小儿百日咳合并呼吸衰竭个案护理

小儿百日咳合并呼吸衰竭个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿李XX，女，6个月，籍贯山东省济南市，于202X年X月X日因“阵发性痉挛性咳嗽20天，加重伴呼吸困难3天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养至4个月，现混合喂养（母乳+配方奶）。父亲28岁，母亲27岁，均体健，无传染病史，家庭居住环境通风良好，入院前1周家中有成人出现“感冒咳嗽”症状（未就医）。（二）主诉阵发性痉挛性咳嗽20天，加重伴呼吸困难、口唇发绀3天。（三）现病史患儿20天前无明显诱因出现咳嗽，初期为单声干咳，无发热、呕吐，家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服（具体剂量不详），症状无缓解。15天前咳嗽逐渐加重，出现阵发性痉挛性咳嗽，每次发作时连续咳嗽15-20声，伴面红、憋喘，咳嗽结束后有鸡鸣样吸气吼声，偶有少量白色泡沫样痰，每日发作5-6次，多在吃奶后或哭闹时诱发，发作后伴吐奶（每日2-3次，量约10-20ml/次）。3天前咳嗽频率增至每日10-12次，每次咳嗽持续20-30秒，出现明显呼吸困难，口唇及面色发绀，烦躁不安，吃奶量较前减少50%，尿量减少（每日5-6次尿布，较前减少2-3次），遂至我院急诊就诊，急诊以“百日咳？呼吸衰竭”收入儿科ICU。（四）既往史患儿生后按国家免疫规划程序接种疫苗，2月龄接种脊灰疫苗1剂、乙肝疫苗第2剂，3月龄接种脊灰疫苗第2剂、百白破疫苗第1剂，4月龄未按时接种（家长因“患儿轻微咳嗽”推迟）。无食物、药物过敏史，无手术、外伤史，无输血史，无遗传代谢性疾病家族史。（五）体格检查T37.8℃，P152次/分，R60次/分，BP85/55mmHg，SpO₂86%（未吸氧状态），体重6.0kg。神志清楚，精神萎靡，烦躁易哭闹，皮肤黏膜无黄染、皮疹，口唇发绀，鼻翼扇动，三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）阳性。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软（1.0cm×1.0cm），巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻道通畅，无分泌物堵塞。咽充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸急促，节律不齐，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及少量哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率152次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝肋下2.0cm，质软，边缘锐，脾未触及，肠鸣音正常（4-5次/分）。四肢活动自如，肌张力正常，膝反射、跟腱反射可引出，巴氏征阴性，布氏征阴性。（六）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比30.2%，淋巴细胞百分比65.8%，单核细胞百分比3.5%，红细胞计数4.6×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数285×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）12.3mg/L（正常参考值0-10mg/L）。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，血糖5.2mmol/L，血钠135mmol/L，血钾4.1mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐35μmol/L。动脉血气分析（入院时，未吸氧）：pH7.28（正常7.35-7.45），PaO₂52mmHg（正常80-100mmHg），PaCO₂65mmHg（正常35-45mmHg），BE-5.2mmol/L（正常-3至+3mmol/L），HCO₃⁻22.5mmol/L（正常22-27mmol/L），SaO₂85%（正常95%-100%），提示Ⅱ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。病原学检查：鼻咽拭子百日咳杆菌核酸检测（PCR）阳性；痰培养未见致病菌生长；呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感病毒抗原检测均阴性。影像学检查：胸部X线片（入院当日）示双肺纹理增粗、紊乱，双肺中下野可见散在斑片状模糊阴影，心影大小形态正常，肋膈角清晰，提示支气管肺炎改变。肺功能监测：潮气呼吸肺功能示潮气量（VT）5.2ml/kg（正常6-8ml/kg），呼吸频率（RR）62次/分，达峰时间比（TPTEF/TE）28%（正常＞35%），达峰容积比（VPEF/VE）25%（正常＞40%），提示小气道阻塞性通气功能障碍。（七）病情评估患儿为6个月婴儿，处于百日咳痉咳期，合并支气管肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭，存在气体交换障碍、呼吸道分泌物排出困难、营养摄入不足等问题。患儿免疫接种不全（百白破疫苗仅接种1剂），增加百日咳发病风险；家中有成人呼吸道感染史，可能为感染源。目前患儿生命体征不稳定，呼吸急促伴低氧血症、高碳酸血症，需立即给予呼吸支持、抗感染及对症护理，预防呼吸衰竭加重、心力衰竭、脑水肿等并发症。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与百日咳杆菌感染导致气道痉挛、气道分泌物堵塞、肺通气/换气功能障碍有关。依据：患儿呼吸困难，R60次/分，三凹征阳性，SpO₂86%（未吸氧），动脉血气分析示PaO₂52mmHg、PaCO₂65mmHg，胸部X线片示双肺炎症改变。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、婴儿咳嗽反射发育不完善、咳嗽无力有关。依据：患儿阵发性痉挛性咳嗽，伴大量白色泡沫样痰，双肺可闻及广泛湿啰音，肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，痰液不易排出。（三）体温过高与百日咳杆菌感染引起的炎症反应有关。依据：患儿入院时T37.8℃，血常规示白细胞及淋巴细胞升高，CRP轻度升高。（四）营养失调：低于机体需要量与痉挛性咳嗽导致进食后呕吐、食欲下降、能量消耗增加有关。依据：患儿每日吃奶量较前减少50%，每日呕吐2-3次，体重6.0kg（近1个月未增长），尿量减少（每日5-6次尿布）。（五）焦虑（家长）与患儿病情危重、对百日咳疾病预后不了解、担心治疗效果有关。依据：家长入院时频繁询问患儿病情，情绪紧张，出现失眠、烦躁等表现，主动寻求医护人员帮助的频率增加。（六）有皮肤完整性受损的风险与患儿长期卧床、出汗增多（感染应激状态）、呕吐物刺激皮肤有关。依据：患儿精神萎靡，活动量减少，皮肤黏膜娇嫩，颈部、腹股沟等褶皱部位易出汗，呕吐后若清理不及时可能刺激皮肤。（七）有感染传播的风险与百日咳杆菌经飞沫传播特性、患儿呼吸道分泌物未规范处理有关。依据：百日咳杆菌主要通过飞沫传播，患儿阵发性咳嗽时产生大量飞沫，若防护措施不到位，可能导致医护人员或其他患儿感染。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1周内）气体交换：入院24小时内，患儿呼吸困难缓解，R降至40-50次/分，SpO₂维持在90%-95%（吸氧状态）；入院72小时内，动脉血气分析PaO₂升至60mmHg以上，PaCO₂降至50mmHg以下，酸中毒纠正（pH7.35-7.45）；入院1周内，停用氧疗，SpO₂稳定在95%以上。呼吸道清理：入院48小时内，患儿咳嗽频率减少至每日5-6次，痰液变稀薄，双肺湿啰音减少；入院1周内，咳嗽次数降至每日2-3次，无鸡鸣样吸气吼声，双肺湿啰音基本消失。体温控制：入院48小时内，患儿体温降至37.5℃以下，维持至出院前无反复升高。营养支持：入院72小时内，患儿呕吐次数减少至每日0-1次，每日奶量摄入达到500ml以上（约83ml/kg）；入院1周内，每日奶量摄入达到600ml以上（100ml/kg），尿量恢复正常（每日8-10次尿布）。家长心理：入院3天内，家长能准确复述患儿病情及治疗方案，焦虑情绪缓解（通过焦虑自评量表SAS评分从入院时65分降至50分以下）。皮肤与感染预防：住院期间，患儿皮肤完整无破损、红肿；无医护人员或其他患儿感染百日咳的事件发生。（二）长期护理目标（出院时）患儿痉挛性咳嗽完全消失，无呼吸困难、发绀等症状，肺功能恢复正常（TPTEF/TE＞35%，VPEF/VE＞40%）。患儿体重增长至6.3kg以上（较入院时增长≥0.3kg），营养状况良好，能正常进食（每日奶量650-700ml），无呕吐。家长掌握百日咳疾病知识、家庭护理方法及疫苗接种要点，能独立处理患儿轻微咳嗽等情况，SAS评分＜50分。患儿无呼吸衰竭复发、心力衰竭、肺不张等并发症，无皮肤损伤，无感染传播。（三）针对性护理计划气体交换受损护理计划：给予氧疗或呼吸支持，监测生命体征及血气分析，调整呼吸支持参数；保持气道通畅，避免气道痉挛诱发因素。清理呼吸道无效护理计划：实施体位引流、拍背吸痰，给予雾化吸入湿化气道；观察痰液性状、量，记录咳嗽频率及强度。体温过高护理计划：物理降温与药物降温结合，监测体温变化；补充水分，维持体液平衡。营养失调护理计划：制定少量多次喂养方案，选择易消化喂养方式；监测进食量、呕吐量及体重变化，必要时给予静脉营养支持。家长焦虑护理计划：建立护患沟通机制，定期反馈病情；开展健康宣教，提供心理支持。皮肤完整性保护计划：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，使用皮肤保护剂；及时清理呕吐物、汗液。感染传播预防计划：实施飞沫隔离，规范呼吸道分泌物处理；加强医护人员及家长防护培训。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预呼吸支持实施与调整：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO₂，初期维持在88%-90%，但患儿仍有三凹征。30分钟后复查动脉血气：pH7.26，PaO₂50mmHg，PaCO₂68mmHg，遂改为面罩吸氧（氧浓度40%），1小时后SpO₂升至91%-92%，血气示PaO₂55mmHg，PaCO₂66mmHg。因低氧血症无明显改善，遵医嘱给予经鼻持续气道正压通气（CPAP），初始参数：PEEP5cmH₂O，FiO₂45%，呼吸频率设置为30次/分（同步患儿自主呼吸）。使用CPAP期间，每小时监测呼吸、心率、SpO₂，每4小时复查血气分析：2小时后血气示pH7.32，PaO₂62mmHg，PaCO₂58mmHg；12小时后调整PEEP至4cmH₂O，FiO₂降至40%，血气示pH7.35，PaO₂68mmHg，PaCO₂52mmHg；入院第3天，患儿呼吸困难缓解，三凹征消失，SpO₂稳定在94%-96%，改为鼻导管吸氧（氧流量1-2L/min）；入院第5天，停用氧疗，SpO₂维持在95%-98%，复查血气正常（pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg）。病情监测：使用多功能监护仪持续监测心率、呼吸、SpO₂、血压，每15-30分钟记录1次（病情稳定后改为每1小时记录1次）。观察患儿呼吸节律、深度及胸廓起伏情况，若出现呼吸暂停（＞20秒）、心率下降（＜100次/分），立即给予刺激足底、托背呼吸，必要时气囊面罩加压给氧。每日拍摄胸部X线片，观察肺部炎症吸收情况：入院第3天胸片示双肺炎症较前减轻，第7天胸片示双肺纹理清晰，斑片状阴影消失。环境管理：保持病房温度22-24℃，湿度55%-65%，避免温度过高或过低刺激气道。减少病房内人员流动，避免患儿哭闹（哭闹可加重气道痉挛），必要时由家长陪伴安抚，使用摇篮或安抚奶嘴缓解烦躁。（二）清理呼吸道无效的护理干预雾化吸入湿化气道：遵医嘱给予雾化吸入治疗，方案为生理盐水2ml+布地奈德混悬液0.5mg+沙丁胺醇溶液2.5mg，每日3次，每次15分钟。雾化时采取半坐卧位（床头抬高30°），面罩紧贴患儿口鼻，避免雾滴外漏；雾化后轻拍背部5-10分钟，促进痰液松动。入院初期患儿痰液黏稠（黄色黏液状，每日量约15ml），雾化3天后痰液变稀薄（白色泡沫状，每日量约8ml），7天后痰液量减少至每日3-5ml。体位引流与拍背：每日定时（餐前1小时或餐后2小时）实施体位引流，取头低脚高位（床头抬高15°，床尾抬高30°），每次15-20分钟，每日3次。拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部（力度以患儿皮肤轻微发红为宜），边拍边观察患儿面色、呼吸，若出现发绀、呼吸急促，立即停止操作并给予吸氧。吸痰护理：当患儿出现呼吸音增粗、咳嗽频繁、SpO₂下降（＜90%）时，给予吸痰。选择6F吸痰管（直径＜气管内径1/2），吸痰前给予100%氧2分钟，吸痰时动作轻柔，插入深度为鼻尖至耳垂距离的2/3（约8-10cm），负压控制在80-100mmHg，每次吸痰时间＜15秒，吸痰后再次给予100%氧2分钟。吸痰后观察痰液性状、量并记录，初期每日吸痰3-4次，后期减少至每日1-2次，未发生气道黏膜损伤（吸痰后无痰中带血）。（三）体温过高的护理干预体温监测：每4小时测量体温1次（使用腋下电子体温计，测量时间5分钟），体温＞38.0℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势。入院当日患儿体温37.8℃，次日升至38.6℃，给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次擦浴15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部（防止受凉）。擦浴后30分钟复测体温降至38.1℃，因体温仍偏高，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂（浓度100mg/ml）0.8ml（剂量13.3mg/kg）口服，用药后1小时体温降至37.3℃。体液补充：鼓励家长少量多次喂养母乳或配方奶，每次10-15ml，每2小时1次，避免脱水。体温较高时额外补充温开水（每次5-10ml），每日补液量维持在120-150ml/kg（约720-900ml），监测尿量（每日≥6ml/kg），入院第2天患儿尿量恢复至每日70ml/kg，无脱水表现（前囟平软，皮肤弹性良好）。（四）营养失调的护理干预喂养方案制定：入院初期（第1-3天），因患儿咳嗽频繁、呕吐明显，采取“少量多次”喂养方式，选择早产儿配方奶（能量密度100kcal/100ml，易消化吸收），每次喂养10-15ml，每1.5-2小时1次，喂养时采取半坐卧位（床头抬高45°），避免平卧位（防止呕吐误吸）。喂养后轻拍背部10分钟（从下向上，空心掌拍背），排出胃内气体，减少呕吐。若喂养中出现咳嗽，立即停止喂养，清理呼吸道，待患儿呼吸平稳后再继续。呕吐护理：呕吐时将患儿头偏向一侧，及时清理口鼻呕吐物，防止误吸。记录呕吐次数、量及性状，入院第1天呕吐3次（总量约50ml），第2天呕吐2次（总量约30ml），第3天呕吐1次（总量约10ml），第4天起无呕吐。营养监测与支持：每日测量体重1次（晨起空腹、穿相同衣物），记录每日进食量、呕吐量。入院第1天进食量约200ml（33ml/kg），第3天增至550ml（92ml/kg），第7天增至650ml（108ml/kg）。入院第5天，因患儿进食量已达生理需要量，停用静脉补液（此前每日给予葡萄糖注射液、氨基酸注射液补充能量）。出院时患儿体重增至6.4kg，较入院时增长0.4kg，营养状况良好。（五）家长焦虑的护理干预病情沟通：入院当日与家长进行首次详细沟通，使用通俗语言解释患儿病情（百日咳痉咳期合并呼吸衰竭）、治疗方案（抗感染、呼吸支持、对症护理）及预后，避免使用“危重”“危险”等易加重焦虑的词汇。每日定时（上午10点、下午4点）向家长反馈患儿病情变化，如“今日患儿咳嗽次数减少，氧流量已降低，能多吃20ml奶”，并展示检查结果（如血气分析、胸片报告），用数据说明治疗效果。健康宣教：制定《百日咳患儿家庭护理手册》，内容包括疾病病因、传播途径、症状观察、喂养方法、疫苗接种时间等，分3次（入院第2天、第5天、出院前1天）对家长进行宣教，每次30分钟，宣教后通过提问方式评估掌握情况（如“百日咳疫苗需要接种几剂？”“患儿咳嗽时应该怎么处理？”），确保家长能准确回答80%以上问题。心理支持：倾听家长的担忧（如“孩子会不会留下后遗症？”“治疗要花多少钱？”），给予共情回应（“我理解你现在很担心，很多家长遇到这种情况都会紧张，但目前孩子治疗效果很好，我们会一起努力”）。推荐家长加入“百日咳患儿家长交流群”，与其他康复患儿家长交流经验，缓解孤独感。入院时家长SAS评分为68分，出院前评分为45分，焦虑情绪明显缓解。（六）皮肤完整性与感染预防的护理干预皮肤护理：每日用温水为患儿擦拭皮肤2次（颈部、腋窝、腹股沟、臀部等褶皱部位重点清洁），擦拭后涂抹婴儿专用润肤露（含凡士林成分，保护皮肤屏障）。更换柔软、透气的棉质衣物，尿布选择透气性好的纸尿裤，每次排便后用温水清洗臀部，涂抹护臀膏（含氧化锌成分），避免红臀。每2小时为患儿翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽（防止皮肤擦伤），使用柔软的棉垫垫于身体下方，减少局部受压。住院期间患儿皮肤完整，无红肿、破损、红臀等情况。感染控制：将患儿安置在单人隔离病房，病房门口悬挂“飞沫隔离”标识，限制探视人员（仅允许父母探视），探视者需佩戴医用外科口罩，与患儿保持1米以上距离。医护人员接触患儿前严格执行手卫生（七步洗手法，时间≥20秒），戴口罩、帽子，必要时戴手套。患儿的呼吸道分泌物、呕吐物用含氯消毒剂（浓度500mg/L）浸泡30分钟后再倾倒，痰液纸巾放入黄色医疗垃圾袋密封处理。患儿使用的奶瓶、餐具每日煮沸消毒1次（煮沸时间≥15分钟），病房内物品表面（床栏、床头柜、监护仪按钮）每日用含氯消毒剂擦拭消毒2次。对医护人员及家长进行百日咳预防知识培训，如“咳嗽时用纸巾捂住口鼻”“接触患儿后及时洗手”，住院期间无感染传播事件发生。五、护理反思与改进（一）护理成功之处呼吸支持及时有效：根据患儿血气分析结果动态调整呼吸支持方式（鼻导管吸氧→面罩吸氧→CPAP→停用氧疗），未发生呼吸衰竭加重或呼吸机相关肺炎等并发症，患儿肺功能在1周内恢复正常。呼吸道护理措施到位：通过雾化吸入、体位引流、拍背吸痰的综合护理，有效促进痰液排出，患儿咳嗽频率及痰液量逐渐减少，肺部湿啰音在7天内基本消失，未发生肺不张。营养支持个体化：针对患儿呕吐明显的特点，制定“少量多次+易消化配方奶”的喂养方案，避免了静脉营养的长期使用，患儿进食量快速恢复，体重增长达标，无营养不良发生。家长宣教与心理护理结合：通过