脊髓栓系合并脊柱侧弯的术中神经功能保护策略

脊髓栓系合并脊柱侧弯的术中神经功能保护策略演讲人CONTENTS术前精准评估：神经功能保护的基础与前提术中神经电生理监测：实时预警与精准反馈手术操作技巧：精细化操作与神经保护多学科协作：构建“一体化”神经保护网络术后管理与并发症预防：延续神经功能保护的“闭环”总结与展望目录脊髓栓系合并脊柱侧弯的术中神经功能保护策略作为神经外科与脊柱外科领域的复杂交叉病症，脊髓栓系综合征（TetheredCordSyndrome,TCS）合并脊柱侧弯（Scoliosis）的手术治疗极具挑战性。两种病理状态相互交织：脊髓栓系导致脊髓末端固定、牵拉张力增高，脊柱侧弯则进一步引发椎管畸形、脊髓偏移及力学失衡，术中任何细微操作失误均可能导致不可逆的神经功能损伤。因此，构建一套系统化、个体化的术中神经功能保护策略，是手术成功的关键。本文将从术前评估、术中监测、手术技巧、多学科协作及术后管理五个维度，结合临床实践经验，全面阐述此类手术的神经功能保护策略。01术前精准评估：神经功能保护的基础与前提术前精准评估：神经功能保护的基础与前提术前评估的核心理在于全面、动态地把握脊髓与脊柱的病理形态及神经功能状态，为手术方案设计提供精准依据，是规避术中神经损伤的“第一道防线”。1影像学评估：三维重建脊髓与脊柱的解剖关系1.1.1磁共振成像（MRI）：脊髓形态与栓系因素的定性与定量分析MRI是诊断脊髓栓系的金标准，需重点评估以下内容：-脊髓末端位置：正常脊髓末端应位于L1~L2椎体水平，若低于L2且圆锥形态饱满、信号异常（T2像呈高信号），提示存在脊髓栓系；-栓系因素识别：明确终丝增粗（直径＞2mm）、脂肪瘤（皮毛窦型脂肪瘤需警惕与脊髓粘连）、脊膜膨出术后瘢痕粘连、椎管内肿瘤等栓系病因；-脊髓顺应性评估：通过动态MRI（屈伸位）观察脊髓在椎管内的移动度，若移动度＜3mm或存在牵拉变形，提示脊髓顺应性极差，术中松解需格外谨慎；-合并脊柱侧弯的畸形特征：测量侧弯Cobb角（主弯及代偿弯）、椎体旋转度（Nash-Moe分级）、椎管狭窄程度（椎管横截面积/椎体横截面积＜0.75为显著狭窄），同时观察脊髓在侧弯顶点的偏移情况（脊髓偏移＞4mm提示易损性增加）。1影像学评估：三维重建脊髓与脊柱的解剖关系1.1.2计算机断层扫描（CT）与三维重建：骨性结构的精细解剖CT联合三维重建可清晰显示椎体发育畸形（如半椎体、椎体融合）、椎板缺如、椎弓根形态及脊柱侧弯的骨性旋转角度，对术中椎弓根螺置钉、截骨手术的安全规划至关重要。例如，对于重度脊柱侧弯合并椎管狭窄的患者，需通过CT测量椎弓根长度、宽度及内倾角，避免螺钉穿透椎管损伤脊髓。1影像学评估：三维重建脊髓与脊柱的解剖关系1.3X线功能位片：评估脊柱柔韧性拍摄左侧屈、右侧屈及仰卧位牵引位X线片，计算侧弯柔韧性（(立位Cobb角-牵引位Cobb角)/立位Cobb角×100%）。若柔韧性＞40%，提示非融合矫形可能；若柔韧性＜20%，则需考虑截骨松解，术中神经损伤风险显著增加，需提前制定监测预案。2神经功能评估：量化神经损伤的基线状态2.1脊髓功能评分系统采用美国脊髓损伤协会（ASIA）分级评估运动与感觉功能，同时结合改良Ashworth量表（肌张力）、Berg平衡量表（平衡功能）及尿便功能评分（国际前列腺症状评分IPSS）进行综合量化。例如，ASIAD级患者存在部分运动功能，但需警惕术中操作加重损伤至ASIAC级；而合并尿失禁的患者，提示圆锥神经根已受压，术中需重点保护S2~S4神经根。2神经功能评估：量化神经损伤的基线状态2.2尿动力学与神经源性膀胱评估脊髓栓系常合并神经源性膀胱（发生率约60%~80%），通过尿流率、残余尿量、膀胱压力容积测定评估膀胱顺应性及尿道括约肌功能。若残余尿量＞100ml或膀胱顺应性＜20ml/cmH₂O，提示逼尿肌-括约肌协同失调，术后需调整管理方案，同时作为术中保护骶髓神经功能的参考指标。2神经功能评估：量化神经损伤的基线状态2.3诱发电位检查：神经传导功能的“电生理基线”术前行体感诱发电位（SSEP）和运动诱发电位（MEP）检查，记录波幅、潜伏期等参数。若SSEP波幅较健侧降低＞50%或潜伏期延长＞10%，提示脊髓后索存在传导障碍；MEP波幅异常则提示皮质脊髓束受损，此类患者术中监测需提高报警阈值（如波幅降低30%即报警），避免遗漏轻微损伤。3个体化手术方案设计：风险预判与策略优化基于术前评估结果，需制定“个体化、阶梯式”手术方案：-手术顺序决策：对于脊柱侧弯Cobb角＞90且脊髓栓系症状明显（如进行性下肢无力、大小便障碍）的患者，建议优先处理脊髓栓系（终丝松解、脂肪瘤切除），二期再行脊柱侧弯矫形，避免同期手术中脊髓过度牵拉；而对于侧弯进展迅速（年进展＞5）且栓系症状轻微者，可考虑同期手术，但需术中加强监测。-手术入路选择：后路入路适用于大多数合并脊柱侧弯的患者，可同时处理椎管内病变及脊柱畸形；若合并椎体畸形或前方压迫，需联合前后路入路，但需注意前方操作对脊髓血供的影响。3个体化手术方案设计：风险预判与策略优化-神经保护重点预判：对于脂肪瘤型脊髓栓系，需明确脂肪瘤与脊髓的边界（“假包膜”存在），计划次全切除（保留与脊髓粘连紧密的部分），避免强行剥离导致脊髓撕裂；对于脊柱侧弯顶点区域的脊髓偏移，需提前预判矫形过程中脊髓的回缩路径，避免脊髓皱褶或扭转。02术中神经电生理监测：实时预警与精准反馈术中神经电生理监测：实时预警与精准反馈术中神经电生理监测（IntraoperativeNeurophysiologicalMonitoring,IONM）是术中神经功能的“实时监护仪”，通过动态监测神经传导功能的变化，为术者提供即时反馈，是降低神经损伤风险的核心手段。1监测技术的组合应用：构建“全神经链”监测体系2.1.1体感诱发电位（SSEP）：脊髓后索与感觉传导通路监测SSEP通过刺激胫后神经或正中神经，记录皮质体感区（C3'、C4'）或颈部（Erb's点）的电位变化，主要监测脊髓后索及内侧丘系的完整性。术中SSEP波幅降低＞50%或潜伏期延长＞10%，需警惕脊髓后索缺血或机械性损伤，常见原因包括：脊柱矫形过度牵拉、椎弓根螺钉误穿、骨块移位压迫等。此时术者应立即暂停操作，调整牵拉力度、检查螺钉位置或移除压迫物，待SSEP恢复后再继续手术。1监测技术的组合应用：构建“全神经链”监测体系1.2运动诱发电位（MEP）：皮质脊髓束与运动功能监测MEP经颅电刺激（cMEP）或经颅磁刺激（TMS）诱发运动皮层，记录靶肌肉（如拇短展肌、胫前肌）的复合肌肉动作电位（CMAP），直接反映皮质脊髓束的传导功能。相较于SSEP，MEP对运动神经损伤的敏感性更高（阳性预测值可达85%）。术中MEP波幅消失或波幅降低＞70%，提示运动通路严重受损，需紧急排查原因：如脊髓血供障碍（如Adamkiewicz动脉受压）、过度牵拉或直接损伤。值得注意的是，麻醉药物（如吸入麻醉剂、肌松剂）可能影响MEP波形，需术中维持肌松监测（TOF值＞0.75），避免假阴性结果。1监测技术的组合应用：构建“全神经链”监测体系1.3肌电图（EMG）：神经根与脊髓前角细胞监测-自由-runningEMG（Free-runEMG）：持续监测肌肉自发电活动，当器械触碰或牵拉神经根时，可出现异常放电（如尖波、正尖波），提示神经根刺激或激惹。例如，在松解终丝或切除脂肪瘤时，若出现下肢肌肉群发性放电，需停止操作，重新识别神经-脂肪瘤界面。-触发式EMG（TriggeredEMG）：通过刺激电极（如椎弓根探子、电极）输出低强度电流（0.1~1.0mA），记录肌肉收缩反应，判断电极与神经根的距离。若刺激＜0.5mA即引发肌肉收缩，提示电极与神经根距离＜2mm，需调整螺钉位置或电极深度。1监测技术的组合应用：构建“全神经链”监测体系1.4骶尾部神经根监测（S2~S4）：保护膀胱与性功能脊髓栓系常累及骶髓神经根（控制膀胱、直肠及性功能），术中可通过刺激骶孔（S2~S4）记录膀胱逼尿肌或肛门括约肌的EMG反应，避免神经根误伤。例如，在处理骶管内脂肪瘤时，若刺激骶孔引发膀胱收缩，需标记该神经根位置，避免电凝或牵拉损伤。2监测参数的动态解读与报警阈值设定IONM的核心价值在于“动态解读”，需结合手术阶段调整报警阈值：-脊髓栓系松解阶段：以EMG异常放电和SSEP/MEP波幅变化为主，报警阈值设定为波幅降低30%或出现持续异常放电（＞5秒）；-脊柱侧弯矫形阶段：以MEP波幅变化为主，报警阈值设定为波幅降低50%（因矫形过程中脊髓生理性牵拉可导致暂时性波幅下降，需结合波幅恢复速度判断，若5分钟内未恢复需紧急处理）；-椎弓根螺置钉阶段：以触发式EMG和X线透视为主，若刺激阈值＜0.5mA或螺钉突破椎管内侧壁，需立即调整螺钉位置。3监测干扰因素的处理与质量控制STEP1STEP2STEP3STEP4IONM的准确性易受多种因素干扰，需术中实时质控：-麻醉管理：避免使用高浓度吸入麻醉剂（如异氟醚＞1MAC），维持麻醉平稳，术中血压波动幅度＜基础值的20%，避免脊髓低灌注；-体温管理：核心体温维持在36.5℃~37.5℃，低温可导致诱发电位潜伏期延长，影响判断；-设备校准：术前监测设备参数（如刺激强度、滤波频率），术中定期校准，避免电极移位或导线断裂导致信号丢失。03手术操作技巧：精细化操作与神经保护手术操作技巧：精细化操作与神经保护手术操作是神经功能保护的“最后一公里”，需遵循“微创、精准、分步”原则，通过精细化技术最大限度降低神经损伤风险。1脊髓栓系松解：终丝处理与粘连分离的关键技巧1.1硬膜囊切开与终丝识别-切口选择：后正中切口，以病变节段为中心，充分显露棘突及椎板（对于脊柱侧弯患者，需根据侧弯弧度调整切口方向，避免偏离中线）；01-椎板处理：对于合并脊柱侧弯的患者，椎板常存在旋转、融合，需使用高速磨钻逐层显露硬膜囊，避免盲目咬除椎板导致硬膜损伤；02-终丝识别：终丝为白色、坚韧的索状结构（直径1~2mm），与硬膜囊后壁无粘连，而神经根呈灰红色、有血管伴行。术中需在显微镜下（放大5~10倍）仔细分辨，避免将神经根误认为终丝。031脊髓栓系松解：终丝处理与粘连分离的关键技巧1.2终丝松解与脂肪瘤处理-终丝松解：用显微剪刀纵行切开硬膜囊后壁，显露终丝，用神经剥离子轻轻游离终丝两端，用微型剪刀切断（避免电凝，防止热传导损伤脊髓）；-脂肪瘤处理：对于位于脊髓内的脂肪瘤，需沿“假包膜”界面（脂肪瘤与脊髓的边界层）分块切除，保留与脊髓粘连紧密的部分（强行切除可导致脊髓实质损伤），切除后用止血纱布覆盖创面，避免蛛网膜粘连。1脊髓栓系松解：终丝处理与粘连分离的关键技巧1.3粘连松解的“钝性分离”原则脊髓栓系常合并硬膜囊、神经根与周围组织的瘢痕粘连，需采用“钝性分离+锐性切割”相结合的方式：01-用神经剥轻柔分离粘连（“推-刮-拨”动作），遇明显阻力时改用显微剪刀锐性切断；02-避免使用电凝靠近神经根（安全距离＞5mm），可使用双极电凝低功率模式（＜5W）并持续冲洗降温，减少热损伤。032脊柱侧弯矫形：安全置钉与渐进性矫形2.1椎弓根螺置钉的安全置入技术-置钉规划：基于术前CT三维重建，在C型臂透视下定位椎弓根进钉点（胸椎：横突中点连线与椎板外缘交点；腰椎：上关节突外缘与横突中点连线下1/3处），避免偏离椎弓根轴线；01-侧弯顶点区域的特殊处理：顶点椎体常存在旋转，需使用偏心锥开路，避免螺钉进入椎管。对于重度侧弯（Cobb角＞100），可考虑使用椎板钩或椎弓根螺钉-棒系统联合固定，降低螺钉误穿风险。03-置钉技巧：使用椎弓根探子缓慢探查，感受“四壁一顶”的骨性阻力（前壁、后壁、内侧壁、外侧壁及顶部），若出现突破感（如落空感或阻力突然减小），需调整进钉方向或深度，必要时术中三维CT验证螺钉位置；022脊柱侧弯矫形：安全置钉与渐进性矫形2.2渐进性矫形与脊髓张力控制-矫形顺序：先安装棒预弯（预弯角度为侧弯Cobb角的50%~70%），再通过撑开器逐步撑开（每次撑开距离≤3mm），避免一次性过度矫形导致脊髓撕裂；01-脊髓张力监测：在矫形过程中，持续监测MEP波幅变化，若波幅进行性下降，需暂停矫形并回撑1~2mm，待波幅恢复后再继续；02-临时固定装置：在主要矫形节段使用临时固定棒，避免矫形过程中脊柱失稳导致脊髓移位。032脊柱侧弯矫形：安全置钉与渐进性矫形2.3截骨手术的神经保护策略1对于僵硬性脊柱侧弯（柔韧性＜20%），需行截骨手术（如椎弓根截骨、经椎弓根椎体截骨），但截骨是神经损伤的高风险操作，需注意：2-截骨平面选择：避开脊髓圆锥末端（通常位于L1~L2以下）及血供丰富节段（如T4~T9的Adamkiewicz动脉高发区）；3-截骨量控制：单次截骨角度≤30，分阶段完成截骨与矫形，避免脊髓过度短缩；4-截骨过程中的脊髓保护：使用神经剥离子保护硬膜囊，使用高速磨钻截骨（避免骨刀震动损伤脊髓），截骨完成后用明胶海绵覆盖骨断面。3脊髓血供保护：避免“二次损伤”脊髓缺血是术后神经功能恶化的重要原因，术中需重点保护脊髓血供：-Adamkiewicz动脉保护：该动脉是脊髓前动脉的主要供血支（85%起自T8~L1水平），术中需避免在T8~L1区域过度牵拉或电凝，若该区域出血，可用止血纱布压迫（避免电凝），必要时使用血管夹止血；-维持平均动脉压（MAP）稳定：术中MAP控制在基础值的20%以内（成人≥65mmHg，儿童≥60mmHg），避免低灌注导致脊髓缺血；-避免脊髓过度牵拉：使用脑棉片保护脊髓，避免器械直接接触脊髓，牵拉时间≤10分钟，间歇放松1~2分钟。04多学科协作：构建“一体化”神经保护网络多学科协作：构建“一体化”神经保护网络脊髓栓系合并脊柱侧弯的手术涉及神经外科、骨科、麻醉科、神经电生理科、影像科及康复科等多个学科，多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT）是确保手术安全的关键。1麻醉科的术中管理：为神经保护提供“生理基础”麻醉科的核心任务是维持患者术中生命体征稳定，为神经功能保护创造良好条件：-麻醉方式选择：以全身麻醉为主，避免椎管内麻醉（可能导致颅内压升高，加重脊髓损伤）；-肌松管理：术中使用中效肌松剂（如罗库溴铵），维持TOF值在0.4~0.75（避免肌松完全影响MEP监测），手术结束前30分钟停用肌松剂，确保患者术后早期苏醒；-液体管理：采用限制性液体策略（生理需要量+第三间隙丢失量，约4~6ml/kg/h），避免容量负荷过重导致脊髓水肿；-体温与血糖控制：使用变温毯维持体温36.5℃~37.5℃，血糖控制在6~10mmol/L（避免高血糖加重脊髓缺血再灌注损伤）。2神经电生理科的实时协作：为手术决策提供“电生理依据”神经电生理科医师需全程在场，实时监测并解读数据，与术者保持密切沟通：-报警处理流程：若出现监测异常（如MEP波幅降低50%），立即通知术者暂停操作，协助分析原因（如牵拉、压迫、缺血等），并验证报警的可靠性（排除干扰因素）；-术中调整建议：若异常持续存在，可建议术者调整手术策略（如减少矫形角度、更换固定方式）；-术后监测评估：手术结束后，再次行SSEP/MEP检查，与术前基线对比，评估神经功能变化，为术后康复提供参考。3影像科的术中导航：为手术操作提供“精准定位”03-脊髓形态监测：在脊髓栓系松解后，导航可显示脊髓是否回缩至正常位置（末端达L1~L2水平），判断松解是否彻底；02-螺钉置入导航：术中三维扫描后，导航系统可实时显示螺钉是否突破椎弓根内侧壁，避免医源性神经损伤；01对于复杂脊柱侧弯合并椎管内病变的患者，术中三维CT导航（如O型臂导航）可实时显示螺钉位置、脊髓形态及截骨平面，显著提高手术精准度：04-截骨平面验证：对于截骨手术，导航可精确显示截骨角度及脊髓短缩程度，避免过度截骨。4康复科的早期介入：促进神经功能恢复01术后早期康复是神经功能保护的重要组成部分，康复科需根据术中神经电生理监测结果及患者术后功能状态，制定个体化康复方案：02-术后24~48小时：在床边进行被动关节活动度训练（避免关节僵硬），同时进行感觉刺激（如针灸、低频电刺激）；03-术后1周：若患者ASIA分级无恶化，开始主动肌力训练（如股四头肌收缩、直腿抬高），逐步过渡到站立训练；04-术后1个月：进行平衡功能训练（如Berg量表训练）及膀胱功能训练（如定时排尿、间歇导尿），促进日常生活能力恢复。05术后管理与并发症预防：延续神经功能保护的“闭环”术后管理与并发症预防：延续神经功能保护的“闭环”手术结束并不意味着神经功能保护的终结，术后管理是预防并发症、促进神经功能恢复的关键环节。1生命体征与神经功能监测：早期预警异常情况-ICU监护：术后24~48小时转入ICU，持续监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度，维持MAP≥65mmHg，避免低灌注；01-神经功能评估：每2小时评估一次肢体感觉、运动功能（ASIA分级），若出现进行性肌力下降（如ASIA分级降低1级以上）或感觉平面上升，需立即行MRI检查，排除脊髓血肿、压迫或缺血；01-尿便功能监测：记录术后排尿情况（如尿潴留、尿失禁），定期复查尿动力学，调整膀胱管理方案（如间歇导尿、药物干预）。012并发症的预防与处理：降低二次神经损伤风险2.1脊髓水肿与血肿形成-预防措施：术后使用甘露醇（125mlq8h，3~5天）及地塞米松（10mgqd，3~5天）减轻脊髓水肿，避免过度屈伸颈部或脊柱；-处理措施：若术后出现肢体麻木、无力加重，MRI提示脊髓血肿或严重水肿，需立即手术清除血肿或行椎板减压。2并发症的预防与处理：降低二次神经损伤风险2.2脑脊液漏-预防措施：硬膜缝合采用连续缝合+人工硬膜修补（如胶原蛋白海绵），避免硬膜缺损；-处理措施：若术后