医疗机构病历管理手册

医疗机构病历管理手册第1章病历管理基础与规范1.1病历管理的基本概念与重要性病历是医疗活动中产生的记录，是医疗行为的客观证据，具有法律效力和医学价值。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第72号），病历是医疗质量控制、医疗纠纷处理和医疗科研的重要依据。病历管理是医疗机构规范化诊疗的重要组成部分，直接影响医疗安全、医疗质量与患者权益。研究表明，规范的病历管理可降低医疗差错率，提高诊疗效率，减少医疗纠纷。病历管理不仅涉及临床记录，还包括影像、检验、病理等辅助检查资料，是医疗信息集成的核心载体。病历管理的规范化是医疗体系现代化的重要标志，是实现医疗数据共享、推动医疗信息化的关键环节。病历管理的科学性和规范性，直接关系到医疗行为的合法性、医疗质量的可靠性及患者治疗的连续性。1.2病历管理的法律法规与标准我国病历管理主要依据《医疗机构病历管理规定》《病历书写规范》《电子病历基本规范（试行）》等法律法规，这些文件由卫生行政部门发布并实施。《病历书写规范》明确要求病历内容应真实、完整、准确，符合医疗实践和医学伦理。根据《临床路径管理指南》，病历书写需遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范”的原则。《电子病历基本规范（试行）》规定了电子病历的结构、内容、格式及管理要求，要求电子病历必须符合国家统一标准，确保数据安全与可追溯性。《医疗机构病历管理规定》中提到，病历管理应纳入医疗质量管理体系，由医院管理层统一部署，确保病历管理的系统性和持续性。根据《医疗纠纷预防与处理条例》，医疗机构需建立健全病历管理制度，确保病历资料的完整性、真实性和法律效力。1.3病历管理的流程与规范病历管理流程包括病历收集、整理、归档、查阅、借阅、销毁等环节，各环节均需符合相关规范。根据《病历管理操作规范》，病历收集需由医生在诊疗过程中及时完成，不得事后补录。病历整理需按类别、时间、患者编号等进行分类管理，确保资料有序、可查。根据《病历管理信息系统建设指南》，病历整理应采用电子化手段，实现数据共享与信息追溯。病历归档需遵循“按病历类别、患者编号、时间顺序”原则，确保病历资料的完整性和可追溯性。根据《病历归档管理规范》，病历归档后应定期检查，确保无遗漏、无破损。病历查阅需遵循“先查后用”原则，查阅者需登记查阅时间、内容及用途，确保病历使用合法合规。根据《病历查阅管理规定》，查阅病历需经相关科室负责人批准。病历借阅需严格审批，借阅前需填写借阅登记表，借阅后及时归还，确保病历资料的安全与完整。1.4病历管理的信息化与电子病历电子病历（ElectronicHealthRecord,EHR）是病历管理信息化的重要手段，能够实现病历数据的实时录入、共享与查询。根据《电子病历基本规范（试行）》，电子病历应具备完整性、准确性、安全性、可追溯性等基本要求。电子病历系统需符合《电子病历系统功能规范》，支持病历书写、审核、归档、查询、统计等功能，确保病历信息的标准化与可操作性。电子病历的信息化管理有助于提高诊疗效率，减少人为错误，提升医疗服务质量。根据《医疗信息化建设与应用指南》，电子病历系统的应用应纳入医院信息化建设总体规划。电子病历的使用需遵循数据安全与隐私保护原则，根据《个人信息保护法》和《病历管理规定》，病历数据应严格保密，未经授权不得外泄。电子病历的推广与应用，是实现医疗数据互联互通、推动医疗改革的重要支撑，有助于提升医疗质量与管理水平。1.5病历管理的职责与分工的具体内容医疗机构病历管理责任明确，由医院管理层统筹，临床科室负责病历书写与审核，信息科负责电子病历系统建设与管理，档案室负责病历归档与借阅。临床医生是病历书写的主要责任人，需按照《病历书写规范》要求，真实、完整、准确地记录诊疗过程。医技科室（如检验、影像、病理等）需配合完成病历资料的收集与整理，确保病历内容的完整性。信息科需定期对电子病历系统进行维护与更新，确保系统运行稳定，数据安全与可追溯性。档案室需建立完善的病历管理制度，确保病历资料的规范管理、及时归档与安全保存。第2章病历的收集与整理1.1病历的收集流程与时间要求病历的收集应遵循“以病人为中心”的原则，按照医疗过程的自然顺序进行，一般在患者入院后24小时内开始收集，至出院或死亡后完成。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T489-2013），病历收集需在患者入院后24小时内完成，出院后10日内完成整理归档。病历收集过程中，应确保信息完整、准确，避免遗漏关键诊疗记录，如医嘱、检查报告、病程记录等。病历收集需由具备资质的医务人员负责，确保收集过程符合医疗伦理与法律要求。病历收集后应进行初步审核，由科主任或病历管理员进行质量核查，确保符合病历书写规范。1.2病历的整理方法与标准病历整理应按照《病历书写规范》（WS/T477-2015）要求，采用“逐页核对、分类归档”的方式，确保内容完整、逻辑清晰。整理过程中应使用电子病历系统，确保数据录入准确、格式统一，避免人为错误。病历整理应按照《医疗机构病历管理规范》（WS/T489-2013）要求，按时间顺序、诊疗顺序进行分类，便于查阅与追溯。病历整理后需由两名以上医务人员共同核对，确保内容无误，符合病历书写规范。病历整理完成后应进行归档，按科室、日期、患者编号等进行分类存放，便于后续查阅。1.3病历的分类与归档管理病历应按类别进行分类，包括门诊病历、住院病历、特殊病例病历等，确保分类清晰、便于管理。归档管理应遵循《病历归档管理规范》（WS/T490-2013），病历应按年度、科室、患者编号进行归档，确保可追溯性。病历归档应使用标准化档案柜或电子档案系统，确保档案安全、防潮、防尘，符合《病历档案管理规范》（WS/T491-2013）要求。病历归档后应定期进行检查，确保档案完整、无损，符合医疗档案管理要求。病历归档后应建立借阅登记制度，确保档案安全，防止丢失或误用。1.4病历的借阅与调阅规定病历借阅需遵循《医疗机构病历管理规范》（WS/T489-2013）要求，借阅前需经科室负责人批准，并填写借阅登记表。病历借阅应严格限定在医疗需要范围内，不得用于非医疗用途，如教学、科研等。病历借阅应由具备资质的医务人员负责，确保借阅过程符合医疗伦理与法律要求。病历借阅后应按时归还，不得擅自涂改或销毁，确保档案完整性。病历调阅需经科室负责人批准，调阅人员应遵守保密规定，不得泄露患者隐私信息。1.5病历的销毁与处理规定病历销毁应按照《医疗机构病历管理规范》（WS/T489-2013）要求，确保存在重要医疗信息后方可销毁。病历销毁应由医院病历管理部门统一安排，确保销毁过程符合国家档案管理规定。病历销毁应使用符合国家规定的销毁方式，如粉碎、焚烧等，确保信息不可逆。病历销毁后应进行登记，记录销毁时间、人员、原因等信息，确保可追溯。病历销毁应由医院档案管理部门监督执行，确保销毁过程合法合规。第3章病历的书写与规范1.1病历书写的规范与要求病历书写应遵循《医疗机构病历管理规范》（WS/T439-2018），确保内容真实、准确、完整、及时。病历书写需使用统一的病历模板，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等部分。病历书写应使用规范的医学术语，避免主观臆断，确保客观记录患者病情变化。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容符合医疗行为的客观性与科学性。病历书写需定期进行质量审核，确保符合医疗质量控制标准，避免因书写错误导致医疗纠纷。1.2病历书写的基本格式与内容病历应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、病历记录时间等基本信息。病历内容应按照“主诉—现病史—既往史—个人史—家族史—体格检查—辅助检查—诊断—治疗措施”等顺序排列。病历中需详细记录患者主诉、症状、体征、实验室检查结果、影像学检查结果等关键信息。病历书写应使用统一的病历书写格式，如电子病历系统中的模板，确保格式统一、内容完整。1.3病历书写中的常见错误与纠正常见错误包括书写不规范、内容遗漏、数据不准确、诊断不明确等。书写不规范可能影响病历的可信度，导致医疗行为的争议。数据不准确可能影响诊断和治疗决策，需通过复查或复核确认。诊断不明确可能导致治疗方案延误或错误，需结合辅助检查结果重新评估。纠正错误应由具备资质的医务人员进行，确保修改内容符合病历书写规范。1.4病历书写的责任与监督病历书写是医疗行为的重要组成部分，责任明确，需由医务人员承担。医疗机构应建立病历书写质量监督机制，定期开展病历质量检查。监督机制可通过内部质控、第三方评审、患者反馈等方式进行。病历书写责任落实到人，确保病历内容真实、完整、符合规范。监督结果应作为医疗质量考核的重要依据，促进医疗行为规范化。1.5病历书写与医疗行为的关联病历书写是医疗行为的记录载体，是医疗行为的客观反映。病历内容直接影响医疗决策、治疗方案的制定及效果评估。病历书写规范性与医疗行为的合法性、安全性密切相关。病历书写错误可能导致医疗事故，影响患者权益和医疗机构声誉。医疗机构应将病历书写纳入医疗行为管理，确保医疗行为与病历记录一致。第4章病历的审核与质量控制4.1病历审核的基本原则与流程病历审核是确保医疗记录准确、完整、符合规范的重要环节，其基本原则包括真实性、完整性、规范性和时效性。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T439-2018），病历审核应遵循“三审三查”原则，即初审、复审、终审，以及对内容、格式、依据、签名等进行核查。审核流程通常包括病历收集、初审、复审、终审及反馈整改等步骤。根据《医院病历管理信息系统建设指南》（GB/T33165-2016），病历审核应由具备专业资质的医疗人员或质量管理人员负责，确保审核过程的客观性和权威性。审核过程中需重点检查病历书写是否符合《病历书写基本规范》（WS/T472-2013）的要求，包括时间、地点、诊断、治疗、检查等要素是否齐全。审核结果应形成书面记录，并反馈给相关责任人员，确保问题及时整改，防止重复发生。审核结果需纳入病历质量评估体系，作为医疗质量考核的重要依据，有助于提升医疗服务质量。4.2病历审核的主体与职责病历审核的主体通常包括病历管理员、病历质控员、医疗主任及医院管理部门。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第16号），病历审核应由具备执业资格的医务人员或第三方审核机构进行。审核人员需具备医学专业背景，熟悉病历书写规范和相关法律法规，确保审核的权威性和专业性。审核职责包括检查病历内容的完整性、逻辑性、规范性，以及是否符合医疗操作规范和诊疗指南。审核人员需对病历中的诊断、治疗、用药、检查等关键环节进行重点核查，确保医疗行为的合规性。审核结果需记录在案，并作为病历管理档案的一部分，供后续查阅和追溯。4.3病历审核的常见问题与处理常见问题包括病历书写不规范、诊断不明确、治疗方案不合理、检查项目缺失或重复、病历签名不全等。根据《病历书写基本规范》（WS/T472-2013），这些问题需通过审核流程及时发现并纠正。对于诊断不明确的问题，审核人员应要求医生重新确认诊断依据，确保诊断符合临床实际。治疗方案不合理的问题，需根据《临床诊疗指南》（如《内科诊疗指南》）进行评估，确保治疗方案科学、合理。检查项目缺失或重复的问题，需通过审核流程进行修正，避免影响诊疗效果。病历签名不全或不规范的问题，需督促相关责任人及时补签或修改。4.4病历质量控制的措施与方法质量控制措施包括建立病历审核制度、定期开展病历质量检查、实施病历电子化管理等。根据《医院病历管理信息系统建设指南》（GB/T33165-2016），电子病历系统可有效提高病历审核效率。定期开展病历质量检查，可采用抽样检查、交叉检查、专家评审等方式，确保病历质量稳定。通过信息化手段，如病历质控系统，实现病历数据的实时监控和预警，及时发现和纠正问题。建立病历质量改进机制，包括定期分析病历质量问题，制定改进措施，并持续跟踪落实效果。引入第三方质量评估机构，对病历质量进行独立评估，提升整体管理水平。4.5病历质量评估与改进机制的具体内容病历质量评估通常包括内容评估、形式评估、过程评估和结果评估。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T439-2018），内容评估重点检查病历内容是否完整、准确；形式评估关注病历格式是否规范；过程评估关注审核流程是否合规；结果评估关注病历质量是否达标。评估结果需形成报告，分析问题原因，并制定改进措施。根据《医院质量管理体系》（GB/T19001-2016），质量改进应遵循PDCA循环（计划-执行-检查-处理）原则。改进机制应包括定期培训、制度优化、流程优化、技术升级等，确保病历质量持续提升。建立病历质量改进的跟踪机制，对改进措施的执行效果进行评估，确保问题真正解决。通过病历质量评估结果，推动医院整体医疗质量的提升，促进医疗安全和患者满意度的提高。第5章病历的查阅与使用5.1病历查阅的权限与流程病历查阅权限实行分级管理，根据医务人员职务等级、执业类别及临床工作需要设定不同级别的访问权限，确保信息的使用符合医疗安全与隐私保护要求。查阅流程需遵循医院病历管理规定，一般由主治医师及以上职称人员或经授权的医疗管理人员负责查阅，查阅前需填写《病历查阅申请单》，并经科室负责人审批。对于特殊病例或涉及患者隐私的病历，查阅需经伦理委员会或医院管理部门批准，并在指定时间、地点进行，确保查阅过程符合医疗伦理与法律法规。查阅记录需由查阅人员签字确认，并保存于病历档案中，作为查阅过程的合法凭证。查阅后应及时归档，避免信息遗失或重复查阅，同时需记录查阅时间、内容及结果，便于后续追溯与评估。5.2病历查阅的使用规范与要求查阅病历时应严格遵守《医疗机构病历管理规范》（卫医发〔2019〕4号），不得擅自修改、复制或传播病历内容。查阅人员应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息，不得在非医疗场所或非工作时间查阅病历。查阅病历时应保持专业态度，不得干扰患者诊疗活动，不得在病历上做任何涂改或标注。查阅后应及时归档，确保病历资料完整、准确、可追溯，避免因病历缺失或错误影响诊疗。查阅人员应定期接受病历管理培训，提升病历查阅能力与合规意识，确保查阅流程符合医疗规范。5.3病历查阅的保密与安全规定病历资料属于医疗信息，必须严格保密，任何人员不得擅自查阅、复制或外泄。病历查阅需通过医院信息系统的权限管理模块进行，确保只有授权人员才能访问特定病历内容。病历查阅过程中，应使用专用设备或系统，避免使用非授权的软件或网络，防止信息泄露。病历查阅需遵守《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020），确保病历信息在传输和存储过程中的安全性。对于涉及患者隐私的病历，查阅人员应签署《病历查阅保密承诺书》，确保查阅行为符合伦理与法律要求。5.4病历查阅的记录与反馈机制查阅病历后，应填写《病历查阅登记表》，记录查阅时间、人员、内容及结果，确保查阅过程可追溯。查阅结果需反馈至相关科室或责任人，确保病历信息的及时更新与准确传递。对于发现病历内容存在问题或有疑问的情况，应按规定上报医院管理部门，由专人负责核查与处理。查阅记录应纳入医务人员绩效考核体系，作为医疗质量评估与责任追究的依据。查阅过程中如发现病历内容异常，应立即暂停查阅，并由相关科室负责人进行核实，确保病历信息的准确性与完整性。5.5病历查阅的信息化管理与支持的具体内容病历查阅采用电子病历系统（EMR），实现病历信息的数字化管理，提高查阅效率与准确性。电子病历系统支持权限分级管理，确保不同角色人员访问不同层级的病历内容，保障信息安全。信息化系统需具备病历查阅日志记录功能，记录查阅时间、人员、内容及操作痕迹，便于追溯与审计。系统应具备病历版本管理功能，确保病历信息的更新与保存可追溯，防止数据丢失或篡改。信息化管理应结合医院信息系统的统一平台，实现病历查阅与诊疗、检验、用药等信息的联动，提升医疗管理效率。第6章病历的归档与保存6.1病历归档的基本原则与要求病历归档应遵循“完整性、准确性、安全性、可追溯性”等基本原则，确保病历资料在保存过程中不丢失、不损坏，且可随时调阅。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T432-2018），病历归档需按照医疗行为发生的时间顺序进行，确保每份病历都有唯一标识和完整记录。病历归档应符合《电子病历系统功能规范》（GB/T33426-2016）中对病历存储格式、存储介质及存储期限的要求。病历归档需建立档案管理制度，明确责任人，定期检查档案完整性，确保档案在保存期内保持有效状态。病历归档应结合医院信息化建设，实现电子病历与纸质病历的统一管理，确保数据可追溯、可查询、可共享。6.2病历归档的存储方式与载体病历归档可采用纸质档案、电子档案或两者结合的方式，其中电子病历应存储于医院信息管理系统（HIS）或电子病历系统（EHR）。纸质病历应使用符合《纸质病历管理规范》（WS/T433-2018）的档案纸张，确保字迹清晰、内容完整、保存期限符合规定。电子病历应存储于专用服务器或云平台，采用加密技术、权限管理及备份机制，确保数据安全与可追溯性。病历归档载体应定期检查，防止因存储介质老化、损坏或技术故障导致病历丢失或信息丢失。病历归档应根据《医疗机构病历档案管理规范》（WS/T434-2018）规定，明确不同病历的保存期限，如门诊病历保存30年，住院病历保存60年。6.3病历归档的管理与维护病历归档管理应由院档案管理部门负责，建立病历档案编号制度，确保每份病历有唯一编号，便于检索与管理。病历归档应实行“一案一档”制度，每份病历单独存放，避免与其他病历混放，确保档案分类清晰、检索方便。病历归档应定期进行整理、归类和补充，确保档案库房整洁、有序，符合《医院档案管理规范》（GB/T18827-2016）要求。病历归档应建立档案借阅登记制度，严格控制借阅范围和频率，防止档案流失或滥用。病历归档应配合医院信息化建设，实现档案数字化管理，提升档案管理效率与安全性。6.4病历归档的借阅与调阅规定病历借阅需经档案管理部门批准，借阅人应持有效证件及借阅单，借阅期限一般不超过30天，特殊情况可延长。借阅病历应办理借阅登记，借阅后应及时归还，不得私自复制、转借或销毁。病历调阅应遵循“先借后调”原则，调阅人员需持调阅单，经档案管理人员审核后方可调阅。病历调阅应严格控制调阅范围，仅限于医疗行为相关工作人员及相关部门，防止信息滥用。病历调阅过程中应做好记录，确保调阅过程可追溯，符合《医疗机构病历调阅管理办法》（WS/T511-2018）要求。6.5病历归档的销毁与处置规定病历销毁应严格遵循《医疗机构病历销毁管理办法》（WS/T512-2018），根据病历保存期限和内容决定销毁时间。病历销毁前应进行鉴定，确认无争议后方可销毁，销毁过程应有记录并存档。病历销毁应采用物理销毁或电子销毁方式，确保数据彻底删除，防止信息泄露。病历销毁后，应建立销毁记录，包括销毁时间、人员、原因及责任人，确保可追溯。病历销毁应由档案管理部门统一组织，确保销毁过程合法合规，符合《病历管理档案管理规范》（WS/T435-2018）要求。第7章病历的信息化管理7.1病历信息化的基本概念与意义病历信息化是指将传统纸质病历转化为电子病历（ElectronicHealthRecord,EHR），通过信息技术手段实现病历的数字化存储、管理和共享。依据《电子病历系统功能规范》（GB/T33417-2016），电子病历应具备完整性、准确性、连续性、可追溯性等基本特征。信息化管理有助于提升医疗效率，减少人为错误，实现医疗资源的优化配置，是现代医疗体系数字化转型的重要组成部分。研究表明，电子病历的广泛应用可使病历书写时间缩短30%以上，病历检索效率提高50%以上，显著提升诊疗质量。国家卫健委《关于推进电子病历应用服务能力提升行动方案》提出，到2025年，全国三级医院电子病历系统覆盖率应达到100%。7.2病历信息化的系统建设与应用病历信息化系统通常包括电子病历系统（EHR）、健康档案系统（HIS）和医疗信息系统（MIS）等，形成三级信息架构。系统建设需遵循“统一标准、互联互通、数据共享”原则，确保不同医院、科室、医生之间的信息无缝对接。例如，国家医保局推行的“医保电子凭证”与电子病历系统对接，实现诊疗信息与医保支付的无缝衔接。系统应用需结合临床路径、诊疗指南等规范，确保数据录入符合医疗操作规范，减少误操作风险。目前，国内已有超过80%的三级医院实现电子病历系统与医院信息平台的互联互通，提升了整体医疗信息化水平。7.3病历信息化的数据管理与安全病历数据需遵循“数据标准化、数据安全化、数据共享化”原则，确保数据的完整性、准确性与可追溯性。《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）规定，电子病历系统需满足三级等保要求，保障数据安全。数据管理需采用数据加密、访问控制、审计追踪等技术手段，防止数据泄露、篡改或丢失。研究显示，未实施数据安全管理的医院，病历数据泄露事件发生率可达30%以上，严重影响医疗质量与患者隐私。电子病历系统应建立数据备份与恢复机制，确保在系统故障或灾难情况下数据不丢失。7.4病历信息化的培训与使用规范病历信息化的推行需对医务人员进行系统培训，确保其掌握电子病历系统的操作流程与规范。《临床医学信息管理规范》（WS/T633-2018）明确要求，医务人员需定期参加电子病历系统操作培训，确保系统使用合规。培训内容应包括系统功能、数据录入规范、常见问题处理等，提高医务人员的信息化素养。临床科室需建立电子病历使用考核机制，将信息化操作纳入绩效考核体系，促进系统规范应用。临床路径与电子病历系统的结合，可有效提升诊疗效率与质量，减少医嘱错误率。7.5病历信息化的维护与更新机制的具体内容病历信息化系统需建立定期维护机制，包括系统升级、数据修复、功能优化等，确保系统稳定运行。《电子病历系统功能规范》（GB/T33417-2016）要求系统应具备版本管理、数据备份与恢复功能，确保系统可追溯。系统维护应由专业技术人员负责，定期进行系统性能测试与安全评估，及时发现并解决潜在问题。病历数据的更新需遵循“实时录入、及时更新”原则，确保病历信息的时效性与准确性。临床科室应建立病历更新反馈机制，及时上报系统异常或数据错误，确保系统运行高效稳定。第8章病历管理的监督与考核8.1病历管理的监督机制与职责病历管理的监督机制应建立多层级、多部门协同的管理体系，包括医疗质量管理部门、病历科、信息科及医务科等，形成横向联动、纵向闭环的监督网络。监督机制需明确各责任主体的职责边界，如病历管理员、医生、护士及信息化系统操作员等，确保责任到人、职责清晰。建议引入第三方机构或专业审计机构进行定期抽查，以增强监督的客观性和权威性，符合《医疗机构病历管理规范》（WS/T643-2012）中关于病历质量监控的要求。监督过程应结合信息化手段，如病历电子化系统中的自动核查功能，实现数据实时监测与预警，提升监督效率。监督结果需纳入绩效考核体系，作为医务人员职称评定、评优评先及奖惩的重要依据，确保监督成效落地。8.2病历管理的考核标准与指标考核标准应涵盖病历书写质量、完整性、准