2026年度医保基金监管工作计划【课件文档】

20XX/XX/XX2026年度医保基金监管工作计划汇报人:XXXCONTENTS目录01

监管目标设定02

重点领域整治03

智能监控系统建设04

考核评估机制05

典型案例分析06

工作推进保障监管目标设定01总体目标确定

01锚定“十四五”追回1200亿元基准线“十四五”期间全国累计追回医保资金约1200亿元，为2026年设定“追回资金不低于280亿元、违规问题整改率≥95%”双硬指标，强化结果刚性约束。

02突出“零容忍”执法震慑力2026年明确对欺诈骗保行为实行“一案双查”，同步追究机构与直接责任人责任；已通报的娄底潇湘医院等4家机构被全面解除协议，37人被移送司法机关。

03衔接飞行检查全覆盖新要求落实2026年“所有统筹地区+所有基金使用主体”双覆盖目标，监管范围首次延伸至村卫生室、个体诊所及零售药店，消除3.2万个基层监管盲区。结果导向侧重以患者自费率畸高为靶向标尺国家医保局将患者自费率排名全国前10%的统筹地区列为2026年飞检优先对象，如湖南娄底市2025年自费率高达38.7%，触发省级专项稽核并立案6起。聚焦住院费用占比超65%核心风险点住院支出占医保基金总支出65.3%（2025年国家医保局年报），2026年飞检将80%资源投向三甲医院住院部，重点核查虚假住院等单案超50万元高风险行为。建立“追回—处罚—曝光”闭环成效链2025年全国飞检追回资金216.8亿元，同步行政处罚2.3万家机构、公开曝光典型案例142批次；2026年要求每季度发布《监管成效红黑榜》。与历史成效衔接01延续“智能监控+飞行检查”双轮驱动模式“十四五”期间智能监控系统识别违规线索量年均增长47%，2026年将该模式固化为法定监管程序，覆盖全国98.6%统筹地区医保结算终端。02升级“自查自纠—飞检验证—回头看”三阶机制2025年全国医疗机构自查发现违规问题12.7万条，整改率89.4%；2026年要求肿瘤、麻醉、重症医学等新增高风险科室100%完成首轮自查，并纳入飞检必查项。03强化跨周期数据治理能力衔接依托全国统一医保信息平台，2026年将“十四五”积累的1200亿追回资金对应237万条违规数据，全部注入智能风控模型训练集，提升预警准确率至92.6%。04压实属地监管主体责任链条2025年31个省份中22个未达年度追回目标，2026年实施“省—市—县”三级目标分解，对连续两季度进度滞后地区启动医保局长约谈机制。目标细化分解

按基金类型设定差异化追回阈值职工医保追回目标设为2025年实绩的115%（2025年为132.4亿元），居民医保设为120%（2025年为84.3亿元），大病保险单独设定35.6亿元专项目标。

按机构层级明确检查频次刚性要求三甲医院全年接受飞检不少于2次，社区中心及诊所不少于1次，零售药店按销量TOP100名单实施季度滚动抽检，2026年计划检查机构超15万家。

按违规类型划定整治成效量化标准虚假住院类案件查实率目标≥98%，串换项目类处罚到位率目标100%，病历造假类线索移交公安成案率目标≥85%，2025年基线分别为92.1%、87.6%、63.4%。

按技术应用设定智能监管覆盖率指标2026年底前实现全国三级医院智能监控规则库100%上线，二级及以下机构覆盖率达95%，药品追溯码动态监测模块接入率须达100%。重点领域整治02虚假住院等行为整治严打空挂床与虚假入院产业链2025年冷水江市德爱医院收集237张参保人医保卡办理虚假住院，伪造治疗记录586份，骗保182.3万元，2026年将此类行为列为重点打击首类。整治“减免自付”诱导就医新模式娄底荣军医院以“住院免自费”为噱头诱导参保人虚假就医，涉及患者412人次，2026年飞检将该行为纳入“新型隐蔽骗保”专项清单，实行一票否决。遏制跨区域虚假住院团伙作案2024年某省跨市流窜作案团伙在5地注册8家民营医院，虚构住院1.2万人次，骗保3670万元；2026年建立跨省协查机制，线索响应时限压缩至24小时。医疗检查用药违规治理

聚焦过度检查致基金浪费突出问题2025年某三甲医院对轻度骨裂患者开具全身CT、核磁共振等7项检查，违规使用医保基金22789.3元；2026年将单次住院检查项目超5项列为自动预警红线。

严控重复用药与超量开药风险2025年某医院同一患者7天内在3家医院重复领取司美格鲁肽12盒，触发河北省智能监控系统拦截；2026年全国将监测药品扩至100种，预警响应率目标99.2%。

整治肿瘤靶向药等高价药滥用2024年某肿瘤专科医院无指征为27名非适应症患者开具奥希替尼，单例最高违规金额达43.6万元；2026年对该类药品实施“处方—结算—追溯”全链路锁定。

打击“回流药”倒卖黑色产业链2025年试点地区查实倒卖医保药品案件127起，涉肿瘤靶向药、GLP-1类药物等32个品种；2026年全国推行药品追溯码扫码结算，拦截可疑交易超80万笔。费用收费问题查处

严查分解收费与自立项目乱象2024年某骨科医院将普通康复治疗拆分为“关节松动术”“肌筋膜松解术”等5个自立项目收费，违规2.2万元；2026年要求所有收费项目100%匹配国家编码库。

整治重复收费与套高收费行为2021年某医院对同一患者同日收取3次“血常规”费用，违规使用医保基金235万余元；2026年智能监控系统对同日同项目收费超2次自动熔断结算。

规范中医诊疗项目计价边界2025年某中医医院将细胞浴、足浴等非医疗项目串换为“中药熏蒸”“推拿治疗”结算，涉及金额89.7万元；2026年发布《中医服务项目合规计价指引》强制执行。

打击耗材收费与诊疗项目捆绑2025年某眼科医院在白内障手术中强制收取“人工晶体护理包”等5类非必要耗材，违规收费41.2万元；2026年实行耗材收费“清单—病历—影像”三印证核查。

强化价格公示与患者知情权保障2025年全国抽查显示32.7%基层机构未公示最新医保价格目录；2026年要求所有定点机构在结算窗口实时显示“医保报销额/自费额/政策依据”三栏明细。耗材及病历违规监管医用耗材“进销存”全流程穿透监管

2025年某三甲医院虚增心脏支架消耗量237枚，伪造出入库单据156份，骗保589万元；2026年全国推广耗材追溯码扫码入库，异常损耗率超5%自动预警。病历书写不规范与造假行为专项整治

2025年某中医医院批量伪造67份检查报告单、50份虚假病历，虚构针灸推拿项目骗保20.3万元，3人被批捕；2026年启用AI病历质控系统全覆盖。整治高值耗材“带金销售”利益链

2024年某省查实经销商向医务人员返点采购冠脉支架，涉及金额1200万元；2026年将耗材采购合同、回款凭证、医生处方数据进行三方交叉比对。重点地区机构检查

锁定患者自费率TOP10统筹地区湖南娄底市2025年患者自费率38.7%居全国第3，2026年飞检组已进驻该市，首轮检查覆盖全市12家二级以上医院，发现违规线索83条。

聚焦民营医院与基层薄弱环节2025年全国民营医院骗保案件数占总量61.3%，其中娄底新化济康中西医结合医院等4家被全面解除协议；2026年对其实施“飞行检查+驻点督导”双轨制。智能监控系统建设03现有系统痛点说明

规则库覆盖不足导致漏报率偏高现行智能监控规则库仅覆盖医保违规行为的68.5%，对“变造医学文书”“虚构治疗记录”等新型骗保识别率不足40%，2025年漏报线索达11.3万条。

多源数据割裂制约风险研判精度医院HIS、医保结算、药品追溯码系统分属不同厂商，2025年全国仅42%统筹地区实现三系统数据实时互通，影响风险画像准确率35个百分点。技术支撑模块情况

大数据分析模块支撑全域风险扫描当前系统日均处理医保结算数据2.1亿条，2025年通过聚类分析识别出“自费率畸高—检查密集—耗材超量”关联风险模型，精准锁定娄底市3家高危机构。

人工智能预警模块实现毫秒级响应基于NLP的病历质控引擎已部署至27省，可自动识别67类病历造假特征，2025年试点中平均预警响应时间127毫秒，误报率降至6.2%。

决策支持模块生成结构化处置建议系统自动生成含法律依据、处罚条款、整改时限的《监管建议书》，2025年在陕西镇安试点中使案件平均办结周期缩短80%，合规整改率提升至94.7%。

信息共享协同模块打通多部门壁垒已与卫健、公安、市场监管等6部门建立数据接口，2025年向公安移送“回流药”线索427条，成案率81.3%，较人工移交提升3.2倍效率。技术升级方向明确

构建“五维一体”智能风控新架构2026年升级为“数据采集—智能识别—风险分级—协同处置—效果评估”五维架构，将虚假住院识别准确率从76%提升至94%，重复收费识别率达99.1%。

部署药品追溯码全链路监控系统在结算端嵌入药品追溯码扫码强制校验模块，2026年6月底前覆盖100种重点监测药，对单次购药超8盒行为实时拦截，预计年拦截可疑交易超200万笔。

研发临床路径合规性AI审计引擎基于DRG/DIP分组逻辑开发路径偏离度算法，2026年试点中对肿瘤、麻醉等科室诊疗行为合规性识别准确率达91.7%，较人工审核效率提升12倍。

建设跨省监管数据融合中枢2026年建成国家医保监管数据融合平台，整合31省医保、卫健、公安数据，实现跨省就医、异地购药、医师执业等8类高风险行为实时联防联控。建设指标量化要求规则库覆盖率达100%且动态更新2026年底前完成国家医保局八批次规则库全量部署，覆盖虚假住院、串换项目等12类主干场景及217个细分违规点，季度更新频次不低于2次。智能监控系统接入率100%三级医院100%接入，二级及以下机构接入率达95%，零售药店按销量TOP100名单100%接入，未达标机构暂停医保结算权限。预警线索核实率≥95%对系统推送的高风险预警线索，要求市级医保部门24小时内初核、72小时内现场核查，2025年基线为82.6%，2026年设为刚性考核红线。监管响应时效压缩至1小时对药品追溯码异常、跨院重复开药等高危行为，系统自动推送至属地监管员移动端，2026年要求1小时内启动处置流程，超时自动升级督办。考核评估机制04评估指标设计设置“追回资金—问题整改—群众举报”三维权重追回资金占40%、问题整改率占30%、有效举报线索查实率占30%，2025年某省因举报查实率仅52%被扣减年度考评分12.6分。引入“智能监管效能”新型评估维度将规则库命中率、预警响应时效、跨部门线索移交成案率纳入核心指标，2026年权重合计达25%，倒逼技术应用深度落地。建立“机构—科室—医师”三级穿透式评估首次将医师个人违规行为纳入考核，2026年试点对娄底市237名高频开药医师实施积分管理，超12分暂停医保处方权。考核标准制定实行“红黄牌”分级预警机制对连续两季度追回资金进度低于60%的地区亮黄牌，三次亮牌则主要负责人诫勉谈话；对问题整改率低于80%的机构直接亮红牌并解除协议。设定智能监控应用达标硬杠杠三级医院智能规则调用次数月均低于5000次、二级机构低于1000次即视为未达标；2025年全国达标率仅67.3%，2026年设为一票否决项。建立典型案例通报与考核挂钩制度每季度通报典型案例数量与质量纳入考核，2025年某市因通报案例中无1例涉及医师个人责任被扣5分，2026年要求医师追责案例占比≥30%。结果应用方式

与医保基金拨付额度直接挂钩2026年起，对考核排名后10%的统筹地区，下年度职工医保基金预拨比例下调5个百分点，居民医保财政补助匹配资金延迟拨付30个工作日。

与定点机构协议续签强关联2025年娄底潇湘医院因考核不合格被终止协议，2026年明确：年度考核得分低于70分的机构不予续签，已覆盖12.3万家定点单位。

与干部选拔任用深度绑定将医保监管成效纳入医保局长政绩档案，2026年试点对连续两年考核排名前3的市级局长优先提拔，后3名启动履职评估。动态调整机制

建立季度监测—半年评估—年度修订机制每季度分析1200亿元追回资金对应237万条违规数据趋势，2026年Q1已根据“回流药”高发态势新增17条智能监控规则并下发执行。实施“试点—验证—推广”渐进式迭代陕西镇安智慧监管平台试点验证违规识别效率提升80%后，2026年3月起在西部12省分三批推广，每批间隔45天并动态优化规则参数。典型案例分析05虚构诊疗案例剖析空挂床+虚增药品进价复合骗保2020年某医院通过空挂床、虚增药品进价等方式，3年骗保970余万元，院长获刑8年；该案成为2026年飞检培训教材首案。违规收费案例展示

串换非医疗项目为医保结算2025年某医院将细胞浴、足浴及美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目结算，涉及金额89.7万元，3名责任人被移送司法机关。诱导就医案例讲解职工拉人头住院奖励机制曝光2023年某民营医院规定职工介绍1名家属住院奖励200元，利用亲属医保账户办理虚假住院，涉案金额156.4万元，6人被判刑。结算造假案例研究

伪造医学文书骗取高