母婴同室制度

母婴同室制度第一章总则第一条本制度依据《母婴健康法》及相关医疗行业规范、《企业内部控制基本规范》及配套指引、集团母公司关于安全生产与风险管理的规定，结合本公司母婴同室服务的实际需求，旨在规范服务流程、防控专项风险、保障母婴安全与健康，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖母婴同室服务的全流程管理，包括但不限于服务前准备、服务中操作、产后随访等环节，以及涉及医疗设备、药品管理、环境卫生、应急处置等场景。第三条本制度下列核心术语定义如下：（一）“母婴同室专项管理”指公司为保障母婴服务安全与健康，在全流程管理中落实风险防控、合规操作、应急处置及持续改进的系统性管理活动。（二）“母婴同室专项风险”指在服务过程中可能引发母婴健康损害、医疗事故或服务纠纷的潜在危险，包括但不限于感染风险、用药错误风险、设备故障风险等。（三）“母婴同室合规”指母婴同室服务及管理活动严格遵循国家法律法规、行业规范、公司制度及伦理要求，确保服务行为合法合规。第四条母婴同室专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖原则：管理范围覆盖母婴同室服务的所有环节和场景，确保无死角管控。（二）责任到人原则：明确各级管理主体及执行岗位的责任分工，实现风险责任闭环。（三）风险导向原则：以风险防控为核心，优先识别、评估并处置高风险环节。（四）持续改进原则：定期评估管理效果，优化流程漏洞，动态完善制度体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对母婴同室专项管理负总责，统筹决策、资源调配及整体监督；分管领导为直接责任人，负责具体组织、协调与考核。第六条设立母婴同室专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、设备部、后勤部、风险控制部等部门负责人。领导小组职能包括：（一）统筹母婴同室专项管理的政策制定、流程优化及风险协同；（二）决策审批重大风险处置方案、应急预案及资源保障事项；（三）监督评价专项管理成效，定期听取部门汇报。第七条各部门职责分工如下：（一）医务部为牵头部门，负责：1.母婴同室服务标准的制定与修订；2.风险点识别与合规培训；3.疑难病例及突发事件的协调处置。（二）护理部为专责部门，负责：1.护理操作规范的审核与监督；2.医疗耗材及药品使用的合规管理；3.护理人员技能考核与职业安全防护。（三）设备部为专责部门，负责：1.母婴同室专用设备的维护与验收；2.设备故障应急处置与记录归档；3.技术更新升级的评估论证。（四）后勤部为专责部门，负责：1.环境卫生消毒与感染防控；2.母婴同室区域设施保障；3.应急物资储备与调配。（五）风险控制部为专责部门，负责：1.母婴同室专项风险的评估与预警；2.违规行为调查与责任认定；3.合规管理制度的独立审查。第八条业务部门及下属单位职责：（一）落实母婴同室服务标准，确保服务操作符合制度要求；（二）开展日常风险自查，及时上报异常情况；（三）配合领导小组开展专项检查与整改。第九条基层执行岗位责任：（一）岗位合规承诺：每日班前签署操作规范确认单；（二）风险上报义务：发现异常情况立即报告，不得隐瞒或迟报；（三）记录准确完整：所有服务行为需在病历或日志中清晰记录。第三章专项管理重点内容与要求第十条服务前准备环节：（一）业务操作合规标准：1.医疗器械消毒需符合《医疗器械消毒技术规范》，定期进行生物监测；2.母婴用品采购需通过合规渠道，留存供应商资质及产品检测报告；3.人员资质要求：母婴护理师需持证上岗，每年参加技能复训。（二）禁止性行为：严禁使用过期消毒液、非医用棉制品接触母婴皮肤；（三）专项风险防控：重点防范交叉感染、过敏反应，建立用药前过敏史核查机制。第十一条服务中操作环节：（一）业务操作合规标准：1.护理操作需严格执行无菌技术，手卫生执行率不低于95%；2.母婴互动需避免过度挤压、摇晃，记录每次接触时间与内容；3.婴儿喂养需遵循母乳优先原则，人工喂养需核对配方与温度。（二）禁止性行为：严禁在服务中擅自离岗、使用非合规护肤品；（三）专项风险防控：重点防范婴儿窒息、产褥期感染，设置窒息急救演练周期。第十二条感染防控环节：（一）业务操作合规标准：1.母婴同室区域每日紫外线消毒2次，地面拖拭频次不低于4次/日；2.接触母婴前后需更换手套，一次性用品严格“一人一用一销”；3.病例分类隔离：疑似感染母婴需立即转至专用观察室。（二）禁止性行为：严禁共用体温计、哺乳巾等私人物品；（三）专项风险防控：重点防范耐药菌传播，建立感染病例追踪台账。第十三条用药管理环节：（一）业务操作合规标准：1.药品存放需分区分类，高危药品需加锁管理，双人核对制度；2.母婴用药需经医生处方，护士执行前二次核对；3.剩余药品需按规定销毁，记录销毁时间与责任人。（二）禁止性行为：严禁使用非处方药干预母婴健康；（三）专项风险防控：重点防范用药错误，建立用药差错上报系统。第十四条设备安全环节：（一）业务操作合规标准：1.母婴专用设备需建立档案，定期送检，故障率控制在0.5%以下；2.设备使用需遵循“谁使用谁负责”，操作前检查功能状态；3.备用设备需定期充放电，确保应急可调用量达100%。（二）禁止性行为：严禁擅自改装医疗设备；（三）专项风险防控：重点防范设备失效导致的安全事故，建立设备巡检日志。第十五条环境卫生环节：（一）业务操作合规标准：1.空气净化系统需每日更换滤网，PM2.5检测达标率98%以上；2.垃圾分类需遵循医疗废物处理规范，密闭转运频次不低于3次/日；3.母婴活动区域温湿度需维持在22-24℃、40%-60%。（二）禁止性行为：严禁在公共区域堆放母婴用品；（三）专项风险防控：重点防范空气传播疾病，开展季节性消毒演练。第十六条应急处置环节：（一）业务操作合规标准：1.突发呼吸困难需立即启动窒息急救流程，呼叫时间不超过15秒；2.意外出血需压迫止血并呼叫急救车，全程记录处置时间节点；3.设备故障需在1小时内完成临时方案，2小时内恢复功能。（二）禁止性行为：严禁在未呼叫急救时擅自处理严重病症；（三）专项风险防控：重点防范急救延误，建立跨部门应急演练机制。第十七条婆媳关系协调环节：（一）业务操作合规标准：1.母婴照护中需尊重家属意见，但医疗决策由医生主导；2.沟通需使用非专业术语，解释医疗操作前后的必要性与风险；3.纠纷矛盾需在24小时内记录并上报护理部调解。（二）禁止性行为：严禁偏袒或排斥某一方亲属；（三）专项风险防控：重点防范家庭纠纷引发的服务中断，提供第三方调解渠道。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：（一）医务部每年牵头评估制度适用性，收集业务反馈；（二）遇政策法规调整时，风险控制部10日内提出修订建议；（三）修订后需经领导小组审议，30日内发布新制度并组织宣贯。第十九条风险识别预警机制：（一）每月开展专项风险排查，采用“风险矩阵评分法”评估等级；（二）高风险项需在5日内制定管控措施，并纳入全员培训；（三）预警信息通过系统推送至相关负责人，响应时限为24小时。第二十条合规审查机制：（一）服务合同需经医务部审核，合规性不达标不得签订；（二）设备采购需附带合规证明，设备部抽查率不低于20%；（三）所有违规操作需在“合规风险台账”中记录并追踪整改。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，需在3日内上报结果；（二）重大风险需成立临时处置组，医务部牵头制定“一企一策”方案；（三）处置过程需全程录音录像，处置结果在10个工作日内公示。第二十二条责任追究机制：（一）违规情形与处罚标准对应如下：1.违反手卫生规定：警告并培训，累计3次解除劳动合同；2.药品使用错误：追责至科室负责人，并扣除当月绩效；3.应急处置延误：记过处分，涉及医疗事故按《刑法》追究；（二）处罚程序需经风险控制部复核，不服可向领导小组申诉；（三）处罚结果与年度考核直接挂钩，实行“一票否决制”。第二十三条评估改进机制：（一）每季度开展专项管理效能评估，采用“服务满意度-事件发生率”双指标考核；（二）评估结果在部门会议公开，连续两次不达标需调整负责人；（三）优化建议需纳入制度修订，形成“评估-改进-再评估”闭环。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：（一）各级领导需在月度会议上汇报专项管理进展；（二）医务部配备专职管理专员，协助领导小组开展日常事务；（三）设立专项管理办公室，办公地点设在医务部三楼东侧。第二十五条考核激励机制：（一）专项合规得分占年度考核权重30%，与奖金直接挂钩；（二）优秀部门授予“母婴安全示范单位”称号，并给予额外预算支持；（三）个人违规将取消评优资格，且3年内不得晋升。第二十六条培训宣传机制：（一）管理层需参加合规履职培训，每年不少于4学时；（二）一线员工需通过模拟操作考核，合格率低于90%的科室需重训；（三）每月在《母婴服务简报》中发布典型案例，附整改措施与责任追究结果。第二十七条信息化支撑：（一）开发“母婴同室管理平台”，实现服务记录电子化、风险实时预警；（二）设备维保信息接入系统，故障自动推送至责任部门；（三）利用AI识别手卫生执行率，数据接入国家监管系统。第二十八条文化建设：（一）编制《母婴同室合规手册》，附制度原文、操作指引及违规案例；（二）每年5月开展“母婴安全日”活动，组织全员签署合规承诺书；（三）设立“母婴安全创新奖”，鼓励技术改进与流程优化。第二十九条报告制度：（一）风险事件报告：须在2小时内上报至医务部，同时抄送风险控制部；（二