脊柱侧弯合并强直性脊柱炎手术患者的麻醉深度管理策略

脊柱侧弯合并强直性脊柱炎手术患者的麻醉深度管理策略演讲人CONTENTS患者病理生理特点与麻醉管理的特殊挑战麻醉深度监测的选择与优化：多维度、个体化评估不同手术阶段的麻醉深度调控策略：全程化、精细化个体化麻醉深度管理路径：基于多学科协作的全程化策略总结与展望目录脊柱侧弯合并强直性脊柱炎手术患者的麻醉深度管理策略作为麻醉科医师，我们时常面对复杂病例带来的挑战——脊柱侧弯合并强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）患者的手术便是其中之一。这类患者因脊柱结构性畸形与慢性炎症的双重影响，其病理生理改变具有高度的复杂性与不可预测性，而麻醉深度管理作为保障手术安全的核心环节，需兼顾脊柱稳定性、神经功能保护与器官灌注等多重目标。本文将从患者病理生理特点出发，系统分析麻醉深度管理的难点与关键点，结合监测技术、药物调控及并发症预防，构建个体化、全程化的麻醉深度管理策略，以期为临床实践提供参考。01患者病理生理特点与麻醉管理的特殊挑战患者病理生理特点与麻醉管理的特殊挑战脊柱侧弯合并AS的患者，其解剖与功能异常相互交织，构成了麻醉管理的“复合型难题”。深入理解这些特点，是制定精准麻醉深度管理策略的前提。1脊柱结构性畸形对生理功能的系统性影响1.1呼吸功能受限：肺活量下降与气体交换障碍AS患者因脊柱韧带骨化、椎间关节融合，导致胸廓活动度显著降低，形成“方肩”“胸廓呼吸”等典型体征；而脊柱侧弯进一步加重胸廓畸形，表现为椎体旋转、肋骨隆起，甚至限制膈肌运动。临床数据显示，此类患者肺活量（VC）可降至正常的50%~70%，功能残气量（FRC）减少30%~50%，术中易出现低氧血症与高碳酸血症。麻醉诱导期肌松药残留或术中麻醉过深，可能抑制呼吸驱动，进一步恶化通气功能；而麻醉过浅则可能导致患者因疼痛出现呼吸急促，增加氧耗与二氧化碳蓄积风险。1脊柱结构性畸形对生理功能的系统性影响1.2心血管功能异常：心脏前负荷与血管顺应性改变长期慢性炎症反应可累及主动脉根部及心脏瓣膜，导致AS患者出现主动脉瓣关闭不全、传导阻滞等心血管病变；脊柱后凸畸形使心脏受压，每搏量（SV）与心输出量（CO）下降，患者对容量变化的耐受性极差。麻醉深度波动（如过深导致血管扩张、过浅引发应激反应）可能诱发严重低血压或高血压，进而加重心脏负担。此外，脊柱畸形常限制经胸超声心动图（TTE）等无创心功能监测的实施，增加了血流动力学管理的难度。1脊柱结构性畸形对生理功能的系统性影响1.3神经系统敏感性增高：脊髓与周围神经易损性脊柱侧弯合并AS患者常合并椎管狭窄（侧弯导致的椎体旋转使椎管变形）、寰枢椎不稳（AS易累及颈枕区），术中任何微小的移位或牵拉均可能损伤脊髓。麻醉深度不足时，患者可能因体位改变或手术刺激出现体动，直接压迫脊髓；而过深麻醉则掩盖神经损伤的早期信号（如肢体运动异常），延误处理。因此，麻醉深度需维持在一个既能抑制伤害性刺激，又保留神经功能监测敏感性的“窄窗”内。2强直性脊柱炎的慢性炎症与药物代谢特点2.1炎症介质对麻醉药物敏感性的影响AS患者体内持续存在肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子，这些介质可改变血脑屏障通透性，影响麻醉药物（如丙泊酚、阿片类药物）的脑内分布与作用靶点。例如，炎症因子可能增强中枢神经系统中γ-氨基丁酸（GABA）受体敏感性，使患者对丙泊酚的清除率降低30%~40，术中麻醉过深风险显著增加。2强直性脊柱炎的慢性炎症与药物代谢特点2.2长期用药与麻醉药物的相互作用多数AS患者长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs，如甲氨蝶呤）或生物制剂（如TNF-α抑制剂）。NSAIDs可抑制环氧化酶（COX），增加术中出血风险，并可能增强肾毒性；甲氨蝶呤可能抑制骨髓造血，导致麻醉后苏醒延迟；而TNF-α抑制剂可能增加术后感染风险，影响伤口愈合。这些药物与麻醉药物的相互作用，进一步增加了麻醉深度调控的复杂性。02麻醉深度监测的选择与优化：多维度、个体化评估麻醉深度监测的选择与优化：多维度、个体化评估麻醉深度管理的核心在于“精准监测”，而单一指标难以全面反映患者的麻醉状态。针对脊柱侧弯合并AS患者的特殊性，需结合生理指标、脑电功能与神经电生理监测，构建“三位一体”的监测体系。1脑电功能监测：从宏观到微观的麻醉深度评估1.1脑电双频指数（BIS）：意识水平的“金标准”BIS通过分析脑电信号中的δ、θ、α、β波频谱与功率比，量化麻醉深度（0~100分，＜40分提示麻醉过深，40~60分为适宜深度，＞60分可能存在术中知晓）。对于脊柱侧弯合并AS患者，BIS具有以下优势：-无创便捷：无需有创操作，适用于颈椎畸形患者（避免颈部过度后仰导致的神经损伤）；-抗干扰能力强：可过滤肌电干扰（如患者因AS导致的肌肉痉挛），相较于脑电熵指数（Entropy）更稳定。临床应用要点：此类患者因慢性炎症可能存在脑电背景异常，需在麻醉诱导前建立基础BIS值（如清醒状态下的基线值），术中以较常规值（45~55）略低（40~50）为目标，避免炎症对脑电信号的干扰导致BIS高估麻醉深度。1脑电功能监测：从宏观到微观的麻醉深度评估1.2听觉诱发电位（AEP）：伤害性刺激的“预警系统”AEP通过听觉通路刺激诱发电位，反映丘脑-皮层通路的神经传导功能，其中AEP反应熵（AAI）可评估麻醉意识水平（0~100分，＜30分为适宜深度）。相较于BIS，AEP对伤害性刺激（如气管插管、手术牵拉）的变化更敏感，尤其适用于脊柱手术中神经功能保护的需求。临床应用要点：对于合并寰枢椎不稳的患者，AEP电极需避免放置于耳后（可能压迫椎动脉），可选用额-乳突导联；术中AAI维持在30~40分，可同时满足意识消失与伤害性刺激抑制的双重需求。2神经电生理监测：脊髓功能的“实时监护”2.2.1运诱发电位（MEP）与感觉诱发电位（SSEP）：脊髓传导功能的“双保险”脊柱侧弯矫正术中，脊髓牵拉、缺血或直接损伤是导致术后神经功能障碍的主要原因。MEP（通过经颅电刺激或经皮脊髓刺激，记录运动诱发电位）反映皮质脊髓束功能，SSEP（通过周围神经刺激，记录感觉诱发电位）反映脊髓后束功能，两者联合监测可提高神经损伤检出率（敏感度＞90%）。麻醉深度对神经电生理的影响：-吸入麻醉药（如七氟醚）：浓度＞1.5MAC时，可显著抑制MEP波幅（降低50%~70%），需控制吸入浓度＜1MAC，或联合静脉麻醉药；2神经电生理监测：脊髓功能的“实时监护”-静脉麻醉药：丙泊酚（靶浓度2~3μg/mL）对SSEP影响较小，但对MEP有轻度抑制；阿片类药物（如瑞芬太尼）几乎不影响诱发电位，是此类患者的首选镇痛药物。临床应用要点：术中MEP波幅较基础值降低50%或SSEP潜伏期延长10%，需立即暂停手术操作，调整麻醉深度与血压（维持平均动脉压（MAP）较基础值升高20%~30%），排除脊髓缺血因素。2神经电生理监测：脊髓功能的“实时监护”2.2肌松监测：避免残余肌松对麻醉深度的干扰脊柱手术要求绝对肌松，以减少手术野干扰与患者体动风险。但过度肌松可掩盖麻醉过深的早期表现（如呼吸抑制、循环波动），且AS患者因长期关节融合，肌肉萎缩与肌力下降，对肌松药的敏感性增加。监测方法选择：-加速度肌松监测（TOFWatchSX）：通过刺激尺神经，记录拇内收肌收缩反应，TOF比值（T4/T1）＞0.9方可拔管；-肌电监测（EMG）：用于神经电生理监测同步肌松评估，避免肌松残留影响MEP/SSEP信号质量。临床应用要点：麻醉诱导时采用罗库溴铵0.6mg/kg，术中维持TOF比值在0.1~0.3（即1~2个成串反应），既满足手术肌松需求，又保留部分肌肉张力以反映麻醉深度变化。3血流动力学监测：循环功能的“动态评估”麻醉深度波动可直接导致血压、心率变化，而脊柱侧弯合并AS患者因循环调节功能异常，对容量与血管活性药物的反应性差，需建立有创血流动力学监测。3血流动力学监测：循环功能的“动态评估”3.1动脉压监测：实时血压反馈桡动脉穿刺是首选（便于操作且并发症少），对于严重上颈椎畸形患者，可选择足背动脉或肱动脉穿刺。术中维持MAP波动幅度＜基础值的20%，避免低血压导致脊髓缺血或高血压增加出血风险。2.3.2中心静脉压（CVP）与心输出量（CO）监测：容量与心功能评估此类患者因胸廓畸形与心包受累，常存在限制性心功能不全，需通过CVP（维持5~12cmH₂O）与CO（如肺动脉导管或无创CO监测，如FloTrac）指导容量治疗。避免过量补液（加重肺水肿）与容量不足（导致低血压）。03不同手术阶段的麻醉深度调控策略：全程化、精细化不同手术阶段的麻醉深度调控策略：全程化、精细化脊柱侧弯矫正术（如后路椎弓根螺钉固定+截骨术）手术时间长、创伤大，需根据手术阶段（诱导期、维持期、拔管期）的特点，动态调整麻醉深度。1麻醉诱导期：平衡困难气道与循环稳定1.1困难气道评估与准备AS患者因颈椎强直（“竹节样变”）、张口受限（Mallampati分级Ⅲ~Ⅳ级）、寰枢椎不稳（占AS患者的20%~30%），属于困难气道高危人群。麻醉诱导前需备好：-纤维支气管镜（FOB）：经鼻或口插管，避免颈部后仰；-光棒（Lightwand）：适用于张口度小但颈部活动尚可的患者；-喉罩（LMA）：作为困难气道的备用工具，但需警惕AS患者可能存在的喉部关节骨化（导致喉罩置入困难）。1麻醉诱导期：平衡困难气道与循环稳定1.2诱导药物选择与深度控制-诱导方案：采用“小剂量、分步给药”策略：①预给氧（纯氧5分钟，提高氧储备）；②芬太尼1~2μg/kg（镇痛，减轻插管应激）；丙泊酚1.5~2mg/kg（意识消失，BIS降至60以下）；③罗库溴铵0.6mg/kg（肌松完善，TOF计数为0）；④FOB引导下气管插管，插管过程中监测MEP/SSEP（避免颈部过度旋转导致脊髓损伤）。-深度控制目标：诱导期BIS维持在40~50，MAP波动幅度＜基础值的20%，心率（HR）60~80次/分（避免心动过速增加心肌氧耗）。2麻醉维持期：抑制伤害性刺激与器官保护2.1麻醉药物组合：平衡深度与安全-静脉麻醉为主，吸入麻醉为辅：-丙泊酚：靶控输注（TCI）血浆浓度2~3μg/mL，根据BIS值调整（每5分钟监测一次，维持40~50）；-瑞芬太尼：TCI效应室浓度4~8ng/mL，联合BIS与血流动力学参数调整（如手术刺激增强时提高至8~10ng/mL）；-七氟醚：吸入浓度0.5~1.0MAC（复合静脉麻醉），减少丙泊酚用量，降低麻醉过深风险。-肌松维持：罗库溴铵间断静脉注射（每次10~15mg，根据TOF比值调整），维持TOF比值0.1~0.3。2麻醉维持期：抑制伤害性刺激与器官保护2.2手术关键阶段的深度调控0504020301-截骨阶段：脊柱截骨（如V截骨、Smith-Petersen截骨）是手术创伤最大的环节，可引发剧烈应激反应（血压骤升、心率加快）。此时需：-提高瑞芬太尼浓度至8~10ng/mL，BIS维持35~40（抑制意识与伤害性刺激）；-控制MAP较基础值升高20%~30（保证脊髓灌注压，避免低血压）；-联合使用利多卡因1.5mg/kg静脉注射（减轻炎性反应与神经反射）。-内固定植入阶段：刺激强度中等，麻醉深度可稍浅（BIS45~55，瑞芬太尼浓度4~6ng/mL），避免药物过量导致苏醒延迟。2麻醉维持期：抑制伤害性刺激与器官保护2.3体温与容量管理-体温监测：术中使用变温毯加温，维持核心体温36.0~36.5℃（低体温可增加出血风险与术后感染率）；-容量管理：以“晶体胶体交替、限制性补液”为原则，每小时输入量5~8mL/kg，根据CVP与CO动态调整，避免肺水肿。3麻醉苏醒与拔管期：避免应激反应与神经损伤3.1苏醒期深度控制-停药顺序：先停肌松药（TOF比值恢复至0.4），再停瑞芬太尼（5分钟后停丙泊酚），避免“麻醉过浅-肌松残留”的矛盾状态；-BIS目标：苏醒期BIS维持在60~70（患者可睁眼、遵指令），避免过早苏醒（术中知晓）或过晚苏醒（呼吸抑制）。3麻醉苏醒与拔管期：避免应激反应与神经损伤3.2拔管管理-拔管条件：意识完全清醒（GCS评分15分）、TOF比值＞0.9、自主呼吸潮气量＞5mL/kg、咳嗽反射恢复；01-拔管操作：对于寰枢椎不稳患者，采用“轴线翻身”法，保持头颈与躯干同一直线，避免旋转或屈伸；02-拔管后观察：持续监测SpO₂、HR、MAP至少30分钟，警惕迟发性喉痉挛或脊髓水肿（表现为四肢麻木、肌力下降）。034特殊并发症的预防与处理：麻醉深度管理的“最后一道防线”04脊柱侧弯合并AS手术中，麻醉深度波动可能诱发或加重多种并发症，需提前预防、及时处理。051术中知晓与术后创伤后应激障碍（PTSD）1.1风险因素-肌松药残留（掩盖体动与体动反应）；01.-麻醉深度不足（BIS＞60，尤其在截骨阶段）；02.-长时间手术（＞4小时，麻醉药物代谢清除）。03.1术中知晓与术后创伤后应激障碍（PTSD）1.2预防措施213-术中持续BIS/AEP监测，维持BIS40~50，AAI30~40；-避免单一依赖肌松药抑制体动，以麻醉深度控制为主；-术后随访（24小时内）询问患者术中记忆，及时处理知晓病例（心理干预、药物治疗）。2脊髓缺血与神经功能损伤2.1风险因素-低血压（MAP＜基础值的70%）；01-麻醉过深（抑制脊髓自主调节功能）；02-脊髓牵拉或直接损伤。032脊髓缺血与神经功能损伤2.2处理流程-立即暂停手术，调整麻醉深度（降低吸入浓度，适当减浅麻醉）；01-提升血压（麻黄碱10~15mg或去氧肾上腺素0.1~0.2μg/kgmin⁻¹），维持MAP较基础值升高20%~30%；02-静脉输注甲泼尼龙（30mg/kg）与甘露醇（0.5~1g/kg），减轻脊髓水肿；03-行MRI检查明确脊髓损伤程度，必要时转入ICU进一步治疗。043循环波动与心血管事件3.1低血压-常见原因：麻醉过深（血管扩张）、血容量不足、手术牵拉（迷走神经反射）；-处理：加快补液（晶体液200~300mL），静注麻黄碱5~10mg，调整麻醉药物浓度。3循环波动与心血管事件3.2高血压-常见原因：麻醉过浅（应激反应）、缺氧、CO₂蓄积；-处理：加深麻醉（丙泊酚10~20mg静注），控制HR（艾司洛尔10~20mg），必要时使用乌拉地尔（12.5~25mg静注）。04个体化麻醉深度管理路径：基于多学科协作的全程化策略个体化麻醉深度管理路径：基于多学科协作的全程化策略脊柱侧弯合并AS患者的麻醉管理绝非“一刀切”，需结合患者年龄、AS病程、侧弯类型、手术方式等因素，制定个体化方案，并依赖多学科团队（MDT）协作。1术前评估：风险分层与方案制定1.1ASA分级与手术风险评估-ASAⅡ~Ⅲ级患者：麻醉风险相对可控，重点管理呼吸与循环功能；-ASAⅣ级患者（如合并严重心衰、呼吸衰竭）：需与心内科、呼吸科共同制定围术期管理方案，必要时先行器官功能支持（如无创通气、强心治疗）。1术前评估：风险分层与方案制定1.2影像学评估-X线/CT：明确Cobb角（侧弯程度）、椎体旋转度、寰枢椎脱位（如ADI＞3mm提示不稳）；-肺功能：VC＜50%、FEV₁＜60%提示肺功能严重受损，术中需加强呼吸管理（如允许性高碳酸血症PaCO₂45~55mmHg）。2术中多学