纤维瘤个案护理

纤维瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，32岁，汉族，公司白领，已婚，育有一女，家庭住址为[具体地址]。患者于2025年2月15日因发现左乳肿块1个月，前来我院就诊并入院治疗。（二）主诉左乳肿块1个月，偶有轻微胀痛。（三）现病史患者1个月前无意中发现左乳外上象限有一肿块，约黄豆大小，质地较硬，边界尚清，活动度可，无红肿、破溃，偶有轻微胀痛，与月经周期相关，月经前胀痛稍明显，月经后缓解。未行特殊处理，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行乳腺超声检查提示左乳外上象限低回声结节，考虑纤维瘤可能，遂以“左乳纤维瘤”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（四）既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史按国家规定进行。（五）个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无粉尘、毒物接触史。（六）婚育史25岁结婚，配偶体健，育有一女，现年5岁，身体健康。月经初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经2025年2月1日。（七）家族史父母体健，否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。（八）身体评估一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160cm，体重55kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可，无水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。乳房：左侧乳房外上象限可触及一大小约1.5cm×1.2cm肿块，质地硬，边界清，表面光滑，活动度好，与皮肤无粘连，按压时偶有轻微胀痛。右侧乳房未触及明显肿块，双侧乳头无溢液、内陷。（九）辅助检查乳腺超声：左乳外上象限探及一大小约1.5cm×1.2cm低回声结节，形态规则，边界清晰，包膜完整，内部回声均匀，后方回声无衰减，CDFI示结节内未见明显血流信号。提示左乳纤维瘤。乳腺钼靶：左乳外上象限可见一圆形高密度影，边界清晰，密度均匀，未见钙化灶，皮肤及乳头无异常。提示左乳良性结节，考虑纤维瘤。血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐65μmol/L，均在正常范围内。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与手术切口有关。患者术后会因手术创伤导致切口疼痛，影响休息和活动。（二）焦虑与对疾病预后的担忧、手术相关知识缺乏有关。患者对纤维瘤的性质、手术效果及术后恢复存在不确定感，易产生焦虑情绪。（三）知识缺乏缺乏关于纤维瘤疾病知识、手术前后注意事项及康复知识。患者对自身所患疾病的了解有限，不利于配合治疗和护理。（四）潜在并发症出血、感染、皮下血肿。手术会破坏局部血管，若止血不彻底或患者凝血功能异常可能导致出血；手术切口若护理不当易引发感染；术中止血不彻底或术后压迫不当可能形成皮下血肿。（五）睡眠形态紊乱与疼痛、焦虑有关。疼痛和焦虑会影响患者的睡眠质量，导致入睡困难、睡眠浅或易醒。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛计划：评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的止痛措施，如药物止痛、非药物止痛等；观察止痛效果及不良反应。目标：术后24小时内患者疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）；患者能够安静休息，顺利进行床上活动。（二）针对焦虑计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因和程度；向患者介绍疾病相关知识、手术流程、成功案例等，减轻其担忧；鼓励家属给予患者心理支持。目标：患者焦虑程度减轻，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分较入院时下降50%以上；患者能够积极配合治疗和护理。（三）针对知识缺乏计划：通过一对一讲解、发放宣传资料、示范等方式，向患者介绍纤维瘤的病因、临床表现、治疗方法、手术前后的注意事项及康复知识；定期评估患者的知识掌握情况，及时补充讲解。目标：患者能够正确描述纤维瘤的相关知识、手术前后的注意事项；能够正确进行术后乳房护理和功能锻炼。（四）针对潜在并发症计划：密切观察患者生命体征及手术切口情况，如切口敷料有无渗血、渗液，局部有无肿胀、疼痛加剧等；保持切口敷料清洁干燥，严格执行无菌操作；指导患者避免剧烈活动，防止切口出血；遵医嘱使用抗生素预防感染。目标：患者住院期间不发生出血、感染、皮下血肿等并发症；若出现并发症先兆，能及时发现并处理。（五）针对睡眠形态紊乱计划：为患者创造安静、舒适的睡眠环境；协助患者采取舒适的体位；遵医嘱给予止痛、镇静药物，缓解疼痛和焦虑；指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等。目标：患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时；患者自述睡眠充足，白天精神状态良好。四、护理过程与干预措施（一）术前护理病情观察：密切观察患者左乳肿块的大小、质地、活动度及疼痛情况，监测生命体征变化，发现异常及时报告医生。心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其心理状态。向患者详细介绍纤维瘤的良性性质、手术的必要性、手术方法、手术过程及术后恢复情况，展示成功案例，减轻其焦虑和恐惧。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。健康教育：向患者讲解手术前的准备工作，如术前禁食禁水时间、皮肤准备的目的和方法等。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。向患者介绍术后可能出现的不适及应对方法，提高其应对能力。术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、乳腺超声、钼靶等，确保手术安全。术前1天为患者备皮，范围包括患侧乳房及腋窝，备皮时动作轻柔，避免损伤皮肤。术前晚保证患者充足睡眠，若患者入睡困难，遵医嘱给予镇静药物。术日晨测量生命体征，更衣，去除首饰、义齿等，遵医嘱术前用药。（二）术后护理病情观察：术后将患者安置在监护病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切监测生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，连续测量4次，平稳后改为每2小时测量一次。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，若有渗血及时报告医生并更换敷料。观察患侧乳房有无肿胀、皮下血肿等情况，发现异常及时处理。疼痛护理：术后评估患者疼痛程度，采用数字评分法每4小时评估一次。若患者疼痛评分≤3分，可采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等分散注意力；若疼痛评分4-6分，遵医嘱给予口服止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次；若疼痛评分≥7分，遵医嘱给予肌肉注射止痛药物，如哌替啶50mg。用药后观察止痛效果及不良反应，如恶心、呕吐、头晕等，及时处理。饮食护理：术后6小时若患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量温开水，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合。避免进食辛辣、刺激性食物，忌烟酒。切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，避免受压、受潮。观察切口有无红肿、热痛等感染迹象，若有异常及时报告医生。术后第2天更换切口敷料，严格执行无菌操作，观察切口愈合情况。指导患者避免剧烈活动，防止切口裂开。功能锻炼：术后24小时指导患者进行患侧手指、腕部的屈伸活动；术后48小时可进行患侧肘关节的屈伸活动，但避免过度外展；术后1周可进行患侧肩关节的活动，如梳头、摸对侧耳朵等，但应循序渐进，避免剧烈运动。功能锻炼的目的是促进患侧上肢血液循环，防止上肢肿胀和肩关节粘连。心理护理：术后及时告知患者手术效果，给予其肯定和鼓励。观察患者的心理状态，若出现焦虑、抑郁等情绪，及时进行疏导。鼓励患者表达自己的感受，帮助其树立康复的信心。（三）并发症的预防与护理出血：术后密切观察切口敷料渗血情况，若渗血较多，及时报告医生，重新包扎止血。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作，防止切口出血。遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸0.5g静脉滴注。感染：保持切口敷料清洁干燥，严格执行无菌操作。遵医嘱使用抗生素，如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，预防感染。观察患者体温变化，若体温升高，及时查找原因，必要时更换抗生素。皮下血肿：术后观察患侧乳房有无肿胀、疼痛加剧等情况，若发现皮下血肿，及时报告医生，行穿刺抽吸或切开引流。指导患者避免碰撞患侧乳房，防止血肿扩大。五、效果评价与数据分析（一）疼痛控制效果采用数字评分法对患者术后疼痛进行评估，结果如下：术后6小时疼痛评分为4分，给予口服布洛芬缓释胶囊后，术后12小时疼痛评分为2分，术后24小时疼痛评分为1分，术后48小时疼痛评分为0分。患者能够安静休息，顺利进行床上活动，达到了疼痛控制目标。（二）焦虑改善情况采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对患者入院时和出院时的焦虑程度进行评分，入院时评分为20分，属于中度焦虑；出院时评分为8分，属于无明显焦虑。焦虑评分较入院时下降60%，患者能够积极配合治疗和护理，达到了焦虑改善目标。（三）知识掌握程度通过问卷调查的方式评估患者对纤维瘤相关知识、手术前后注意事项及康复知识的掌握情况，共20题，每题5分，满分100分。患者得分90分，能够正确描述纤维瘤的相关知识、手术前后的注意事项，能够正确进行术后乳房护理和功能锻炼，达到了知识掌握目标。（四）并发症发生情况患者住院期间未发生出血、感染、皮下血肿等并发症，达到了并发症预防目标。（五）睡眠质量改善情况通过询问患者睡眠情况及观察其白天精神状态评估睡眠质量，患者术后每晚睡眠时间达到7-8小时，自述睡眠充足，白天精神状态良好，达到了睡眠质量改善目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点术前心理护理到位，通过与患者沟通交流、介绍疾病知识和手术情况等，有效减轻了患者的焦虑情绪，使其能够积极配合手术。术后疼痛护理及时有效，根据患者疼痛评分采取相应的止痛措施，使患者疼痛得到较好控制，保证了患者的休息和康复。并发症预防措施得当，密切观察患者病情变化，严格执行无菌操作，指导患者进行正确的功能锻炼，有效预防了并发症的发生。（二）护理过程中存在的不足健康教育的方式不够多样化，主要采用一对一讲解和发放宣传资料的方式，患者可能存在兴趣不高的情况，影响健康教育效果。功能锻炼指导不够细致，虽然向患者介绍了功能锻炼的方法和时间，但在患者实际锻炼过程中，未能及时发现并纠正其不规范的动作，可能影响锻炼效果。与患者家属的沟通不够充分，未能及时向家属反馈患者的病情变化和治疗护理情况，家属对患者的护理支持可能不够到位。（三）改进措施