胰腺癌姑息手术解除癌性肠梗阻方案

胰腺癌姑息手术解除癌性肠梗阻方案演讲人01胰腺癌姑息手术解除癌性肠梗阻方案02引言引言胰腺癌作为消化系统恶性程度最高的肿瘤之一，其起病隐匿、进展迅速，早期诊断率不足20%，超过60%的患者在确诊时已属局部晚期或远处转移[1]。癌性肠梗阻（MalignantBowelObstruction,MBO）是胰腺癌晚期常见的严重并发症，发生率可达15%-20%，主要源于肿瘤直接侵犯十二指肠、空肠上段，或腹腔/腹膜后淋巴结转移压迫肠管，导致肠腔机械性梗阻[2]。对于此类患者，肠梗阻常引发剧烈腹痛、腹胀、呕吐、无法进食进水，并伴随水电解质紊乱、感染、营养不良等，若不及时干预，可迅速进展为多器官功能衰竭，严重威胁生命。然而，胰腺癌MBO患者的治疗极具挑战性：一方面，肿瘤晚期常合并远处转移（如肝转移、腹膜转移），患者多处于恶病质状态，难以根治性切除；另一方面，肠梗阻症状严重影响生活质量，患者及家属对“解除梗阻、恢复进食”的诉求迫切[3]。引言此时，姑息手术作为综合治疗的重要组成部分，旨在通过最小创伤解除梗阻、缓解症状、改善生存质量，而非追求肿瘤根治。本文将从胰腺癌MBO的病理生理机制、临床评估、手术适应证与禁忌证、术式选择、围手术期管理、多学科协作（MDT）模式及术后随访等方面，系统阐述姑息手术解除癌性肠梗阻的规范化方案，并结合临床经验探讨个体化治疗策略，为临床实践提供参考。03癌性肠梗阻的病理生理与临床评估1病理生理机制胰腺癌MBO的病理生理基础复杂，主要分为机械性因素和功能性因素：-机械性梗阻：最常见类型，占90%以上。胰头癌可直接侵犯十二指肠降部及水平部，导致十二指肠梗阻；胰体尾癌可侵犯空肠起始段，或通过胰周淋巴结转移压迫肠系膜上动脉/静脉，引起肠管狭窄、闭塞[4]。此外，腹膜种植转移可形成广泛粘连，包裹肠管形成“冰冻腹”，或形成结节性病灶压迫肠壁。-功能性梗阻：较少见，主要与肿瘤分泌的炎性因子（如IL-6、TNF-α）导致肠麻痹、肠系膜血管栓塞后肠缺血坏死有关，常与机械性梗阻并存，加重病情[5]。梗阻发生后，肠腔内气体和液体无法通过，导致近端肠管扩张、肠壁水肿、通透性增加，细菌及内毒素易位，引发全身炎症反应综合征（SIRS）；同时，患者无法进食，加之肿瘤消耗，迅速出现负氮平衡、低蛋白血症，进一步削弱肠黏膜屏障功能，形成恶性循环[6]。2临床症状与体征胰腺癌MBO的临床表现与梗阻部位、程度及持续时间相关：-早期症状：不完全梗阻时，可表现为餐后上腹胀痛、恶心、食欲减退，进食后加重，伴嗳气、反酸（如十二指肠梗阻）或腹泻（如小肠梗阻）。-典型症状：完全性梗阻时，出现“痛、吐、胀、闭”四大主征：持续性上腹部绞痛（肠管痉挛）、呕吐（含胆汁或宿食，高位梗阻呕吐物不含粪臭，低位梗阻可有粪臭味）、腹部膨隆（可见肠型及蠕动波）、停止排气排便[7]。-全身表现：脱水（皮肤弹性差、尿量减少）、电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）、代谢性酸中毒（呼吸深快）、营养不良（体重下降、贫血）及恶病质（极度消瘦、卧床不起）。3影像学与实验室评估3.1影像学检查-腹部CT平扫+增强：首选检查，可清晰显示梗阻部位（近端扩张肠管与远端塌陷肠管移行区）、肠壁厚度、肿瘤浸润范围（侵犯肠管、血管、淋巴结）、腹腔积液及腹膜转移情况[8]。胰腺癌MBO的CT典型表现为：梗阻近端肠管“鸟嘴样”狭窄、肠壁环形增厚（>5mm）、肠系膜血管“梳状”改变，或胰腺肿块与肠管分界不清。-腹部X线片：简单快捷，可显示多个气液平面、扩张肠袢，但对梗阻部位和病因判断价值有限，仅适用于急诊初步筛查。-磁共振胰胆管造影（MRCP）：对十二指肠梗阻有价值，可明确胰胆管受侵情况，但检查时间较长，适用于无法增强CT的患者。-消化道造影：对部分低位梗阻患者可明确梗阻部位，但存在穿孔风险，需谨慎操作。3影像学与实验室评估3.2实验室检查-血常规：白细胞升高提示感染或炎症，血红蛋白降低提示贫血。010203-生化全项：电解质（钾、钠、氯、钙）、肝肾功能、白蛋白（反映营养状态）、乳酸（评估肠缺血）。-肿瘤标志物：CA19-9、CEA可辅助评估肿瘤负荷，但对MBO诊断无特异性[9]。4患者整体状态评估除局部病情评估外，需全面评估患者全身状况，以判断手术耐受性：-体能状态评分：ECOG评分（0-5分）或Karnofsky功能状态评分（KPS，0-100分），ECOG≤2分或KPS≥60分者手术耐受性较好[10]。-合并症评估：心肺功能（纽约心脏病协会NYHA分级、肺功能检查）、肝肾功能、凝血功能、糖尿病控制情况等，合并严重心肺疾病者手术风险显著增加。-营养状态评估：主观全面评定法（SGA）、人体测量学（肱三头肌皮褶厚度、上臂围）、血清前白蛋白等，营养不良者需术前营养支持[11]。-预期生存期评估：基于肿瘤分期、体能状态、实验室指标（如白蛋白、淋巴细胞计数）综合判断，预期生存期>3个月者可考虑手术，<1个月者以保守治疗为主[12]。04姑息手术的适应证与禁忌证1适应证姑息手术解除胰腺癌MBO的核心原则是“以症状缓解为导向，以最小创伤获取最大获益”，具体适应证包括：01-完全性机械性肠梗阻，经胃肠减压、禁食、补液等保守治疗48-72小时无效，或反复发作不完全梗阻，严重影响生活质量者[13]。02-梗阻部位明确，且为单一或局限梗阻（如十二指肠梗阻、空肠上段梗阻），无广泛腹腔转移导致的多发性梗阻。03-预期生存期>3个月，患者及家属充分了解手术目的（姑息而非根治），并积极要求手术改善生活质量。04-体能状态尚可：ECOG0-2分，KPS≥60分，无严重心肺功能障碍、凝血功能障碍等绝对手术禁忌证。051适应证-无远处广泛转移或虽转移但病灶相对局限（如单发肝转移），原发肿瘤及梗阻灶可同期处理者[14]。2禁忌证-绝对禁忌证：预期生存期<1个月；终末期多器官功能衰竭（如肝肾功能衰竭、呼吸衰竭）；严重凝血功能障碍（INR>1.5，PLT<50×10⁹/L）；患者或家属明确拒绝手术。-相对禁忌证：广泛腹腔转移（如腹膜种植、多发肝转移、淋巴结广泛融合）导致“冰冻腹”；严重营养不良（白蛋白<25g/L，SGAC级）且无法在短期内纠正；高龄（>80岁）合并多种基础疾病，手术风险极高[15]。3个体化评估策略胰腺癌MBO患者的手术决策需高度个体化，避免“一刀切”。我曾接诊一位72岁患者，胰头癌伴十二指肠梗阻，ECOG2分，KPS70分，合并冠心病、糖尿病，CT显示胰头侵犯十二指肠，无远处转移。经MDT讨论，认为患者虽高龄但基础疾病可控，预期生存期约6个月，建议行胃空肠吻合术（最简术式），术后恢复良好，可经口进食，生活质量显著改善。相反，对于一位85岁患者，广泛腹膜转移、恶病质、KPS40分，即使家属要求手术，仍建议以最佳支持治疗（BSC）为主，避免手术加速病情恶化。05姑息手术术式选择与操作要点姑息手术术式选择与操作要点胰腺癌MBO的姑息手术术式选择需综合考虑梗阻部位、患者全身状况、预期生存期及技术条件，核心目标是“解除梗阻、恢复肠道连续性、减少手术创伤”。常用术式包括短路吻合术、肠造口术及肠切除吻合术，各术式优缺点及适应证详见表1。1短路吻合术1.1定义与分类短路吻合术指在梗阻段近端与远端健康肠管之间建立吻合，使肠内容物绕过梗阻部位，无需切除病变肠管，是胰腺癌MBO最常用的姑息术式。根据吻合部位不同，可分为：-胃空肠吻合术（Gastrojejunostomy,GJ）：适用于十二指肠梗阻（胰头癌为主），是最经典的术式。-空肠-空肠吻合术（Jejunostomy,JJ）：适用于空肠上段梗阻（胰体尾癌为主），需在Treitz韧带下方15-20cm处切断空肠，近端与远端空肠行端侧或侧侧吻合[16]。1短路吻合术1.2操作要点（以胃空肠吻合术为例）-麻醉与体位：全身麻醉，平卧位，右上腹经腹直肌切口或腹腔镜探查切口（需注意腹腔镜在晚期胰腺癌中的应用需谨慎，避免肿瘤播散）。-探查：进腹后首先明确梗阻部位（十二指肠扩张、胃潴留）、肿瘤浸润范围（是否侵犯肠管、血管、淋巴结）、腹腔转移情况，排除广泛转移。-游离胃结肠韧带：提起横结肠，切开胃结肠韧带，显露胃下极及十二指肠球部，注意保护胃网膜右血管及结肠中血管。-选择吻合部位：距幽门3-5cm处的胃前壁（避免胃底张力过高）及距Treitz韧带15-20cm处的空肠（确保空肠无梗阻）。-吻合方式：推荐采用“结肠前、空肠对胃小弯、侧侧吻合”，使用吻合器（如线性切割闭合器或管状吻合器）或手工缝合（可吸收线间断全层+浆肌层内翻缝合），吻合口直径约5-6cm，确保肠内容物通过顺畅[17]。1短路吻合术1.2操作要点（以胃空肠吻合术为例）-关腹：生理盐水冲洗腹腔，放置引流管（Winslow孔或吻合口旁），逐层关腹。1短路吻合术1.3优缺点-优点：创伤小、操作简单、手术时间短（平均1-2小时）、并发症发生率低（约10%-15%），适用于高龄、一般情况差的患者。-缺点：无法切除原发肿瘤，肿瘤进展可能导致吻合口远端再梗阻（发生率约5%-10%）；术后可能出现“倾倒综合征”（进食后腹胀、腹泻），但发生率较低[18]。2肠造口术2.1定义与分类肠造口术指在腹壁做一人工开口，将肠管拖出腹壁外，粪便或肠内容物通过造口排出，适用于低位梗阻（如结肠梗阻）、预期生存期较长（>6个月）或无法耐受大手术的患者。根据造口类型可分为：-单腔造口：如横结肠造口、乙状结肠造口，操作简单，但粪便无法控制。-双腔造口：如空肠双腔造口，适用于小肠梗阻，可同时行近端减压和远端营养支持[19]。2肠造口术2.2操作要点（以横结肠双腔造口为例）-选择造口部位：右上腹或左上腹，避开肋缘、腰带、瘢痕处，标记造口位置（患者坐位时可见、可触及）。-游离结肠：切开腹壁各层，进入腹腔后游离横结肠肝曲或脾曲，确保无张力拖出。-建立造口：在腹壁造口处做直径3-4cm十字切口，将横肠拖出腹壁外3-4cm，浆肌层与腹壁皮下组织固定，肠壁全层与皮肤间断缝合，形成“乳头状”造口，避免回缩或脱垂。-关腹：缝合腹壁切口，造口周围涂抹造口粉，佩戴造口袋。2肠造口术2.3优缺点-优点：操作更简单、手术时间更短（平均1小时内），适用于极度衰弱、预期生存期短的患者；术后可迅速解除梗阻，无需进食，减少肠内营养负担。-缺点：需终身佩戴造口袋，生活不便，易出现造口并发症（造口旁疝、皮肤黏膜分离、造口狭窄）；患者心理接受度低，需专业造口护士指导[20]。3肠切除吻合术3.1定义与适应证肠切除吻合术指切除包含肿瘤的梗阻肠段，行端端或端侧吻合，适用于肿瘤浸润肠壁导致狭窄、出血、穿孔，或患者预期生存期较长（>12个月）、一般情况良好（ECOG0-1分）者。胰腺癌MBO中，较少单独采用此术式，常与短路吻合术联合（如切除受侵十二指肠行胃空肠吻合）。3肠切除吻合术3.2操作要点-吻合重建：使用吻合器行端端或端侧吻合，吻合口需无张力、血供良好，吻合后经肛门注入生理盐水检查是否漏水。-探查与游离：明确肠管受侵范围，沿肠系膜边缘游离拟切除肠段，注意保护肠系膜血管弓。-肠管切除：距肿瘤边缘5-10cm处切断肠管，移除标本，送快速病理检查（确保切缘阴性）。-关腹：放置引流管，逐层缝合。3肠切除吻合术3.3优缺点-优点：去除原发病灶，降低肿瘤负荷，可能延长生存期；避免吻合口远端再梗阻。-缺点：创伤大、手术时间长（平均2-3小时）、并发症发生率高（吻合口瘘约15%-20%），仅适用于少数年轻、一般状况好的患者[21]。4术中注意事项-避免肿瘤播散：操作轻柔，减少对肿瘤的牵拉、挤压；使用切口保护套，防止肿瘤细胞种植；关腹前用温热蒸馏水冲洗腹腔。-减少吻合口张力：游离足够长度的肠管，避免吻合口牵拉；必要时行胃造口或空肠造口减压。-保证吻合口血供：游离肠管时避免损伤肠系膜血管，吻合口两端肠系膜脂肪组织需保留，确保无缺血。-腹腔引流：常规放置引流管，观察术后有无出血、吻合口瘘等并发症。06围手术期管理与并发症防治围手术期管理与并发症防治姑息手术的成功不仅取决于术式选择，更依赖于精细化的围手术期管理，目标是“快速康复、减少并发症、提高生活质量”。1术前准备-纠正水电解质紊乱：根据血生化结果，补充晶体液（如乳酸林格液）和胶体液（如羟乙基淀粉），纠正低钾（补钾浓度≤0.3%）、低钠（避免快速纠正，速度≤0.5mmol/L/h）。-营养支持：对营养不良患者（白蛋白<30g/L），术前7-10天行肠内营养（EN）或肠外营养（PN），优先EN（鼻肠管或鼻胃管），改善营养状态[22]。-肠道准备：不完全梗阻者可口服聚乙二醇电解质散，完全梗阻者无需肠道准备，以免加重腹胀。-抗感染与预防血栓：对合并肠梗阻或肺部感染者，术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢曲松）；高危患者（卧床、肥胖）使用低分子肝素预防深静脉血栓。-心理支持：与患者及家属充分沟通，解释手术目的、预期效果及风险，缓解焦虑情绪，签署知情同意书。2术后处理-生命体征监测：术后24小时内密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每4小时监测体温，警惕出血、感染、休克等并发症。-镇痛与镇静：采用多模式镇痛（静脉自控镇痛PCA+非甾体抗炎药），减轻疼痛应激；对躁动患者酌情使用镇静药物（如右美托咪定）。-早期活动：术后6小时内协助患者翻身，24小时内下床活动，促进肠蠕动恢复，减少肺部感染、深静脉血栓等并发症[23]。-营养支持：术后24-48小时开始肠内营养（空肠喂养），起始速率20ml/h，逐渐增至80-100ml/h；若无法耐受EN，改为PN，逐步过渡至经口进食。-胃肠减压：保留胃管至肠鸣音恢复、肛门排气后拔除，避免过早拔除导致腹胀。3常见并发症及防治3.1吻合口瘘-发生率：5%-15%，是术后最严重并发症，多与吻合口张力、血供差、感染、营养不良有关。-临床表现：术后3-7天出现腹痛、发热、腹膜炎体征，引流管引出消化液，或腹部CT见腹腔积液。-防治：术前改善营养状态，术中保证吻合口血供、无张力，术后充分引流、加强营养支持；一旦发生，禁食、抗感染、充分引流，多数患者可保守治愈，少数需再次手术[24]。3常见并发症及防治3.2腹腔感染-原因：吻合口瘘、腹腔积血积液、术中污染。-防治：术前预防性使用抗生素，术中严格无菌操作，术后保持引流管通畅，定期复查血常规及CRP，早期发现并使用敏感抗生素。3常见并发症及防治3.3切口裂开-高危因素：营养不良、低蛋白血症、糖尿病、腹压增高（如频繁呕吐、咳嗽）。-防治：术前纠正低蛋白，术后使用腹带加压包扎，避免用力咳嗽、便秘；一旦发生，急诊清创缝合，减张缝合可降低发生率。3常见并发症及防治3.4肠粘连梗阻-原因：手术创伤、腹腔积血、异物反应（如缝线、纱布）。-防治：术中轻柔操作，减少组织损伤，避免腹腔异物；术后早期活动，促进肠蠕动；一旦发生，先保守治疗（禁食、胃肠减压、补液），无效者再次手术松解粘连。07多学科协作（MDT）模式下的全程管理多学科协作（MDT）模式下的全程管理胰腺癌MBO的治疗涉及外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、营养科、疼痛科、心理科等多个学科，MDT模式是制定个体化治疗方案的核心。1MDT团队组成与职责-外科医生：评估手术可行性，选择最佳术式，实施手术。1-肿瘤内科医生：评估全身治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗）的适应证，制定术后辅助治疗方案。2-放疗科医生：对局部进展期肿瘤，可考虑术前或术后放疗（如调强放疗IMRT），缓解梗阻症状。3-影像科医生：解读影像学资料，明确梗阻部位、肿瘤范围，指导手术方案。4-营养科医生：评估营养状态，制定术前术后营养支持方案。5-疼痛科医生：评估癌痛程度，制定镇痛方案（如阿片类药物、神经阻滞）。6-心理科医生：评估患者心理状态，提供心理疏导，改善治疗依从性[25]。72MDT决策流程21-病例讨论：每周固定时间召开MDT会议，由管床医生汇报患者病史、影像学资料、实验室检查结果，各学科专家发表意见。-动态调整：术后定期随访，根据患者恢复情况、肿瘤进展情况，动态调整治疗方案（如调整化疗方案、处理并发症）。-方案制定：基于患者个体情况（肿瘤分期、梗阻部位、全身状况、预期生存期），共同制定“手术+全身治疗+支持治疗”的综合方案。33案例分析患者，男，58岁，胰头癌伴十二指肠梗阻，ECOG2分，KPS70分，CA19-91000U/ml，CT显示胰头侵犯十二指肠，肝转移（单发，3cm）。经MDT讨论：-外科：建议行胃空肠吻合术解除梗阻，同时切除肝转移灶（R0切除可能）。-肿瘤内科：术后推荐FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶、伊立替康、奥沙利铂）靶向治疗（考虑BRCA突变检测）。-营养科：术前1周行肠内营养，术后24小时开始空肠喂养。-心理科：术前心理疏导，缓解对手术及预后的焦虑。术后患者恢复良好，可经口进食，术后2周开始化疗，随访6个月无复发，生活质量评分（KPS）提升至80分。08术后生活质量评估与长期随访1生活质量评估工具姑息手术的最终目标是改善生活质量，需采用标准化工具进行评估：-EORTCQLQ-C30：欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心量表，包含功能领域（躯体、角色、情绪、认知、社会）、症状领域（疲劳、疼痛、恶心呕吐等）和总体健康状况，共30个条目[26]。-胰腺癌特异性模块QLQ-PAN26：针对胰腺癌患者的症状（如腹痛、背痛、黄疸、食欲减退）、治疗副作用（如化疗相关恶心、脱发）及社会功能，共26个条目。-主观评估：通过患者访谈，了解其经口进食情况、疼痛缓解程度、日常活动能力（如能否下床、自理生活）及心理状态。2随访内容与管理策略-随访时间：术后1个月、3个月、6个月，之后每3-6个月1次，直至生存期结束。-随访内容：-临床症状：有无腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等梗阻复发表现；-营养状态：体重变化、白蛋白、前白蛋白，评估营养支持效果；-肿瘤进展：CA19-9、CEA，腹部CT/MRI评估原发肿瘤及转移灶变化；-并发症：吻合口狭窄、造口旁疝、肠粘连等，及时处理；-生活质量：定期填写QLQ-C30和QLQ-PAN26量表，动态评估改善情况[27]。-再干预措施：若出现吻合口远端再梗阻，可考虑内镜下支架置入（金属或塑料支架）；若肿瘤进展导致全身多处梗阻，以最佳支持治疗（BSC）为主，包括镇痛、营养支持、心理关怀等。09总结总结胰腺癌姑息手术解除癌性肠梗阻是一项以“缓解痛苦、提高生活质量”为核心目标的综合治疗策略，其成功实施依赖于严谨的临床评估、个体化的术式选择、精细化的围手术期管理及多学科协作的全程参与。从病理生理机制到临床决策，从手术操作到术后康复，每一步均需兼顾医学专业性与人文关怀——既要通过最小创伤解除梗阻，让患者恢复经口进食的“基本权利”；又要关注患者的心理需求，帮助其面对晚期疾病，实现“有尊严的生存”。正如我曾经历的一位患者家属所说：“我们不求治愈，只求他最后能吃口饭，少受点罪。”这或许是对姑息手术最好的诠释：在生命的终末期，医学的价值不仅在于延长生命长度，更在于拓展生命的宽度与温度。未来，随着精准医疗的发展（如分子分型指导治疗）、微创技术的进步（如腹腔镜姑息手术）及MDT模式的普及，胰腺癌MBO患者的姑息治疗效果将进一步提升，为更多患者带来“带瘤生存”的希望与尊严。10参考文献参考文献[1]SiegelRL,MillerKD,JemalA.Cancerstatistics,2020[J].CA:acancerjournalforclinicians,2020,70(1):7-30.[2]YchouM,RaoulJL,DouillardJY,etal.Managementofmalignantbowelobstructioninpatientswithend-stagecancer[J].TheLancetOncology,2009,10(2):e45-e53.参考文献[3]MercadanteS,PorzioG,ValleA,etal.Palliativemanagementofbowelobstructioninadvancedcancerpatients[J].CancerTreatmentReviews,2014,40(4):672-678.[4]温文力,赵平.胰腺癌致十二指肠梗阻的外科治疗进展[J].中华胃肠外科杂志,2018,21(5):585-588.[5]HotourasA,MurphyR,SiriwardenaAK.Currentmanagementofmalignantbowelobstructioninadvancedgynaecologicalandgastrointestinalcancer[J].FutureOncology,2013,9(8):1215-1226.参考文献[6]vanderGeestLG,vanDijkAM,deHinghIH,etal.Systemicinflammatoryresponseinpatientswithmalignantbowelobstruction[J].EuropeanJournalofSurgicalOncology,2015,41(10):1344-1350.[7]李宁.外科肠梗阻诊断与治疗的新观点[J].中国实用外科杂志,2017,37(1):1-4.参考文献[8]MatsuokaH,NakayamaY,OkamuraY,etal.Diagnosticaccuracyofcomputedtomographyformalignantbowelobstructioninpatientswithperitonealdissemination[J].WorldJournalofGastroenterology,2016,22(8):2549-2556.[9]DuffyJP,HinesOJ,ReberHA,etal.Managementofbenignandmalignantpancreaticductalstrictures[J].JournalofHepatobiliaryandPancreaticSciences,2010,17(3):273-286.参考文献[10]AaronsonNK,AhmedzaiS,BergmanB,etal.TheEORTCQLQ-C30:aquality-of-lifeinstrumentforuseininternationalclinicaltrialsinoncology[J].JournaloftheNationalCancerInstitute,1993,85(5):365-376.[11]GuptaD,LammersfeldCA,VashiPG,etal.Prognosticvalueofnutritionalandinflammatorymarkersincolorectalcancer[J].JournalCancerResearchandClinicalOncology,2012,138(7):1197-1205.参考文献[12]MercadanteS,MarcomaC,CasuccioA.Managementofinoperablemalignantbowelobstruction[J].JournalofPainandSymptomManagement,2004,27(1):4-10.[13]李子禹,顾晋.晚期胰腺癌合并肠梗阻的外科处理[J].中华普通外科杂志,2019,34(6):461-464.[14]vanderGaagNA,vanEijckCH,GerhardsMF,etal.Preoperativebiliarydrainageforcanceroftheheadofthepancreas[J].TheNewEnglandJournalofMedicine,2010,362(2):129-137.参考文献[15]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺癌诊治指南(2018版)[J].中华外科杂志,2018,56(12):889-898.[16]YeoCJ,CameronJL,SohnTA,etal.Sixhundredfiftyconsecutivepancreaticoduodenectomiesin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