小儿1型糖尿病个案护理

小儿1型糖尿病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿姓名：乐乐（化名），性别：男，年龄：3岁6个月，体重：14kg，身高：98cm，于202X年X月X日因“多饮、多尿、体重下降1周，呕吐2天”入院，由父母陪同就诊，家庭经济状况良好，父母文化程度均为大专，对疾病认知程度较低。（二）主诉与现病史患儿1周前无明显诱因出现饮水量较前显著增多，从每日约500ml增至1500ml，尿量同步增加，夜间需起床排尿2-3次（既往无夜尿习惯）；家长发现患儿食欲未明显下降，但体重较1周前减少1.5kg（从15.5kg降至14kg）。2天前患儿出现非喷射性呕吐，每日3-4次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，伴精神萎靡、烦躁哭闹，拒绝进食，尿量较前减少（每日约300ml），无发热、咳嗽、腹泻等症状，遂前往我院急诊就诊。（三）既往史与家族史既往史：患儿系足月顺产（G1P1），出生体重3.2kg，无窒息史；6月龄时曾因“急性支气管炎”住院治疗，治愈出院；无手术、外伤史，无药物过敏史；按国家计划免疫规范接种疫苗，无遗漏。家族史：父母非近亲结婚，父亲35岁、母亲33岁均体健，无糖尿病、高血压等慢性病史；祖父60岁时确诊2型糖尿病，目前口服二甲双胍缓释片治疗，血糖控制稳定（糖化血红蛋白6.5%）；无其他遗传病、传染病史。（四）入院检查结果急诊生化与血糖：随机血糖28.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）11.2%（正常参考值4.0%-6.0%）；血生化：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），血肌酐55μmol/L（正常27-62μmol/L）。尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+++），尿蛋白（+），尿比重1.030（正常1.015-1.025）。血气分析：pH7.23（正常7.35-7.45），碳酸氢根（HCO3-）12.5mmol/L（正常22-27mmol/L），碱剩余（BE）-11.8mmol/L（正常-3至+3mmol/L），提示代谢性酸中毒。血常规：白细胞计数12.5×10^9/L（正常4-10×10^9/L），中性粒细胞比例75%（正常50%-70%），淋巴细胞比例22%（正常20%-40%），C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常<10mg/L）。其他检查：胸片示双肺纹理清晰，无炎症表现；腹部B超示肝脾未见肿大，胰腺形态正常；胰岛功能检查：空腹C肽0.1ng/ml（正常0.9-3.9ng/ml），餐后2小时C肽0.2ng/ml，提示胰岛素绝对缺乏。（五）入院护理评估生命体征：体温37.8℃，脉搏128次/分（正常100-120次/分），呼吸28次/分（正常20-25次/分），血压90/60mmHg（正常收缩压80-100mmHg、舒张压50-70mmHg），血氧饱和度96%（正常95%-100%）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，烦躁易哭，对玩具、游戏无兴趣；皮肤弹性差，口唇干燥，哭时少泪，眼窝轻度凹陷（提示轻度脱水，失水量约50ml/kg）；咽部无充血，扁桃体无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；四肢活动自如，神经系统检查（巴氏征、克氏征）阴性。心理与社会评估：家长因患儿病情危重、对“糖尿病需终身治疗”认知不足，表现为紧张、焦虑，反复询问“能否治愈”“会不会影响发育”，夜间陪护时睡眠质量差；患儿因身体不适及环境陌生，存在哭闹、抗拒治疗（如拒绝静脉穿刺）行为。二、护理问题与诊断（一）体液不足与糖尿病酮症酸中毒（DKA）导致的呕吐、多尿及液体摄入不足有关。依据：患儿口唇干燥、皮肤弹性差、眼窝轻度凹陷、哭时少泪，尿量降至每日300ml；血钠130mmol/L（偏低），血尿素氮8.5mmol/L（偏高），符合体液不足的临床表现与实验室指标。（二）血糖过高与胰岛素绝对缺乏导致糖代谢紊乱有关。依据：患儿随机血糖28.6mmol/L，糖化血红蛋白11.2%，尿常规示尿糖（++++）；胰岛功能检查提示空腹C肽0.1ng/ml，餐后2小时C肽0.2ng/ml，胰岛素分泌严重不足，符合1型糖尿病血糖升高的病理机制与表现。（三）代谢性酸中毒与酮体生成过多导致酸碱平衡失调有关。依据：患儿血气分析pH7.23、HCO3-12.5mmol/L、BE-11.8mmol/L，尿常规示尿酮体（+++）；临床出现精神萎靡、呼吸稍快（28次/分），符合代谢性酸中毒的诊断标准。（四）营养失调：低于机体需要量与胰岛素缺乏导致脂肪、蛋白质分解增加有关。依据：患儿1周内体重下降1.5kg，目前体重14kg，低于同年龄、同性别儿童平均体重（3岁6个月男童平均体重约15.6kg）；入院后评估每日热量摄入不足800kcal（3岁儿童每日基础热量需求约1400kcal），存在营养摄入不足与消耗过多的矛盾。（五）有感染的风险与血糖过高、机体抵抗力下降有关。依据：患儿血常规白细胞计数12.5×10^9/L、中性粒细胞比例75%，均高于正常范围；高血糖状态下，细菌易在体内繁殖，且皮肤黏膜屏障功能减弱，增加呼吸道、皮肤、泌尿系统感染风险。（六）家长焦虑与患儿病情危重、对疾病认知不足及担心预后有关。依据：家长入院时SAS（焦虑自评量表）评分65分（中度焦虑），表现为频繁询问病情、情绪紧张、夜间难以入睡；对胰岛素注射、血糖监测等长期护理存在恐惧心理，担心“操作不当伤害孩子”。（七）患儿恐惧与疾病痛苦（呕吐、静脉穿刺）及环境陌生有关。依据：患儿见医护人员靠近即哭闹躲闪，拒绝静脉穿刺、血糖监测等操作；夜间易惊醒，需家长持续怀抱安抚，对病房环境表现出明显抵触。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）24小时内纠正患儿脱水状态，使皮肤弹性恢复正常，口唇湿润，尿量恢复至每日500-600ml（符合3岁儿童正常尿量范围）。48小时内将患儿血糖控制在7.0-10.0mmol/L（DKA纠正期安全范围），72小时内过渡至4.4-7.0mmol/L（儿童1型糖尿病血糖控制目标）。72小时内纠正代谢性酸中毒，使血气分析pH恢复至7.35-7.45，HCO3-恢复至22-27mmol/L，尿酮体转阴。入院3天内患儿呕吐症状缓解，能正常进食流质-半流质饮食，每日热量摄入达到1000kcal以上，体重无进一步下降。入院3天内家长SAS评分降至50分以下（正常范围），能正确回答1型糖尿病的病因、主要并发症及应急处理措施。入院3天内患儿对护理操作的抵触情绪减轻，能配合完成血糖监测（哭闹程度明显降低）。（二）长期目标（入院1周至出院后3个月）出院时患儿体重稳定在14.3kg以上，出院后3个月内体重增长至15.6kg（达到同年龄儿童平均水平），每日热量摄入达标（1400kcal）。出院后3个月内患儿血糖控制稳定，糖化血红蛋白降至7.5%以下，无严重低血糖（血糖<3.9mmol/L）或DKA复发。出院时家长能独立完成胰岛素注射（包括剂量计算、部位轮换）、血糖监测（血糖仪操作、结果记录）及低血糖应急处理，护理技能考核合格率100%。出院后3个月内患儿无感染并发症发生，家长能识别感染早期症状（如发热、咳嗽）并及时就医。出院后3个月内患儿适应疾病状态，情绪稳定，能正常参与日常活动（如玩耍、简单户外活动），家长焦虑情绪持续缓解（SAS评分维持在50分以下）。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预精准补液实施：根据患儿轻度脱水（失水量约700ml，50ml/kg×14kg）及DKA病情，制定分阶段补液计划：第一阶段（入院0-1小时）：快速扩容，给予0.9%氯化钠注射液20ml/kg（280ml），以280ml/h速度静脉滴注（经医生评估后采用，密切监测循环状态，避免心衰），改善有效循环血量。第二阶段（入院1-24小时）：维持补液，总补液量为100-120ml/kg（1400-1680ml），扣除第一阶段已补280ml，剩余1120-1400ml于23小时内均匀滴注（速度约49-61ml/h）。血糖降至13.9mmol/L以下时，改为0.45%氯化钠注射液（半张液）+5%葡萄糖注射液，防止血糖骤降引发低血糖。病情动态监测：每1小时评估患儿皮肤弹性、口唇湿度、眼窝凹陷程度，使用一次性尿袋收集尿量，每2小时记录1次；每2小时监测血钠、血钾（入院时血钾3.2mmol/L，补液中加入10%氯化钾注射液，浓度控制在0.2%-0.3%，即每100ml液体加0.2-0.3ml），避免低钾血症导致心律失常；每4小时复查血气分析，直至酸中毒纠正。口腔与饮食护理：因患儿口唇干燥，每日用生理盐水棉球擦拭口唇3-4次，涂抹无刺激唇膏；血糖<13.9mmol/L时，鼓励少量多次饮水（每次5-10ml，每日饮水量控制在100-150ml），避免加重肾脏负担。（二）血糖过高的护理干预胰岛素治疗管理：DKA期（入院0-48小时）：采用小剂量胰岛素持续静脉泵入，初始剂量0.1U/kg/h（1.4U/h），使用短效胰岛素（诺和灵R），用0.9%氯化钠注射液稀释至1U/ml（泵速1.4ml/h）。每1小时监测指尖血糖，若血糖下降速度>5.6mmol/L/h（过快易致脑水肿），则将剂量减半（0.7U/h）；若下降速度<2mmol/L/h（纠正效果差），则增加0.05U/kg/h（2.1U/h）。稳定期（入院48小时后）：改为“基础+餐时”皮下注射方案：基础胰岛素（诺和灵N）0.2U/kg/d（2.8U），每晚睡前注射；餐时胰岛素（诺和灵R）0.1U/kg/餐（1.4U），三餐前30分钟注射。注射部位选择腹部（脐周2cm外）、大腿外侧、上臂外侧，每次轮换（同一部位间隔≥1cm），避免脂肪硬结影响吸收；注射前检查胰岛素性状（短效澄清、中效摇匀），75%乙醇消毒皮肤，待干后45°角注射（患儿皮下脂肪薄），注射后停留10秒拔针，防止药液漏出。血糖监测管理：DKA期：每1小时监测指尖血糖，记录数值与时间，绘制血糖变化曲线，为胰岛素剂量调整提供依据。稳定期：每4小时监测1次（三餐前+睡前）；出院前2天模拟家庭模式，监测三餐前、三餐后2小时、睡前共7次/日。监测时选择无名指指尖侧面（疼痛轻、血供丰富），用罗氏卓越型血糖仪，酒精消毒待干后采血（深度2档），弃第一滴血取第二滴，若血糖<3.9mmol/L或>16.7mmol/L，立即报告医生。（三）代谢性酸中毒的护理干预症状与指标监测：每2小时观察患儿呼吸频率、节律（警惕DKA典型的深大呼吸），入院时患儿呼吸28次/分，较正常稍快，若出现呼吸急促、嗜睡，提示酸中毒加重；每4小时复查血气分析，直至指标正常；每日复查尿常规2次（早、晚），记录尿酮体转阴时间（入院后48小时转为弱阳性，72小时转阴）。碳酸氢钠使用护理：入院时因pH7.23、HCO3-12.5mmol/L，遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液10ml+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（避免单独快速输注碳酸氢钠引发碱中毒），滴注过程中监测心率、血压，防止心律失常；待pH升至7.25以上时，停止使用碳酸氢钠，通过补液与胰岛素治疗促进酮体代谢，纠正酸中毒。（四）营养失调的护理干预个体化饮食计划：由营养师联合护士制定饮食方案，每日总热量100kcal/kg（1400kcal），热量分配：碳水化合物55%（约192.5g/d）、蛋白质18%（约63g/d）、脂肪27%（约42g/d），采用“三餐三点”模式（避免空腹低血糖）：早餐（7:00）：小米粥1小碗（50g小米）+鸡蛋1个（50g）+蒸南瓜50g，热量约250kcal；上午加餐（10:00）：苹果半个（50g）+无糖酸奶50ml，热量约80kcal；午餐（12:00）：大米饭50g+清蒸鱼50g+炒青菜100g，热量约350kcal；下午加餐（15:00）：全麦面包1片（25g）+牛奶100ml，热量约120kcal；晚餐（18:00）：面条50g+鸡肉末30g+豆腐50g，热量约320kcal；睡前加餐（21:00）：无糖饼干2片（10g）+牛奶100ml，热量约100kcal。饮食护理实施：入院初期（0-24小时）：患儿呕吐明显，给予米汤、稀藕粉等流质饮食，每次10-20ml，每2小时1次，避免加重呕吐；入院24-48小时：呕吐缓解后过渡至半流质饮食（小米粥、烂面条），逐渐增加喂食量；入院48小时后：无呕吐则按饮食计划执行软食，营造安静进食环境，鼓励患儿自主进食，若拒绝则少量多次喂食，记录每日进食量，若摄入不足（如午餐仅进食50%），及时与医生、营养师沟通调整。体重监测：入院后每日晨起空腹、穿同一衣物测体重，记录变化；出院后每周测1次，至体重达标。入院时14kg，入院3天14.1kg，出院时（10天）14.3kg，出院1个月14.8kg，3个月15.5kg（接近平均水平）。（五）感染风险的护理干预皮肤与黏膜护理：每日用温水清洁患儿皮肤（重点腋窝、腹股沟等褶皱处），擦干后涂抹婴儿润肤露；衣物选择宽松棉质，每日更换；口腔护理每日2次（用指套牙刷清洁），饭后温水漱口，观察口腔黏膜有无溃疡、鹅口疮（高血糖易诱发）。环境与探视管理：病房每日开窗通风2次（每次30分钟），温度22-24℃、湿度50%-60%；限制探视人员（每次≤2人），探视者需洗手、戴口罩，避免交叉感染。感染监测：每日测体温4次（早、中、晚、睡前），记录变化；观察呼吸道（咳嗽、咳痰）、消化道（腹泻）症状；入院后3天复查血常规（白细胞10.2×10^9/L、中性粒细胞68%，恢复正常），出院前复查尿常规（尿蛋白转阴），无感染发生。（六）家长焦虑与患儿恐惧的护理干预家长心理支持与健康指导：知识普及：入院24小时内，通过一对一讲解、宣传手册、视频等方式，讲解1型糖尿病病因（胰岛素绝对缺乏）、治疗方案（终身胰岛素+饮食控制）、并发症（低血糖、DKA），纠正“胰岛素成瘾”“糖尿病不能治愈就无法正常生活”等误区，分享成功案例（如其他患儿正常上学）。技能培训：采用“理论+实操”模式，教家长胰岛素注射（剂量计算、部位轮换）、血糖监测（血糖仪操作、结果判断）、低血糖处理（症状识别：心慌、出汗；处理：喂食糖果1-2颗，15分钟复查血糖）；培训后让家长反复实操，护士现场纠错，出院前通过考核（独立完成注射、监测）。心理疏导：每日与家长沟通15-20分钟，倾听其担忧，给予情感支持（如“我们会一起制定护理计划，帮助孩子稳定病情”）；入院3天再次评估SAS评分（52分，轻度焦虑），出院前降至45分（正常）。患儿心理护理：环境适应：用卡通贴纸装饰病床周围，提供玩具（如积木、绘本），减少环境陌生感；医护人员采用温和语气与患儿交流，避免突然触碰。疼痛管理：静脉穿刺前用含利多卡因的皮肤贴剂（提前30分钟涂抹）减轻疼痛；血糖监测后给予小贴纸奖励，强化“配合操作有奖励”的认知。情感安抚：允许家长在治疗时陪伴患儿，通过讲故事、唱歌转移注意力；入院3天后，患儿能配合血糖监测，哭闹程度明显减轻。（七）出院指导与随访出院前系统指导：饮食：教会家长用“食物交换份法”调整饮食（如25g大米=50g面条=100g红薯），避免高糖食物（糖果、果汁），记录每日饮食与血糖关系（如进食甜食后血糖升高）。活动：指导家长根据患儿体力安排活动（散步、玩积木，每次15-20分钟，每日2-3次），避免剧烈运动（跑步、跳绳）；运动前测血糖，若<5.6mmol/L，先加餐（饼干1片）。应急处理：告知家长低血糖（<3.9mmol/L）、高血糖（>16.7mmol/L）、DKA（呕吐、精神差）的症状与处理流程，留下科室联系电话，方便随时咨询。长期随访计划：门诊随访：出院后1周、2周、1个月、3个月复查，项目包括血糖、糖化血红蛋白、血生化、尿常规。电话随访：出院后1周内每日1次，1-2周每2日1次，2-4周每周1次，了解患儿血糖控制、家长护理情况，解答疑问（如“胰岛素注射部位硬结如何处理”）。五、护理反思与改进（一）护理效果总结通过10天的住院护理与后续3个月随访，患儿达到预期护理目标：生理指标：出院时血糖控制在4.5-6.8mmol/L，体重14.3kg；出院3个月糖化血红蛋白7.2%，体重15.5kg，无低血糖、感染、DKA复发。护理技能：家长能独立完成胰岛素注射、血糖监测，护理技能考核满分；能规范记录血糖与饮食，正确处理低血糖（曾在家中发生1次低血糖，按指导喂食糖果后缓解）。心理状态：家长SAS评分维持在45分以下，焦虑情绪缓解；患儿适应疾病状态，能正常玩耍、参与户外活动，对护理操作无明显抵触。（二）护理亮点个体化护理：根据患儿年龄（3岁）、体重（14kg）制定精准方案，如补液量按脱水程度计算、胰岛素剂量按血糖动态调整、饮食计划结合患儿口味，提高护理针对性。多维度支持：不仅关注患儿生理护理，还兼顾家长心理与技能培训，通过“理论+实操+考核”确保家长掌握长期护理能力，为家庭护理奠定基础。全程心理干预：从入院到出院，持续关注家长焦虑与患儿恐惧，通过沟通、奖励机制、环境调整，改善心理状态，提高治疗配合