显微镜下多血管炎肾脏替代治疗个案护理

显微镜下多血管炎肾脏替代治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“反复双下肢水肿3月余，加重伴少尿、乏力1周”于2025年3月10日收入我院肾内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周约1-2次，每次约50ml白酒。家族史：无遗传性疾病及自身免疫性疾病家族史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部开始，逐渐蔓延至小腿，休息后可稍缓解，未予重视。1月前水肿加重，蔓延至大腿，伴活动后乏力、气短，偶有咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、皮疹、关节痛等不适。当地医院就诊，查尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（++）；血生化：血肌酐456μmol/L，尿素氮18.2mmol/L，白蛋白28g/L；血常规：白细胞7.8×10⁹/L，血红蛋白92g/L，血小板230×10⁹/L。予“利尿剂”治疗后水肿稍减轻，但肾功能指标无明显改善。1周前患者出现尿量减少，每日约400-500ml，乏力明显加重，伴恶心、食欲减退，无呕吐，为求进一步诊治来我院，门诊以“肾功能不全原因待查”收入院。（三）入院检查1.体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢重度凹陷性水肿，对称分布，可达大腿中段。2.实验室检查：血常规：白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白85g/L，红细胞压积26.3%，血小板225×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++++），尿红细胞30-40个/HP，尿白细胞2-3个/HP，尿比重1.010，尿pH7.0。尿沉渣镜检：可见异形红细胞（占比75%）。24小时尿蛋白定量4.8g。血生化：血肌酐689μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L，白蛋白25g/L，球蛋白32g/L，总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。自身抗体谱：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性（滴度1:320），蛋白酶3（PR3）-ANCA阴性，抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗ENA抗体谱阴性。补体C30.8g/L，C40.2g/L。3.影像学检查：胸部CT：双肺下叶可见散在条索状阴影，无明显渗出性病变，心影大小正常，纵隔淋巴结无肿大。腹部超声：双肾大小正常，左肾10.5cm×5.2cm×4.8cm，右肾10.2cm×5.0cm×4.6cm，肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈可，壁光滑。心脏超声：左室射血分数62%，各心腔大小正常，室壁厚度正常，瓣膜形态及活动未见异常。4.肾穿刺活检：光镜下可见15个肾小球，其中5个肾小球球性硬化，3个肾小球节段性硬化，其余肾小球系膜细胞和系膜基质轻度增生，内皮细胞肿胀，部分毛细血管袢可见纤维素样坏死，偶见新月体形成（细胞性新月体1个）。肾间质可见大量炎性细胞浸润，以单核细胞、淋巴细胞为主，伴间质水肿及纤维化（轻度）。肾小管上皮细胞变性、坏死，管腔扩张，可见蛋白管型及红细胞管型。免疫荧光：IgG（-），IgA（-），IgM（±），C3（-），C4（-），Fib（+）沿毛细血管袢沉积。电镜：肾小球基底膜无明显增厚，可见内皮细胞肿胀，管腔狭窄，系膜区无明显电子致密物沉积，肾小管上皮细胞线粒体肿胀，内质网扩张。病理诊断：显微镜下多血管炎（MPA），肾脏受累（IV型）。（四）入院诊断1.显微镜下多血管炎（MPA），肾脏受累（IV型），慢性肾脏病5期，肾性贫血，肾性高血压，高钾血症，低钠血症，低钙血症，高磷血症。2.肾病综合征（继发性）。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留、低蛋白血症有关患者双下肢重度凹陷性水肿，可达大腿中段，眼睑轻度水肿，尿量减少（每日约400-500ml），血钠130mmol/L，血肌酐689μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，白蛋白25g/L。水肿是由于肾功能衰竭时肾小球滤过率下降，水钠排泄减少，导致水钠潴留；同时低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，液体渗入组织间隙所致。（二）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退、恶心有关患者血红蛋白85g/L，白蛋白25g/L，24小时尿蛋白定量4.8g，伴恶心、食欲减退。大量蛋白质从尿液中丢失，而患者食欲下降导致蛋白质摄入不足，加之肾功能不全时蛋白质合成能力下降，共同导致营养失调。（三）焦虑与疾病预后未知、需长期治疗、担心医疗费用有关患者入院后精神萎靡，多次向医护人员询问病情，表现出对疾病发展的担忧，担心自己今后需要长期透析治疗，且家庭经济条件一般，对医疗费用存在顾虑，夜间睡眠质量差。（四）有感染的风险与免疫抑制剂应用、贫血、营养不良、机体抵抗力下降有关患者将接受糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，免疫抑制剂会抑制机体免疫功能；同时患者存在贫血（血红蛋白85g/L）、营养不良（白蛋白25g/L），这些因素均会导致机体抵抗力下降，增加感染的发生风险。（五）有出血的风险与血管炎累及血管壁、凝血功能异常可能有关显微镜下多血管炎可累及全身小血管，导致血管壁损伤、通透性增加；虽然目前患者凝血功能检查基本正常，但血管壁的病变仍可能增加出血风险，如皮肤黏膜出血、消化道出血等。（六）知识缺乏与对显微镜下多血管炎疾病知识、肾脏替代治疗方法及自我护理知识不了解有关患者及家属对显微镜下多血管炎的病因、临床表现、治疗方案及预后不了解，对肾脏替代治疗（如血液透析）的目的、方法、注意事项及透析后的自我护理知识掌握不足，在治疗过程中不能积极配合。（七）潜在并发症：电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）、心力衰竭、急性左心衰、尿毒症脑病等患者目前已出现高钾血症（血钾5.8mmol/L）、低钠血症（血钠130mmol/L），肾功能衰竭持续进展，体内毒素蓄积，水钠潴留加重，可能进一步诱发心力衰竭、急性左心衰；毒素蓄积还可能影响中枢神经系统，导致尿毒症脑病等并发症。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-2周内）1.患者水肿症状减轻，双下肢水肿消退至膝关节以下，尿量增加至每日600ml以上，体重每周下降2-3kg。2.患者恶心、食欲减退症状缓解，能够摄入足够的蛋白质和热量，白蛋白水平较入院时有所上升，血红蛋白稳定在80-90g/L。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。4.患者无感染征象，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。5.患者无出血表现，皮肤黏膜无新发出血点、瘀斑，消化道无出血症状。6.患者及家属掌握显微镜下多血管炎的基本知识及肾脏替代治疗的目的、方法，能够配合治疗和护理。7.患者电解质紊乱得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，无心力衰竭、尿毒症脑病等并发症发生。（二）长期目标（入院1-3个月）1.患者水肿基本消退，尿量维持在每日1000ml左右（若进入维持性透析则根据透析方案调整），体重稳定在理想范围。2.患者营养状况明显改善，白蛋白水平达到30g/L以上，血红蛋白达到100g/L以上。3.患者情绪稳定，能够积极面对疾病，配合长期治疗和康复。4.患者在治疗期间无感染、出血等并发症发生。5.患者及家属熟练掌握肾脏替代治疗后的自我护理知识和技能，能够独立进行自我管理。6.患者病情得到控制，肾功能稳定（或透析充分），生活质量有所提高。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.密切监测生命体征：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录于体温单上。若血压超过160/100mmHg，及时报告医生，遵医嘱调整降压药物剂量。患者入院时血压155/95mmHg，遵医嘱予硝苯地平控释片30mg口服每日一次，监测血压波动在140-150/85-95mmHg之间，后医生调整剂量为45mg口服每日一次，血压逐渐控制在130-140/80-90mmHg。2.观察尿量及尿液性状：准确记录24小时出入量，使用量杯测量每小时尿量，观察尿液颜色、透明度、有无泡沫及沉淀物。若尿量突然减少或增多，尿液颜色出现异常（如肉眼血尿），及时报告医生。患者入院初期尿量约400-500ml/日，经治疗后逐渐增加至600-800ml/日。3.监测水肿情况：每日在同一时间、同一部位（双下肢髌骨上缘10cm处、髌骨下缘10cm处）测量腿围，使用体重秤测量体重（空腹、穿同一件病号服），记录水肿消退情况。患者入院时双下肢髌骨上缘10cm处腿围左55cm、右54cm，髌骨下缘10cm处腿围左42cm、右41cm，体重78kg；治疗1周后，腿围左52cm、右51cm，体重75kg，水肿明显减轻。4.监测实验室指标：遵医嘱定期复查血常规、尿常规、血生化、凝血功能等指标，重点关注血肌酐、尿素氮、血钾、血钠、白蛋白、血红蛋白等变化。入院第3天复查血钾5.2mmol/L，较入院时下降，继续予降钾治疗；入院1周后复查血肌酐620μmol/L，尿素氮22.3mmol/L，白蛋白26g/L，血红蛋白88g/L，指标较前有所改善。5.观察有无并发症征象：密切观察患者有无胸闷、气短、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心力衰竭表现；有无烦躁不安、意识障碍、抽搐等尿毒症脑病表现；有无恶心、呕吐、腹痛、黑便等消化道出血表现；有无皮肤黏膜出血点、瘀斑等出血征象。若出现上述症状，立即报告医生，配合抢救。（二）肾脏替代治疗护理患者入院后因肾功能衰竭（血肌酐689μmol/L，尿素氮25.6mmol/L）、尿量减少，且存在高钾血症，医生评估后决定行血液透析治疗，予右侧颈内静脉临时置管建立血管通路。1.透析前护理：（1）心理护理：向患者及家属详细解释血液透析的目的、过程、必要性及可能出现的并发症，消除患者的恐惧和顾虑。介绍透析室的环境、透析设备及医护人员，让患者熟悉透析流程，增强其信心。（2）血管通路护理：检查右侧颈内静脉临时置管的固定情况，观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液，触摸置管处有无压痛。用无菌纱布覆盖穿刺部位，保持敷料清洁干燥。透析前严格消毒置管接口，防止感染。（3）患者准备：透析前测量患者体重、血压、心率、呼吸等生命体征，记录于透析记录单上。指导患者排空大小便，更换舒适的病号服。（4）物品准备：准备好透析机、透析器、透析管路、生理盐水、抗凝剂（低分子肝素）等物品，检查透析设备性能是否良好，确保透析过程安全。2.透析中护理：（1）生命体征监测：透析开始后每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，透析结束前30分钟再次测量，密切观察患者生命体征变化。若出现血压下降（低于90/60mmHg）、心率加快、头晕、恶心、呕吐等低血压症状，立即减慢血流量，遵医嘱予生理盐水静脉滴注，必要时停止透析。（2）观察患者反应：密切观察患者有无头痛、肌肉痉挛、皮肤瘙痒、发热等不适症状，及时发现并处理透析不良反应。患者在第一次透析过程中出现轻微头晕，测血压100/65mmHg，减慢血流量后症状缓解。（3）透析设备监测：观察透析机的运行状态，包括血流量、透析液温度、浓度、跨膜压等指标，确保透析设备正常运行。若出现异常报警，及时排查原因并处理。（4）抗凝剂使用护理：根据患者的凝血功能情况，遵医嘱使用低分子肝素抗凝，记录抗凝剂的用量、给药时间。透析过程中观察有无出血倾向，如穿刺部位渗血、牙龈出血等。3.透析后护理：（1）生命体征监测：透析结束后测量患者体重、血压、心率、呼吸，与透析前对比，评估透析效果。患者每次透析后体重下降2-3kg，血压稳定在130-140/80-90mmHg。（2）血管通路护理：透析结束后，用无菌纱布压迫穿刺部位15-20分钟，力度以不出血且能触摸到血管搏动为宜，然后用无菌敷料覆盖，妥善固定。告知患者避免压迫置管侧颈部，保持敷料清洁干燥，避免剧烈活动，防止置管脱出或感染。观察穿刺部位有无出血、肿胀，若出现异常及时处理。（3）并发症观察：观察患者有无透析后乏力、头痛、恶心等不适，鼓励患者多饮水，促进毒素排出。指导患者合理饮食，补充透析过程中丢失的营养物质。（4）透析记录：准确记录透析时间、血流量、透析液量、抗凝剂用量、患者生命体征变化、透析过程中出现的问题及处理措施等，为后续治疗提供参考。（三）用药护理患者治疗方案为：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注每日一次（冲击治疗3天后改为口服泼尼松60mg每日一次），环磷酰胺0.6g静脉滴注每2周一次，硝苯地平控释片45mg口服每日一次，促红细胞生成素3000U皮下注射每周三次，蔗糖铁注射液100mg静脉滴注每周一次，碳酸氢钠片1.0g口服每日三次，碳酸钙D3片0.6g口服每日两次，骨化三醇胶丸0.25μg口服每日一次，呋塞米片40mg口服每日两次。1.糖皮质激素护理：（1）严格遵医嘱给药，按时按量服用，不可自行增减剂量或停药。向患者讲解糖皮质激素的作用、常见不良反应（如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等）及注意事项。（2）监测血糖、血压变化，定期复查大便常规+潜血，观察有无消化道出血症状。（3）指导患者进食含钙丰富的食物，如牛奶、豆制品等，必要时遵医嘱补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。（4）注意观察患者有无感染征象，糖皮质激素会抑制机体免疫功能，增加感染风险。2.免疫抑制剂护理：（1）环磷酰胺需现配现用，静脉滴注时速度不宜过快，避免引起恶心、呕吐等胃肠道反应。（2）监测血常规、肝肾功能变化，环磷酰胺可能引起骨髓抑制、肝肾功能损害，若白细胞低于3.0×10⁹/L，及时报告医生调整剂量。（3）指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进环磷酰胺代谢产物排出，减少对膀胱黏膜的刺激，预防出血性膀胱炎。（4）告知患者环磷酰胺可能引起脱发，做好心理疏导，告知患者停药后头发可重新生长。3.降压药物护理：（1）硝苯地平控释片应整片吞服，不可掰开或咀嚼，以免影响药效。（2）监测血压变化，根据血压情况调整药物剂量，避免血压过低。（3）观察药物不良反应，如头痛、面部潮红、下肢水肿等，若出现明显不适，及时报告医生。4.纠正贫血药物护理：（1）促红细胞生成素皮下注射时，选择腹部、大腿外侧等部位轮换注射，严格无菌操作，避免感染。（2）蔗糖铁注射液静脉滴注前需做过敏试验，滴注过程中密切观察患者有无过敏反应（如皮疹、呼吸困难等），速度不宜过快。（3）定期复查血常规，观察血红蛋白变化，根据血红蛋白水平调整促红细胞生成素和蔗糖铁的用量。5.纠正电解质及酸碱平衡紊乱药物护理：（1）碳酸氢钠片饭后服用，以减少对胃肠道的刺激。（2）碳酸钙D3片与食物同服，促进吸收。（3）骨化三醇胶丸需定期监测血钙、血磷水平，避免发生高钙血症。6.利尿剂护理：（1）呋塞米片晨起服用，避免夜间排尿过多影响睡眠。（2）准确记录尿量，观察水肿消退情况。（3）监测血钾变化，利尿剂可能引起低钾血症，若患者出现乏力、腹胀、心律失常等低钾症状，及时报告医生补钾治疗。（四）营养支持护理1.饮食指导：根据患者的肾功能情况、营养状况及治疗需求，制定个性化的饮食计划。（1）蛋白质：给予优质低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg（理想体重），优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白质。患者理想体重65kg，每日蛋白质摄入量约52-65g。（2）热量：保证充足的热量摄入，每日热量为30-35kcal/kg，以维持机体正常代谢，减少蛋白质分解。患者每日热量摄入约1950-2275kcal，可通过摄入主食（如米饭、面条、馒头）、植物油等提供。（3）水钠：限制水钠摄入，每日饮水量为前一日尿量+500ml，钠摄入量控制在每日2-3g。避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高钠食物。（4）钾磷：限制高钾、高磷食物摄入，如香蕉、橙子、土豆、动物内脏、坚果等。患者入院时血钾偏高，待血钾控制正常后可适当放宽钾的摄入。（5）维生素：鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果（低钾水果），补充维生素和膳食纤维，预防便秘。2.饮食护理措施：（1）评估患者的食欲和进食情况，每日询问患者的饮食喜好，根据患者口味调整食谱，提高患者的进食兴趣。（2）为患者创造良好的进食环境，保持病房安静、整洁，避免在患者进食时进行护理操作。（3）患者恶心、食欲减退时，遵医嘱予胃黏膜保护剂或止吐药物，症状缓解后再鼓励进食。（4）定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据指标变化调整饮食计划。3.营养支持补充：若患者通过口服饮食无法满足营养需求，遵医嘱予肠内营养制剂或静脉营养支持。患者经饮食指导后食欲逐渐改善，能够摄入足够的营养，未予肠内或静脉营养支持。（五）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和顾虑，给予关心和安慰。对患者提出的问题耐心解答，用通俗易懂的语言解释疾病相关知识和治疗方案，增强患者对疾病的认识和治疗的信心。2.心理疏导：针对患者的焦虑情绪，向患者介绍治疗成功的案例，让患者了解显微镜下多血管炎虽然治疗难度较大，但通过积极治疗和护理，病情可以得到控制，生活质量可以提高。鼓励患者家属给予患者情感支持，多陪伴患者，共同面对疾病。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解患者的紧张情绪。鼓励患者适当进行活动，如在病房内散步，转移注意力，改善心情。4.睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，调节适宜的温度和湿度。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈活动。若患者睡眠质量差，遵医嘱予镇静催眠药物。（六）感染预防护理1.环境护理：保持病房清洁卫生，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期对病房进行空气消毒（紫外线照射每日一次，每次30分钟）。保持床单位整洁干燥，及时更换污染的床单、被套。2.皮肤护理：患者双下肢水肿，指导患者穿宽松、柔软的衣物和鞋袜，避免摩擦皮肤。每日用温水清洁皮肤，尤其是水肿部位，轻轻擦干，避免用力揉搓。观察皮肤有无破损、感染迹象，若出现皮肤瘙痒，避免搔抓，遵医嘱予止痒药物。3.口腔护理：每日早晚协助患者刷牙，饭后用温水漱口，保持口腔清洁。观察口腔黏膜有无溃疡、感染，若出现口腔问题，及时给予相应护理。4.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。避免患者受凉，注意保暖，防止呼吸道感染。5.侵入性操作护理：严格遵守无菌操作规程，对静脉穿刺、导尿、透析等侵入性操作，加强消毒隔离，避免医源性感染。6.监测感染征象：密切监测患者体温变化，每日测量体温4次，若体温超过37.5℃，及时报告医生，查明原因并处理。定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标，观察患者有无咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等感染症状。（七）出血预防护理1.观察出血征象：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等；观察呕吐物、大便颜色、性状，判断有无消化道出血；观察尿液颜色，有无肉眼血尿；观察患者有无头痛、意识障碍等颅内出血征象。若出现上述出血症状，立即报告医生，配合治疗。2.避免诱发因素：指导患者避免剧烈活动，防止外伤；避免用力咳嗽、打喷嚏、便秘等，减少腹压增加的情况；避免使用尖锐物品，如剃须刀等，防止皮肤划伤。3.用药护理：避免使用抗凝药物和抗血小板药物，如阿司匹林等，除非医生评估后认为必要。若患者需要使用抗凝剂（如透析时），严格遵医嘱控制剂量，并密切观察出血情况。4.凝血功能监测：定期复查凝血功能指标，如PT、APTT、TT、FIB等，根据指标变化调整治疗方案。（八）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解显微镜下多血管炎的病因、临床表现、治疗方案、预后及常见并发症，让患者及家属对疾病有全面的认识，重视疾病的治疗和护理。2.肾脏替代治疗教育：向患者及家属详细介绍血液透析的目的、方法、频率、注意事项及血管通路的护理方法。告知患者透析后可能出现的不适症状及应对措施，指导患者定期进行透析治疗，不可自行中断。3.用药教育：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调按时按量服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导患者识别药物不良反应，出现异常及时就医。4.饮食教育：向患者及家属发放饮食指导手册，详细讲解饮食原则和注意事项，指导患者及家属如何根据自身情况制定饮食计划。定期评估患者的饮食执行情况，及时调整饮食方案。5.自我护理教育：指导患者进行自我监测，包括监测血压、尿量、体重、体温等，记录监测结果。指导患者注意个人卫生，预防感染；避免劳累，适当休息；保持良好的心态，避免情绪波动。6.定期复查教育：告知患者定期复查的重要性，复查项目包括血常规、尿常规、血生化、自身抗体谱等，复查时间根据病情而定。指导患者按时复查，以便医生及时调整治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，密切监测生命体征、尿量、水肿、实验室指标及并发症征象，及时发现患者的病情变化，如第一次透析过程中的轻微头晕