血流导向装置在复杂脑动脉瘤联合治疗中的技术要点

血流导向装置在复杂脑动脉瘤联合治疗中的技术要点演讲人04/复杂脑动脉瘤联合治疗的适应证与术前评估03/血流导向装置的基础理论与技术特性02/引言01/血流导向装置在复杂脑动脉瘤联合治疗中的技术要点06/术后管理与并发症防治05/联合治疗的技术要点与操作规范07/总结与展望目录01血流导向装置在复杂脑动脉瘤联合治疗中的技术要点02引言引言复杂脑动脉瘤因其解剖位置深在、瘤体形态不规则（如梭形、宽颈、blister型）、瘤颈宽大或累及重要分支血管等特点，一直是神经介入领域的治疗难点。传统栓塞技术（如单纯弹簧圈填塞）常面临填塞困难、复发率高、载瘤artery闭塞风险大等问题；而手术夹闭则因操作空间狭小、易损伤周围神经组织而应用受限。近年来，血流导向装置（FlowDiverter,FD）通过改变载瘤动脉内血流动力学，促进瘤颈内皮化及血栓形成，为复杂脑动脉瘤的治疗提供了新思路。然而，单一FD治疗对于部分大型、巨大型或合并血栓形成的动脉瘤，仍存在瘤腔闭塞延迟、分支血管缺血等风险。因此，FD与弹簧圈、支架、球囊、覆膜支架等技术的联合应用，已成为提高复杂脑动脉瘤治愈率的核心策略。本文结合笔者临床实践经验，系统阐述FD在复杂脑动脉瘤联合治疗中的技术要点，旨在为神经介入医师提供规范化的操作参考。03血流导向装置的基础理论与技术特性1设计原理与血流动力学机制FD的核心设计理念是通过“血流重塑”而非“瘤腔填塞”治疗动脉瘤。其金属网管结构覆盖瘤颈，将高速血流从瘤腔内redirect至载瘤动脉远端，降低瘤腔内血流速度和壁切应力，促进血栓形成；同时，网孔结构允许内皮细胞长入，形成新生内膜，永久性封闭瘤颈。这一机制尤其适用于传统技术难以处理的宽颈、梭形或大型动脉瘤，但需注意：FD对瘤颈的覆盖率需＞30%，否则血流重塑效果不佳；网孔密度（孔隙率）需平衡血流导向效率与分支血管通畅性，通常为50%-70%。2材料特性与设计参数目前临床常用FD多为镍钛合金或钴铬合金编织网管，具备良好的柔顺性、径向支撑性和抗疲劳性。关键设计参数包括：-金属覆盖率（MetalCoverage,MC）：决定血流导向效率，通常30%-50%，覆盖率过高（＞60%）会增加分支血管闭塞风险；-网孔大小：影响内皮细胞长入速度，一般100-400μm，需小于内皮细胞直径（约200μm）以促进封堵；-径向支撑力：确保装置与血管壁紧密贴合，避免“内漏”（endoleak），通常为0.5-2.0N/mm；-柔顺性：适应迂曲血管路径，减少输送过程中的血管损伤。2材料特性与设计参数不同FD的设计存在差异，如PipelineEmbolizationDevice(PED)为自膨胀式设计，输送系统直径较小（0.027inch），适用于迂曲血管；SurpassFlowDiverter则为激光切割管状结构，金属覆盖率较高（30%-50%），支撑力更强。3常用血流导向装置的比较|装置名称|材料|金属覆盖率|输送系统直径|适应症特点||----------------|------------|------------|--------------|--------------------------||PED|镍钛合金|30%-35%|0.027inch|迂曲血管、小型宽颈动脉瘤||Surpass|钴铬合金|30%-50%|0.034inch|大型/巨大型动脉瘤||Flow-RedirectionEndoluminalDevice(FRED)|镍钛合金|35%-45%|0.021/0.027inch|分支动脉瘤、需保留穿支血管|3常用血流导向装置的比较|p64|钴铬合金|50%-60%|0.027inch|高密度栓塞、抗内漏设计|04复杂脑动脉瘤联合治疗的适应证与术前评估1复杂脑动脉瘤的定义与分类复杂脑动脉瘤需满足以下至少一项条件：-解剖复杂性：宽颈（瘤颈宽度≥4mm或瘤体/瘤颈比＜2）、梭形、夹层、blister型；累及大脑中动脉M1段、基底动脉尖、颈内动脉海绵窦段等重要分支；-大小复杂性：大型（10-25mm）或巨大型（＞25mm）动脉瘤，尤其合并瘤内血栓或子囊形成；-治疗史复杂性：栓塞或术后复发、支架辅助失败；-血流动力学复杂性：瘤体高速血流、壁切应力增高、分支血管与瘤体直接相通。2联合治疗的适应证选择1单一FD治疗的局限性（如瘤腔闭塞延迟、分支缺血）决定了联合治疗的必要性，主要适应证包括：2-大型/巨大型动脉瘤：单纯FD治疗后瘤腔内血流缓慢，易形成血栓但吸收缓慢，联合弹簧圈可加速瘤腔闭塞，降低占位效应；3-宽颈动脉瘤合并子囊：FD可封闭瘤颈，弹簧圈填塞子囊减少复发风险；6-血流导向装置术后内漏：即刻弹簧圈填塞漏口，避免二次手术。5-重要分支动脉瘤：如后循环动脉瘤（基底动脉、小脑后下动脉），FD联合球囊或保护伞，可减少分支血管闭塞；4-梭形/夹层动脉瘤：FD稳定血管壁，联合支架增强径向支撑力，防止动脉瘤扩张或破裂；3术前影像学评估与规划3.1数字减影血管造影（DSA）金标准，可清晰显示动脉瘤形态、大小、瘤颈宽度、载瘤动脉直径、分支血管开口及血流动力学特征（如瘤体内造影剂滞留时间）。需多角度投照（正位、侧位、斜位），评估“工作位”（最佳显示瘤颈与载瘤动脉关系的投照角度）。3.3.2CT血管成像（CTA）与磁共振血管成像（MRA）CTA可三维重建动脉瘤及周围血管关系，评估血管壁钙化、瘤内血栓；高分辨率MRA（HR-MRA）可显示血管壁炎症、斑块，帮助判断动脉瘤稳定性。对于碘过敏或肾功能不全患者，MRA是替代选择。3术前影像学评估与规划3.3三维影像融合与仿真模拟将DSA、CTA数据导入三维重建软件（如syngo.via），模拟FD释放位置、长度及覆盖范围，预测分支血管受累风险，尤其适用于颈内动脉眼动脉段、后循环等复杂部位动脉瘤。4患者因素与术前准备-抗血小板治疗：FD植入需双联抗血小板（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）3-5天，或术前负荷（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg）；对于高血栓风险患者，需检测血小板功能（如VerifyNow），确保反应良好（ARU值＜550或PRU值＜240）。-麻醉与生命体征：全身麻醉下操作，控制性降压（收缩压＜90mmHg）减少动脉瘤破裂风险；术中监测ACT（活化凝血时间）＞250s，防止血栓形成。-器械准备：根据血管迂曲程度选择导引导管（如Envoy6F、NeuronMax6F）、微导管（如Headway27、Marathon）、微导丝（如Transcend0.014inch）、FD及输送系统，备用球囊（Scepter、HyperGlide）和弹簧圈（如Target、MicroPlex）。05联合治疗的技术要点与操作规范1血流导向装置联合弹簧圈栓塞术1.1适应证与术前准备适用于大型、宽颈动脉瘤，尤其瘤体宽大、存在占位效应或子囊者。术前需评估瘤腔大小，弹簧圈选择“篮外成篮”技术，避免过度填塞导致FD移位。1血流导向装置联合弹簧圈栓塞术-步骤一：导引导管置入与通路建立经股动脉置入6F/8F导引导管，头端置于颈内动脉C2殴（颈段）或椎动脉V3段，提供稳定支撑。微导丝引导微导管（如ExcelsiorSL-10）超选至动脉瘤腔远端，避免在载瘤动脉内成襻。-步骤二：血流导向装置释放与定位将FD装载至专用输送系统（如Marksman），在路图下缓慢回撤，装置近端标记点对准瘤颈近端，远端超过瘤颈2-5mm。释放过程中持续造影，确认装置与血管壁贴合，避免覆盖重要分支（如眼动脉、后交通动脉）。若装置移位，可尝试回收或使用抓取器辅助调整。-步骤三：弹簧圈填塞策略1血流导向装置联合弹簧圈栓塞术-步骤一：导引导管置入与通路建立FD释放后，瘤颈血流已redirect，可经微导管填入弹簧圈。填塞顺序遵循“从瘤体到瘤颈、由疏松到致密”原则：首枚弹簧圈选择“篮外成篮”（直径略小于瘤体最大径），后续弹簧圈逐步缩小直径，填塞密度达30%-50%即可，避免过度填塞导致FD压缩或移位。对于宽颈动脉瘤，可先填入“篮筐”弹簧圈（如3D弹簧圈）稳定瘤颈，再填入普通弹簧圈。-步骤四：即刻造影与调整弹簧圈填塞后行DSA检查，评估瘤腔闭塞程度、内漏及分支血流。若存在内漏，可补充填入弹簧圈封堵漏口；若分支血流受阻，可调整FD位置或球囊扩张（见4.3节）。1血流导向装置联合弹簧圈栓塞术1.3常见问题与处理-装置移位：多因血管迂曲或释放过快，术前充分塑形微导管、缓慢释放可预防；若移位明显，需使用抓取器（如Snare）取出或更换新装置。-弹簧圈突入载瘤动脉：避免过度填塞，选择柔软弹簧圈（如FiberCoil），术中透视下调整微导管位置。-内漏：与FD覆盖率不足、弹簧圈填塞密度低有关，补充弹簧圈或植入第二枚FD覆盖漏口。1血流导向装置联合弹簧圈栓塞术1.4典型病例分享患者女性，58岁，因“突发头痛3天”入院，DSA示右侧颈内动脉后交通动脉大型宽颈动脉瘤（瘤体18mm×15mm，瘤颈8mm），瘤内可见子囊。采用PipelineFlex联合Target弹簧圈填塞：首先释放FD（长度20mm，直径4.0mm）覆盖瘤颈，再经微导管填入3枚弹簧圈（总长度45cm），术后即刻造影示瘤腔闭塞90%，分支血管通畅，随访6个月MRA示瘤体完全闭塞。2血流导向装置联合支架辅助栓塞术2.1支架的选择与重叠策略适用于梭形、夹层动脉瘤或FD单独支撑力不足者。支架选择需考虑：-闭环支架（如Enterprise、LVIS）：径向支撑力强，适合宽颈动脉瘤，但金属覆盖率高（约20%），可能影响分支血流；-开环支架（如Solitaire、Neuroform）：柔顺性好，适合迂曲血管，金属覆盖率低（约10%），对分支血管影响小；-重叠策略：若FD与支架重叠，重叠段需＞5mm，避免“烟囱效应”导致内漏；支架直径应比载瘤动脉直径大0.5-1.0mm，确保贴壁。2血流导向装置联合支架辅助栓塞术2.2术中操作注意事项-支架置入时机：可先植入支架再释放FD（“支架-FD”序贯），或先释放FD再植入支架（“FD-支架”序贯）。前者适用于夹层动脉瘤，支架可稳定血管壁；后者适用于宽颈动脉瘤，支架可辅助弹簧圈填塞。-输送系统协调：支架与FD的输送系统需兼容，避免相互干扰。例如，先植入支架后，微导管需穿过支架网孔再输送FD，此时微导管需选用亲水涂层（如Headway27），减少摩擦阻力。-血流动力学监测：支架置入后可能导致血流缓慢，需术中监测血压，必要时给予升压药维持脑灌注。2血流导向装置联合支架辅助栓塞术2.3并发症预防-分支血管闭塞：支架金属覆盖率不宜过高，避免覆盖重要穿支（如豆纹动脉、丘脑穿支）；术后给予扩血管药物（如尼莫地平）。-支架内血栓形成：双联抗血小板治疗需规范，术后24小时内复查头颅CT，排除出血后给予低分子肝素抗凝3-5天。3血流导向装置联合球囊辅助栓塞术3.1球囊的选择与扩张时机03-非顺应性球囊（如Scepter）：扩张后直径固定，适合瘤颈塑形。02-顺应性球囊（如HyperGlide）：直径可调节（2-5mm），适合临时封堵瘤颈；01适用于瘤颈宽大、FD释放后瘤颈残留或分支血管开口被FD部分覆盖者。球囊选择：04扩张时机：FD释放前，球囊预扩载瘤动脉，便于FD贴壁；FD释放后，球囊扩张瘤颈，辅助弹簧圈填塞或减少内漏。3血流导向装置联合球囊辅助栓塞术3.2球囊相关并发症的预防-血管破裂：球囊扩张压力不宜超过命名压（通常＜12atm），缓慢充盈，避免“爆破性”扩张；-血管夹层：球囊直径不宜超过载瘤动脉直径120%，术前CTA评估血管壁情况。4血流导向装置与其他技术的联合应用4.1联合覆膜支架适用于假性动脉瘤或动脉瘤合并血管壁缺损。覆膜支架（如Fluency、Viabahn）可封闭破口，FD提供长期支撑，两者联合可减少内漏和再通风险。操作时需注意覆膜支架与FD的重叠段＞10mm，避免“内漏通道”。4血流导向装置与其他技术的联合应用4.2联合闭塞试验对于后循环动脉瘤（如椎动脉-基底动脉交界处），术前需行球囊闭塞试验（BOT），评估患者对载瘤动脉闭塞的耐受性。BOT阳性者需行旁路移植术，再联合FD治疗；阴性者可考虑闭塞载瘤动脉+FD覆盖瘤颈。5特殊部位复杂动脉瘤的联合治疗策略5.1颈内动脉海绵窦段动脉瘤解剖位置深在，周围有颅神经（如动眼神经、展神经）穿行，手术夹闭困难。FD联合弹簧圈是首选策略：FD覆盖瘤颈，弹簧圈填塞瘤腔减少占位效应，避免压迫颅神经。术中需注意保护颈内动脉虹吸部，避免FD释放过高损伤眼动脉。5特殊部位复杂动脉瘤的联合治疗策略5.2基底动脉尖动脉瘤累及大脑后动脉、小脑上动脉等重要分支，单纯FD治疗易导致分支闭塞。采用FD联合保护伞（如Spider）技术：先经分支血管置入保护伞，再释放FD，减少血栓栓塞风险；若瘤体较大，联合弹簧圈填塞瘤体，保留分支血管通畅。5特殊部位复杂动脉瘤的联合治疗策略5.3大脑中动脉M1段动脉瘤载瘤动脉分支多（豆纹动脉、颞前动脉），FD植入易导致缺血。采用“低覆盖率FD+弹簧圈”联合策略：选择金属覆盖率30%的FD（如FRED），减少对分支的遮挡；弹簧圈填塞瘤体，降低FD对血流的redirect压力。06术后管理与并发症防治1抗血小板治疗方案的制定与监测-术后双联抗血小板：阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，持续3-6个月；6个月后改为单抗（阿司匹林100mgqd）长期维持。-高血栓风险患者：如术中球囊扩张、支架重叠，可延长双抗至612个月，或更换新型抗血小板药物（如替格瑞洛90mgbid）。-出血风险患者：如术中动脉瘤破裂、术后穿刺部位血肿，需暂停抗血小板，给予止血治疗（如氨甲环酸），必要时输注血小板。2常见并发症的识别与处理-血栓栓塞：表现为突发神经功能缺损（肢体无力、言语障碍），术中给予动脉内溶栓（如尿激酶20-40万U）或抗血小板（替罗非班0.4μg/kg/min）；术后立即复查头颅CT或MRI，明确梗死范围，给予扩容、改善循环治疗。-分支血管闭塞：无症状者可观察，有缺血症状者给予扩血管药物（如前列地尔）或急诊