脊柱侧弯合并脊髓栓系的MDT手术策略优化

脊柱侧弯合并脊髓栓系的MDT手术策略优化演讲人04/手术策略的优化原则03/MDT团队的构建与协作模式02/疾病病理机制与临床特点01/脊柱侧弯合并脊髓栓系的MDT手术策略优化06/典型病例分享与经验总结05/围手术期管理策略目录07/总结与展望01脊柱侧弯合并脊髓栓系的MDT手术策略优化脊柱侧弯合并脊髓栓系的MDT手术策略优化引言脊柱侧弯合并脊髓栓系（TetheredCordSyndrome,TCS）是脊柱外科与神经外科领域的复杂疑难病症，其病理生理机制涉及脊髓牵张、椎体发育异常及神经功能障碍的多重交互作用。此类患者常表现为进行性脊柱畸形加重、下肢运动感觉障碍、大小便功能异常等，若处理不当，可能导致不可逆的神经损伤甚至瘫痪。作为临床一线医师，我深刻体会到：单一学科的治疗策略难以兼顾畸形矫正与脊髓功能保护，唯有通过多学科团队（MultidisciplinaryTeam,MDT）协作，整合各领域专业优势，才能制定个体化、精准化的手术方案，实现“矫形”与“保神经”的双重目标。本文将结合临床实践经验，从疾病特点、MDT协作模式、手术策略优化要点及围手术期管理等方面，系统阐述脊柱侧弯合并脊髓栓系的综合治疗策略，以期为同行提供参考。02疾病病理机制与临床特点1脊柱侧弯与脊髓栓系的相互影响脊柱侧弯与脊髓栓系并非孤立存在，二者在病理生理上形成“恶性循环”。脊髓栓系系指脊髓圆锥被异常组织（如终丝增厚、脂肪瘤、皮毛窦等）固定于低位，导致脊髓在脊柱生长过程中被过度牵拉。长期牵拉不仅会引起脊髓缺血、神经元变性，还会通过以下机制加重脊柱侧弯：-力学失衡：脊髓牵张力导致椎体两侧生长不对称，椎间盘、椎板及小关节应力分布异常，引发结构性侧弯；-神经肌肉失衡：脊髓损伤可累及前角运动神经元和后根感觉神经，导致躯干肌力不对称（如一侧竖脊肌痉挛）及本体感觉障碍，进一步促进脊柱畸形进展。反之，严重脊柱侧弯（尤其是Cobb角>40）会因椎管狭窄、脊髓偏移而加剧脊髓栓系症状，形成“畸形-神经损伤-畸形加重”的闭环。2临床表现与分型2.1核心症状-神经功能障碍：下肢乏力、麻木、肌肉萎缩（常见于足下垂、步态异常）；大小便失禁或潴留（儿童常表现为遗尿、便秘）；-脊柱畸形：高低肩、剃刀背、胸廓畸形，部分患者可触及背部皮肤异常（如毛发丛生、皮肤凹陷，提示隐性脊柱裂或皮毛窦）；-疼痛：腰背部疼痛（因肌肉痉挛或椎间盘退变）、下肢放射性疼痛（类似椎间盘突出表现，但影像学不符）。2临床表现与分型2.2分型依据基于病因及畸形特点，临床可分为三型：-I型（先天性）：合并椎体畸形（如半椎体、椎体分节不全）、脊髓纵裂等，多在儿童期发病，进展迅速；-II型（神经源性）：以脊髓栓系为主要病因，继发脊柱侧弯，常见于脊髓拴系综合征患者；-III型（特发性合并）：特发性脊柱侧弯基础上合并脊髓栓系，多在青少年或成年期出现神经症状，易漏诊。3影像学与神经功能评估3.1关键影像学检查-MRI：金标准，可清晰显示脊髓圆锥位置（正常L1-L2水平，栓系者常低于L2）、终丝增粗（直径>2mm）、脂肪瘤、脊髓空洞等病变；-全脊柱X线片：测量Cobb角、椎体旋转度（Nash-Moe分级）、顶椎偏距，评估畸形严重程度；-CT三维重建：明确椎体骨性畸形（如半椎体、椎弓根崩裂），指导螺钉置入规划；-神经电生理检查（MEP/SSEP）：评估脊髓传导功能，术中监测神经损伤风险。3影像学与神经功能评估3.2神经功能评分系统采用国际通用量表量化神经功能，如：01-生活质量评分（SF-36）：评估患者整体健康状况。04-下肢运动功能评分（MMT）：0-5级评估肌力；02-大小便功能评分：国际脊髓损伤协会（ASIA）分级，结合尿动力学检查；0303MDT团队的构建与协作模式MDT团队的构建与协作模式脊柱侧弯合并脊髓栓系的复杂性要求MDT团队涵盖脊柱外科、神经外科、麻醉科、康复科、影像科、小儿骨科及遗传学等多学科专家。通过“术前多学科评估-术中实时协作-术后联合管理”的模式，实现全流程精准干预。1MDT团队核心成员及职责1.1脊柱外科医师-主导脊柱畸形矫正方案设计，选择合适手术入路（后路/前后路联合）、矫形技术（椎弓根螺钉固定、截骨矫形等）；-评估椎管容积与脊髓空间，避免矫形过程中脊髓压迫。1MDT团队核心成员及职责1.2神经外科医师-负责脊髓栓系的病因诊断（如终丝脂肪瘤、脊髓纵裂）及处理（终丝切断、脂肪瘤全切、脊髓纵裂分隔术）；-术中监测脊髓功能，预防牵拉损伤。1MDT团队核心成员及职责1.3麻醉科医师-术前评估心肺功能（脊柱侧弯患者常合并限制性通气障碍），制定个体化麻醉方案；-术中控制性降压、体温管理，维持脊髓灌注压（目标>60mmHg）。1MDT团队核心成员及职责1.4影像科医师-提供MRI、CT三维重建等影像的精准解读，标记脊髓、神经根与椎体的空间关系；-协助术中导航（如O-arm实时成像）引导螺钉置入。1MDT团队核心成员及职责1.5康复科医师-术前制定预康复计划（如呼吸训练、肌力强化）；-术后早期介入（术后24小时），指导患者进行神经功能重建训练（如步态训练、膀胱功能训练）。2MDT协作流程2.1术前多学科会诊每周固定时间召开MDT病例讨论会，由主管医师汇报患者病史、影像学及神经功能评估结果，各学科专家从各自角度提出治疗建议：01-神经外科明确栓系病因及松解范围（如是否需处理脊髓纵裂）；02-脊柱外科评估矫形风险（如是否需截骨、固定节段选择）；03-麻醉科评估手术耐受性（如是否需术中脊髓诱发电位监测）。042MDT协作流程2.2术中实时协作STEP1STEP2STEP3-体位摆放：采用俯卧位，使用凝胶垫避免压疮，脊柱过伸角度需平衡矫形需求与脊髓牵拉风险；-神经监测：麻醉诱导后放置MEP（运动诱发电位）、SSEP（感觉诱发电位）电极，实时监测脊髓传导功能；-手术顺序：先由神经外科完成脊髓栓系松解（如终丝切断），再由脊柱外科进行脊柱矫形，避免松解前矫形导致脊髓过度牵拉。2MDT协作流程2.3术后联合随访-出院后1、3、6个月定期复查，由MDT共同评估神经功能恢复情况（如肌力改善、大小便功能）及脊柱矫形效果（Cobb角丢失情况）；-对出现并发症（如脑脊液漏、神经功能恶化）的患者，及时调整治疗方案（如腰大池引流、康复强化训练）。04手术策略的优化原则手术策略的优化原则基于MDT评估结果，手术策略需遵循“个体化、分阶段、保神经优先”的核心原则，兼顾畸形矫正与脊髓功能保护。1个体化手术方案制定1.1基于年龄的差异化策略-儿童患者：脊柱仍处于生长期，优先选择“栓系松解+生长棒固定”技术，避免过早融合影响身高发育；-成人患者：脊柱多已僵硬，需结合截骨矫形（如经椎弓根截骨、椎体次全切除），但需严格评估脊髓耐受度。1个体化手术方案制定1.2基于畸形类型的术式选择1-I型（先天性）：合并半椎体者，需先行半椎体切除，再行栓系松解+短节段固定；2-II型（神经源性）：以栓系松解为主，轻度侧弯（Cobb角<40）可观察，重度侧弯需一期松解+矫形；3-III型（特发性合并）：先处理栓系病因，再评估侧弯进展速度，非进展性侧弯仅需松解，进展性侧弯需矫形。2同期手术vs分期手术的抉择2.1同期手术的适应证与优势壹-适应证：脊髓栓系症状明显（如下肢肌力进行性下降）、侧弯进展快（Cobb角每年进展>5）、患者及家属意愿强烈；贰-优势：避免二次手术创伤，缩短住院时间，降低麻醉风险；叁-风险：手术时间长（平均8-12小时），出血量较大（需控制性降压及自体血回输）。2同期手术vs分期手术的抉择2.2分期手术的适应证与策略-适应证：重度侧弯（Cobb角>80）、合并严重心肺功能障碍、脊髓功能濒临失代偿（如MEP波幅下降>50%）；-策略：1.一期：仅行脊髓栓系松解，改善神经功能，为二期矫形创造条件；2.二期：间隔3-6个月，待神经功能稳定、一般情况改善后，再行脊柱矫形。3关键技术优化要点3.1脊髓栓系松解技术的精细化1-终丝切断：术中显微镜下操作，识别终丝与硬脊膜的边界，避免损伤圆锥及神经根；2-脂肪瘤处理：沿脊髓与脂肪瘤界面分离，尽量保留功能脊髓组织，对无法全切者行次全切除+电凝处理包膜；3-脊髓纵裂分隔：使用C臂X线机定位骨性分隔，磨钻磨除骨嵴，防止术后再拴系。3关键技术优化要点3.2脊柱矫形技术的安全性优化-螺钉置入：采用CT三维重建+术中导航（如StealthStation）精准置入，减少椎弓根穿破率（目标<5%）；01-矫形力度控制：避免一次性过度矫正（Cobb角矫正率控制在40%-60%），防止脊髓过度皱缩；02-截骨技术选择：对僵硬性侧弯，选择经椎弓根截骨（PSO），通过单节段截骨实现多平面矫正。033关键技术优化要点3.3神经监测技术的全程应用-实时预警：若MEP波幅下降>30%或SSEP潜伏期延长>10%，立即停止操作，调整螺钉位置或松解程度；-唤醒试验：对于高危患者（如长节段固定、截骨手术），术中行唤醒试验评估下肢活动能力。05围手术期管理策略围手术期管理策略围手术期管理是手术成功的重要保障，需MDT共同参与，涵盖术前准备、术中监测及术后康复三个阶段。1术前准备：优化患者状态1.1神经功能预康复-对下肢肌力<3级的患者，术前2周进行低频电刺激（如功能性电刺激）及肌力训练，防止肌肉废用性萎缩；-对大小便功能障碍者，术前进行间歇导尿、盆底肌训练，降低术后尿潴留风险。1术前准备：优化患者状态1.2脊柱与脊髓适应性训练-对重度侧弯患者，术前佩戴支具（如Boston支具）2-4周，延缓畸形进展，为术中矫形创造空间；-术中体位耐受训练：每日2次，每次30分钟，俯卧位垫高胸部及骨盆，减少术中呼吸循环波动。1术前准备：优化患者状态1.3合并症管理-合并呼吸功能障碍者，术前1周行肺功能训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸），必要时无创通气支持；-合并营养不良者，术前1周补充白蛋白（目标>35g/L）及维生素，促进伤口愈合。2术中管理：保障手术安全2.1麻醉策略-采用“静吸复合麻醉+椎管内镇痛”，术中维持平均动脉压（MAP）70-85mmHg，避免低脊髓灌注；-体温管理：使用变温毯维持核心体温36.5-37.0℃，降低脊髓代谢需求。2术中管理：保障手术安全2.2出血控制-预自体血采集：术前3天采集400-800ml自体血，术中回输；-控性降压：收缩压控制在90-100mmHg，减少术中出血（目标出血量<血容量的20%）。2术中管理：保障手术安全2.3脊髓保护-局部降温：使用冰生理盐水（4℃）冲洗手术区域，降低脊髓表面温度；-激素应用：术前30分钟静脉滴注甲泼尼龙（30mg/kg），减轻脊髓水肿。3术后管理：促进功能恢复3.1神经功能监测与并发症预防-术后24小时内每小时监测肌力、感觉平面，对比术前基线，及时发现神经损伤；01-脑脊液漏处理：采取头低脚高位（15-30），腰大池引流（引流量<200ml/d），促进漏口愈合；02-深静脉血栓预防：使用间歇充气加压装置，术后6小时开始踝泵运动，高危患者给予低分子肝素。033术后管理：促进功能恢复3.2康复训练的阶段性推进-早期（术后1-3天）：床上主动/被动活动四肢，每小时1次，每次5-10分钟，预防关节僵硬；01-中期（术后4-14天）：借助站立架进行床旁站立，逐步过渡到助行器辅助行走，强化平衡功能；02-晚期（术后1-3个月）：进行肌力强化训练（如抗阻运动）、步态训练，纠正异常步态。033术后管理：促进功能恢复3.3长期随访与管理-每年复查全脊柱X线片及MRI，评估Cobb角丢失情况及有无再拴系；-对生长发育期儿童，每6个月评估脊柱生长情况，必要时调整内固定方案（如更换生长棒）。06典型病例分享与经验总结1病例资料患者，女，12岁，主因“腰背部畸形伴左下肢乏力2年，大小便失禁1年”入院。查体：胸腰段左侧凸，Cobb角52，左足下垂（肌力2级），肛门括约肌松弛（ASIAC级）。MRI示：脊髓圆锥位于L4水平，终丝增粗（直径3mm），合并脂肪瘤；全脊柱X线片示：胸腰段特发性侧弯，椎体旋转度III度。2MDT治疗策略-术前评估：神经外科认为需行终丝切断+脂肪瘤切除术；脊柱外科建议一期松解+矫形；麻醉科评估心肺功能轻度受限，术中需加强监测；康复科制定预康复计划（左下肢肌力训练、膀胱功能训练）。-手术方案：选择同期手术，后路入路，先行神经显微镜下终丝切断+脂肪瘤次全切除，再行椎弓根螺钉固定（T10-L3）+胸腰段侧弯矫形（Cobb角矫正至