累积，延长治疗连续性。这种模式适用于：##四、化疗与靶向序贯治疗的策略与临床应用：从理论到实践-老年或耐受性差的患者：例如，PS评分2的老年患者，可给予吉西他滨单药2周期后，序贯厄洛替尼2周期，交替进行，避免FOLFIRINOX的骨髓抑制。-分子标志物不明确的患者：对于无明确驱动基因突变的患者，通过化疗与靶向药物交替，可能实现“广谱+精准”的双重打击。然而，交替序贯缺乏大规模临床研究支持，需密切监测疗效与不良反应，避免因药物间隔导致肿瘤进展。###4.4序贯治疗的时机与药物选择原则序贯治疗的时机选择需综合以下因素：-疾病进展速度：若一线化疗后快速进展（PFS<3个月），提示肿瘤侵袭性强，需考虑更换强效方案（如FOLFIRINOX联合靶向药物）；若缓慢进展（PFS>6个月），可继续原方案或序贯靶向药物维持。##四、化疗与靶向序贯治疗的策略与临床应用：从理论到实践-不良反应耐受性：若化疗后出现严重不良反应（如IV级骨髓抑制、神经病变），需序贯毒性较低的靶向药物（如PARP抑制剂）；若耐受性良好，可继续化疗联合靶向。-分子标志物动态变化：通过ctDNA检测监测耐药突变（如EGFR抑制剂治疗后出现MET扩增），及时调整靶向药物（如序贯MET抑制剂）。药物选择原则：优先选择循证医学证据充分的靶向药物（如奥拉帕利用于BRCA突变），兼顾患者意愿与医疗资源。例如，对于经济条件有限的患者，可考虑国产PARP抑制剂（如氟唑帕利）替代奥拉帕利；对于担心口服药物依从性差的患者，可选择静脉靶向药物（如贝伐珠单抗）。##五、疗效评估与个体化治疗：序贯治疗的“精准导航”化疗与靶向序贯治疗的疗效评估需结合影像学、肿瘤标志物及临床症状，同时根据分子特征进行个体化调整，实现“动态治疗”。###5.1疗效评估的多维度指标-影像学评估：RECIST1.1标准是实体瘤疗效评估的金标准，但对于胰腺癌，需结合胰腺癌特异性标准（如RECIST1.1+CA19-9），因CA19-9水平与肿瘤负荷高度相关。例如，影像学评估SD但CA19-9持续升高50%以上，可能提示早期进展。-肿瘤标志物动态监测：CA19-9是胰腺癌最敏感的标志物，建议每2-4周检测一次。治疗有效时，CA19-9通常在2-3周期后下降≥50%；若治疗后升高，需排除胆道梗阻、溶血等因素（因胆道梗阻可导致CA19-9假性升高）。-临床症状评估：疼痛缓解、体重增加、KPS评分改善等是生活质量的重要指标，即使影像学评估SD，临床症状改善也提示治疗有效。###5.2影响序贯治疗效果的关键因素-分子分型：胰腺癌可分为“经典型”（经典腺癌，KRAS突变率高，对化疗敏感）和“间质型”（腺泡癌或小细胞癌，对靶向治疗可能更敏感），不同分型的序贯策略不同。例如，间质型患者可优先考虑化疗联合免疫治疗，而非单纯靶向。-KRAS突变状态：KRAS突变型患者对EGFR抑制剂不敏感，需选择其他靶向药物（如MEK抑制剂、SHP2抑制剂）；KRAS野生型患者可考虑EGFR抑制剂或抗血管生成药物。-肿瘤负荷与转移部位：肝转移、腹膜转移患者预后较差，需强化治疗（如FOLFIRINOX联合靶向）；肺转移、淋巴结转移患者预后较好，可考虑序贯维持治疗。-患者体能状态：PS评分0-1的患者可耐受强化化疗与靶向联合；PS评分≥2的患者需减量或选择毒性较低的方案（如吉西他滨单药序贯PARP抑制剂）。###5.2影响序贯治疗效果的关键因素###5.3生物标志物指导的个体化序贯治疗-BRCA1/2突变：无论胚系或体系突变，均推荐一线化疗后序贯PARP抑制剂（奥拉帕利/尼拉帕利）。-KRASG12C突变：尽管发生率低（约1-2%），可考虑序贯sotorasib或adagrasib，但需联合化疗增强疗效。-HER2扩增/过表达：曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗±化疗，适用于IHC3+或FISH+患者。-MSI-H/dMMR：发生率约1-2%，可考虑免疫治疗（帕博利珠单抗）联合化疗，而非单纯靶向。###5.2影响序贯治疗效果的关键因素-NTRK融合：罕见（<1%），拉罗替尼或恩曲替尼可带来显著疗效，ORR达75%，可优先选择。案例分享：患者，女，45岁，确诊为转移性胰腺癌（肝转移，腹膜后淋巴结转移），基因检测显示BRCA1胚系突变，KRAS野生型。一线给予FOLFIRINOX方案化疗6周期后，CT评估PR（肝转移灶缩小70%），CA19-9从600U/ml降至80U/ml。序贯奥拉帕利维持治疗，每3个月评估一次，12个月后疾病进展，ctDNA检测发现BRCA1突变丰度下降但TP53突变出现，后续换用顺铂联合吉西他滨治疗，总生存期达24个月。这一案例体现了“生物标志物动态监测指导序贯治疗”的价值。##六、未来展望：序贯治疗的“破局”与“创新”尽管化疗与靶向序贯治疗已改善部分胰腺癌患者的预后，但提高长期生存率仍面临诸多挑战。未来，随着新型药物研发、治疗模式优化及多学科协作（MDT）的深入，序贯治疗将向更精准、更高效的方向发展。###6.1新型靶向药物的研发与应用-KRAS抑制剂：针对KRASG12D、G12V等非G12C亚型的抑制剂（如MRTX1133、RMC-9805）已进入临床前研究，有望打破“KRAS不可成药”的困境，为KRAS突变型患者提供新选择。-双抗与ADC药物：HER2双抗（如德喜曲妥珠单抗）可同时阻断HER2二聚体，增强疗效；抗体药物偶联物（ADC，如patritumabderuxtecan）通过靶向HER2释放细胞毒性药物，对HER2低表达患者也可能有效。-免疫调节剂：TIGIT抑制剂（如tiragolumab）、LAG-3抑制剂（如relatlimab）等免疫检查点抑制剂联合化疗与靶向治疗，可能逆转胰腺癌的免疫抑制微环境，增强抗肿瘤免疫。###6.2化疗方案的优化与联合-新型化疗药物：脂质体吉西他滨（如LEP-ETU）可提高药物肿瘤浓度，降低骨髓抑制；白蛋白结合型伊立替康（nal-IRI）通过增强肿瘤渗透，对吉西他滨耐药患者仍有效，NAPOLI-1研究证实其作为二线治疗可延长MOS至6.1个月。-化疗与局部治疗的联合：对于寡转移（转移灶≤3个）患者，化疗联合局部治疗（如手术、放疗、消融）可能转化为潜在根治性。例如，一项回顾性研究显示，转移性胰腺癌患者化疗后肝转移灶切除，5年生存率达20%。###6.3人工智能与多组学指导的序贯决策人工智能（AI）通过整合影像学、基因组学、临床数据，可预测化疗与靶向治疗的敏感性，指导序贯策略。例如，机器学习模型通过分析CT纹理特征，可预测FOLFIRINOX的疗效；多组学分析（基因组+转录组+蛋白组）可识别新的治疗靶点（如代谢相关基因），实现“个体化序贯”。同时，MDT模式的推广（肿瘤内科、外科、放疗科、病理科、分子诊断科协作）