消化道大出血合并吸入性肺炎个案护理

消化道大出血合并吸入性肺炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“呕血伴黑便3小时，意识模糊1小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有“高血压病3级（很高危组）”病史10年，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；有“胃溃疡”病史5年，未规律服药及复查胃镜。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度88%（自然状态下）。2.意识与精神状态：患者呈嗜睡状态，呼之能应，回答问题欠清晰，烦躁不安，皮肤黏膜苍白、湿冷，四肢末梢湿冷，甲床发绀。3.消化系统症状：入院前3小时无明显诱因出现呕血，为鲜红色血液，共3次，总量约800ml，伴头晕、乏力；随后出现黑便，呈柏油样，共2次，总量约500g，无腹痛、腹胀，无恶心。4.呼吸系统症状：患者在呕血过程中出现呛咳，随后出现咳嗽、咳痰，痰液为粉红色泡沫样，量多，约100ml，呼吸急促，端坐呼吸，不能平卧。（三）实验室及辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白62g/L，血小板计数150×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.0g/L；生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白28g/L，尿素氮12.5mmol/L，肌酐85μmol/L，电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L；血气分析（自然状态下）：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-8mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。2.辅助检查：急诊胃镜检查（入院后6小时）：胃窦部可见一约1.5cm×2.0cm溃疡，表面覆白苔，中央有活动性出血，周围黏膜充血水肿；胸部CT（入院后2小时）：双肺下叶可见斑片状模糊影，以右肺下叶为著，伴肺间质改变，考虑吸入性肺炎。心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。（四）入院诊断1.上消化道大出血：胃溃疡伴出血；2.失血性休克；3.吸入性肺炎；4.高血压病3级（很高危组）；5.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；6.低蛋白血症。二、护理问题与诊断（一）体液不足与上消化道大出血导致血容量急剧减少有关依据：患者呕血约800ml，黑便约500g，入院时血压85/50mmHg，脉搏128次/分，皮肤黏膜苍白、湿冷，血红蛋白62g/L，尿素氮12.5mmol/L（血容量不足导致肾前性氮质血症）。（二）气体交换受损与吸入性肺炎导致肺通气及换气功能障碍有关依据：患者在呕血时出现呛咳，随后出现咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，呼吸急促（28次/分），血氧饱和度88%（自然状态下），血气分析示pH7.28，PaO₂55mmHg，胸部CT示双肺下叶斑片状模糊影。（三）意识障碍与失血性休克导致脑组织灌注不足有关依据：患者入院时呈嗜睡状态，呼之能应，回答问题欠清晰，烦躁不安。（四）有感染加重的风险与吸入性肺炎、机体抵抗力下降有关依据：患者白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，胸部CT示吸入性肺炎，且患者因失血导致机体抵抗力降低。（五）电解质紊乱与大量失血、呕吐导致钾、钠离子丢失有关依据：实验室检查示血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。（六）营养失调：低于机体需要量与上消化道大出血禁食、消化吸收功能障碍有关依据：患者白蛋白28g/L，血红蛋白62g/L，需禁食水以避免加重出血。（七）焦虑/恐惧与病情危急、对治疗及预后不确定有关依据：患者烦躁不安，家属因患者病情危急表现出明显焦虑，频繁询问病情。（八）有皮肤完整性受损的风险与休克状态下皮肤灌注不足、长期卧床有关依据：患者皮肤黏膜苍白、湿冷，四肢末梢循环差，需卧床休息。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24小时内）1.患者血容量得到补充，生命体征趋于稳定，血压维持在90/60mmHg以上，脉搏控制在100次/分以下，皮肤黏膜转红润，四肢末梢温暖。2.患者呼吸道通畅，咳嗽、咳痰症状减轻，血氧饱和度维持在95%以上，呼吸频率控制在20-24次/分，血气分析指标改善。3.患者意识状态改善，由嗜睡转为清醒，烦躁不安缓解。4.电解质紊乱得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。（二）长期护理目标（入院1-2周）1.患者上消化道出血停止，无呕血、黑便，大便潜血试验阴性，血红蛋白逐渐回升至正常范围。2.患者吸入性肺炎得到控制，咳嗽、咳痰症状消失，肺部啰音消失，胸部CT示肺部炎症吸收。3.患者营养状况改善，白蛋白水平回升至35g/L以上，能够逐渐过渡到正常饮食。4.患者及家属焦虑/恐惧情绪缓解，掌握疾病相关知识及自我护理方法，无皮肤完整性受损等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）失血性休克的抢救与护理1.立即建立静脉通路：入院后迅速为患者建立3条外周静脉通路，其中1条为18G留置针，用于快速输血输液。遵医嘱快速输注平衡盐溶液500ml，随后输注浓缩红细胞4U，血浆200ml，晶体液与胶体液比例约为3:1。在输液过程中密切观察患者生命体征及尿量变化，避免输液过快导致心力衰竭，每30分钟测量血压、脉搏、呼吸1次，并记录尿量，维持尿量在30ml/h以上。2.体位护理：将患者置于休克体位，即头躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量，改善脑组织灌注。同时避免患者误吸，将头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物及分泌物。3.病情监测：密切监测患者意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色及温度、四肢末梢循环情况。使用多功能监护仪持续监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图变化，每小时记录1次。遵医嘱复查血常规、凝血功能、生化指标、血气分析等，根据检查结果调整治疗方案。当患者血红蛋白回升至80g/L以上，血压稳定在100/60mmHg以上，脉搏降至90次/分以下时，适当减慢输液速度。4.止血治疗的护理：遵医嘱给予奥美拉唑40mg静脉泵入q12h，抑制胃酸分泌；生长抑素6mg加入500ml生理盐水中静脉泵入，维持24小时，减少内脏血流量。密切观察患者呕血、黑便的颜色、量及性质，判断出血是否停止。若患者再次出现呕血或黑便次数增多、颜色变鲜红，提示出血加重，及时报告医生处理。（二）吸入性肺炎的护理1.保持呼吸道通畅：及时给予患者吸痰，使用一次性吸痰管，吸痰前给予高浓度吸氧3分钟，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒。鼓励患者有效咳嗽咳痰，对于无力咳嗽的患者，给予翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内，力度适中。遵医嘱给予雾化吸入治疗，生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg，q6h雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出。2.氧疗护理：患者入院时血氧饱和度88%，立即给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，监测血氧饱和度变化。若血氧饱和度持续低于90%，改为面罩吸氧，氧流量8-10L/min。复查血气分析示pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，继续面罩吸氧。当患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上时，逐渐降低氧流量。3.抗感染治疗的护理：遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g加入0.9%生理盐水100ml中静脉滴注q8h抗感染治疗，输注前严格执行无菌操作，输注过程中观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应。定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标，观察肺部啰音变化，评估抗感染治疗效果。4.呼吸功能监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，监测血氧饱和度及血气分析指标。若患者出现呼吸急促加重、血氧饱和度下降、意识障碍加深，提示病情恶化，及时报告医生，必要时做好气管插管及机械通气的准备。（三）意识障碍的护理1.密切观察意识状态：每30分钟评估患者意识状态，采用Glasgow昏迷评分量表进行评分，记录评分结果。当患者意识由嗜睡转为清醒，Glasgow评分由10分升至13分时，说明脑组织灌注改善。2.安全护理：患者烦躁不安时，给予床档保护，防止坠床。必要时遵医嘱使用约束带，约束带松紧适宜，避免过紧影响血液循环，每2小时放松约束带1次，观察约束部位皮肤情况。保持环境安静，避免强光刺激，减少不必要的操作，以免加重患者烦躁。（四）电解质紊乱的纠正与护理遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，滴注速度不宜过快，避免引起高钾血症。同时给予0.9%生理盐水500ml静脉滴注，纠正低钠血症。每4小时复查电解质1次，根据检查结果调整补钾、补钠的量和速度。当血钾升至3.5mmol/L，血钠升至135mmol/L时，减少补钾、补钠的剂量。（五）营养支持的护理1.禁食水期间的护理：患者入院后前3天禁食水，遵医嘱给予肠外营养支持，20%脂肪乳剂250ml+复方氨基酸注射液500ml+葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g静脉滴注，qd。输注过程中观察患者有无恶心、呕吐、腹泻等不良反应，监测血糖变化，避免发生高血糖或低血糖。2.饮食过渡护理：患者出血停止后（入院第4天），遵医嘱给予温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，每次50-100ml，q2h。观察患者进食后有无腹痛、腹胀、呕血、黑便等不适。若患者无不适，逐渐过渡到半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等，再过渡到软食，避免进食辛辣、刺激性、粗糙、生冷食物，少量多餐，细嚼慢咽。（六）心理护理与健康指导1.心理护理：患者清醒后，向其解释病情及治疗方案，用通俗易懂的语言告知患者目前治疗的进展及效果，减轻患者的焦虑情绪。与家属保持密切沟通，及时告知患者病情变化，鼓励家属给予患者心理支持，增强患者战胜疾病的信心。2.健康指导：向患者及家属讲解上消化道大出血及吸入性肺炎的病因、诱因、临床表现及预防措施。告知患者按时服用降压药及胃黏膜保护剂，定期复查胃镜，避免暴饮暴食、饮酒、劳累等诱发因素。指导患者掌握正确的咳嗽咳痰方法，避免进食时呛咳。出院前告知患者复查时间及注意事项，如有呕血、黑便、咳嗽、咳痰等不适及时就诊。（七）基础护理1.皮肤护理：每2小时为患者翻身1次，按摩受压部位皮肤，使用气垫床，避免局部皮肤长期受压。保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的床单、被套。观察皮肤黏膜有无破损、红肿等情况，预防压疮发生。2.口腔护理：每天给予口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。3.导尿护理：患者休克期间给予留置导尿，严格执行无菌操作，每天更换尿袋，每周更换导尿管。保持尿管通畅，避免扭曲、受压。观察尿液的颜色、量及性质，记录24小时尿量。拔管前进行膀胱功能训练，定时夹闭尿管，每3-4小时开放1次。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时到位：患者入院时病情危急，护理人员迅速建立静脉通路，快速输血输液，为休克的纠正赢得了时间。同时及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，避免了误吸的进一步加重。2.病情观察细致：密切监测患者生命体征、意识状态、出血情况、呼吸功能等，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，在患者输注浓缩红细胞过程中，发现患者脉搏加快至110次/分，及时报告医生，调整输液速度后症状缓解。3.多学科协作良好：在护理过程中，与医生、营养师、呼吸治疗师等密切协作，共同制定护理计划，确保患者得到全面的治疗和护理。例如，与营养师沟通后，为患者制定了个性化的营养支持方案，促进了患者营养状况的改善。（二）护理不足1.对患者呛咳风险的预见性不足：患者在呕血时出现呛咳，虽然及时采取了头偏向一侧、吸痰等措施，但未能在呕血前采取有效的预防措施，如提前放置胃管引流等，增加了吸入性肺炎的发生风险。2.患者及家属的健康指导不够全面：在患者病情稳定后，对患者及家属的健康指导主要集中在疾病知识及饮食指导方面，对患者长期服药的依从性、定期复查的重要性强调不够，可能导致患者出院后出现病情反复。3.心理护理的深度不够：虽然对患者及家属进行了心理护理，但未能深入了解患者的内心感受，对患者因疾病导致的恐惧、焦虑情绪缓解效果不够理想。（三）改进措施1.加强对高危患者呛咳风险的评估与预防：对于上消化道大出血患者，入院时即评估其呛咳风险，对于意识障碍、吞咽功能障碍的患者，及时放置胃管引流，避免胃内容物反流误吸。同时加强对患者的体位管理，保持头高脚低位或头偏向一侧。2.完善健康指导内容：制定详细的健康指导计划，包括疾病知识、用药指导、饮食指导