涎腺肿瘤个案护理

涎腺肿瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，55岁，工人，既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。患者于2025年1月15日因发现左侧腮腺区肿块2月余，且近1周肿块明显增大，伴有轻微疼痛，前往我院就诊并入院治疗。（二）病情描述患者2月前无意中发现左侧腮腺区有一肿块，约1.0cm×1.5cm大小，质地较硬，边界尚清，活动度一般，无疼痛、麻木、面部歪斜等不适，未予重视及治疗。近1周来，患者自觉肿块增大至约3.0cm×3.5cm，质地变硬，边界欠清，活动度差，伴有轻微胀痛，咀嚼时疼痛稍有加重，无发热、头痛、头晕，无张口困难、吞咽困难，无耳鸣、听力下降等症状。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“左侧腮腺区肿瘤”收入院。（三）检查数据体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。左侧腮腺区可触及一大小约3.0cm×3.5cm的肿块，质地硬，边界欠清，活动度差，压痛（+），表面皮肤无红肿、破溃，皮温正常。双侧颈部及颌下未触及明显肿大淋巴结。面部对称，无口角歪斜，鼓腮不漏气，闭眼有力，额纹对称。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。影像学检查：腮腺超声示左侧腮腺内可见一大小约3.2cm×3.6cm的低回声肿块，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见血流信号丰富。腮腺CT示左侧腮腺区可见一团块状软组织密度影，大小约3.1cm×3.7cm，边界不清，密度不均，增强扫描可见不均匀强化，邻近脂肪间隙模糊，考虑恶性肿瘤可能性大。病理检查：入院后行左侧腮腺区肿块穿刺活检，病理结果示（左侧腮腺）黏液表皮样癌。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肿瘤增大压迫周围组织及炎症刺激有关患者主诉左侧腮腺区有轻微胀痛，咀嚼时疼痛加重，疼痛评分（NRS）为3分。（二）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关患者入院后表现为情绪紧张、失眠，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，对手术存在恐惧心理。（三）潜在并发症：出血、感染、面神经损伤患者将行左侧腮腺肿瘤切除术，手术创伤可能导致出血；术后切口存在感染风险；腮腺与面神经关系密切，手术可能损伤面神经，导致面瘫等并发症。（四）知识缺乏：与对涎腺肿瘤的疾病知识、治疗方法及术后康复知识不了解有关患者及家属对疾病的发生发展、治疗过程中的注意事项及术后康复锻炼等知识知晓甚少，多次询问相关问题。（五）营养失调：低于机体需要量的风险，与术后进食困难、疼痛影响食欲有关患者目前饮食尚可，但预计术后因切口疼痛、吞咽不适等原因可能导致进食量减少，存在营养摄入不足的风险。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。目标：患者疼痛评分（NRS）控制在2分以下，且能耐受日常活动及进食。（二）针对焦虑护理计划：与患者及家属建立良好的沟通，给予心理疏导，介绍疾病相关知识及成功案例，减轻其心理负担。目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理，睡眠改善。（三）针对潜在并发症护理计划：术前做好充分准备，术后密切观察病情变化，做好切口护理、预防感染及神经功能观察等工作。目标：术后未发生出血、感染及面神经损伤等严重并发症，或并发症能得到及时发现和处理。（四）针对知识缺乏护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范等方式，向患者及家属传授涎腺肿瘤的相关知识、治疗方法及术后康复知识。目标：患者及家属能说出疾病的相关知识、治疗过程中的注意事项及术后康复锻炼方法。（五）针对营养失调护理计划：术前指导患者合理饮食，术后根据患者情况制定个性化饮食方案，保证营养摄入。目标：患者营养状况良好，体重维持稳定，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理评估疼痛：每日定时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每12小时1次）口服止痛，观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适等。非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛。避免进食过硬、辛辣刺激性食物，减少咀嚼动作，以减轻疼痛。（二）心理护理建立信任关系：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉说，了解其心理需求，给予关心和支持。知识宣教：向患者及家属详细介绍涎腺肿瘤的病因、治疗方法、手术过程及预后，展示成功治疗的案例，增强其治疗信心。情绪疏导：针对患者的焦虑情绪，进行心理疏导，讲解手术的必要性和安全性，减轻其对手术的恐惧。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。（三）术前护理完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等术前检查，确保手术安全。皮肤准备：术前1日剃除左侧耳周及颈部毛发，范围上至发际上5cm，下至锁骨上缘，两侧至耳后及颈部中线，并用肥皂水清洁皮肤，预防术后感染。胃肠道准备：术前8小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。健康教育：向患者介绍手术流程、术后可能出现的不适及应对方法，指导患者进行术后咳嗽、咳痰的训练，预防肺部感染。（四）术后护理病情观察：术后严密监测患者生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，直至生命体征平稳。观察切口敷料有无渗血、渗液，若有异常及时报告医生处理。观察患者面部表情、有无口角歪斜、闭眼困难等面神经损伤症状。切口护理：保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料。观察切口有无红肿、热痛等感染征象，如有异常及时遵医嘱应用抗生素。饮食护理：术后6小时可给予少量温凉流质饮食，如米汤、牛奶等，避免过热、过硬及辛辣刺激性食物。逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。鼓励患者少食多餐，保证营养摄入。口腔护理：指导患者饭后用温盐水漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。必要时给予口腔护理，每日2次。活动与休息：术后24小时内卧床休息，避免剧烈活动。24小时后可适当下床活动，促进肠蠕动，防止肠粘连。（五）并发症的预防与护理出血：术后密切观察切口敷料渗血情况，若渗血较多，及时报告医生，给予加压包扎等处理。监测患者血压、脉搏变化，如有异常及时处理。感染：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥。遵医嘱应用抗生素，观察患者体温变化及切口有无感染征象。面神经损伤：观察患者面部表情、有无口角歪斜、闭眼困难等症状。若出现面神经损伤，指导患者进行面部功能锻炼，如鼓腮、吹口哨等，促进面神经功能恢复。遵医嘱给予营养神经药物，如维生素B1、维生素B12等。（六）健康教育疾病知识：向患者及家属介绍涎腺肿瘤的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后等，提高其对疾病的认识。用药指导：告知患者术后用药的名称、剂量、用法、不良反应及注意事项，指导患者按时服药。康复锻炼：指导患者进行面部功能锻炼，如每日进行鼓腮、吹口哨、微笑等动作，每次10-15分钟，每日3-4次，促进面部功能恢复。饮食指导：指导患者合理饮食，多进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。复诊指导：告知患者术后复诊的时间、地点及重要性，一般术后1个月、3个月、6个月各复诊一次，如有不适及时就诊。五、效果评价与数据分析（一）疼痛控制效果患者入院时疼痛评分（NRS）为3分，经过止痛治疗及护理干预后，术后第1天疼痛评分降至2分，术后第3天降至1分，术后第5天疼痛基本缓解，疼痛评分为0分。达到了疼痛评分控制在2分以下的目标。（二）焦虑缓解效果通过心理护理及知识宣教，患者焦虑情绪得到明显缓解。入院时患者焦虑自评量表（SAS）评分为65分（中度焦虑），术后第3天SAS评分降至50分（轻度焦虑），出院时SAS评分降至40分（无焦虑）。患者能积极配合治疗及护理，睡眠质量明显改善。（三）并发症发生情况术后患者未发生出血、感染等严重并发症。术后第2天观察到患者左侧口角轻度歪斜，考虑为面神经暂时性损伤，经过营养神经药物治疗及面部功能锻炼，出院时口角歪斜症状明显改善。（四）知识掌握情况通过健康教育，患者及家属对涎腺肿瘤的相关知识、治疗方法及术后康复知识有了一定的了解。出院时采用问卷调查的方式进行评估，患者及家属对疾病知识的掌握率为90%，对治疗注意事项的掌握率为85%，对术后康复锻炼方法的掌握率为95%。（五）营养状况评价术前患者血清白蛋白为40g/L，术后第7天血清白蛋白为38g/L，体重较入院时无明显变化。患者能按照饮食指导进食，营养状况良好，达到了营养指标在正常范围内的目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理方面，采用药物与非药物相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。心理护理及时有效，通过与患者及家属的沟通交流，减轻了其焦虑情绪，使其能积极配合治疗。并发症的预防措施到位，术后密切观察病情变化，及时发现并处理了面神经暂时性损伤，避免了严重并发症的发生。（二）存在的问题与不足健康教育的方式较为单一，主要以口头讲解和发放宣传资料为主，患者及家属的参与度不够高。对患者术后康复锻炼的指导不够细致，患者在进行面部功能锻炼时，动作不够标准，影响了锻炼效果。与患者的沟通交流还可以进一步加强，对患者的心理需求