小儿闭合性颅脑损伤个案护理（以患儿李明宇为例）

小儿闭合性颅脑损伤个案护理（以患儿李明宇为例）一、案例背景与评估（一）主诉与现病史患儿李明宇，男，3岁，体重15kg，因“头部外伤后意识模糊、呕吐3小时”于202X年X月X日急诊入院。患儿家属主诉，3小时前患儿在家中沙发（高度约60cm）玩耍时不慎坠落，右侧头部先着地，落地后患儿哭闹约5分钟，随后出现意识模糊，对家属呼唤有反应但无法清晰应答，期间呕吐3次，呕吐物为胃内容物（奶液与辅食混合物），呈喷射状，每次量约50-80ml，无咖啡样物质及鲜血，无抽搐、呼吸困难、大小便失禁等症状。家属立即拨打120，急诊送至我院，途中患儿意识状态无明显变化，未再呕吐。（二）既往史与个人史患儿既往体健，无先天性心脏病、癫痫、脑积水等基础疾病，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家计划免疫程序完成疫苗接种，生长发育与同龄儿童一致，能独立行走、说简单短句（如“妈妈抱”“要吃饭”）。否认家族性神经系统疾病史。（三）体格检查入院时体格检查：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg（小儿正常血压范围：收缩压=80+年龄×2=86mmHg，舒张压=收缩压×2/3≈57mmHg，患儿血压略高于正常上限，提示可能存在早期颅内压增高倾向）。意识状态：GCS评分12分（睁眼反应3分：呼唤时能睁眼；语言反应4分：能发出声音但无法说出完整句子；运动反应5分：疼痛刺激时能定位疼痛部位），意识模糊，对简单指令（如“伸手”“看玩具”）反应迟钝，偶有烦躁动作。头部检查：右侧额颞部可见约3cm×4cm皮下血肿，局部皮肤发红、肿胀，无皮肤破损、渗血；头颅无畸形，外耳道、鼻腔无异常分泌物，乳突区无压痛。眼部检查：瞳孔直径左3mm、右3mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏（直接、间接对光反射均存在，反应速度正常）；眼球运动正常，无眼震、凝视。神经系统检查：四肢肌力4级（能对抗轻微阻力完成动作），肌张力正常；腹壁反射、膝反射对称存在，巴氏征、克氏征阴性（排除脑膜刺激征及锥体束损伤）。其他系统检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱、四肢无畸形，关节活动正常。（四）辅助检查头颅CT检查（入院后1小时完成）：示右侧额颞叶脑实质内可见小灶性高密度影，边界欠清，范围约1.5cm×2.0cm，提示右侧额颞叶脑挫伤伴小灶性出血，出血量约5ml；右侧颞骨可见线状低密度影，无移位，提示右侧颞骨线性骨折；硬膜外、硬膜下未见明显血肿，脑室系统无扩张，脑中线结构居中（偏移＜0.3cm，在正常范围内）。实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L，轻度升高，提示可能存在应激反应），中性粒细胞比例65%（正常50-70%），血红蛋白125g/L（正常110-140g/L）；血生化示血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L，轻度降低，与进食减少有关），血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），肝肾功能、电解质均在正常范围；凝血功能检查（PT、APTT、TT）正常，排除凝血异常导致出血加重的风险。血氧饱和度监测：入院后持续监测，初始血氧饱和度94%（正常95-100%），给予鼻导管吸氧（1L/min）后升至97%，维持在95-99%。（五）病情评估小结患儿为3岁幼儿，因高处坠落致右侧头部外伤，结合临床表现（意识模糊、喷射状呕吐）与辅助检查（右侧额颞叶脑挫伤伴小灶性出血、右侧颞骨线性骨折），诊断为“小儿闭合性颅脑损伤（中度）：右侧额颞叶脑挫伤伴小灶性出血、右侧颞骨线性骨折”。患儿目前存在意识障碍，有颅内压增高、呼吸道梗阻、营养不足等风险，需密切监测病情变化，给予降颅压、呼吸道管理、营养支持等护理措施，同时关注家属心理状态，提供健康指导。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍与右侧额颞叶脑挫伤致脑实质功能受损有关。临床表现为患儿意识模糊，对呼唤有反应但无法准确回答问题，GCS评分12分，对简单指令（如“伸手拿玩具”）反应迟钝，偶有烦躁动作，无法自主进食与活动。（二）有颅内压增高的风险与脑挫伤后脑组织水肿、小灶性出血压迫脑组织有关。患儿入院时已出现喷射状呕吐（颅内压增高典型表现），血压略高于同龄儿童正常上限（95/60mmHg），若病情进展，可能出现头痛加剧（幼儿无法准确表述，表现为哭闹不安）、呕吐次数增多、瞳孔不等大、GCS评分下降等颅内压增高加重症状，严重时可诱发脑疝。（三）有清理呼吸道无效的风险与患儿意识模糊致咳嗽反射、吞咽反射减弱有关。患儿目前虽无明显呼吸道分泌物潴留，但意识障碍状态下，咳嗽反射灵敏度下降，若出现呕吐物误吸或呼吸道分泌物增多，易导致呼吸道梗阻，表现为血氧饱和度下降（＜93%）、呼吸急促（＞30次/分）、肺部听诊闻及湿啰音等。（四）营养失调：低于机体需要量与意识障碍致自主进食困难、外伤后机体处于高代谢状态有关。患儿入院前3小时未进食，入院后因意识模糊无法自主进食，血清白蛋白32g/L（低于正常范围），住院第3天测量体重较入院时下降0.5kg（入院体重15kg，降至14.5kg），提示营养摄入不足，若不及时干预，可能影响脑组织修复与机体恢复。（五）有皮肤完整性受损的风险与患儿意识障碍致活动能力受限、长期卧床压迫局部皮肤有关。患儿目前骶尾部皮肤轻微发红（压疮Ⅰ期表现），若持续受压超过2小时且未采取防护措施，局部皮肤血液循环障碍加重，可能进展为压疮Ⅱ期（皮肤破损、渗液），尤其患儿体重较轻，局部皮肤薄嫩，压疮发生风险更高。（六）家属焦虑与患儿病情危重（意识障碍、头部外伤）、对疾病预后不了解、缺乏小儿颅脑损伤护理知识有关。家属入院时频繁询问“孩子会不会变傻”“有没有生命危险”，情绪紧张，夜间在病房外徘徊，无法正常休息，对治疗护理措施存在担忧（如担心甘露醇输液速度过快伤害孩子），主动获取护理知识的需求强烈。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）意识状态改善：24小时内患儿对呼唤的反应更灵敏，能简单回答问题（如“疼不疼”回答“疼”），GCS评分提升至13-14分；72小时内意识清晰，能准确识别家属，GCS评分达到14-15分。颅内压控制：48小时内患儿呕吐次数减少至1次/天以下，无喷射状呕吐；瞳孔维持等大等圆（直径2.5-3.5mm），对光反射灵敏；血压稳定在同龄儿童正常范围（收缩压86-95mmHg，舒张压57-63mmHg），无头痛哭闹表现。呼吸道通畅：72小时内患儿呼吸道分泌物能有效排出，血氧饱和度持续维持在95%以上；无呕吐误吸，肺部听诊无湿啰音，呼吸频率稳定在20-26次/分。营养支持启动：入院6小时内建立肠内营养通路（鼻胃管），入院3天内每日热量摄入达到基础代谢需求的80%（按100kcal/kg/d计算，每日需1500kcal，80%即1200kcal），血清白蛋白水平较入院时上升1-2g/L。皮肤保护：入院3天内骶尾部发红皮肤消退，无新的皮肤发红或破损，压疮风险降至最低。家属焦虑缓解：入院3天内家属能理解患儿当前病情与治疗方案，焦虑情绪评分（采用焦虑自评量表SAS，儿童家属版）从入院时的65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑），能主动向护士询问护理相关知识。（二）长期目标（住院期间至出院）无并发症发生：住院期间（约14天）患儿无颅内压增高加重、脑疝、肺部感染、压疮、营养不良等并发症，实验室检查（血常规、血生化）指标恢复正常。功能恢复良好：出院时患儿意识完全清晰，GCS评分15分，能正常进食、行走、玩耍，语言表达能力恢复至受伤前水平（能说5-6字短句），无肢体活动障碍。家属护理能力提升：出院前家属能独立完成患儿头部伤口护理、饮食指导、活动管理，准确识别出院后需就医的异常症状（如头痛、呕吐、意识异常），焦虑情绪完全缓解。四、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍的护理意识状态动态监测：每30分钟采用GCS评分评估意识状态，详细记录患儿对刺激的反应——如“呼唤时患儿立即睁眼，能清晰说出‘妈妈’，指令‘伸手’时能主动抬起右手并抓住护士手指”，而非仅记录评分数值。若发现GCS评分下降1分及以上（如从13分降至12分），或出现意识由清晰转为模糊、对疼痛刺激反应减弱，立即报告医生，同时协助完善头颅CT复查，排除颅内出血加重或脑水肿进展。环境管理：保持病室安静，光线柔和，避免噪音刺激（如监护仪报警声调至最低，家属交谈音量控制在30分贝以下）；每日固定时间（如上午10点、下午3点）为患儿播放熟悉的儿歌或家属录音，通过听觉刺激促进意识恢复；床旁放置患儿熟悉的玩具（如小熊玩偶），减少环境陌生感导致的烦躁。感官刺激护理：每日进行2次触觉刺激（用温毛巾擦拭患儿手脚、轻柔按摩四肢），每次15分钟，按摩时力度适中，避开骨折部位；视觉刺激方面，用色彩鲜艳的卡片在患儿眼前缓慢移动（距离约30cm），观察患儿眼球追踪情况，若患儿能跟随卡片移动，及时给予鼓励（如“宝宝真棒，能看到卡片啦”），增强患儿恢复信心。（二）颅内压增高风险的预防与护理体位护理：抬高床头30°，保持头颈部中立位，避免头偏向一侧或过度屈曲、伸展——头偏向一侧可能压迫颈静脉，影响颅内静脉回流，加重脑水肿；过度屈曲则可能导致气道受压。每2小时协助调整头部位置，确保头部与躯干呈30°角，用软枕固定头部两侧，防止体位变动。脱水治疗护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液50ml（按0.5g/kg计算，患儿体重15kg，剂量为7.5g，20%甘露醇浓度为20g/100ml，故用量50ml）静脉滴注，严格控制滴注速度，30分钟内滴完（使用输液泵调节速度为100ml/h）。滴注过程中密切观察穿刺部位有无渗漏，若出现局部皮肤肿胀、发白，立即停止滴注，更换穿刺部位，并用50%硫酸镁溶液湿敷渗漏处，每次20分钟，每日3次，防止组织坏死。同时联合呋塞米注射液5mg静脉推注（每日2次），增强脱水效果，每次推注后记录尿量，若每小时尿量＜1ml/kg（即＜15ml/h），及时报告医生，排查是否存在肾功能损伤。诱因规避：避免诱发颅内压增高的因素——操作时动作轻柔，如翻身、吸痰时避免用力按压头部；防止患儿烦躁哭闹，若出现哭闹，先排查是否为饥饿、尿湿、疼痛等原因，必要时遵医嘱给予苯巴比妥钠50mg肌内注射（按3-5mg/kg计算，患儿体重15kg，剂量范围45-75mg，50mg为安全剂量）镇静；保持大便通畅，若患儿3天未排便，遵医嘱给予开塞露5ml肛塞，避免用力排便导致腹压增高，间接升高颅内压。症状观察与处理：密切观察颅内压增高典型症状——若患儿出现呕吐次数增多（＞2次/天）、呕吐物量增加、呈喷射状，或出现哭闹时双手抱头（提示头痛）、瞳孔不等大（如左侧3mm、右侧4mm）、对光反射迟钝，立即通知医生，同时备好甘露醇、呋塞米、气管插管包等抢救物品，协助医生进行降颅压治疗，必要时做好术前准备（如备皮、禁食禁水）。（三）呼吸道管理通畅气道维护：每2小时为患儿翻身拍背一次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，呈空心掌，从下向上、由外向内轻轻拍打背部（避开右侧颞骨骨折部位及肾区），每次拍背5-10分钟，促进呼吸道分泌物松动排出。若患儿口腔有分泌物或呕吐物，立即用吸痰管吸净，吸痰前调节负压至80-100mmHg，吸痰管插入深度为鼻尖至耳垂长度的2/3（约13cm），每次吸痰时间不超过15秒，吸痰后给予纯氧吸入30秒，防止缺氧。氧疗护理：入院后给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，持续监测血氧饱和度，若血氧饱和度＜93%，调整氧流量至2-3L/min，仍无改善则改用面罩吸氧（氧浓度30-40%）。每日更换鼻导管，更换时观察鼻腔黏膜有无损伤，若出现鼻腔干燥，用生理盐水滴鼻，每次1-2滴，每日3次。感染预防：严格执行无菌操作，吸痰管、鼻导管一次性使用；病室每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时为患儿保暖，避免受凉；每日用含氯消毒剂（浓度500mg/L）擦拭床栏、床头柜、监护仪表面等高频接触部位；观察患儿呼吸道症状，如有无咳嗽、咳痰，听诊肺部有无湿啰音，每周复查血常规，若白细胞计数＞12×10⁹/L或肺部出现湿啰音，及时报告医生，遵医嘱进行痰培养及药敏试验，给予抗感染治疗（如头孢曲松钠0.5g静脉滴注，每日1次，按50mg/kg计算，患儿体重15kg，剂量为750mg，实际用量根据病情调整）。（四）营养支持护理肠内营养通路建立与护理：患儿入院时意识模糊，无法自主进食，遵医嘱于入院后6小时放置鼻胃管。放置前测量鼻胃管长度（从鼻尖至耳垂再至剑突，约20cm），用石蜡油润滑鼻胃管前端，缓慢插入，插入至15cm时（到达咽喉部），轻抬患儿头部，减少食管弯曲，便于导管进入胃内。插入后抽取胃液（pH值3-5，呈酸性）确认在胃内，用3M胶布将鼻胃管固定于鼻翼及面颊部，防止脱落。每日更换胶布，观察鼻腔黏膜有无压迫损伤，若出现黏膜发红，调整胶布固定位置。肠内营养输注管理：首次鼻饲给予温开水5ml，观察30分钟无呕吐、腹胀、腹泻后，给予米汤20ml，每3小时一次；第2天增加至30ml/次，第3天增加至50ml/次，逐渐过渡到儿童专用全营养配方奶（能量密度1kcal/ml）。第4天患儿出现轻微腹胀，立即减少鼻饲量至30ml/次，同时给予腹部顺时针按摩（每次10分钟，每日3次），2天后腹胀缓解，恢复至50ml/次。鼻饲前回抽胃液，若胃液量＞10ml（约为上次鼻饲量的1/5），提示胃潴留，延迟鼻饲30分钟或减少鼻饲量，防止呕吐、误吸；鼻饲时抬高床头30-45°，鼻饲后保持该体位30分钟，避免立即平卧。营养状况监测：每周测量患儿体重1次，固定测量时间（如每周一上午空腹）、测量工具（同一台体重秤），记录体重变化；每5天复查血清白蛋白、血红蛋白，入院第5天患儿血清白蛋白升至34g/L，第10天升至36g/L（正常范围）；观察患儿皮肤弹性、精神状态，若皮肤弹性好、精神活泼，提示营养状况改善。出院前1天，患儿能自主进食软烂食物（如粥、鸡蛋羹），每日进食5-6次，总热量摄入达1500kcal，体重恢复至15kg。（五）皮肤完整性保护压疮预防措施：为患儿使用气垫床，充气压力调节至“手压床垫有轻微凹陷”（约10-15kPa），分散局部皮肤压力；每2小时翻身一次，记录翻身时间与体位（左侧卧、右侧卧、仰卧交替），翻身时用手托住患儿头部、背部、臀部，避免拖、拉、推动作，防止皮肤摩擦损伤。保持皮肤清洁干燥，每日用温水（38-40℃）擦拭患儿皮肤，重点清洁颈部、腋窝、腹股沟、臀部等褶皱部位，擦拭后用柔软毛巾轻轻拍干，涂抹儿童专用润肤露，防止皮肤干燥。若患儿出汗较多，及时更换纯棉衣物与床单，保持床单平整、无褶皱、无渣屑。受压部位护理：每日检查骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位皮肤，用手指轻压皮肤观察发红消退情况——若轻压后30秒内发红不消退，提示局部血液循环障碍，需增加翻身次数至每1小时一次，局部涂抹赛肤润（每次2ml，每日2次），促进皮肤修复。入院第3天，患儿骶尾部发红皮肤完全消退，住院期间无压疮发生。营养支持配合：通过肠内营养补充蛋白质、维生素（如维生素C、锌），促进皮肤修复，如在配方奶中添加蔬菜泥（胡萝卜泥、菠菜泥）、水果泥（苹果泥），保证每日蛋白质摄入≥2g/kg（患儿体重15kg，每日≥30g），为皮肤完整性提供营养基础。（六）家属心理护理与健康指导病情沟通与心理支持：每日上午10点、下午4点固定与家属沟通病情，用通俗语言讲解患儿当前状况，如“今天宝宝意识比昨天清楚，能自己抓玩具了，CT复查显示脑部出血没有增加，水肿在慢慢消退”，避免使用“脑挫伤”“骨折”等易引起恐慌的术语，若必须使用，需详细解释（如“右侧颞骨线性骨折就像骨头表面裂了一条小缝，没有移位，会慢慢长好，不会影响大脑功能”）。倾听家属的担忧，如家属担心“孩子会不会留下后遗症”，给予科学回应：“小儿脑组织修复能力强，大部分闭合性颅脑损伤患儿经过治疗后，不会留下智力、运动方面的后遗症，我们会定期评估宝宝的发育情况，有异常会及时干预”。当家属因焦虑出现情绪激动时，先安抚情绪（如“我知道你现在很着急，换做是我也会担心，但着急解决不了问题，我们一起努力照顾宝宝”），再沟通病情，避免冲突。家属参与护理：在患儿病情稳定后（入院第5天），鼓励家属参与护理，如协助喂食（病情允许时）、陪伴患儿玩耍、更换衣物，指导家属正确的喂食方法（如用小勺缓慢喂食，避免呛咳）、拍背技巧，增强家属的参与感与信心。家属参与护理后，焦虑情绪明显缓解，能主动与护士分享患儿的进步（如“宝宝今天会叫爸爸了”）。健康指导：制作《小儿闭合性颅脑损伤家庭护理手册》，内容包括出院后护理要点：①伤口护理：头部伤口保持清洁干燥，避免抓挠，若出现红肿、渗液、发热，及时就医；②饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉泥、蔬菜粥，避免辛辣、油腻食物；③活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑跳、攀爬），逐渐增加活动量，从散步开始，每次10-15分钟，每日2次；④异常症状观察：若出现头痛（患儿表现为哭闹、双手抱头）、呕吐、意识模糊、抽搐，立即就医。手册中配有图片（如正确的伤口护理姿势、饮食搭配示例），便于家属理解。出院前，通过提问（如“宝宝出院后出现什么情况需要来医院”）、示范（如家属演示伤口护理）的方式，评估家属掌握情况，确保家属能独立完成家庭护理。五、护理反思与改进（一）护理成效患儿李明宇住院14天，出院时意识清晰，GCS评分15分，能正常进食、行走、说完整短句（如“我要喝牛奶”“妈妈带我回家”），头部伤口愈合良好，无红肿渗液；右侧颞骨线性骨折愈合良好，无移位；血常规、血生化指标均恢复正常（血清白蛋白38g/L），体重15kg（恢复至入院前水平）；无颅内压增高、肺部感染、压疮等并发症。家属掌握出院后护理要点，焦虑情绪完全缓解（SAS评分降至40分），能主动规划患儿出院后的康复计划，对护理工作满意度达98%。（二）存在的问题病情观察记录不够细致：入院初期，护理人员对意识状态的记录仅简单描述“GCS评分12分”，未记录患儿对刺激的具体反应（如“呼唤时睁眼但无肢体活动”“疼痛刺激时能定位但无法发声”），不利于后续病情变化的对比分析；对呕吐物的记录仅记录“呕吐1次”，未记录呕吐物的性质（如“奶液混合物”）、量（如“约60ml”），影响对颅内压增高程度的判断。家属沟通及时性不足：入院第3天，因抢救其他急诊患儿，延迟了2小时与家属沟通病情，家属在病房外等待期间产生不满情绪，虽后续解释后家属表示理解，但影响了护患信任关系；部分护理人员在沟通时，未充分倾听家属的需求，如家属询问“宝宝什么时候能出院”，未给予明确