脑卒中患者偏瘫侧呼吸功能康复方案

脑卒中患者偏瘫侧呼吸功能康复方案演讲人04/偏瘫侧呼吸功能的综合评估体系03/脑卒中偏瘫侧呼吸功能障碍的病理生理机制02/引言：脑卒中与呼吸功能障碍的关联01/脑卒中患者偏瘫侧呼吸功能康复方案06/多学科协作的综合康复策略05/偏瘫侧呼吸功能康复方案的核心内容08/总结与展望07/预后影响因素与长期管理目录01脑卒中患者偏瘫侧呼吸功能康复方案02引言：脑卒中与呼吸功能障碍的关联引言：脑卒中与呼吸功能障碍的关联脑卒中作为临床常见的脑血管疾病，其高发病率、高致残率不仅导致肢体功能障碍，更常因呼吸中枢损伤、呼吸肌麻痹或胸廓活动受限引发呼吸功能障碍。据统计，约60%-80%的脑卒中患者存在不同程度的呼吸异常，其中偏瘫侧呼吸功能障碍占比超过50%，表现为患侧胸廓活动度降低、通气/血流比例失调、咳嗽效能下降等，直接导致肺部感染风险增加、运动耐力下降，甚至影响肢体功能康复进程。在临床工作中，我曾接诊过多例因呼吸肌无力导致反复肺部感染的偏瘫患者：一位右侧基底节区脑梗死的老年患者，发病3周后仍因患侧膈肌活动减弱、咳嗽峰流速不足，痰液无法有效排出，体温持续波动，直到早期介入呼吸肌训练，才逐步摆脱感染困扰，为后续肢体康复创造了条件。这一案例深刻揭示：呼吸功能是脑卒中患者功能恢复的“基石”，忽视偏瘫侧呼吸功能的康复，将导致整体康复效果大打折扣。因此，构建科学、系统的偏瘫侧呼吸功能康复方案，对改善患者预后、提升生活质量具有重要意义。本文将从病理生理机制、评估体系、核心康复策略、多学科协作及长期管理五个维度，全面阐述脑卒中患者偏瘫侧呼吸功能康复的实践路径。03脑卒中偏瘫侧呼吸功能障碍的病理生理机制脑卒中偏瘫侧呼吸功能障碍的病理生理机制深入理解呼吸功能障碍的内在机制，是制定精准康复方案的前提。脑卒中导致的偏瘫侧呼吸功能障碍并非单一因素作用，而是涉及神经控制、肌肉功能、胸廓力学等多维度的复杂改变。1神经支配异常与呼吸肌功能障碍呼吸运动依赖于中枢神经系统的精确调控，而脑卒中（尤其是脑干、皮质脑干束或皮质运动区损伤）可直接破坏这一调控网络。-呼吸中枢损伤：脑干内的延髓呼吸中枢（如孤束核、疑核）是控制呼吸节律的关键部位，梗死或出血可导致呼吸节律紊乱、呼吸频率异常（如浅快呼吸或呼吸暂停）；同时，皮质对呼吸的随意控制（如深呼吸、屏气）能力下降，患者难以主动调整呼吸模式以适应活动需求。-周围神经传导障碍：偏瘫侧膈神经（起源于C3-C5）和肋间神经（起源于T1-T11）的传导通路可能因皮质脊髓束受损导致信号减弱，引发患侧膈肌和肋间肌“失神经支配”，表现为肌肉收缩力量下降、协调性丧失。例如，右侧大脑半球卒中患者常出现左侧膈肌收缩延迟，平静呼吸时患侧腹式呼吸幅度较健侧减少30%-50%。1神经支配异常与呼吸肌功能障碍-呼吸肌废用性萎缩：肢体偏瘫导致的长期卧床或活动减少，会加速呼吸肌（尤其是膈肌和肋间肌）的废用性萎缩。研究显示，脑卒中患者卧床1周后，膈肌横截面积可减少5%-10%，3周后显著下降，进一步削弱通气功能。2胸廓生物力学改变偏瘫侧肌肉力量失衡与关节活动度受限，会打破胸廓原有的生物力学结构，导致通气效率降低。-患侧胸廓活动受限：患侧肋间肌痉挛或无力、肩胛带肌群功能障碍（如前锯肌麻痹导致的肩胛骨后撤），使患侧胸廓在呼吸时扩张不足，吸气时患侧胸廓抬升幅度较健侧减少40%-60%，呼气时胸廓回缩无力，形成“矛盾呼吸”（如吸气时患侧胸廓内陷）。-纵隔移位与肺通气不均：患侧胸廓负压下降导致纵隔向健侧移位，健侧肺过度膨胀而患侧肺通气不足，通气/血流比例失调，增加肺不张和肺部感染风险。例如，左侧偏瘫患者因左侧胸廓活动受限，右肺下叶常因代偿性过度通气而出现局部肺泡过度膨胀，左肺上叶则因通气不足发生肺不张。-胸廓顺应性下降：长期肌肉痉挛导致患侧胸廓关节（如肋椎关节、胸肋关节）活动度下降，胸廓顺应性降低，吸气时需消耗更多呼吸肌做功，易诱发呼吸肌疲劳。3呼吸模式异常正常呼吸模式以腹式呼吸为主（膈肌主导），胸式呼吸为辅（肋间肌主导）。脑卒中偏瘫患者常因患侧呼吸肌无力，代偿性地依赖健侧肌肉，形成异常呼吸模式。-胸式呼吸主导：患侧膈肌和肋间肌无力，患者被迫增加健侧胸式呼吸幅度以维持通气，导致呼吸效率下降（相同潮气量下，呼吸频率增加20%-30%）。-呼吸节律紊乱：中枢损伤或肌肉疲劳导致呼吸变浅变快，部分患者出现“吸气-停顿-呼气”的异常节律，进一步降低肺泡通气量。-呼吸-运动脱节：肢体活动时，呼吸频率与步频、肢体摆动等运动节律无法协调，导致运动中过度通气（氧耗增加、二氧化碳排出过多），引发气短和疲劳，限制活动能力。4咳嗽效能下降咳嗽是清除气道分泌物的重要防御机制，依赖于呼吸肌的快速、强力收缩。偏瘫侧呼吸肌力量不足和咳嗽协调性障碍，直接导致咳嗽效能下降。-咳嗽峰流速（CPF）降低：正常成人CPF男性约为360-560L/min，女性为270-490L/min，而偏瘫患者CPF常低于200L/min，难以有效清除痰液。-咳嗽协调性障碍：患者难以完成“深吸气-屏气-用力咳嗽”的协调动作，部分患者因患侧膈肌麻痹，咳嗽时出现“腹壁矛盾运动”（吸气时腹壁内陷而非外凸），进一步削弱咳嗽力量。-痰液潴留风险：咳嗽效能下降导致痰液在患侧肺叶潴留，是脑卒中后肺炎（发生率约15%-25%）和肺不张的主要诱因，进而形成“肺部感染-呼吸肌无力-感染加重”的恶性循环。04偏瘫侧呼吸功能的综合评估体系偏瘫侧呼吸功能的综合评估体系准确评估呼吸功能障碍的性质、程度及影响因素，是制定个体化康复方案的核心环节。评估需结合主观症状、客观功能指标及影像学检查，形成“主观-客观-影像”三位一体的评估体系。1主观评估工具与方法主观评估聚焦患者对呼吸困难的感知及日常活动影响，是量化患者主观体验的重要手段。-呼吸困难量表：-改良版英国医学研究会呼吸困难量表（mMRC）：通过5个等级（0级：无明显呼吸困难；4级：穿衣、说话时即感呼吸困难）评估呼吸困难严重程度，mMRC≥2级提示存在显著呼吸困难，需优先干预。-Borg量表：在呼吸训练或运动中，让患者对呼吸困难程度进行0-10分评分，≥5分提示呼吸负荷过大，需调整训练强度。-日常活动耐力评估：-6分钟步行试验（6MWT）：记录患者6分钟内步行距离，同时监测血氧饱和度（SpO₂）和呼吸困难评分。若步行距离＜350m或SpO₂下降≥4%，提示呼吸耐力不足。1主观评估工具与方法-改良Barthel指数（MBI）呼吸相关条目：评估穿衣、转移、如厕等日常活动中呼吸受限情况，如“穿衣时需中途休息≥2次”提示呼吸耐力影响生活自理。-生活质量问卷：-圣乔治呼吸问卷（SGRQ）：包含症状、活动能力、疾病影响3个维度，评分越高提示呼吸相关生活质量越差；脑卒中患者SGRQ评分较常人平均高20-30分。2客观功能评估指标客观评估通过仪器量化呼吸功能，是判断康复效果的金标准。-肺功能检测：-肺活量（VC）：最大吸气后尽力呼气量，偏瘫患者VC常较预计值降低20%-40%，患侧VC较健侧低15%-25%。-用力肺活量（FVC）：最大吸气后用力呼气量，若FVC＜80%预计值，提示存在限制性通气障碍（如胸廓活动受限、肺不张）。-第1秒用力呼气容积（FEV1）：反映大气道通畅度，脑卒中患者FEV1/FVC比值多正常（＞70%），若合并COPD则可下降。-呼吸肌力量评估：2客观功能评估指标-最大吸气压（MIP）：反映吸气肌（膈肌、肋间肌外展肌）力量，正常男性-80至-120cmH₂O，女性-60至-90cmH₂O；MIP＜-30cmH₂O提示吸气肌严重无力。-最大呼气压（MEP）：反映呼气肌（腹肌、肋间肌内收肌）力量，正常男性-90至-140cmH₂O，女性-70至-110cmH₂O；MEP＜40cmH₂O提示咳嗽力量不足。-跨膈压（Pdi）：通过鼻胃管测量膈肌收缩力量，正常值≥80cmH₂O，偏瘫患者可降至30-50cmH₂O。-胸廓活动度测量：2客观功能评估指标-呼吸轨迹描记：使用呼吸带或磁定位仪，测量平静呼吸和深呼吸时双侧胸廓上下、前后径活动度，患侧活动度较健侧减少＞30%为异常。-胸廓周径变化法：深吸气与深呼气时双侧腋中线、肩胛线胸廓周径差，正常差值＞3cm，患侧＜2cm提示活动受限。-咳嗽效能评估：-咳嗽峰流速（CPF）：使用咳嗽流量计测量，CPF＜160L/min提示咳嗽力量不足，需辅助排痰。-痰液清除率：通过雾化诱导痰或体位引流后，称量痰液重量或计数痰液细胞数，评估气道廓清能力。3影像学与神经电生理评估影像学与电生理检查可直观揭示呼吸结构及神经功能异常，为机制判断提供依据。-胸部X线/CT：观察患侧肺纹理、肺不张、胸腔积液等情况，评估肺部并发症；CT可清晰显示膈肌位置（正常膈肌位于第5-6肋水平，患侧膈肌抬高＞2个肋提示膈肌麻痹）。-超声评估：-膈肌超声：测量平静呼吸和深呼吸时患侧膈肌移动度（正常＞1.5cm）、膈肌增厚率（吸气较呼气增加＞20%），若患侧膈肌移动度＜0.5cm提示膈肌功能严重受损。-胸廓超声：评估患侧肋间肌厚度及收缩时形态变化，判断肌肉萎缩程度。-神经电生理检查：3影像学与神经电生理评估-膈肌电图（EMG）：通过针电极记录膈肌收缩时电活动，判断神经支配完整性；若出现失神经电位（如正尖波、纤颤电位），提示膈神经损伤。-肋间肌肌电图：评估肋间肌神经-肌肉接头功能，鉴别神经源性或肌源性损伤。4评估结果的综合解读与个体化评估报告制定评估需整合主观、客观及影像学结果，明确“损伤部位-功能障碍-影响因素”的逻辑链条。例如：一位右侧大脑半球卒中患者，mMRC2级，MIP-40cmH₂O，患侧膈肌移动度0.8cm，胸部CT显示左下肺轻度肺不张，评估报告可总结为“右侧皮质脑干束损伤→左侧膈神经传导障碍→左侧膈肌无力→咳嗽峰流速下降→痰液清除困难→肺不张”，据此制定以“膈肌力量训练+咳嗽训练+体位引流”为核心的康复方案。评估报告需动态更新（每2-4周一次），以反映康复进展并调整策略。05偏瘫侧呼吸功能康复方案的核心内容偏瘫侧呼吸功能康复方案的核心内容康复方案需根据脑卒中恢复阶段（急性期、亚急性期、恢复期）的病理特点，分阶段、有重点地展开，遵循“早期介入、循序渐进、个体化”原则。1急性期（发病1-4周）呼吸功能维持与早期干预急性期以“预防并发症、维持呼吸功能”为目标，重点解决呼吸肌废用、痰液潴留和呼吸模式紊乱问题。1急性期（发病1-4周）呼吸功能维持与早期干预1.1体位管理优化呼吸力学-半卧位与侧卧位交替：床头抬高30-45半卧位可降低膈肌位置，增加胸腔容积，改善通气；每2小时交替健侧、患侧侧卧位（患侧在下时，可在患侧腋下垫软枕防止受压），促进患侧肺通气，减少肺不张风险。例如，左侧偏瘫患者取右侧卧位时，重力作用使左肺下叶扩张，通气效率提升约20%。-避免胸廓受压：翻身时避免拖、拉、推患者，防止患侧胸廓受压；使用减压床垫减少胸廓长期受压导致的局部血液循环障碍。1急性期（发病1-4周）呼吸功能维持与早期干预1.2呼吸基础训练-缩唇呼吸训练：患者鼻吸气2-3秒，然后像吹口哨一样缩唇缓慢呼气（呼气时间4-6秒），延长呼气时间，促进肺泡排气。操作要点：缩唇程度以能吹灭距离口唇20-30cm的蜡烛火焰为宜，每日3-4组，每组10-15次。12-节律性呼吸控制：使用节拍器（设定频率10-12次/分），指导患者跟随节拍进行“吸-呼-停”训练，吸气1秒、呼气2秒、停顿1秒，建立稳定呼吸节律。3-腹式呼吸引导：治疗师手置患者脐下，指导吸气时腹部鼓起（手感觉向上推），呼气时腹部回缩；若患者无法主动完成，可给予轻柔按压腹部辅助呼气，每日3组，每组8-10次。1急性期（发病1-4周）呼吸功能维持与早期干预1.3无创辅助通气技术应用-模式选择：采用压力支持通气（PSV），初始压力支持8-10cmH₂O，PEEP3-5cmH₂O，逐渐调整至既能改善通气又不引起呼吸肌疲劳的水平。对于MIP＜-30cmH₂O或SpO₂＜90%的患者，可应用无创正压通气（NIPPY）辅助呼吸：-撤机评估：当患者MIP提升至-50cmH₂O、SpO₂稳定＞95%时，可逐步降低压力支持（每次降低2cmH₂O），直至完全撤机。0102031急性期（发病1-4周）呼吸功能维持与早期干预1.4气道廓清技术基础-体位引流：根据肺部感染部位，采用特定体位利用重力促进痰液排出：左下肺感染取右侧卧位+头低脚高（床尾抬高15-30），每次15-20分钟，每日2-3次。-轻柔拍击与振动：治疗师杯状手（手掌呈杯形，手腕放松）拍击患侧胸廓（避开脊柱和骨突部位），频率3-5次/秒；或使用振动排痰仪，频率10-15Hz，每次10-15分钟，促进痰液松动。2亚急性期（发病1-3个月）呼吸肌力量与胸廓活动度恢复亚急性期以“恢复呼吸肌力量、改善胸廓活动度、提升咳嗽效能”为目标，从被动训练过渡到主动抗阻训练。2亚急性期（发病1-3个月）呼吸肌力量与胸廓活动度恢复2.1呼吸肌抗阻训练-膈肌抗阻训练：-腹带加压法：患者取半卧位，治疗师将腹带环绕腹部，呼气末适度加压（压力20-30cmH₂O），指导患者吸气时对抗腹带阻力，维持3-5秒后呼气，每组10-15次，每日3组。-呼吸训练器应用：使用ThresholdIMT呼吸训练器，初始阻力设置为MIP的30%（如MIP-40cmH₂O，阻力12cmH₂O），吸气时保持2-3秒，每组8-10次，每日3组，每周递增10%阻力。-肋间肌抗阻训练：-弹力带辅助胸廓扩张：患者坐位，弹力带绕过患侧胸廓（腋下水平），吸气时对抗弹力带向内收缩的力量，使患侧胸廓充分扩张，呼气时放松，每组10-12次，每日3组。2亚急性期（发病1-3个月）呼吸肌力量与胸廓活动度恢复2.1呼吸肌抗阻训练-呼吸训练器分级阻力训练：使用PowerBreatheKH系列训练器，针对肋间肌选择低阻力（初始15-20cmH₂O），吸气时快速用力，呼气缓慢，每组15次，每日3组。2亚急性期（发病1-3个月）呼吸肌力量与胸廓活动度恢复2.2胸廓活动度训练-主动辅助胸廓扩张训练：-Bobath握手辅助：患者双手十指交叉（患侧拇指在上），举过头顶，吸气时双手上举，带动患侧胸廓扩张，呼气时缓慢放下，每组8-10次，每日3组。-治疗师辅助法：治疗师双手置于患者患侧胸廓（手掌放于腋下，手指指向脊柱），吸气时双手向两侧轻柔拉开胸廓，呼气时放松，每组10次，每日3组。-关节松动术改善胸廓活动度：-胸椎关节松动：患者侧卧位（患侧在上），治疗师一手固定肩胛骨，一手用拇指指腹按压患侧胸椎棘突，进行上下滑动，每个节段松动1-2分钟，每日1次。-肋椎关节松动：患者坐位，治疗师双手抱住患者患侧胸廓，随呼吸节律进行“吸气时扩张-呼气时回缩”的被动活动，每组10次，每日2组。2亚急性期（发病1-3个月）呼吸肌力量与胸廓活动度恢复2.3咳嗽力量强化训练-分段咳嗽训练：将咳嗽分解为“深吸气（3秒）-屏气（2秒）-用力咳嗽（1秒）”三步，治疗师口令引导，反复练习，每日3组，每组10次。-腹部加压咳嗽：患者坐位，治疗师或家属双手置于患者腹部（剑突下），咳嗽时双手向内、向上加压，辅助腹肌收缩，提升咳嗽峰流速，每次训练5-8分钟，每日2次。-咳嗽反射敏感性训练：使用冰棉签轻轻刺激患者咽喉部（环甲膜区域），诱发咳嗽反射，每次刺激1-2秒，间隔10秒重复，每组5-8次，每日2组，提高咳嗽阈值。3恢复期（发病3个月后）呼吸模式优化与功能整合恢复期以“优化呼吸模式、提升呼吸-运动协调性、回归日常活动”为目标，实现呼吸功能与生活质量的整合。3恢复期（发病3个月后）呼吸模式优化与功能整合3.1呼吸模式再训练-对称性呼吸模式建立：患者坐位，治疗师双手分别置于患者双侧胸廓，指导吸气时双侧胸廓同步扩张（幅度差＜1cm），呼气时缓慢回缩；通过视觉反馈（如镜子观察胸廓运动）纠正不对称呼吸，每日3组，每组10次。-呼吸与步行的协调训练：-四步呼吸法：将步行与呼吸节律结合（左脚迈出-吸气，右脚迈出-屏气，左脚迈出-呼气，右脚迈出-停顿），初始平地步行，逐渐过渡到斜坡步行，每日2次，每次10分钟。-节拍器辅助：设定步频（100-120步/分），调整呼吸频率（步频:呼吸频率=4:1），实现呼吸-运动同步，每次训练15分钟，每日2次。3恢复期（发病3个月后）呼吸模式优化与功能整合3.2高级呼吸耐力与协调性训练-渐进式有氧训练：-功率自行车训练：初始负荷为20-30W，骑行时间10分钟，逐渐增加负荷（每周5-10W）和时间（每周增加5分钟），直至达到30分钟中等强度训练（心率最大心率的60%-70%）。-慢跑训练：患者穿戴胸带式心率监测仪，从慢走（5分钟）过渡到慢跑（3分钟），交替进行，总时间20分钟，每周3-4次，重点关注运动中呼吸频率（控制在20-25次/分）。-复杂环境下的呼吸适应：-上下楼梯训练：采用“2步1呼吸”（上2级台阶-吸气，下2级台阶-呼气），初始2层楼，逐渐增加至4层楼，每日1次。3恢复期（发病3个月后）呼吸模式优化与功能整合3.2高级呼吸耐力与协调性训练-转身取物训练：患者取坐位，转身从侧方取物（距离50cm），转身时吸气，取物时呼气，每组10次，每日2组。3恢复期（发病3个月后）呼吸模式优化与功能整合3.3辅助技术与设备应用-呼吸训练器的进阶应用：使用SpiroTiger呼吸训练器，通过阻力阀调节吸气/呼气比例（如1:2），进行间歇性训练（吸气5秒-呼气10秒，重复10次为1组，每日3组），提升呼吸肌耐力。-神经肌肉电刺激（NMES）：使用功能性电刺激仪，电极置于患侧胸锁乳突肌和肋间肌（阳极置于锁骨上缘，阴极置于肋间隙），频率20-30Hz，波宽200μs，通电30秒、休息30秒，每次20分钟，每日2次，增强呼吸肌收缩力量。-生物反馈技术：通过呼吸生物反馈仪，将呼吸频率、胸廓活动度等参数转化为视觉或听觉信号，指导患者自主调节呼吸模式（如将异常呼吸频率从25次/分降至18次/分），每次训练15分钟，每日2次。06多学科协作的综合康复策略多学科协作的综合康复策略偏瘫侧呼吸功能康复并非单一学科可完成，需神经科、康复科、呼吸科、营养科等多学科协作，形成“评估-干预-管理”的闭环。1物理因子治疗辅助-低中频电刺激：采用经皮神经电刺激（TENS），电极置于患侧膈神经走行区（锁骨上窝）和肋间肌，频率2-5Hz，波宽0.2-0.5ms，通电20分钟，每日2次，缓解呼吸肌疲劳。-超声波治疗：使用超声波治疗仪（频率1MHz，脉冲式，强度1.0W/cm²），在患侧胸廓（避开心脏和骨骼）做缓慢移动，每次10-15分钟，每日1次，促进局部血液循环，缓解呼吸肌痉挛。-冷热疗法：湿热敷患侧胸廓（温度40-45℃），每次20分钟，每日1次，缓解肌肉痉挛；冷刺激（冰棒轻触咽喉部）提高咳嗽反射敏感性，每日2次，每次5分钟。0102032运动疗法的整合应用-Bobath技术：通过控制关键点（如肩胛带、骨盆）引导患者主动呼吸，如“肩胛带前引-胸廓扩张”训练，促进呼吸肌与肢体肌群的协调收缩。-Brunnstrom技术：利用共同运动模式（如上肢屈曲时伴随深吸气），带动患侧呼吸肌活动，如患者主动抬患侧手臂时，指导其吸气，放下时呼气，每组10次，每日3组。-PNF技术：通过“最大阻力-放松”技术增强呼吸肌力量，如治疗师固定患者患侧胸廓，让患者主动对抗阻力吸气，然后放松，再进行最大吸气，每组8次，每日2组。3213心理干预与呼吸康复依从性提升-呼吸焦虑的认知行为干预：采用“暴露疗法+呼吸控制”，让患者在模拟呼吸困难场景（如快速步行后）进行缩唇呼吸，逐步降低焦虑；结合放松训练（渐进式肌肉放松法），每日1次，每次20分钟。01-康复动机激发：通过“可视化进步”策略，如每周测量MIP、CPF并绘制曲线图，让患者直观看到功能改善；邀请康复成功的患者分享经验，增强治疗信心。02-家庭支持系统构建：培训家属掌握基础呼吸训练技巧（如腹式呼吸、咳嗽辅助），制定家庭训练计划（每日30分钟），并通过微信群定期反馈训练情况，提高依从性。034营养支持与呼吸功能维护-呼吸肌能量供给优化：给予高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高维生素（维生素C、维生素E）饮食，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜，避免高碳水化合物饮食（增加二氧化碳生成）。01-营养不良干预：对于血清白蛋白＜30g/L的患者，采用口服营养补充（如蛋白粉）或肠内营养，改善呼吸肌力量研究显示，营养支持2周后，患者MIP可提升10%-15%。02-吞咽功能与呼吸协调管理：对于合并吞咽障碍的患者，采用“吞呼吸训练”（吞咽前深吸气-吞咽时屏气-吞咽后咳嗽），减少误吸风险；进食时保持坐位30以上，每次进食量＜5ml，避免疲劳。0307预后影响因素与长期管理预后影响因素与长期管理呼吸康复的长期效果受多种因素影响，需通过科学随访和动态调整，维持功能稳定。1影响呼吸康复效果的关键因素-康复介入时机：发病1周内介入呼吸康复的患者，3个月后MIP较延迟介入（＞2周）者