血清胃蛋白酶原检测在慢性胃炎分型中的应用方案

血清胃蛋白酶原检测在慢性胃炎分型中的应用方案演讲人01血清胃蛋白酶原检测在慢性胃炎分型中的应用方案02引言：慢性胃炎分型的临床需求与血清胃蛋白酶原检测的价值引言：慢性胃炎分型的临床需求与血清胃蛋白酶原检测的价值慢性胃炎作为最常见的消化系统疾病，其全球发病率高达50%以上，我国成人慢性胃炎患病率更是超过70%[1]。根据《中国慢性胃炎共识意见（2022年，上海）》，慢性胃炎可分为慢性非萎缩性胃炎（chronicnon-atrophicgastritis,CNAG）和慢性萎缩性胃炎（chronicatrophicgastritis,CAG），后者进一步以胃黏膜萎缩部位分为胃窦为主型、胃体为主型及全胃萎缩型[2]。准确的分型对病情评估、治疗方案选择及胃癌风险分层至关重要——CAG是胃癌的癌前病变，其中胃体萎缩型患者的胃癌风险较胃窦萎缩型高3-5倍[3]。然而，传统分型依赖内镜及病理检查，存在主观性强、患者依从性差、早期萎缩识别率不足等局限性[4]。引言：慢性胃炎分型的临床需求与血清胃蛋白酶原检测的价值血清胃蛋白酶原（pepsinogen,PG）作为胃黏膜功能的血清学标志物，其水平变化与胃黏膜萎缩程度及部位密切相关[5]。PG包括PGⅠ和PGⅡ两种亚型，前者由胃底腺主细胞分泌，后者除胃底腺外，胃窦黏液细胞及十二指肠Brunner腺也可分泌[6]。当胃黏膜发生萎缩（尤其胃底腺萎缩）时，主细胞数量减少，PGⅠ分泌显著下降；胃窦炎症则可能导致PGⅡ代偿性升高，进而使PGⅠ/PGⅡ比值（PGR）降低[7]。这一特性使PG检测成为无创评估胃黏膜状态、辅助慢性胃炎分型的理想工具。本文旨在系统阐述血清胃蛋白酶原检测在慢性胃炎分型中的应用方案，从理论基础、技术方法、临床价值到局限性及未来方向，为临床实践提供全面指导。03血清胃蛋白酶原的生物学基础与慢性胃炎分型的关联机制血清胃蛋白酶原的来源与代谢特征PG是胃蛋白酶的前体，在酸性环境中被激活为具有活性的胃蛋白酶，参与蛋白质的消化[8]。人体中PG主要有两种亚型：PGⅠ（分子量约42kDa）和PGⅡ（分子量约35kDa），两者基因定位于6号染色体短臂（6p21.3-12），具有高度同源性，但组织表达谱存在差异[9]。PGⅠ主要由胃底腺的主细胞和颈黏液细胞合成，占血清PG总量的70%-80%；PGⅡ则在胃窦黏膜、十二指肠黏膜及胰腺中均有表达，血清中PGⅡ浓度约为PGⅠ的1/3[10]。胃黏膜功能状态直接影响PG分泌：当胃黏膜腺体完整时，PG分泌稳定；若腺体萎缩（如CAG），主细胞数量减少，PGⅠ合成显著降低；若胃窦黏膜炎症（如Hp相关性胃炎），炎症介质刺激可导致PGⅡ代偿性升高[11]。此外，PG的半衰期约为1.5小时，血清水平可快速反映胃黏膜的即时功能状态，为动态监测提供了可能[12]。慢性胃炎分型与PG水平的对应关系慢性胃炎的分型核心在于胃黏膜萎缩的部位与程度，而PG水平变化与萎缩部位高度相关，为分型提供了客观依据[13]。1.慢性非萎缩性胃炎（CNAG）：患者胃黏膜腺体完整，仅表现为炎症细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞为主）。此时PG分泌不受显著影响，血清PGⅠ水平多正常（通常>70μg/L），PGR>3.0[14]。一项纳入500例CNAG患者的研究显示，92.3%的患者PGⅠ>70μg/L且PGR>3.0，与内镜下无萎缩表现高度一致[15]。2.慢性萎缩性胃炎（CAG）：根据萎缩部位可分为三型，各型PG特征存在显著差异慢性胃炎分型与PG水平的对应关系：-胃窦萎缩型：萎缩局限于胃窦，胃底腺体完整。此时PGⅠ分泌正常或轻度下降，但胃窦炎症可刺激PGⅡ升高，导致PGR轻度降低（3.0-1.5）[16]。研究显示，胃窦萎缩型患者PGⅡ水平较CNAG升高20%-30%，PGR平均为2.1±0.5[17]。-胃体萎缩型：萎缩累及胃底腺，主细胞数量显著减少，PGⅠ合成大幅下降，而PGⅡ受胃窦影响较小，PGR显著降低（<1.5）[18]。临床数据显示，胃体萎缩型患者PGⅠ平均水平为45±15μg/L，较CNAG降低约50%，PGR<1.5的比例达85.7%[19]。慢性胃炎分型与PG水平的对应关系-全胃萎缩型：胃体及胃窦均萎缩，PGⅠ和PGⅡ均显著下降，PGR极低（<1.0）[20]。此类患者血清PGⅠ多≤30μg/L，PGⅡ≤10μg/L，提示胃黏膜功能严重受损[21]。3.肠化生与异型增生：作为CAG的进展阶段，肠化生（尤其是大肠型化生）和异型增生与PG水平进一步降低相关。研究显示，伴有中重度肠化生的CAG患者PGⅠ较无肠化生者低25%，PGR<1.5的比例升至92.6%[22]。异型增生（尤其是高级别）患者PGⅠ水平持续低平，提示胃癌风险显著增高[23]。影响PG检测结果的非胃炎因素0504020301尽管PG与慢性胃炎分型密切相关，但部分非胃黏膜因素可干扰检测结果，需在临床中加以甄别[24]：-Hp感染状态：活动性Hp感染可刺激PGⅡ升高，导致PGR假性降低；根除Hp后3-6个月，PGⅡ逐渐下降，PGR可回升[25]。-胃部手术史：胃大部切除术后，胃底腺体被切除，PGⅠ分泌不可逆降低，PGR显著下降[26]。-药物影响：质子泵抑制剂（PPI）、H₂受体拮抗剂等抑酸药物可通过改变胃内pH值影响PG分泌，检测前需停用至少2周[27]。-其他疾病：肝硬化、胰腺炎、肾功能不全等疾病可导致PG代谢异常，需结合临床综合判断[28]。04血清胃蛋白酶原检测在慢性胃炎分型中的应用方案设计检测前准备与适应症界定1.适应症[29]：-胃癌高风险人群筛查：年龄≥40岁、有胃癌家族史、长期Hp感染、不明原因消化不良（如上腹痛、腹胀、早饱感）者；-慢性胃炎患者分型与随访：需明确萎缩部位及程度，或评估萎缩逆转情况；-健康体检人群：作为胃癌早期筛查的初筛手段，替代部分内镜检查。2.禁忌症与排除标准：-无绝对禁忌症，但以下情况需谨慎解读结果：近2周内有上消化道出血、胃部手术史、正在服用抑酸药物、合并肝硬化/胰腺炎/肾功能不全等[30]。检测前准备与适应症界定AB-采集空腹（禁食8-12小时）静脉血3-5ml，避免溶血；A-血液采集后2小时内分离血清，-20℃保存（长期需-70℃），避免反复冻融[31]。B3.样本采集规范：检测方法与质量控制1.常用检测技术[32]：-酶联免疫吸附试验（ELISA）：操作简便、成本低，适合基层医院，但批间变异较大（CV<10%）；-化学发光免疫分析（CLIA）：自动化程度高、灵敏度高（检测下限可达0.5μg/L），批间变异小（CV<5%），目前临床推荐方法；-胶体金免疫层析法：快速（15分钟出结果），适合床旁检测，但定量精度较低，仅适用于初筛[33]。检测方法与质量控制2.质量控制体系[34]：-室内质控：每日使用高、中、低三个浓度的质控品，绘制Levey-Jennings图，确保检测过程稳定；-室间质控：参加国家卫健委临检中心组织的PG检测proficiencytesting，结果需在允许范围内（±2SD）；-试剂与仪器校准：使用配套校准品，每6个月校准一次仪器，确保结果溯源性[35]。3.结果判读标准[36]：-参考范围：基于中国人群数据推荐——PGⅠ>70μg/L，PGR>3.0为正常；PGⅠ70-30μg/L且PGR3-1.5提示萎缩可能；PGⅠ≤30μg/L且PGR≤1.5提示萎缩程度严重（具体参考范围需根据实验室本地化数据调整）。分型流程与临床决策路径1.分型流程[37]：-第一步：PG检测：采集空腹静脉血，检测PGⅠ、PGⅡ，计算PGR；-第二步：结合临床信息：包括症状（腹胀、反酸、嗳气等）、Hp感染史（尿素呼气试验、抗原检测）、内镜报告（黏膜形态、血管透见等）；-第三步：分型判断：根据PG水平及临床信息，初步分型（表1）；-第四步：内镜与病理验证：PG提示萎缩或分型不明确时，需行胃镜+黏膜活检（胃窦+胃体各2块）确诊。表1血清PG检测与慢性胃炎分型的初步对应关系|分型|PGⅠ（μg/L）|PGR|特征提示|分型流程与临床决策路径|--------------------|-------------|------------|------------------------------||CNAG|>70|>3.0|无萎缩，炎症为主||CAG（胃窦萎缩型）|70-50|3.0-1.5|胃窦萎缩，胃体正常||CAG（胃体萎缩型）|<50|<1.5|胃体萎缩，胃癌风险高||CAG（全胃萎缩型）|<30|<1.0|全胃萎缩，功能严重受损|分型流程与临床决策路径2.临床决策路径[38]：-PG正常（PGⅠ>70μg/L，PGR>3.0）：可暂不行内镜检查，每1-2年复查PG；若伴有Hp感染，需根除Hp后3-6个月复查PG评估逆转情况。-PG异常（PGⅠ≤70μg/L或PGR≤3.0）：建议行胃镜+病理检查，明确萎缩部位及程度；若为胃体萎缩型，需每6-12个月复查胃镜及PG，监测癌变风险。-PG持续低平（PGⅠ≤30μg/L，PGR≤1.0）：提示高级别别异性增生或早期胃癌可能，需立即行内镜下精查（如染色内镜、放大内镜），必要时行内镜下治疗[39]。多标志物联合检测以提高分型准确性单一PG检测存在局限性，联合其他血清学标志物可显著提高分型准确性[40]：-胃泌素-17（G-17）：反映胃窦黏膜功能，胃窦萎缩时G-17降低，胃体萎缩时G-17代偿性升高。联合PG与G-17可区分萎缩部位：PGⅠ低+G-17低提示全胃萎缩；PGⅠ低+G-17高提示胃体萎缩；PGⅠ正常+G-17低提示胃窦萎缩[41]。-Hp抗体：区分Hp感染状态，活动性感染需根除Hp后复查PG，避免假阳性。-MG7抗原：胃癌相关标志物，PG异常+MG7阳性提示胃癌风险增高，需加强内镜监测[42]。05血清胃蛋白酶原检测在慢性胃炎分型中的临床应用价值提高分型的客观性与可重复性传统内镜下胃炎分型依赖医生对黏膜形态的主观判断（如“黏膜变薄”“血管透见”），不同医生间的一致性仅约60%-70%[43]。PG检测作为定量指标，结果客观稳定，重复性好（批间CV<5%），可减少主观偏倚。研究显示，采用PG辅助分型后，不同医生对CAG分型的一致性提升至85%以上[44]。早期识别萎缩性胃炎，助力胃癌预防早期CAG内镜下表现不典型（如黏膜轻度红白相间、血管透见不明显），易漏诊。PG水平在胃黏膜出现轻度萎缩时已开始下降（较正常降低15%-20%），早于内镜下典型表现[45]。一项纳入10万例自然人群的前瞻性研究显示，PG筛查可使早期胃癌检出率提高2.3倍，晚期胃癌发病率降低41%[46]。指导个体化治疗与随访策略不同分型的慢性胃炎治疗策略差异显著：CNAG以对症治疗（如抑酸、促动力）和根除Hp为主；CAG需定期随访，监测癌变风险[47]。PG检测明确分型后，可实现精准治疗：-胃窦萎缩型：根除Hp后，PGⅡ可下降，PGR回升，萎缩可能逆转；-胃体萎缩型：逆转困难，需强调随访，每6-12个月复查胃镜及PG；-全胃萎缩型：需每3-6个月监测胃癌标志物，必要时行内镜下筛查[48]。降低医疗成本与患者负担胃镜检查作为金标准，费用高（约300-500元）、有创（需麻醉），患者依从性差（仅约30%的高风险人群接受定期胃镜检查）[49]。PG检测费用低（约100-200元）、无创，可作为初筛工具，仅对PG异常者行胃镜检查，可节省60%-70%的医疗资源[50]。研究显示，采用PG初筛后，每发现1例CAG的成本从1500元降至500元，显著降低医疗负担[51]。06血清胃蛋白酶原检测在慢性胃炎分型中的局限性影响因素多，特异性有待提高PG水平受Hp感染、药物、胃部手术等多种因素影响，可能导致假阳性或假阴性。例如，活动性Hp感染时PGⅡ升高，PGR降低，易误诊为胃体萎缩；胃大部切除术后PGⅠ不可逆降低，易误诊为全胃萎缩[52]。无法替代内镜与病理检查PG检测是血清学标志物，不能直接观察胃黏膜形态，无法判断炎症活动度（如中性粒细胞浸润）、肠化生范围（如小肠型/大肠型）、异型增生程度（如低级别/高级别）[53]。内镜+病理仍是慢性胃炎分型的金标准，PG仅作为辅助工具[54]。参考范围需本地化优化不同地区、不同人群（年龄、性别、饮食习惯）的PG参考范围存在差异。例如，北方人群PGⅠ水平较南方人群高10%-15%，老年人PG生理性下降[55]。若采用统一参考范围，可能导致误判，需建立本地化参考值[56]。对轻度萎缩敏感性不足轻度CAG（腺体减少<1/3）时，PG水平变化不显著，可能漏诊。研究显示，PG检测对轻度萎缩的敏感性仅为65%，对中重度萎缩的敏感性可达90%[57]。因此，PG正常者若仍怀疑萎缩，需行内镜检查确诊[58]。07展望与未来发展方向优化检测技术，提高准确性开发高灵敏度、高特异性的检测方法，如液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS），可同时检测PG及其异构体，提高对轻度萎缩的识别能力[59]。此外，基于人工智能的PG多标志物联合模型（如PGⅠ、PGR、G-17、MG7）可通过机器学习算法，实现分型准确率>95%[60]。建立标准化流程与本地化参考值制定全国统一的PG检测指南，规范样本采集、检测方法、结果判读；开展多中心研究，建立不同地区、年龄、性别的本地化参考值，减少误判[61]。与人工智能内镜结合，实现“血清-内镜”一体化诊断将PG检测结果与人工智能（AI）内镜系统结合，AI可通过图像识别自动判断胃黏膜萎缩部位及程度，与PG结果相互验证，提高诊断效率[62]。例如，PGⅠ低+AI提示胃体萎缩，可精准定位活检，避免漏诊[63]。开展前瞻性研究，探索动态监测价值通过大样本、长期随访的前瞻性研究，明确PG动态变化对CAG进展的预测价值，建立“PG-内镜-病理”动态监测模型，为胃癌风险分层提供更精准的工具[64]。08结论结论血清胃蛋白酶原检测作为无创、客观的胃黏膜功能评估工具，在慢性胃炎分型中具有重要价值。通过PGⅠ、PGR水平变化可初步判断萎缩部位及程度，结合临床信息及内镜病理检查，可提高分型准确性，指导个体化治疗，降低胃癌风险。尽管存在影响因素多、特异性不足等局限性，但随着检测技术的优化、多标志物联合模型的建立及AI技术的应用，PG检测有望在慢性胃炎的精准分型和管理中发挥更大作用。未来需通过标准化流程和前瞻性研究，进一步明确其临床地位，为慢性胃炎的防治提供更高效的策略。09参考文献参考文献[1]中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见（2022年，上海）[J].中华消化杂志,2022,42(5):297-308.[2]CorreaP,PiazueloMB.Thegastricprecancerouscascade[J].JDigDis,2012,13(7):465-472.[3]SongM,WuJ,ZhangL,etal.Serumpepsinogenasabiom